Amtsgericht Darmstadt Urteil vom 13.11.2023 – 310 C 130/22

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

4. Der Streitwert wird auf EUR 1.721,14 festgesetzt.

Der Kläger hat bei der Beklagten seit dem 01.08.2000 unter der Versicherungsscheinnummer 0 eine private Krankenversicherung nach dem Tarif NK 3 mit einem jährlichen Selbstbehalt von EUR 300 abgeschlossen. Dem Versicherungsvertrag liegen die Tarifbedingungen Blatt 38 ff. der Akte zugrunde.

Am 24.1.2022 unterzog sich der Kläger im Xxx Hospital Darmstadt einer Leistenbruch-Operation. Es handelte sich dabei um einen geplanten Eingriff, der am 17.01.2022 mit dem behandelnden Arzt vorbesprochen worden war. Dem Kläger wurde nach der Operation eine Drainage gelegt. Mit Schreiben vom 26.01.2022 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die stationäre Behandlung bei derartigen Eingriffen medizinisch nicht notwendig sei. Der Kläger reichte die Rechnung des Xxx-Hospitals vom 16.03.2022 bei der Beklagten ein. Mit Schreiben seines Prozessbevollmächtigten vom 08.06.2022 ließ der Kläger die Beklagte unter Fristsetzung bis zum 24.06.2022 zur Zahlung auffordern, was die Beklagte mit Schreiben vom 17.06.2022 ablehnte.

Der Kläger behauptet, er habe vor der Operation den Operateur Dr. D gefragt, ob der Eingriff auch ambulant möglich sei. Dieser habe eine ambulante Behandlung abgelehnt, da der Kläger alleine lebe und die nächsten 24 Stunden nicht unter Beobachtung stehen könne. Hierzu benennt der Kläger Dr. D als Zeugen. Der Kläger trägt vor, er habe keine geeignete Betreuung organisieren können, er lebe alleine. Im Krankenhaus seien ihm nach der Operation Blut abgenommen worden, um die Entzündungswerte zu kontrollieren und alle paar Stunden habe ein Pfleger die Wunde kontrolliert. Außerdem sei es im Falle einer Drainage nur einem qualifizierten Fachpersonal möglich, drohende Infektionen oder sonstige Auffälligkeiten zu erkennen und hierauf zu reagieren. Als er nachts auf die Toilette gemusst habe, sei ihm schwindlig und schlecht geworden und er habe es gerade noch in sein Bett geschafft.

Der Kläger behauptet, die stationäre Aufnahme sei medizinisch notwendig gewesen und bietet hierfür die Vernehmung des Zeugen Dr. D an.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger EUR 1.721,14 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte behauptet, die Leistenbruchoperation habe ambulant durchgeführt werden können. Die Beklagte ist der Auffassung, dass soziale Erwägungen allgemeiner Art oder familiäre Umstände die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht zu begründen vermögen. Zudem habe es sich um einen planbaren Eingriff gehandelt, so dass eine häusliche Versorgung hätte organisiert werden können. Die Drainage habe ebensogut am nächsten Tag durch den Hausarzt des Klägers entfernt werden können.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens gemäß dem Beweisbeschluss vom 18.10.2022, Blatt 79 der Akte, ergänzt durch Beschluss vom 16.12.2022, Blatt 106 der Akte. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. med. M vom 20.07.2023, Blatt 114 ff. der Akte.

Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der streitgegenständlichen Rechnung vom 16.03.2022. Denn hierbei handelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Blatt 46 der Akte.

Der Kläger hat nicht den Beweis für das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zur Durchführung der Leistenbruch-Operation erbracht. Der Sachverständige Dr. D führt zwar nachvollziehbar aus, dass insgesamt die Entscheidung, ob aus medizinischen Gründen eine stationäre Überwachung nach einer Leistenhernien-Operation erfolgen müsse, im Ermessen des Operateurs liege, da nachvollziehbare Gründe dafür vorliegen könnten, eine solche Operation nicht ambulant durchzuführen. Der Sachverständige stellt insoweit dar, dass bei Vorliegen von häuslichen Versorgungsproblemen oder einem komplizierten intraoperativen Verlauf eine stationäre Überwachung durchaus indiziert sein könne. Er kommt aber zu dem Ergebnis, dass im vorliegenden Fall sich aus den dokumentierten Fakten keine solche Notwendigkeit ergebe. Der Sachverständige hat für sein Gutachten den Operationsbericht und die Pflegedokumentation überprüft und kam deshalb zu dem Schluss, dass ein völlig unkomplizierter Verlauf mit auch postoperativ beschwerdefreiem Patienten dokumentiert sei und insofern eine Indikation zur stationären Behandlung nicht nachvollzogen werden könne. Ebenso kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass die Einlage einer Redon-Drainage nicht erforderlich war. Es wird auf das umfassende und nachvollziehbare Gutachten des Sachverständigen Bezug genommen.

Dem Beweisangebot des Klägers, seinen behandelnden Arzt Dr. D hinsichtlich der von dem Kläger behaupteten Indikation einer stationären Behandlung als Zeugen zu vernehmen, war nicht nachzukommen. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme ist eine durch einen Sachverständigen vorzunehmende Beurteilung und einem Zeugenbeweis nicht zugänglich. Denn die Frage der medizinischen Notwendigkeit ist eine Bewertung, die durch einen Sachverständigen überprüft werden muss, und keine Tatsache, die dem Zeugenbeweis zugänglich ist, OLG Koblenz, NJW-RR 2010, 41.

Der Ausspruch hinsichtlich der Kosten folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 11, 711, 709 ZPO.