Amtsgericht GieBen Urteil vom 18.09.2012 – 49 C 144/12

1) Die Klage wird abgewiesen.

2) Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.

3) Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Klägerin wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine Krankenversicherung. Demnach werden bei medizinisch notwendigen stationären Krankenhausheilbehandlungen die Aufwendungen grundsätzlich zu 35% erstattet. Grundlage des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten, auf die Bezug genommen wird. Die Klägerin leidet unter einem mit körperlichen Beschwerden einhergehenden Erschöpfungssyndrom. Da ambulante Maßnahmen aus ärztlicher Sicht nicht mehr ausreichend waren und die Distanz zum häuslichen Umfeld dringend notwendig war, wurde eine stationäre Behandlung sowohl von. „…“ mit ärztlichem Befundbereicht vom 30.04.2011 und von „…“ mit Schreiben vom 01.06.2011 empfohlen. In der Zeit vom 07.08.2011 bis zum 10.10.2011 befand sich die Klägerin in stationärer Behandlung in der „…“ Privatklinik. Bei der Privatklinik „…“ handelt es sich um eine gemischte Krankenanstalt. Für diesen Aufenthalt hat die Beklagte die Leistungszusage vom 09.06.2011 verweigert. Die Behandlung verlief erfolgreich und wurde im Entlassungsbericht vom 14.10.2011 dokumentiert. Die Kosten für die medizinische Behandlung und stationäre Unterbringung in der „…“ Privatklinik beliefen sich auf insgesamt 12.908,59 Euro. Vom Regierungspräsidium Kassel wurden die Aufwendungen für die stationäre Behandlung in Höhe von 65% (8.390,58 Euro) erstattet. Die Kosten für Medikamente betragen 72,50 Euro, die vom Regierungspräsidium Kassel in Höhe von 27,26 Euro auf den beihilfefähigen Betrag erstattet wurden. Kosten im Rahmen der Behandlung der Klägerin in der „…“ Privatklinik hat die Beklagte in Höhe von 2.425,17 Euro erstattet. Am 09.06.2011 hat die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass Sie keine Kosten für den stationären Aufenthalt, sondern nur die Kosten für die ärztliche Behandlung, Medikamente und Anwendungen übernehmen werde. Mit Schreiben vom 17.02.2012 wurde die Beklagte zur Zahlung aufgefordert. Die Beklagte hat am 09.03.2012 die Zahlung verweigert. Des Weiteren sind der Klägerin vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 272,87 Euro entstanden.

Die Klägerin behauptet, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung handele, die medizinisch indiziert war. Die Genehmigungsverweigerung der Beklagten sei willkürlich. Eine anderweitige Möglichkeit einer erfolgversprechenden Behandlung habe nicht bestanden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.138,08 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.03.2012 sowie vorgerichtliche Kosten in Höhe von 272,87 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 09.05.2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte behauptet, bei dem Aufenthalt der Klägerin in der „…“ Privatklinik handele es sich um eine kur- bzw. sanatoriumsmäßige Behandlung mit rehabilitativem Charakter. Eine akute Einweisung zur stationären Krankenhausheilbehandlung sei nicht geboten. Die durchgeführten Therapiemaßnahmen seien typisch wie für jede Kur oder Rehabilitationsmaßnahme. Es zeige sich das typische Bild einer Kurbehandlung mit rehabilitativem Charakter.

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Die Klägerin kann von der Beklagten die Kosten für ihre Behandlung in der „…“ Privatklinik nicht erstattet verlangen. Die Beklagte beruft sich zu Recht auf den Leistungsausschluss des § 4 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK). Ein Anspruch auf eine stationäre Heilbehandlung in einer sogenannten „gemischten Anstalt“ kann nach § 4 Abs. 5 MB/KK nur dann bestehen, wenn die Leistung vor Antritt des Aufenthalts schriftlich zugesagt worden ist, wobei wiederum ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer Zusage grundsätzlich nicht besteht. Über die Erteilung einer Leistungszusage hat der Versicherer nach seinem pflichtgemäßen Ermessen zu entscheiden, wobei die Entscheidung nur dahingehend überprüfbar ist, ob ein Ermessensfehlgebrauch (OLG Koblenz VersR93, 1000) oder z.B. in Notsituationen (drohender Herzinfarkt) – eine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt (vgl. auch OLG Hamm VersR82, 386; OLG Karlsruhe VersR 85, 560).

Vorliegend steht außer Streit, dass es sich ei der „…“ Privatklinik um eine „gemischte Anstalt“, mithin um eine Klinik handelt, deren Leistungsangebot nicht nur medizinisch notwendige Behandlungen, sondern auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen umfasst. Unstreitig hat die Klägerin vor Antritt der Behandlung in der „…“ Privatklinik eine Zusage hinsichtlich der Kostenübernahme nicht erhalten. Vielmehr liegt eine ausdrückliche Verweigerung der Leistungszusage vor. Mangels einer entsprechenden Zusage stehen der Klägerin keinerlei Leistungsansprüche gegenüber der Beklagten zu.

Bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist ein objektivierter Maßstab zugrunde zu legen. Ausgehend vom Wortlaut und der systematischen Stellung der Klausel ist zu ermitteln, wie sie der durchschnittliche Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse verstehen muss. Sinn und Zweck des § 4 Nr. 5 MB/KK besteht darin, dem Versicherer eine vor Antritt der stationären Behandlung zu treffende Ermessensentscheidung zu ermöglichen. Bei Behandlungen in einer Krankenanstalt, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführt, ist für den Versicherer die Frage, ob der Versicherungsnehmer krankenhausmäßig behandelt worden ist oder ob der stationäre Aufenthalt eine Kur darstellte, oft schwierig zu entscheiden. Mit Rücksicht darauf, dass die Gewährung von Versicherungsleistungen für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte ausgeschlossen ist (§ 5(1)d) MB/KK), hat der Versicherer ein anerkennenswertes Interesse daran, im Nachhinein entstehende Abgrenzungsschwierigkeiten dadurch zu verhindern, dass er die Leistung von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Entscheidung abhängig macht. Da im Übrigen der Versicherer die Behandlung in sogenannten „gemischten Anstalten“ aus dem Versicherungsrisiko ganz hätte herausnehmen können, konnte er unbedenklich den für den Versicherten günstigeren Weg einer im Voraus zu treffenden Ermessensentscheidung wählen. Eine Einschränkung der Leistungspflicht durch die Bindung an eine vorherige Zusage kommt aber dann nicht mehr in Betracht, wenn sich solche Abgrenzungsfragen etwa aufgrund der Eigenart einer Erkrankung nicht stellen. Den Interessen des Versicherungsnehmers wird auch insoweit Rechnung getragen, als er vor ermessensfehlerhaften Beurteilungen durch den Versicherer geschützt wird. Vorliegend liegt jedoch weder ein Ermessensfehlgebrauch noch eine Notsituation vor, die zu einer Ermessensreduktion auf Null führen würde. Dass der Aufenthalt keine (versicherte) akut-stationäre Krankenhausbehandlung sein kann, ergibt sich aus dem Sachverhalt, dass die Klägerin den bereits Ende April 2011 von „…“ empfohlenen Aufenthalt erst Mitte August 2011 angetreten hat. Wie sich aus dem Entlassungsbericht ergibt, kam die Klägerin nicht wegen eines akuten Ereignisses in die Klinik, sondern allgemein vor dem Hintergrund einer Erschöpfung und einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit. Anhaltspunkte, die einem Ermessensfehlgebrauch durch die Beklagte darstellen, liegen nicht vor. Vielmehr bestätigen die durchgeführten Therapiemaßnahmen wie Krankengymnastik, Kiestreten, Walking oder Übungen im Hallenbad, dass die Verweigerte vorige Leistungszusage durch die Beklagte nicht ermessensfehlerhaft war.

Der Beklagten ist es auch nicht unter Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs verwehrt, sich auf das Fehlen einer vorherigen Zusage zur Kostenübernahme zu berufen. Zwar sind in Rechtsprechung und Literatur Ausnahmetatbestände anerkannt, wonach der Hinweis des Versicherers auf die fehlende Zusage gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstößt, die Voraussetzungen dieser Ausnahmetatbestände sind im vorliegenden Fall jedoch nicht erfüllt. Rechtsmissbräuchliches Verhalten des Versicherers wird etwa in jenen Konstellationen bejaht, in denen sich die Kureinrichtungen auf das behandelte Leiden keinesfalls beziehen können. Auf das Fehlen einer vorherigen Zusage kann sich der Versicherer auch dann nicht berufen, wenn der Behandlungszweck ausnahmsweise nur in der betreffenden Anstalt erreicht werden konnte. Die Behauptung der Klägerin, eine anderweitige Möglichkeit einer erfolgversprechenden Behandlung habe nicht bestanden, ist nicht substantiiert dargelegt worden. Daher kann vorliegend nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass eine erfolgreiche Behandlung der Klägerin allein in der „…“ Privatklinik gewährleistet war.

Im Ergebnis kann die Beklagte mit Erfolg den Leistungsausschluss gem. § 4 MB/KK einwenden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.