Europäischer Gerichtshof Urteil vom 28.10.2021 – C-636/19

URTEIL DES GERICHTSHOFS (Vierte Kammer) 28. Oktober 2021 ( „Vorlage zur Vorabentscheidung – Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung – Begriff ‚Versicherter‘ – Verordnung (EG) Nr. 883/2004 – Art. 1 Buchst. c – Art. 2 – Art. 24 – Anspruch auf Sachleistungen vom Wohnmitgliedstaat für Rechnung des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats – Richtlinie 2011/24/EU – Art. 3 Buchst. b Ziff. i – Art. 7 – Erstattung der Kosten der Gesundheitsversorgung, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnmitgliedstaat und dem rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaat gewährt wurden – Voraussetzungen“ In der Rechtssache C‑636/19 betreffend ein Vorabentscheidungsersuchen nach Art. 267 AEUV, eingereicht vom Centrale Raad van Beroep (Berufungsgericht in Sachen der sozialen Sicherheit und des öffentlichen Dienstes, Niederlande) mit Entscheidung vom 22. August 2019, beim Gerichtshof eingegangen am 26. August 2019, in dem Verfahren Y gegen Centraal Administratie Kantoor erlässt DER GERICHTSHOF (Vierte Kammer) unter Mitwirkung der Präsidentin der Dritten Kammer K. Jürimäe in Wahrnehmung der Aufgaben des Präsidenten der Vierten Kammer sowie der Richter S. Rodin und N. Piçarra (Berichterstatter), Generalanwalt: A. Rantos, Kanzler: A. Calot Escobar, aufgrund des schriftlichen Verfahrens, unter Berücksichtigung der Erklärungen – der niederländischen Regierung, vertreten durch M. K. Bulterman und H. S. Gijzen als Bevollmächtigte, – der Europäischen Kommission, zunächst vertreten durch D. Martin, L. Malferrari, M. van Beek und A. Szmytkowska, dann durch D. Martin, L. Malferrari, P. Vanden Heede und A. Szmytkowska als Bevollmächtigte, nach Anhörung der Schlussanträge des Generalanwalts in der Sitzung vom 22. April 2021 folgendes Urteil

1 Das Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung von Art. 3 Buchst. b Ziff. i in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (ABl. 2011, L 88, S. 45), von Art. 1 Buchst. c, Art. 2 und Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. 2004, L 166, S. 1, Berichtigung ABl. 2004, L 200, S. 1) in der durch die Verordnung (EG) Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 (ABl. 2009, L 284, S. 43) geänderten Fassung (im Folgenden: Verordnung Nr. 883/2004) sowie von Art. 56 AEUV.

2 Es ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits zwischen Y und dem Centraal Administratie Kantoor (Zentrales Verwaltungsbüro, Niederlande) (im Folgenden: CAK) wegen dessen Weigerung, Y die Kosten der Gesundheitsversorgung zu erstatten, die sie in einem anderen Mitgliedstaat als ihrem Wohnmitgliedstaat und dem Mitgliedstaat, der Schuldner ihrer Altersrente ist, erhalten hat. Rechtlicher Rahmen Unionsrecht Verordnung Nr. 883/2004

3 Die Erwägungsgründe 3, 20 und 22 der Verordnung Nr. 883/2004 lauten: „(3) Die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern [(ABl. 1971, L 149, S. 2)], ist mehrfach geändert und aktualisiert worden, um nicht nur den Entwicklungen auf Gemeinschaftsebene – einschließlich der Urteile des Gerichtshofes –, sondern auch den Änderungen der Rechtsvorschriften auf nationaler Ebene Rechnung zu tragen. Diese Faktoren haben dazu beigetragen, dass die gemeinschaftlichen Koordinierungsregeln komplex und umfangreich geworden sind. Zur Erreichung des Ziels des freien Personenverkehrs ist es daher von wesentlicher Bedeutung, diese Vorschriften zu ersetzen und dabei gleichzeitig zu aktualisieren und zu vereinfachen. … (20) In Bezug auf Leistungen bei Krankheit, Leistungen bei Mutterschaft und gleichgestellten Leistungen bei Vaterschaft sollte den Versicherten sowie ihren Familienangehörigen, die in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat wohnen oder sich dort aufhalten, Schutz gewährt werden. … (22) Die besondere Lage von Rentenantragstellern und Rentenberechtigten sowie ihrer Familienangehörigen erfordert Bestimmungen auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die dieser Situation gerecht werden.“

4 Art. 1 dieser Verordnung bestimmt: „Für die Zwecke dieser Verordnung bezeichnet der Ausdruck: … c) ‚Versicherter‘ in Bezug auf die von Titel III Kapitel 1 und 3 erfassten Zweige der sozialen Sicherheit jede Person, die unter Berücksichtigung der Bestimmungen dieser Verordnung die für einen Leistungsanspruch nach den Rechtsvorschriften des gemäß Titel II zuständigen Mitgliedstaats vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt; … l) ‚Rechtsvorschriften‘ für jeden Mitgliedstaat die Gesetze, Verordnungen, Satzungen und alle anderen Durchführungsvorschriften in Bezug auf die in Artikel 3 Absatz 1 genannten Zweige der sozialen Sicherheit. … … q) ‚zuständiger Träger‘: i) den Träger, bei dem die betreffende Person zum Zeitpunkt der Stellung des Antrags auf Leistungen versichert ist, oder ii) den Träger, gegenüber dem die betreffende Person einen Anspruch auf Leistungen hat oder hätte, wenn sie selbst oder ihr Familienangehöriger bzw. ihre Familienangehörigen in dem Mitgliedstaat wohnen würden, in dem dieser Träger seinen Sitz hat, … s) ‚zuständiger Mitgliedstaat‘ den Mitgliedstaat, in dem der zuständige Träger seinen Sitz hat; … va) ‚Sachleistungen‘ i) für Titel III Kapitel 1 (Leistungen bei Krankheit sowie Leistungen bei Mutterschaft und gleichgestellte Leistungen bei Vaterschaft) Sachleistungen, die nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats vorgesehen sind und die den Zweck verfolgen, die ärztliche Behandlung und die diese Behandlung ergänzenden Produkte und Dienstleistungen zu erbringen bzw. zur Verfügung zu stellen oder direkt zu bezahlen oder die diesbezüglichen Kosten zu erstatten. Dazu gehören auch Sachleistungen bei Pflegebedürftigkeit; …“

5 Art. 2 („Persönlicher Geltungsbereich“) Abs. 1 dieser Verordnung lautet: „Diese Verordnung gilt für Staatsangehörige eines Mitgliedstaats, Staatenlose und Flüchtlinge mit Wohnort in einem Mitgliedstaat, für die die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten oder galten, sowie für ihre Familienangehörigen und Hinterbliebenen.“

6 In Art. 3 („Sachlicher Geltungsbereich“) Abs. 1 dieser Verordnung heißt es: „Diese Verordnung gilt für alle Rechtsvorschriften, die folgende Zweige der sozialen Sicherheit betreffen: a) Leistungen bei Krankheit; …“

7 Art. 11 („Allgemeine Regelung“) der Verordnung Nr. 883/2004 steht in deren Titel II („Bestimmung des anwendbaren Rechts“). Abs. 3 dieses Artikels bestimmt: „Vorbehaltlich der Artikel 12 bis 16 gilt Folgendes: … e) jede andere Person, die nicht unter die Buchstaben a) bis d) fällt, unterliegt unbeschadet anders lautender Bestimmungen dieser Verordnung, nach denen ihr Leistungen aufgrund der Rechtsvorschriften eines oder mehrerer anderer Mitgliedstaaten zustehen, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats.“

8 Art. 16 Abs. 2 der Verordnung sieht vor: „Wohnt eine Person, die eine Rente oder Renten nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten erhält, in einem anderen Mitgliedstaat, so kann sie auf Antrag von der Anwendung der Rechtsvorschriften des letzteren Staates freigestellt werden, sofern sie diesen Rechtsvorschriften nicht aufgrund der Ausübung einer Beschäftigung oder selbstständigen Erwerbstätigkeit unterliegt.“

9 Art. 24 („Nichtvorliegen eines Sachleistungsanspruchs nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats“) dieser Verordnung bestimmt: „(1) Eine Person, die eine Rente oder Renten nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten erhält und die keinen Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats hat, erhält dennoch Sachleistungen für sich selbst und ihre Familienangehörigen, sofern nach den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaats oder zumindest eines der für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaaten Anspruch auf Sachleistungen bestünde, wenn sie in diesem Mitgliedstaat wohnte. Die Sachleistungen werden vom Träger des Wohnorts für Rechnung des in Absatz 2 genannten Trägers erbracht, als ob die betreffende Person Anspruch auf Rente und Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats hätte. (2) In den in Absatz 1 genannten Fällen werden die Kosten für die Sachleistungen von dem Träger übernommen, der nach folgenden Regeln bestimmt wird: a) [H]at der Rentner nur Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften eines einzigen Mitgliedstaats, so übernimmt der zuständige Träger dieses Mitgliedstaats die Kosten; b) hat der Rentner Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften von zwei oder mehr Mitgliedstaaten, so übernimmt der zuständige Träger des Mitgliedstaats die Kosten, dessen Rechtsvorschriften für die betreffende Person am längsten gegolten haben; sollte die Anwendung dieser Regel dazu führen, dass die Kosten von mehreren Trägern zu übernehmen wären, gehen die Kosten zulasten des Trägers, der für die Anwendung der Rechtsvorschriften zuständig ist, die für den Rentner zuletzt gegolten haben.“

10 Art. 27 („Aufenthalt des Rentners oder seiner Familienangehörigen in einem anderen Mitgliedstaat als ihrem Wohnmitgliedstaat – Aufenthalt im zuständigen Mitgliedstaat – Zulassung zu einer notwendigen Behandlung außerhalb des Wohnmitgliedstaats“) Abs. 3 dieser Verordnung sieht vor: „Artikel 20 gilt entsprechend für einen Rentner und/oder seine Familienangehörigen, die sich in einem anderen Mitgliedstaat als ihrem Wohnmitgliedstaat aufhalten, um dort die ihrem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten.“

11 In Art. 31 („Allgemeine Bestimmung“) in Kapitel 1 Abschnitt 3 der Verordnung Nr. 883/2004 heißt es: „Die Artikel 23 bis 30 finden keine Anwendung auf einen Rentner …, [der] aufgrund einer Beschäftigung oder einer selbstständigen Erwerbstätigkeit Anspruch auf Leistungen nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats ha[t]. In diesem Fall gelten für die Zwecke dieses Kapitels für die betreffende Person die Artikel 17 bis 21.“ Richtlinie 2011/24

12 Die Erwägungsgründe 29 und 30 der Richtlinie 2011/24 lauten: „(29) Es ist angebracht vorzuschreiben, dass auch Patienten, die unter anderen als den in der Verordnung [Nr. 883/2004] vorgesehenen Umständen eine Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen möchten, in den Genuss der Grundsätze des freien Verkehrs von Patienten, Dienstleistungen und Waren gemäß dem AEUV und dieser Richtlinie kommen sollten. Den Patienten sollte die Übernahme der Kosten für diese Gesundheitsdienstleistungen mindestens auf demselben Niveau garantiert werden, wie sie bei einer Versorgung im Versicherungsmitgliedstaat gewährt worden wäre. Dabei sollten die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten, den Umfang der Krankheitskostendeckung für ihre Bürger festzulegen, umfassend gewahrt und jegliche nennenswerte Auswirkungen auf die Finanzierung der nationalen Gesundheitssysteme verhindert werden. (30) Für Patienten sollten die beiden Systeme daher kohärent sein: Entweder die vorliegende Richtlinie oder aber die Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme gelangen zur Anwendung.“

13 In Art. 3 („Begriffsbestimmungen“) dieser Richtlinie heißt es: „Im Sinne dieser Richtlinie bezeichnet der Ausdruck … b) ‚Versicherter‘ i) Personen einschließlich ihrer Familienangehörigen und Hinterbliebenen, die unter Artikel 2 der Verordnung [Nr. 883/2004] fallen und die Versicherte im Sinne des Artikels 1 Buchstabe c jener Verordnung sind, … … c) ‚Versicherungsmitgliedstaat‘ i) bei Personen nach Buchstabe b Ziffer i den Mitgliedstaat, der gemäß der Verordnung [Nr. 883/2004] und der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 [des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung Nr. 883/2004 (ABl. 2009, L 284, S. 1)] dafür zuständig ist, dem Versicherten eine Vorabgenehmigung für die Inanspruchnahme angemessener Behandlungsleistungen außerhalb seines Wohnsitzmitgliedstaats zu erteilen; …“

14 Art. 7 („Allgemeine Grundsätze für die Kostenerstattung“) der Richtlinie sieht in seinen Abs. 1 und 2 vor: „(1) Der Versicherungsmitgliedstaat stellt unbeschadet der Verordnung [Nr. 883/2004] und vorbehaltlich der Artikel 8 und 9 sicher, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat. (2) Abweichend von Absatz 1 gilt Folgendes: a) Wenn ein Mitgliedstaat in Anhang IV der Verordnung [Nr. 883/2004] aufgeführt ist und gemäß jener Verordnung den Anspruch auf Leistungen bei Krankheit für Rentner und ihre Familienmitglieder, die in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, anerkannt hat und diese Personen sich in seinem Hoheitsgebiet aufhalten, so erbringt er die unter diese Richtlinie fallenden Gesundheitsdienstleistungen gemäß seinen Rechtsvorschriften auf eigene Rechnung, als ob die betreffenden Personen in dem Mitgliedstaat wohnen würden, der in jenem Anhang aufgeführt ist; …“

15 Art. 8 („Gesundheitsversorgung, die einer Vorabgenehmigung unterliegen kann“) Abs. 1 und 2 der Richtlinie bestimmt: „(1) Der Versicherungsmitgliedstaat kann ein System der Vorabgenehmigung für die Kostenerstattung für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung gemäß dem vorliegenden Artikel und Artikel 9 vorsehen. Das System der Vorabgenehmigung, einschließlich der Kriterien und der Anwendung dieser Kriterien, und Einzelentscheidungen, mit denen eine Vorabgenehmigung verweigert wird, bleiben auf das im Hinblick auf das zu erreichende Ziel notwendige und angemessene Maß begrenzt und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit der Patienten darstellen. (2) Gesundheitsversorgung, die von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht werden kann, ist auf die Fälle von Gesundheitsversorgung beschränkt, a) die vom Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden und … ii) den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern; …“

16 Art. 9 („Verwaltungsverfahren bezüglich der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung“) der Richtlinie 2011/24 sieht vor: „(1) Der Versicherungsmitgliedstaat stellt sicher, dass Verwaltungsverfahren für die Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen und für die Kostenerstattung für eine in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommene Gesundheitsversorgung auf objektiven, nichtdiskriminierenden Kriterien basieren, die notwendig und dem angestrebten Ziel angemessen sind. (2) Jedes Verwaltungsverfahren der in Absatz 1 genannten Art muss leicht zugänglich sein, und die Informationen bezüglich eines solchen Verfahrens müssen auf der geeigneten Ebene öffentlich zugänglich gemacht werden. Ein solches Verfahren muss sicherstellen können, dass Anträge objektiv und unparteiisch bearbeitet werden. (3) Die Mitgliedstaaten legen angemessene Fristen fest, innerhalb derer Anträge auf eine Leistung der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bearbeitet werden müssen, und veröffentlichen sie vorab. Bei der Prüfung eines Antrags auf eine Leistung der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung berücksichtigen die Mitgliedstaaten a) den jeweiligen Gesundheitszustand, b) die Dringlichkeit und die Besonderheiten des Einzelfalls. (4) Die Mitgliedstaaten stellen sicher, dass Einzelentscheidungen bezüglich der Inanspruchnahme einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und der Kostenerstattung für eine in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommene Gesundheitsversorgung entsprechend begründet werden und im Einzelfall einer Überprüfung unterliegen und auch vor Gericht angefochten werden können, einschließlich der Möglichkeit einstweiliger Maßnahmen. (5) Diese Richtlinie lässt das Recht der Mitgliedstaaten unberührt, den Patienten ein freiwilliges System der Vorabbenachrichtigung anzubieten, in dessen Rahmen der Patient gegen Vorlage dieser Benachrichtigung eine schriftliche Bestätigung über den auf der Grundlage eines Voranschlags zu erstattenden Betrag erhält. Der Voranschlag trägt dem klinischen Zustand des Patienten Rechnung und umfasst eine Präzisierung der voraussichtlich anzuwendenden medizinischen Verfahren. Es steht den Mitgliedstaaten frei, die Mechanismen des Finanzausgleichs zwischen den zuständigen Einrichtungen gemäß der Verordnung [Nr. 883/2004] anzuwenden. Wendet ein Versicherungsmitgliedstaat solche Mechanismen nicht an, so sorgt er dafür, dass die Patienten unverzüglich eine Kostenerstattung erhalten.“ Niederländisches Recht

17 § 69 der Zorgverzekeringswet (Krankenversicherungsgesetz, Stb. 2005, Nr. 358) in der vom 1. April 2014 bis zum 1. Januar 2017 (Stb. 2013, Nr. 578) geltenden Fassung bestimmt: „(1) Im Ausland wohnhafte Personen, die nach einer Verordnung des Rates der Europäischen Gemeinschaften oder nach einer entsprechenden Verordnung gemäß dem Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum oder einer Übereinkunft über die soziale Sicherheit im Krankheitsfall Anspruch auf Krankheitsfürsorge oder Erstattung der Kosten hierfür gemäß der Regelung des Wohnlands über die Krankenversicherung haben, melden sich, sofern sie nicht aufgrund dieses Gesetzes versicherungspflichtig sind, beim [CAK] an. (2) Die Personen im Sinne der Absätze 1, 14 und 15 haben einen durch Ministerialverordnung zu bestimmenden Beitrag zu entrichten, der zu einem durch diese Ministerialverordnung zu bestimmenden Teil für die Zwecke der Wet op de zorgtoeslag [(Gesetz über die Beihilfe zur Krankenversicherung)] als Beitrag zur Krankenversicherung betrachtet wird. … (4) Das [CAK] ist zuständig für die Durchführung der Bestimmungen der Absätze 1, 14 und 15 und der dort genannten internationalen Regelungen sowie für die Entscheidungen über die Erhebung und Einziehung der Beiträge im Sinne der Absätze 2 und 3. …“ Ausgangsverfahren und Vorlagefragen

18 Y ist niederländische Staatsangehörige mit Wohnsitz in Belgien, die vom Königreich der Niederlande eine Altersrente nach der Algemene Ouderdomswet (Gesetz über die allgemeine Altersversicherung) vom 31. Mai 1956 (Stb. 1956, Nr. 281) bezieht. Zu dem im Ausgangsverfahren maßgeblichen Zeitpunkt konnte Y gemäß Art. 24 der Verordnung Nr. 883/2004 nach den Rechtsvorschriften ihres Wohnstaats vorgesehene Leistungen der Gesundheitsversorgung für Rechnung des Königreichs der Niederlande erhalten, an das sie einen Beitrag gemäß § 69 des Krankenversicherungsgesetzes entrichten musste. Als nicht im Königreich der Niederlande ansässige Bezieherin einer Rente zulasten dieses Mitgliedstaats war Y jedoch nicht dem niederländischen Pflichtkrankenversicherungssystem angeschlossen und von der Entrichtung der entsprechenden Beiträge befreit.

19 Am 6. März 2015 wurde bei Y nach der Konsultation eines Allgemeinarzts in Belgien eine Röntgenuntersuchung im Academisch Ziekenhuis Maastricht (Universitätsklinik Maastricht, Niederlande) durchgeführt, woraufhin sie sich am 8. März 2015 einer Magnetresonanztomografie (MRT) unterzog.

20 Am 9. und 11. März 2015 kontaktierte der Ehemann von Y telefonisch das CAK wegen einer in Deutschland beabsichtigten ärztlichen Behandlung. Das CAK wies ihn darauf hin, dass diese Behandlung einem Genehmigungsverfahren unterliege.

21 Am 12. März 2015 wurde bei Y nach Untersuchungen in der Universitätsklinik Maastricht Brustkrebs Grad 2 diagnostiziert. Ihr wurde ein Behandlungsvorschlag unterbreitet.

22 Am 13. März 2015 holte Y eine medizinische Zweitmeinung beim Franziskus-Hospital Harderberg in Osnabrück (Deutschland) ein, für die sie die Vorabgenehmigung des CAK beantragt hatte. Bei dieser Konsultation wurde bei ihr Brustkrebs Grad 3 diagnostiziert.

23 Am 20. März 2015 unterzog sich Y einer Brustoperation in diesem Krankenhaus, und am 25. März 2015 wurden ihr Lymphknoten entfernt. Danach wurde bei Y dort zwischen dem 14. April 2015 und dem 24. Juni 2015 eine postoperative Behandlung, einschließlich einer Strahlentherapie, durchgeführt. Für diese Eingriffe und Behandlungen war keine Vorabgenehmigung beim CAK beantragt worden.

24 Am 19. März 2015 beantragte die belgische Krankenkasse, der Y angehörte, beim CAK eine nachträgliche Genehmigung der im Anschluss an die Konsultation vom 13. März 2015 im Franziskus-Hospital Harderberg durchgeführten ärztlichen Behandlung.

25 Am 1. Mai 2015 lehnte das CAK die Erteilung dieser Genehmigung mit der Begründung ab, dass es eine solche nur hätte erteilen dürfen, wenn Y sie vor Erhalt dieser Behandlungen beantragt hätte, was sie nicht getan habe.

26 Trotzdem beantragte Y am 1. Juli 2015 beim CAK unter Vorlage der entsprechenden Rechnungen, die Kosten für diese ärztlichen Behandlungen in Deutschland in Höhe von insgesamt 16853,13 Euro zu erstatten.

27 Mit Bescheid vom 20. Juli 2015 lehnte das CAK diesen Antrag mit der Begründung ab, Y habe sich nach Deutschland begeben, um sich einer „geplanten Behandlung“ im Sinne von Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 26 der Verordnung Nr. 987/2009 zu unterziehen, für die Y keine Vorabgenehmigung beantragt habe.

28 Mit Bescheid vom 4. Januar 2016 wurde der von Y gegen den Bescheid vom 20. Juli 2015 eingelegte Einspruch zurückgewiesen.

29 Die von Y gegen diesen Bescheid bei der Rechtbank Amsterdam (Bezirksgericht Amsterdam, Niederlande) erhobene Klage wurde ebenfalls abgewiesen. Dieses Gericht war im Wesentlichen der Auffassung, dass die Vorbesprechung, die Krankenhauseinweisung und die in Deutschland erfolgte Behandlung, zwischen denen jeweils eine Woche gelegen habe, die Annahme zuließen, dass im Hinblick auf den Gesundheitszustand von Y bei der Erbringung dieser Gesundheitsversorgung keine extreme Dringlichkeit vorgelegen habe. Das CAK habe die Y in Deutschland gewährte ärztliche Behandlung zutreffend als „geplante Behandlung“ qualifiziert, für die keine Vorabgenehmigung erteilt worden sei, und folglich die Erstattung der damit verbundenen Behandlungskosten zu Recht abgelehnt.

30 Gegen dieses Urteil legte Y Berufung beim vorlegenden Gericht, dem Centrale Raad van Beroep (Berufungsgericht in Sachen der sozialen Sicherheit und des öffentlichen Dienstes, Niederlande), ein. Sie macht zum einen geltend, dass die im deutschen Krankenhaus durchgeführten operativen Eingriffe vom 20. und 25. März 2015 wegen ihres medizinisch dringenden und unerwarteten Charakters als „nicht geplante“ Behandlungen im Sinne von Art. 19 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 26 der Verordnung Nr. 987/2009 anzusehen seien, deren Erstattung nicht genehmigungspflichtig gewesen sei. Zum anderen macht Y geltend, auch für die Kosten der zwischen dem 14. April und 24. Juni 2015 ebenfalls in Deutschland erfolgten postoperativen Behandlungen, einschließlich der Strahlentherapie, sei keine Vorabgenehmigung nach Art. 8 der Richtlinie 2011/24 erforderlich gewesen.

31 Das vorlegende Gericht ist der Ansicht, dass das CAK nicht verpflichtet gewesen sei, Y die in Deutschland entstandenen Kosten zu erstatten, weil sie keine Vorabgenehmigung nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 beantragt habe, der nach Art. 27 Abs. 3 dieser Verordnung für Rentenberechtigte wie Y entsprechend gelte. Zwar brauche nicht darüber entschieden zu werden, ob das Fehlen eines Antrags von Y auf Vorabgenehmigung allein dafür ausgereicht habe, dass das CAK die Erstattung dieser Kosten habe ablehnen dürfen, doch stellt das vorlegende Gericht fest, dass das CAK eine solche Genehmigung auch bei rechtzeitiger Beantragung hätte ablehnen dürfen, denn laut einer Erklärung des belgischen Krankenversicherungsträgers, die in dem bei diesem Gericht anhängigen Verfahren vorgelegt worden sei, wäre die gleiche Behandlung innerhalb desselben Zeitraums wie in Deutschland in Belgien möglich gewesen.

32 Das vorlegende Gericht wirft jedoch die Frage auf, ob sich Y, wie sie behauptet, als Rentenberechtigte gleichwohl auf die Richtlinie 2011/24 berufen kann, um die Kosten für die in Deutschland erfolgte postoperative Gesundheitsversorgung, einschließlich der Strahlentherapie, die nach Art. 8 Abs. 2 Buchst. a Ziff. ii dieser Richtlinie nicht genehmigungspflichtig sei, vollständig oder teilweise erstattet zu bekommen. Das vorlegende Gericht möchte somit wissen, ob Y, eine Rentenberechtigte, die keinem nationalen Pflichtkrankenversicherungssystem angeschlossen ist, als „Versicherte“ im Sinne von Art. 3 Buchst. b Ziff. i der Richtlinie 2011/24 in deren persönlichen Geltungsbereich fällt.

33 Für den Fall, dass der Gerichtshof zu dem Schluss gelangen sollte, dass Y nicht in den persönlichen Geltungsbereich der Richtlinie 2011/24 fällt, möchte das vorlegende Gericht wissen, ob Art. 56 AEUV den für die Rentenzahlung an Y zuständigen Staat wegen ungerechtfertigter Behinderung des durch diese Bestimmung garantierten freien Dienstleistungsverkehrs daran hindere, Y die Erstattung der Kosten für eine außerhalb des Wohnstaats und des rentenzahlungspflichtigen Staates erhaltene ambulante Gesundheitsversorgung zu verweigern, wenn sie keine Vorabgenehmigung eingeholt habe.

34 Unter diesen Umständen hat der Centrale Raad van Beroep (Berufungsgericht in Sachen der sozialen Sicherheit und des öffentlichen Dienstes) beschlossen, das Verfahren auszusetzen und dem Gerichtshof die folgenden Fragen zur Vorabentscheidung vorzulegen: 1. Ist die Richtlinie 2011/24 dahin auszulegen, dass die in Art. 24 der Verordnung Nr. 883/2004 genannten Personen, die im Wohnstaat Sachleistungen für Rechnung der Niederlande erhalten, aber in den Niederlanden nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, sich für die Erstattung von Kosten im Zusammenhang mit erbrachten Gesundheitsdienstleistungen unmittelbar auf diese Richtlinie berufen können? Falls nein: 2. Ergibt sich aus Art. 56 AEUV, dass bei einem Sachverhalt wie dem vorliegenden die Ablehnung der Kostenerstattung für in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohn- oder zur Zahlung der Rente verpflichteten Staat erbrachte Gesundheitsdienstleistungen eine ungerechtfertigte Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt? Zu den Vorlagefragen Zur ersten Frage

35 Mit seiner ersten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob Art. 3 Buchst. b Ziff. i und Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 in Verbindung mit Art. 1 Buchst. c und Art. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 dahin auszulegen sind, dass ein nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats zum Bezug einer Rente Berechtigter, der nach Art. 24 dieser Verordnung Anspruch auf Sachleistungen hat, die von seinem Wohnmitgliedstaat für Rechnung des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats erbracht werden, als „Versicherter“ im Sinne von Art. 7 Abs. 1 dieser Richtlinie anzusehen ist, dem die Kosten der Gesundheitsversorgung erstattet werden können, die er in einem dritten Mitgliedstaat erhalten hat, ohne dem Pflichtkrankenversicherungssystem des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats angeschlossen zu sein.

36 Nach Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 stellt der Versicherungsmitgliedstaat unbeschadet der Verordnung Nr. 883/2004 und vorbehaltlich der Art. 8 und 9 dieser Richtlinie sicher, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat.

37 Der Begriff „Versicherter“ in Art. 3 Buchst. b Ziff. i der Richtlinie 2011/24 bezeichnet „Personen …, die unter Artikel 2 der Verordnung [Nr. 883/2004] fallen und die Versicherte im Sinne des Artikels 1 Buchstabe c jener Verordnung sind“. Dieser Begriff wird somit durch Verweis auf diese beiden Bestimmungen der Verordnung Nr. 883/2004 definiert, um insbesondere die Kohärenz zwischen dieser Verordnung und der Richtlinie 2011/24 im Sinne ihres 30. Erwägungsgrundes sicherzustellen. Da sich Art. 3 Buchst. b Ziff. i der Richtlinie 2011/24 kumulativ auf die beiden genannten Bestimmungen der Verordnung Nr. 883/2004 bezieht, muss eine Person, um als „Versicherter“ im Sinne der Richtlinie qualifiziert zu werden, alle in diesen Bestimmungen aufgestellten Voraussetzungen erfüllen.

38 Zum einen bestimmt Art. 2 der Verordnung Nr. 883/2004, der den persönlichen Geltungsbereich dieser Verordnung festlegt, in Abs. 1, dass diese Verordnung „für Staatsangehörige eines Mitgliedstaats [gilt], für die die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten oder galten“. Zum anderen bezeichnet nach Art. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 883/2004 der Begriff „Versicherter“ in Bezug auf die verschiedenen von Titel III Kapitel 1 („Leistungen bei Krankheit sowie Leistungen bei Mutterschaft und gleichgestellte Leistungen bei Vaterschaft“) und Kapitel 3 („Sterbegeld“) erfassten Zweige der sozialen Sicherheit jede Person, die unter Berücksichtigung der Bestimmungen dieser Verordnung die für diesen Leistungsanspruch nach den Rechtsvorschriften des gemäß Titel II zuständigen Mitgliedstaats vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.

39 Was erstens die Frage betrifft, ob bei einer Person in der Lage von Y, die nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, dem sie angehört, eine Altersrente bezieht, in einem anderen Mitgliedstaat wohnt und nach Art. 24 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch auf Sachleistungen hat, die vom Wohnmitgliedstaat für Rechnung des rentenzahlungspflichtigen Staates erbracht werden, anzunehmen ist, dass sie im Sinne von Art. 2 Abs. 1 dieser Verordnung „den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats [unterliegt]“, ist davon auszugehen, dass, wie der Generalanwalt in Nr. 45 seiner Schlussanträge ausführt, eine solche Person schon dadurch, dass sie diese Altersrente bezieht, den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats im Sinne dieser Bestimmung unterliegt, nämlich den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der zur Zahlung ihrer Rente verpflichtet ist. Das Gleiche gilt für den Umstand, dass diese Person nach den Rechtsvorschriften des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats einen Beitrag zur Deckung der in Art. 24 Abs. 1 dieser Verordnung vorgesehenen Leistungen der Gesundheitsversorgung schuldet.

40 Was zweitens die Frage angeht, ob eine Person in der Situation von Y unter den Begriff „Versicherter“ im Sinne von Art. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 883/2004 fällt, steht zum einen fest, dass die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Leistungen der Gesundheitsversorgung zu den in Titel III Kapitel 1 dieser Verordnung genannten Zweigen der sozialen Sicherheit gehören. Zum anderen ist zu prüfen, ob eine solche Person die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt, um Anspruch auf diese Leistungen zu haben.

41 Insoweit geht aus Art. 11 Abs. 3 Buchst. e in Verbindung mit Art. 16 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 hervor, dass zwar der nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten zum Bezug einer Rente Berechtigte, der in einem anderen Mitgliedstaat wohnt, normalerweise den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats unterliegt, dieser Rentner aber auf seinen Antrag von der Anwendung dieser Rechtsvorschriften befreit werden kann, es sei denn, dass er ihnen aufgrund der Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Erwerbstätigkeit unterliegt.

42 Beantragt der Rentenberechtigte eine solche Befreiung, bestimmt sich der Träger, der die Kosten für die Sachleistungen zu übernehmen hat, auf die dieser Rentner nach Art. 24 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch hat, nach den Regeln von Art. 24 Abs. 2 dieser Verordnung. Der Mitgliedstaat, zu dem dieser Träger gehört, ist somit der nach Titel II dieser Verordnung zuständige Mitgliedstaat.

43 Im vorliegenden Fall unterliegt Y unstreitig den Rechtsvorschriften des Königreichs der Niederlande als des nach Titel II der Verordnung Nr. 883/2004 zuständigen Mitgliedstaats.

44 Es stellt sich nun die Frage, ob eine Person in der Lage von Y die nach diesen Rechtsvorschriften vorgesehenen Voraussetzungen „unter Berücksichtigung der Bestimmungen [dieser] Verordnung“ erfüllt, um einen Anspruch auf die nach Art. 24 Abs. 1 dieser Verordnung vorgesehenen Leistungen zu haben.

45 Zur Beantwortung dieser Frage ist festzustellen, dass der in dieser Bestimmung verwendete Begriff „Rechtsvorschriften“ in Art. 1 Buchst. l Unterabs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 für jeden Mitgliedstaat als „die Gesetze, Verordnungen, Satzungen und alle anderen Durchführungsvorschriften in Bezug auf die in Artikel 3 Absatz 1 [dieser Verordnung] genannten Zweige der sozialen Sicherheit“ definiert wird.

46 Das Vorbringen der niederländischen Regierung – wonach ein nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats zum Bezug einer Rente Berechtigter, der in einem anderen Mitgliedstaat wohne und nach Art. 24 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch auf Sachleistungen habe, die von seinem Wohnmitgliedstaat für Rechnung des ersten Mitgliedstaats erbracht würden, kein „Versicherter“ im Sinne von Art. 1 Buchst. c dieser Richtlinie sei, weil dieser Rentner im rentenzahlungspflichtigen Staat über keine Pflichtkrankenversicherung verfüge – nimmt aber eine enge Auslegung dieser letzten Bestimmung vor, die dem Anspruch auf Sachleistungen, die diesem Rentner durch Art. 24 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 unmittelbar gewährt wird, keine Rechnung trägt und darauf hinausläuft, dass eine Voraussetzung aufgestellt wird, die sich nicht aus dem Wortlaut von Art. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 883/2004 ergibt und die daher nicht mit den Bestimmungen dieser Verordnung vereinbar ist.

47 Auch wenn es nicht Sache des Gerichtshofs ist, diese Voraussetzungen zu prüfen, ist doch festzustellen, wie es der Generalanwalt in Nr. 50 seiner Schlussanträge getan hat, dass nach der dem Gerichtshof vorliegenden Akte die nach den niederländischen Rechtsvorschriften erforderlichen Voraussetzungen für den Anspruch auf diese Sachleistungen im Gebiet des Königreichs der Niederlande im Grunde den Voraussetzungen des Art. 24 der Verordnung Nr. 883/2004 entsprechen. Dieser Artikel macht den Anspruch auf die dort vorgesehenen Sachleistungen von drei Voraussetzungen abhängig. Die betreffende Person muss erstens eine Rente oder Renten nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten erhalten, darf zweitens keine Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften ihres Wohnstaats erhalten und sollte drittens Anspruch auf diese Leistungen nach den Rechtsvorschriften des rentenzahlungspflichtigen Staates haben, wenn sie in diesem Mitgliedstaat wohnen würde. Wie die niederländische Regierung bestätigt hat, enthält das niederländische Recht keine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf Sachleistungen nach Art. 24 dieser Verordnung.

48 Daraus folgt, dass der Begriff „Versicherter“ im Sinne von Art. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 883/2004 auch einen nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats zum Bezug einer Rente Berechtigten erfasst, der nach Art. 24 dieser Verordnung Anspruch auf Sachleistungen hat, die von seinem Wohnmitgliedstaat für Rechnung des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats erbracht werden, auch wenn er in dem rentenzahlungspflichtigen Staat über keine Pflichtkrankenversicherung verfügt.

49 Diese Auslegung wird durch das Vorbringen der niederländischen Regierung nicht in Frage gestellt, wonach es bei den Bestimmungen von Titel III Kapitel 1 und 3 der Verordnung Nr. 883/2004 einen klaren Unterschied zwischen denjenigen gebe, die für „Versicherte“, und denjenigen, die für „Rentenberechtigte“ gälten, ein Begriff, der im Gegensatz zum ersten in dieser Verordnung nicht definiert sei, so dass sich diese beiden Personengruppen gegenseitig ausschlössen. So falle ein nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats zum Bezug einer Rente Berechtigter, der nach Art. 24 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch auf Sachleistungen habe, die vom Wohnmitgliedstaat für Rechnung des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats gewährt würden, nicht unter den Begriff „Versicherter“ im Sinne von Art. 1 Buchst. c dieser Verordnung, wie der Umstand bestätige, dass sich Art. 24 Abs. 1 in Titel III Kapitel 1 Abschnitt 2 („Rentner und ihre Familienangehörigen“) dieser Verordnung befinde.

50 Erstens steht dieses Vorbringen nämlich im Widerspruch zum Wortlaut von Art. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 883/2004, der sich auf „jede Person“ bezieht. Dieser Begriff schließt somit jede Unterscheidung zwischen den verschiedenen Personengruppen, die in den persönlichen Anwendungsbereich dieser Verordnung fallen, aus, sofern eine solche Person „unter Berücksichtigung der Bestimmungen dieser Verordnung“ die Voraussetzungen erfüllt, die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats für einen Anspruch auf Leistungen der Gesundheitsversorgung zu dessen Lasten vorgesehen sind.

51 Zweitens wird die in Rn. 48 des vorliegenden Urteils angeführte Auslegung von Art. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 883/2004 durch das mit dieser Verordnung verfolgte Ziel gestützt, wonach, wie sich aus ihrem dritten Erwägungsgrund ergibt, die Regeln zur Koordinierung der nationalen Sozialversicherungssysteme, die u. a. durch mehrfache Änderungen der Verordnung Nr. 1408/71 komplex und umfangreich geworden sind, ersetzt und dabei gleichzeitig aktualisiert und vereinfacht werden sollen.

52 Der Begriff „Versicherter“ im Sinne der Verordnung Nr. 883/2004 ist das Ergebnis dieses Bestrebens nach Vereinfachung und erfasst generell und abschließend die Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten, Staatenlose und Flüchtlinge mit Wohnort in einem Mitgliedstaat, für die die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten oder galten, sowie ihre Familienangehörigen und Hinterbliebenen. Alle diese Personen fallen, wie der Generalanwalt in Nr. 56 seiner Schlussanträge dargelegt hat, sofern sie die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats erforderlichen Voraussetzungen für den Leistungsanspruch im Sinne von Art. 1 Buchst. c dieser Verordnung erfüllen, für die Durchführung des Titels III Kapitel 1 und 3 dieser Verordnung unter den in dieser Bestimmung vorgesehenen Begriff „Versicherter“.

53 Zwar finden sich in Titel III Kapitel 1 der Verordnung Nr. 883/2004 die Bestimmungen, die zum einen für „Versicherte und ihre Familienangehörigen mit Ausnahme von Rentnern und deren Familienangehörigen“ und zum anderen für „Rentner und ihre Familienangehörigen“ gelten, in zwei verschiedenen Abschnitten dieses Kapitels, doch zielt diese Systematisierung nur darauf ab, dass „den Versicherten sowie ihren Familienangehörigen, die in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat wohnen oder sich dort aufhalten, Schutz gewährt werden“ sollte, wie sich aus der Zusammenschau der Erwägungsgründe 20 und 22 dieser Verordnung ergibt. Unter Berücksichtigung der „besondere[n] Lage von … Rentenberechtigten sowie ihre[n] Familienangehörigen“ sollen „Bestimmungen auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die dieser Situation gerecht werden“, vorgesehen werden und nicht zwei Personengruppen, die sich voneinander unterscheiden und gegenseitig ausschließen.

54 So enthält Titel III Kapitel 1 Abschnitt 2 der Verordnung Nr. 883/2004 Bestimmungen, die der Situation von Rentnern und ihren Familienangehörigen gerecht werden, die sich in einer besonderen Situation befinden, die u. a. darauf zurückzuführen ist, dass diese Rentner, wie Y, ihren Wohnsitz in einem anderen Mitgliedstaat als dem rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaat haben; auf diese Situation sind die allgemeinen Bestimmungen von Abschnitt 1 dieses Kapitels nicht als solche anwendbar. Die Bestimmungen von Titel III Kapitel 1 Abschnitt 2 der Verordnung Nr. 883/2004 stellen daher, wie der Generalanwalt in Nr. 61 seiner Schlussanträge ausgeführt hat, im Verhältnis zu denjenigen von Titel III Kapitel 1 Abschnitt 1 dieser Verordnung, die die lex generalis bilden, eine lex specialis dar.

55 Der ergänzende Charakter der Bestimmungen von Titel III Kapitel 1 Abschnitt 2 der Verordnung Nr. 883/2004 – die für „Rentner und ihre Familienangehörigen“ gelten – im Vergleich zu den Bestimmungen von Abschnitt 1 dieses Kapitels – die für „Versicherte und ihre Familienangehörigen mit Ausnahme von Rentnern und deren Familienangehörigen“ gelten – wird durch den Wortlaut von Art. 31 dieser Verordnung bestätigt, wonach die Art. 23 bis 30 in Abschnitt 2 dieser Verordnung keine Anwendung auf einen Rentner finden, wenn dieser aufgrund einer Beschäftigung oder einer selbständigen Erwerbstätigkeit Leistungen der Gesundheitsversorgung nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats erhält. In diesem Fall wird der Anspruch eines solchen Betroffenen auf diese in Titel III Kapitel 1 der Verordnung Nr. 883/2004 genannten Leistungen durch die Art. 17 bis 21 in Kapitel 1 Abschnitt 1 dieser Verordnung geregelt.

56 Drittens wird die in Rn. 50 des vorliegenden Urteils vorgenommene Auslegung des Begriffs „Versicherter“ im Sinne von Art. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 883/2004 auch durch mehrere Bestimmungen der Richtlinie 2011/24 gestützt.

57 Zum einen wird der Begriff „Versicherungsmitgliedstaat“ im Sinne von Art. 7 Abs. 1 dieser Richtlinie für die in Art. 3 Buchst. b Ziff. i dieser Richtlinie genannten Personen in deren Art. 3 Buchst. c definiert als „Mitgliedstaat, der gemäß der Verordnung [Nr. 883/2004] und der Verordnung [Nr. 987/2009] dafür zuständig ist, dem Versicherten eine Vorabgenehmigung für die Inanspruchnahme angemessener Behandlungsleistungen außerhalb seines Wohnsitzmitgliedstaats zu erteilen“. Ungeachtet seines Wortlauts erfordert dieser Begriff, wie das vorlegende Gericht zu Recht ausgeführt hat, nicht, dass man einem Pflichtkrankenversicherungssystem eines Mitgliedstaats „angeschlossen“ ist.

58 Wenn zum anderen nach Art. 7 Abs. 2 Buchst. a der Richtlinie 2011/24 ein Mitgliedstaat in Anhang IV der Verordnung Nr. 883/2004 aufgeführt ist und gemäß dieser Verordnung den Anspruch auf Leistungen der Gesundheitsversorgung zugunsten von Rentnern und ihren Familienmitgliedern, die in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, anerkannt hat und diese Personen sich in seinem Hoheitsgebiet aufhalten, so erbringt er die unter diese Richtlinie fallenden Gesundheitsdienstleistungen gemäß seinen Rechtsvorschriften auf eigene Rechnung, als ob die betreffenden Personen in diesem Mitgliedstaat wohnen würden. Indem die Richtlinie 2011/24 somit den Anspruch auf Erstattung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, die in dem rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaat angefallen sind, auf „Rentner …, die in einem anderen Mitgliedstaat wohnen“, erstreckt, wenn dieser Staat in Anhang IV der Verordnung Nr. 883/2004 aufgeführt ist, auch wenn diese Rentner nicht dem Pflichtkrankenversicherungssystem dieses Mitgliedstaats angeschlossen sind, werden sie in den Begriff „Versicherter“ im Sinne von Art. 3 Buchst. b Ziff. i einbezogen.

59 Zudem hat die niederländische Regierung in ihrer Antwort auf eine Frage des Gerichtshofs ausgeführt, dass das Königreich der Niederlande von der in Art. 8 der Richtlinie 2011/24 vorgesehenen Möglichkeit, ein System der Vorabgenehmigung zur Erstattung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung einzuführen, keinen Gebrauch gemacht habe. Demnach kann Y im vorliegenden Fall und vorbehaltlich der insoweit vom vorlegenden Gericht vorzunehmenden Überprüfungen eine Erstattung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, die sie in Deutschland gemäß den Bestimmungen der Richtlinie 2011/24 erhalten hat, nicht deshalb vorenthalten werden, weil sie für diese Behandlungen keine Vorabgenehmigung eingeholt hatte.

60 Was schließlich die Frage angeht, ob sich eine Person in der Lage von Y auf Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 berufen kann, hat der Gerichtshof wiederholt entschieden, dass sich der Einzelne auf unbedingte und hinreichend genaue Bestimmungen einer Richtlinie gegenüber einem Mitgliedstaat und allen Trägern seiner Verwaltung berufen kann sowie gegenüber Organisationen oder Einrichtungen, die dem Staat oder dessen Aufsicht unterstehen oder mit besonderen Rechten ausgestattet sind, die über diejenigen hinausgehen, die sich aus den für die Beziehungen zwischen Privatpersonen geltenden Vorschriften ergeben. Dem Staat können auch Organisationen oder Einrichtungen gleichgestellt werden, die von einer öffentlichen Stelle mit der Erfüllung einer im öffentlichen Interesse liegenden Aufgabe betraut sind und hierzu mit besonderen Rechten ausgestattet wurden (Urteil vom 19. Dezember 2019, Pensions-Sicherungs-Verein, C‑168/18, EU:C:2019:1128, Rn. 48 und die dort angeführte Rechtsprechung).

61 Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24, der den Mitgliedstaaten vorschreibt, sicherzustellen, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat, enthält eine klare, genaue und unbedingte Verpflichtung der Mitgliedstaaten, die den Einzelnen Rechte verleihen soll, so dass diese diese Bestimmung vor einem nationalen Gericht unmittelbar geltend machen können.

62 Nach alledem ist auf die erste Frage zu antworten, dass Art. 3 Buchst. b Ziff. i und Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 in Verbindung mit Art. 1 Buchst. c und Art. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 dahin auszulegen sind, dass ein nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats zum Bezug einer Rente Berechtigter, der nach Art. 24 dieser Verordnung Anspruch auf Sachleistungen hat, die von seinem Wohnmitgliedstaat für Rechnung des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats erbracht werden, als „Versicherter“ im Sinne von Art. 7 Abs. 1 dieser Richtlinie anzusehen ist, dem die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erstattet werden können, die er in einem dritten Mitgliedstaat erhalten hat, ohne dem Pflichtkrankenversicherungssystem des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats angeschlossen zu sein. Zur zweiten Frage

63 In Anbetracht der Antwort auf die erste Frage braucht die zweite Frage nicht beantwortet zu werden. Kosten

64 Für die Parteien des Ausgangsverfahrens ist das Verfahren ein Zwischenstreit in dem beim vorlegenden Gericht anhängigen Rechtsstreit; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. Die Auslagen anderer Beteiligter für die Abgabe von Erklärungen vor dem Gerichtshof sind nicht erstattungsfähig. Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Vierte Kammer) für Recht erkannt: Art. 3 Buchst. b Ziff. i und Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in Verbindung mit Art. 1 Buchst. c und Art. 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in der durch die Verordnung (EG) Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 geänderten Fassung sind dahin auszulegen, dass ein nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats zum Bezug einer Rente Berechtigter, der nach Art. 24 dieser Verordnung Anspruch auf Sachleistungen hat, die von seinem Wohnmitgliedstaat für Rechnung des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats erbracht werden, als „Versicherter“ im Sinne von Art. 7 Abs. 1 dieser Richtlinie anzusehen ist, dem die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erstattet werden können, die er in einem dritten Mitgliedstaat erhalten hat, ohne dem Pflichtkrankenversicherungssystem des rentenzahlungspflichtigen Mitgliedstaats angeschlossen zu sein. Unterschriften