Hessisches Landessozialgericht Beschluss vom 24.06.2024 – L 1 KR 41/24

Verfahrensgang

vorgehend SG Darmstadt, 27. November 2023, S 6 KR 608/21 , Urteil

nachgehend BSG Kassel, B 1 KR 54/24 B

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 27. November 2023 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie inklusive OP-Simulation.

Die 1998 geborene Klägerin litt u.a. an Anomalien des Kiefer-Schädelbasis-Verhältnisses, einer cranio-mandibulären Dysfunktion bei Dysgnathie (Fehlbiss), einer linkskonvexen Gesichtsskoliose, einem frontal offenen Biss und einer Behinderung der Nasenatmung.

Am 06.04.2020 beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine privatärztliche bimaxilläre Umstellungsosteotomie inklusive OP-Simulation unter Vorlage eines undatierten Kostenvoranschlags des Facharztes für Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie Dr. Dr. C. für die bimaxilläre Umstellungsosteotomie in Höhe von 6.411,29 € sowie für die OP-Simulation in Höhe von 956,31 €.

Die Beklagte richtete unter dem 21.04.2020 ein Schreiben an die Klägerin, mit welchem sie darauf hinwies, dass sie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) einholen werde. (Der Zugang dieses Schreibens wird von der Klägerin bestritten.) Mit Gutachten vom 23.04.2020 (Eingang bei der Beklagten am 30.04.2020) verneinte der MDK eine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Aus den vorgelegten Unterlagen gehe weder die Notwendigkeit für eine Dysgnathiechirurgie noch eine Ausnahmeindikation als GKV-Leistung hervor (vgl. § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V). Es liege weder ein kieferorthopädisches Fachgutachten noch ein entsprechender kieferorthopädischer Behandlungsplan vor. Die beantragte Dysgnathieoperation könne im vertragsärztlichen Rahmen sowohl stationär als auch belegärztlich zu Lasten der GKV abgerechnet werden. Bezüglich der zusätzlich beantragten OP-Simulation sei eine Modell-OP integraler Bestandteil der GKV-Positionen. Eine zwingende Notwendigkeit zur Durchführung einer OP-Simulation zur Verbesserung des funktionellen Gesamtergebnisses sei weder wissenschaftlich belegt, noch könne sie als unbedingt notwendige Maßnahme dargestellt werden. Die Klägerin müsse darüber aufgeklärt werden, dass eine ordnungsgemäße Behandlung zu Kassenkonditionen möglich sei.

Nach einem Aktenvermerk informierte die Beklagte den Vater der Klägerin telefonisch über die Ablehnung des Antrages. Dieser habe Verständnis gezeigt und um Zusendung des MDK-Gutachtens gebeten, um das weitere Vorgehen mit dem Arzt besprechen zu können (Bl. 83 der elektr. Verwaltungsakte).

Mit Bescheid vom 05.05.2020 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Die GKV stelle den Versicherten Leistungen primär als Sach- oder Dienstleistung zur Verfügung. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe nur, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig habe erbringen können oder die Leistung zu Unrecht von der Krankenkasse abgelehnt worden sei. Versicherte hätten Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliege, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtige oder zu beeinträchtigen drohe. Nach dem Gutachten des MDK vom 23.04.2020 seien die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistungsgewährung nicht erfüllt. Es gebe für die Erkrankung der Klägerin Behandlungsmöglichkeiten nach dem SGB V. Die entsprechenden Kosten könnten über die elektronische Gesundheitskarte direkt mit der Beklagten abgerechnet werden.

Die OP-Simulation wurde am 13.04.2021 bei der Klägerin durchgeführt. Die geplante Operation durch Dr. Dr. C. erfolgte am 30.04.2021.

Mit Schreiben vom 30.04.2021 (eingegangen bei der Beklagten am 12.05.2021) beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Überprüfung des Bescheids vom 05.05.2020. Der Antrag vom 06.04.2020 sei von der Beklagten nicht fristgerecht beschieden worden, so dass von einer genehmigten Leistung auszugehen sei.

Mit Bescheid vom 19.05.2021 lehnte die Beklagte den Überprüfungsantrag ab. Der Bescheid vom 05.05.2020 sei rechtmäßig. Die Klägerin sei mit Schreiben vom 21.4.2020 über die Prüfung des Antrags vom 06.04.2020 durch den MDK in Kenntnis gesetzt worden. Somit gelte nach § 13 Abs. 3a SGB V eine Frist von 5 Wochen bei der Leistungsentscheidung. Der Bescheid vom 05.05.2020 sei fristgerecht versendet worden. Bezüglich einer möglichen Kostenübernahme der Kassensätze gelte weiterhin dieser Bescheid.

Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch. Ihr sei das Schreiben der Beklagten vom 21.04.2020 nicht zugegangen. Die Drei-Wochen-Frist gemäß § 13 Abs. 3a SGB V sei von der Beklagten nicht eingehalten worden. Der Ablehnungsbescheid vom 05.05.2020 (der Klägerseite am 08.05.2020 zugegangen) sei nicht rechtzeitig erlassen worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach aktueller Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ende der Anspruch auf Selbstbeschaffung, wenn über den Leistungsanspruch bindend entschieden worden sei. Dies sei mit Bescheid vom 05.05.2020 erfolgt. Nach den vorgelegten Rechnungen vom 14.04.2021 und 04.05.2021 seien die streitigen Leistungen am 13.04.2021 bzw. vom 30.04.2021 bis 03.05.2021 und damit nach dem Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 05.05.2020 erbracht worden. Ein Anspruch auf Selbstbeschaffung habe somit nicht bestanden.

Am 12.10.2021 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Darmstadt Klage erhoben. Sie hat erneut vorgetragen, dass sie über die Einschaltung des MDK seitens der Beklagten nicht unterrichtet worden sei. Das Schreiben der Beklagten vom 06.04.2020 sei weder ihr noch ihrem Vater zugegangen. Der Ablehnungsbescheid vom 05.05.2020 sei daher nicht rechtzeitig erlassen worden.

Mit Urteil vom 27.11.2023 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es könne dahinstehen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6, 7 SGB V wegen nicht fristgerechter Entscheidung der Beklagten über den Antrag der Klägerin vom 06.04.2020 zu irgendeinem Zeitpunkt in der Vergangenheit vorgelegen hätten. Denn selbst wenn dies der Fall gewesen wäre, hätte dies die von der Klägerin begehrte Rechtsfolge (Anspruch auf Kostenerstattung für die am 13.04.2021 und 30.04.2021 durchgeführte OP-Simulation bzw. Operation) nicht zur Folge. Nach neuerer Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ende das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht der Versicherten auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse, sobald über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden sei oder sich der Antrag anderweitig erledigt habe (Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R). Durch den Bescheid der Beklagten vom 05.05.2020 sei deutlich vor der Selbstbeschaffung der begehrten Leistung durch die Klägerin am 13.04.2021 und 30.04.2021 über den Leistungsanspruch der Klägerin materiell-rechtlich bindend entschieden worden. Damit hätte das etwaige, durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht auf Selbstbeschaffung zum Zeitpunkt der tatsächlich erfolgten Selbstbeschaffung jedenfalls nicht mehr bestanden.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 19.01.2024 zugestellte Urteil am 13.02.2024 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt und zur Begründung vorgetragen, dass die streitige Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei. Aufgrund des Eintritts einer Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a SGB V habe sich die Klägerin die Leistungen auch selbst beschaffen dürfen. Die Möglichkeit zur Selbstbeschaffung ende nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend (bestandskräftig) entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt habe. Eine bestandskräftige Entscheidung habe jedoch aufgrund des Überprüfungsverfahrens nicht vorgelegen. Zudem bestehe auch nach der neueren Rechtsprechung des BSG der Kostenerstattungsanspruch im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V fort, wenn der Sachleistungsanspruch abschließend beschieden worden sei. Jedenfalls seien aber die Kosten zu erstatten, die bei vertragsärztlicher Versorgung angefallen wären. Ein Sachverständigengutachten sei einzuholen.

Die Klägerin beantragt (sinngemäß),

das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 27.11.2023 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.05.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, unter Abänderung des Bescheides vom 05.05.2020 an die Klägerin einen Betrag in Höhe von insgesamt 7.387,09 € für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie inkl. OP-Simulation nebst Zinsen in Höhe von 4 % seit dem 30.04.2021 zu zahlen,

hilfsweise, die Kassensätze zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der Entscheidung waren, Bezug genommen.

Die Entscheidung konnte durch Beschluss ergehen, da das Gericht die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind zu dieser Vorgehensweise mit Schreiben vom 08.04.2024 angehört worden, § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage mit Urteil vom 27.11.2023 abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 19.05.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Abänderung des Bescheides vom 05.05.2020 und Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V in Verbindung mit §§ 27 ff. SGB V. Danach sind von der Krankenkasse Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war. Die Kostenerstattung geht jedoch nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt mithin voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 44/12 R). Vorliegend macht die Klägerin hingegen die Erstattung von Kosten einer privatärztlichen Behandlung geltend, welche nicht zu den o.g. Leistungen gehört.

Schließlich hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die bei Inanspruchnahme eines gesetzlichen Leistungserbringers angefallen wären. Eine entsprechende Rechtsgrundlage liegt nicht vor.

Die Klägerin kann sich auch nicht erfolgreich auf eine Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a S. 6, 7 SGB V berufen. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die Entscheidungsgründe der erstinstanzlichen Entscheidung, welche die aktuelle Rechtsprechung des BSG zutreffend wiedergebe. Wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, begründet eine (etwaige) Genehmigungsfiktion keinen Anspruch auf die Erstattung von Kosten, die erst nach Erlass des ablehnenden Bescheides entstanden sind (vgl. BSG, Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R, Rn. 27, juris). So liegt es aber hier. Die streitige Behandlung ist im April 2021 durchgeführt worden und damit lange nach Erlass des Bescheides vom 05.05.2020. Ob zu einem späteren Zeitpunkt hiergegen ein Überprüfungsverfahren eingeleitet worden ist, hat keine rechtliche Relevanz in Bezug auf eine vor Erlass eines bestandkräftig gewordenen Bescheides eingetretene Genehmigungsfiktion. Entgegen der Auffassung des Bevollmächtigten der Klägerin kann diese auch nicht erfolgreich entwenden, dass ein aufgrund einer Genehmigungsfiktion einmal entstandener Kostenerstattungsanspruch fortwirke. Mit dem Bescheid vom 05.05.2020 hat die Beklagte über den Kostenerstattungsantrag der Klägerin entschieden, wozu sie auch weiterhin berechtigt gewesen ist (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 29). Hiergegen hat die Klägerin keinen Widerspruch eingelegt, so dass das Verwaltungsverfahren mit Bestandskraft des Bescheides beendet worden ist.

Bei der vorliegenden Sach- und Rechtslage sieht der Senat sich nicht veranlasst ein Sachverständigengutachten einzuholen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.