Hessisches Landessozialgericht Urteil vom 22.05.2025 – L 1 KR 66/25

Verfahrensgang

vorgehend SG Gießen, 19. Juni 2020, S 7 KR 323/20, Gerichtsbescheid

nachgehend BSG Kassel, 30. Oktober 2025, B 1 KR 29/25 B, unzulässig verworfen, Beschluss

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 19. Juni 2020 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten für osteopathische Behandlungen bei Frau C. im Jahr 2019 sowie in den Folgejahren einschließlich der damit verbundenen Fahrkosten.

Der 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihm liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, hypotone Kreislaufdysregulation, arterielle Hypotonie, Hypogonadismus, Hypothyreose, exokrine Pankreasinsuffizienz, Niereninsuffizienz, schwere Leberfunktionsstörung mit verminderter Entgiftungskapazität der Leber, chronische Obstipation, Laktoseintoleranz, multiple Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Anämie, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom der Augen). Im Mai 2013 wurde in der Privatklinik D. eine „Mitochondriopathie, genetisch bedingtes ausgeprägtes physisches Erschöpfungssyndrom mit Muskelschwäche“ diagnostiziert. Nach einem im Verfahren vor dem Sozialgericht Gießen (S 7 KR 38/14; vgl. Berufungsverfahren dazu L 1 KR 42/20) eingeholten fachneurologischen Sachverständigengutachten von Prof. Dr. med. E. vom 10.01.2017 beruht diese Diagnose nicht auf klinisch und/oder wissenschaftlich etablierten diagnostischen Parametern; eine mitochondriale Erkrankung ist demnach weder gesichert noch auszuschließen.

Das Versorgungsamt Wiesbaden hat einen Grad der Behinderung (GdB) von 90 sowie Merkzeichen G und B festgestellt (Bescheid vom 30.08.2021). Der Kläger bezieht Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegegrad 4).

Mit Schreiben vom 02.12.2019 beantragte der Kläger bei der Beklagten u.a. die volle Erstattung der Kosten für bei Frau C. durchgeführte osteopathische Behandlungen und der damit verbundenen Fahrkosten. Eine Verordnung auf Privatrezept von Dres. med. G./H. vom 29.01.2019 über zehn Behandlungen wegen LWS-Syndrom und chronischen Schmerzen war beigefügt.

Mit Bescheiden vom 04.12.2019 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 02.03.2020 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung ab. Zur Begründung führte sie aus, § 57k ihrer Satzung (Stand: 01.01.2018) sehe lediglich eine Bezuschussung in Höhe von maximal 150 € jährlich (maximal 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 30 € pro osteopathischer Behandlung) vor. Voraussetzung sei die qualitätsgesicherte Behandlung durch einen Arzt oder Physiotherapeuten. Frau C. erfülle diese Voraussetzungen nicht.

Dagegen hat der Kläger am 08.03.2018 Klage zum Sozialgericht Gießen erhoben und geltend gemacht, in seinem Wohnort gäbe es keine Osteopathen, die die Bedingungen der Beklagten erfüllten. Dies sei gleichbehandlungswidrig. Physiotherapeuten verfügten zudem nicht über die notwendige Erfahrung zur Behandlung der ursächlichen Mitochondriopathie.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 19.06.2020 abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch gegen die Beklagte auf vollständige Erstattung von Kosten für Osteopathiebehandlungen bei Frau C. einschließlich der damit verbundenen Fahrkosten habe.

Ein Anspruch nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V scheide aus, da Osteopathiebehandlungen nicht dem allgemein anerkannten medizinischen Stand entsprächen und damit auch nicht über die bei ambulanten Behandlungen notwendige Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) verfügten. Die Krankenkasse könne jedoch in ihrer Satzung zusätzliche, vom GBA nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität vorsehen, u.a. im Bereich von Heilmitteln (§11 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Die Satzung müsse insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie habe hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln (Satz 2).

Gemäß § 57k Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten (Stand 01.01.2018) erstatte die Beklagte Kosten für die Inanspruchnahme von Osteopathie nach Maßgabe von Abs. 2, soweit die Behandlung dazu diene, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (und die Behandlungsmethode nicht vom GBA ausgeschlossen wurde). Die Leistung müsse durch einen zur qualitätsgesicherten osteopathischen Leistungserbringung berechtigten Vertragsarzt oder einen zugelassenen Physiotherapeuten erbracht werden, der eine Osteopathieausbildung in den Bereichen parietale, viscerale und craniale Osteopathie erfolgreich abgeschlossen habe und Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen sei oder zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtige (§ 57k Abs. 2 Satz 2).

Die für die streitgegenständlichen Leistungen in Anspruch genommene Frau C. erfülle die Voraussetzungen von § 57k Abs. 2 Satz 2 der Satzung nicht, denn sie sei weder Ärztin noch zugelassene Physiotherapeutin. Ein Kostenerstattungsanspruch für von ihr erbrachte osteopathische Leistungen scheide damit aus.

Die begehrten Fahrkosten seien gemäß § 60 SGB V unselbständige Nebenleistungen, die nur übernommen werden könnten, wenn sie im Zusammenhang mit einer gesetzlichen Leistung der Krankenversicherung stündem. Hieran fehle es bereits, weil Osteopathiebehandlungen keine gesetzlichen Leistungen darstellten. Hinzu komme, dass im vorliegenden Fall nicht einmal die Voraussetzungen der Satzung erfüllt seien.

Gegen den ihm am 30.06.2020 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am gleichen Tag „Beschwerde wegen Nichtzulassung der Berufung“ (Zitat) zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt und (sinngemäß) beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihm monatliche osteopathische Behandlungen zuzüglich der Fahrtkosten zu bewilligen. Der Senat hat dem Kläger mitgeteilt, dass er dieses Rechtsmittelschreiben als Berufung auslegt. Das Verfahren ist unter dem Aktenzeichen L 1 KR 486/21 geführt worden.

Der Kläger vertritt die Auffassung, dass ihm die Kosten der Behandlung bei Frau C. zu erstatten seien. Er verweist zur Begründung auf Parallelverfahren, u.a. das Verfahren L 1 KR 42/20.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 19.06.2020 und die Bescheide vom 04.12.2019 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 02.03.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die für Osteopathiebehandlungen bei Frau C. im Jahr 2019 entstandenen und die zukünftigen Kosten einschließlich der Fahrtkosten zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte auf die erstinstanzliche Entscheidung.

Mit Beschluss vom 03.03.2022 hat der Senat die Berufung gemäß § 153 Abs. 5 SGG dem Berichterstatter übertragen.

Mit Beschluss des Senats vom 03.04.2024 ist das Ruhen des Verfahrens angeordnet worden. Am 25.02.2025 ist das Verfahren unter dem neuen Aktenzeichen L 1 KR 66/25 fortgesetzt worden.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Der Berichterstatter des Senats konnte gemeinsam mit den ehrenamtlichen Richtern über die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen entscheiden, da ihm mit Beschluss vom 03.03.2022 der Rechtsstreit übertragen worden ist, § 153 Abs. 5 SGG.

Der Senat konnte trotz Nichterscheinen des Klägers entscheiden, da dieser ausweislich der Postzustellungsurkunde ordnungsgemäß zur mündlichen Verhandlung geladen worden ist. Die Ladung hat den Hinweis gemäß § 110 SGG enthalten, dass auch im Falle des Ausbleibens verhandelt und entschieden werden kann.

Der Kläger hat Berufung gegen den Gerichtsbescheid vom 19.06.2020 eingelegt. Zwar hat er sein Rechtsmittel wörtlich mit „Beschwerde wegen Nichtzulassung der Berufung" bezeichnet. Eine Auslegung seines Schreibens vom 30.06.2020 ergibt jedoch, dass der rechtsunkundige und nicht vertretene Kläger keine Nichtzulassungsbeschwerde, sondern Berufung gegen den Gerichtsbescheid einlegen wollte.

Maßgebend für die Auslegung ist der objektive Erklärungswert; dabei ist grundsätzlich davon auszugehen, dass der Kläger dasjenige Rechtsmittel einlegen will, dass der bezeichnet hat. Das gilt auch für den nicht rechtskundig vertretenen Kläger (vgl. BSG Urteil vom 20.05.2003, 1 KR 25/01 R). Nur in Ausnahmefällen kann angenommen werden, dass ein anderes, zulässiges Rechtsmittel gemeint war, wenn Umstände erkennbar sind, dass dieses eingelegt werden sollte und außer der Bezeichnung alles darüber spricht (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/ Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 13. Auflage, vor § 143 Rn.15b).

Ein solcher Ausnahmefall liegt hier vor. Der im Schreiben des Klägers vom 30.06.2020 gestellte Antrag, „die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger monatliche osteopathische Behandlungen bei Frau C. am Wohnort zu bewilligen, zuzüglich der Fahrtkosten per Taxi mit der Auflage, Frau C. eine entsprechende Kostenbewilligung jeweils für ein Jahr und Beginn des Jahres zuzusenden", entspricht eindeutig einem Antrag im Berufungsverfahren. Der Kläger selbst benutzt in der Begründung seines Schreibens nicht die Bezeichnung „Nichtzulassungsbeschwerde", sondern die Bezeichnung „Berufungsschrift". Zuvor spricht er von „dieser neuen Klage"; dies belegt seine juristische Unkenntnis in der korrekten Bezeichnung des Rechtsmittels. Gewollt war damit unzweifelhaft das statthafte Rechtsmittel zur Anfechtung des (Zitat): „Bescheid(es) des Sozialgerichts Gießen vom 19.06.2020" (gemeint ist offensichtlich „des Gerichtsbescheides") und damit die Berufung. Mit seinem Schriftsatz vom 05.08.2021 hat der Kläger im Übrigen klargestellt, dass er Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen einlegen will.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das Sozialgericht Gießen hat mit seinem Gerichtsbescheid vom 19.06.2020 die Klage gegen die Bescheide vom 04.12.2019 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 02.03.2020 zu Recht abgewiesen. Die Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für die Osteopathiebehandlungen bei Frau C. im Jahr 2019 und auf die Bewilligung der zukünftigen Kosten bei Frau C. einschließlich der Fahrkosten.

Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Sie sind überzeugend und würdigen die fallentscheidenden Aspekte vollständig.

Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren begründet keine andere Entscheidung.

Zur Klarstellung weist der Senat darauf hin, dass es für den vorliegenden Rechtsstreit nicht maßgeblich ist, ob der Kläger den Nachweis einer Mitochondriopathie geführt hat. Sein Hinweis auf das (mittlerweile rechtskräftig abgeschlossene) Verfahren L 1 KR 42/20 ist daher ohne Bedeutung für die im vorliegenden Verfahren zu beantwortende Frage, ob die Voraussetzungen für die Satzungsleistung der Beklagten erfüllt sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.