Landessozialgericht Baden-Württemberg Beschluss vom 10.06.2005 – L 5 KA 562/05 ER-B

Die Beschwerde der Antragsteller gegen den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 22. Dezember 2004 wird zurückgewiesen.

Die Antragsteller tragen auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert beträgt 132.154,10 EUR.

I. Die Antragsteller sind als Laborärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betreiben ein Großlabor. Mit Bescheid vom 12. Mai 2004 nahm die Antragsgegnerin eine sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal 1/2004 vor. Abgelehnt wurde die Vergütung von 2058 Ansätzen der Gebührennummer 4468 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM), davon 1723, bei denen ein Lymphozyten-Transformations-Test bei Verdacht auf chronische Borreliose, kurz LTT-Borrelia berechnet worden war, und 335 weitere Fälle, die nicht LTT-Borrelia betrafen und Streitgegenstand eines anderen einstweiligen Rechtsschutzverfahrens sind. Zur Begründung hieß es, die Borreliose-LTT sei als wissenschaftliche Untersuchung anzusehen und daher nicht über die gesetzliche Krankenversicherung abrechnungsfähig.

Gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung legten die Antragsteller Widerspruch ein. Zur Begründung hieß es, die Antragsgegnerin versuche, den Inhalt der Gebühren-Nummer 4468 EBM („Lymphozyten-Transformations-Test, einschl. Kontrollkultur(en) ggf. mit mehreren Mitogenen und/oder Antigenen") zu ändern. Dazu fehle ihr die Zuständigkeit. Die Begründung, wissenschaftliche Untersuchungen seien nicht zu Lasten der Krankenversicherung abrechenbar, sei unhaltbar, weil alle Laborleistungen nach Abschnitt O des EBM wissenschaftliche Untersuchungen wären. Die eingeholten Stellungnahmen der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB) und der Landesarbeitsgruppe Borreliose und FSME Baden-Württemberg e.V. seien Einzelauffassungen Privater und daher unmaßgeblich. Der den Antragstellern entstehende Schaden sei erheblich und nicht kompensierbar.

Die Antragsgegnerin wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 8. September 2004, zugestellt am Folgetag, als unbegründet zurück. Die Abrechnung der Gebührenziffer 4468 EBM bei LTT-Borrelia sei abzulehnen, weil er nur bei speziellen wissenschaftlichen Fragestellungen sinnvoll eingesetzt werden könne, nicht aber bei der Routinediagnostik. Für den Nachweis von Borrelia burgdorferi-Antikörpern und von Borrelia-Antikörpern seien außerdem die Gebührenziffern 4551 und 4635 vorrangig, eine analoge Abrechnung unzulässig.

Dagegen haben die Antragsteller am Montag, dem 11. Oktober 2004 beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage erhoben und gleichzeitig Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt. Sie haben verlangt, die aufschiebende Wirkung ihrer Klage anzuordnen und die Antragsgegnerin hilfsweise zu verpflichten, ihnen die Einbehalte als zinsloses Darlehen zur Verfügung zu stellen. Die Antragsteller haben zum Teil wiederholend vorgetragen, der Antragsgegnerin fehle die sachliche Zuständigkeit zu einer Uminterpretation des EBM; auch stütze sie sich auf veraltete bzw. nicht offengelegte Stellungnahmen, in denen jeweils nicht dargestellt sei, dass der LTT-Borreliose den Leistungsinhalt der Nr. 4468 EBM nicht erfülle. Das Labor der Antragsteller werde auf konkrete Anforderungen von Vertragsärzten tätig, Wirtschaftlichkeitsfragen seien gegebenenfalls an diese zu richten. Durch den Berichtigungsbescheid würden Honorare von 264.308,20 EUR pro Quartal (1723 Fälle a 153,40 EUR) entzogen und die Antragsteller gezwungen, diese Laboruntersuchungen abzulehnen, so dass ihre Kunden dauerhaft an Konkurrenten verloren gingen. Die Zahlung könne bei einer abschließenden Entscheidung zulasten der Antragsteller immer noch von ihnen zurückverlangt werden. Die Antikörperbestimmungen der Nummern 4551 EBM und 4635 EBM enthielten eine ganz andere Diagnostik. Die Antragsteller haben ein Privatgutachten des Prof. Dr. R. vom Beirat der Borreliose Gesellschaft e.V. vom 5. November 2004 über die labormedizinischen Untersuchungen bei Lyme-Borreliose mit LTT vorgelegt. Hier heißt es, der LTT sei für die Routinediagnostik unverzichtbar und für die Beurteilung des Krankheitszustandes bei der Lyme-Borreliose von unschätzbarem Wert. Mit der Bestimmung der Immunantwort auf zellulärer Ebene sei die Diagnose einer Lyme-Borreliose um vieles sicherer geworden als zuvor, da der LTT Bedingungen erfülle, die die Methoden der Infektionsserologie nicht zu leisten vermöchten. Weiter vorgelegt haben die Antragsteller eine Präsentation aus einem Symposium zu zeckenübertragenen Erkrankungen zur diagnostischen Qualität der Borrelienserologie. Die Mitarbeiter eines Labors für Infektionsserologie und eine Studiengruppe zur bakteriologischen Infektionsserologie berichten hier über sieben Ringversuche von mehreren hundert Labors, die zusammenfassend von erheblich voneinander abweichenden Testergebnissen und großen Zahlen falsch-positiver wie falsch-negativer Testergebnisse berichten. Als Schlussfolgerung heißt es, eine weitere Standardisierung der Borrelienserologie sei dringend notwendig.

Die Antragsgegnerin hat dagegen gehalten, die Antragsteller dürften den LTT, hier in 1661 Fällen, nicht widerspruchslos erbringen, wenn er unnütz sei. Eine Leistungspflicht bestehe nicht für Leistungen, die im konkreten Behandlungszusammenhang in offenkundigem Widerspruch zum Stand der medizinischen Wissenschaft stünden. Auf die Übernahme erkennbar nicht erforderlicher Leistungen durch die Versichertengemeinschaft dürften die Antragsteller nicht vertrauen. Die LTT-Borrelia sei nach dem Kommentar von Wezel/Liebold keine Kassenleistung, sondern iGeL-Leistung.

Die Antragsgegnerin hat weiterhin eine von ihr eingeholte gutachterliche Stellungnahme von Dr. J., B. H., vom 16. November 2004 vorgelegt. Dr. J. kam zu dem Ergebnis, dass eine Indikation für den LTT dann bestehe, wenn eine Borreliose klinisch nahe liege und die Serologie negativ oder nicht eindeutig sei, so zum Beispiel im Rahmen einer Verlaufskontrolle. Unter Bezugnahme auf Prof. Dr. K., I. Krankenhaus in B. heißt es hier weiter, die LTT sei ein sehr aufwändiger, nicht standardisierter und oftmals unspezifischer Test zur Untersuchung der zellulären Immunantwort gegenüber einen definierten Antigen bzw. in der Diagnostik der Lyme-Borreliose. Mit einem positiven LTT könne nicht zwischen einer aktiven Lyme-Borreliose und einem Zustand nach einer früheren, überwundenen Lyme-Erkrankung differenziert werden. Ob die LTT im klinischen Alltag zur Diagnosefindung beitrage, scheine sehr fraglich; die Gefahr falsch positiver Ergebnisse sei außerdem sehr groß. LTT solle daher zur Diagnostik einer Lyme-Borreliose nicht eingesetzt werden.

Das Sozialgericht hat die Anträge mit Beschluss vom 22. Dezember 2004 abgelehnt. Die Rechtmäßigkeit des Bescheids vom 12. Mai 2004 sei offen und die Frage, ob die Gebühren-Nummer 4468 EBM von den Antragstellern zu Recht angesetzt worden sei, dem Hauptsacheverfahren vorzubehalten. Eine unbillige Härte könne nicht erkannt werden, weil die finanzielle Situation des Labors nicht substantiiert dargelegt worden sei. Wegen der weiteren Einzelheiten des Beschlusses wird auf die Entscheidung des SG verwiesen.

Gegen den am 3. Januar 2005 zugestellten Beschluss haben die Antragsteller am 28. Januar 2005 Beschwerde eingelegt, der das SG mit Beschluss vom 2. Februar 2005 nicht abgeholfen hat.

Die Antragsteller beantragen,

1. Der Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 22. Dezember 2004 wird aufgehoben.

2. Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs gegen den Bescheid v. 12. Mai 2004, betreffend die sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal 1/2004 zu Geb.-Nr. 4468 EBM wird bzgl. der Absetzung 1.723 Fälle LTT-Borrelien angeordnet.

3. Hilfsweise wird die Antragsgegnerin verpflichtet, den Antragstellern die Einbehalte i.H.v. 264.308,20 EUR unter Vorbehalt auszuzahlen oder als zinsloses Darlehen zur Verfügung zu stellen.

4. Die Antragsgegnerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie hält den angegriffenen Beschluss für zutreffend. Die Antragsgegner hätten ihre finanzielle Situation nicht substantiiert dargelegt.

Die Antragsteller haben eine eidesstattliche Versicherung vorgelegt, wonach das Labor einen kontinuierlichen Umsatzverlust von ca. 300.000 EUR im Quartal trotz großer Umsätze mittelfristig nicht kompensieren könne. Es sei offensichtlich, dass Einnahmeausfälle von rund 1 Million Euro im Jahr nicht aufgefangen werden könnten. Im Parallelverfahren L 5 KA 562/05 ER-B wurde bekannt, dass bei den Antragstellern im Quartal 1/2004 Honorareinnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit von insgesamt 2.731.475,32 EUR anfielen.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz und die von der Beklagen vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.

II. Die Beschwerde ist zulässig, aber unbegründet.

Nach § 86 b Abs. 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Eine sachlich-rechnerische Berichtigung, wie sie hier mit Bescheid vom 12. Mai 2004 durch die Antragsgegnerin vorgenommen wurde, ist kraft Gesetzes sofort vollziehbar (§ 85 Abs. 4 Satz 9 Fünftes Sozialgesetzbuch - SGB V-). Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der mittlerweile erhobenen Klage kommt in Betracht, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes bestehen oder wenn die Vollziehung für den Betroffenen eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte. Eine Anordnung der Aussetzung der sofortigen Vollziehung ergeht damit nach Ermessen und aufgrund einer Interessenabwägung, wenn das Interesse des belasteten Adressaten des angegriffenen Verwaltungsaktes an der aufschiebenden Wirkung ausnahmsweise die vom Gesetzgeber als Regelfall angeordnete sofortige Vollziehung überwiegt.

Die Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 12. Mai 2004 ist, und insoweit schließt sich der Senat den Ausführungen des Sozialgerichts, auf welche verwiesen wird, an, offen. Mit dem Sozialgericht ist auch der Senat der Auffassung, dass im Eilverfahren nicht geklärt werden kann, welche der sachlich-rechnerischen Berichtigungen zu Recht oder zu Unrecht erfolgt sind. Der Fall weist mehrere Besonderheiten auf, zu denen ohne weiteren rechtlichen Vortrag und ggfs gerichtliche Ermittlungen nicht Stellung genommen werden kann. Ganz offensichtlich handelt es sich bei dem LTT Borrelia um eine neue Untersuchungsmethode im Sine des § 135 SGB V, zu der der Gemeinsame Bundesausschuss aber bislang noch nicht Stellung genommen hat. Solche Leistungen sind grundsätzlich nicht vergütungsfähig. Vor diesem Gremium wäre die Diskussion um die wissenschaftliche Eignung und Zweckmäßigkeit des genannten Tests bei Verdacht auf Lyme-Borreliose zu führen. Ganz offensichtlich wurden diese Tests aber von der Beklagten in der Vergangenheit den Klägern und anderen Laborärzten vergütet, was die Frage des Vertrauensschutzes jedenfalls für die Vergangenheit aufwirft. Merkwürdig ist auch, dass ein Großlabor knapp 10 % seines Umsatzes mit Untersuchungen für eine vergleichsweise seltene Erkrankung erwirtschaftet, obwohl mit den Untersuchungen nach Geb.-Nr. 4451 und 4635 EBM andere deutlich billigere Untersuchungen für dieselbe Krankheit zur Verfügung stehen. Dies wirft die Frage auf, ob diese Untersuchung tatsächlich von den beauftragenden Ärzten angefordert worden ist und/oder ob hier eine Auslegung eines Zielauftrags durch die Kläger in ihrem Sinne erfolgt ist, mit dem Ziel, eine für sie besonders ertragsstarke Gebührennummer möglichst häufig abrechnen zu können. Beides würde der Vergütung der angeforderten Leistungen entgegenstehen. Zuletzt würde sich die nachgelagerte Frage nach der Wirtschaftlichkeit (Notwendigkeit bzw. Zweckmäßigkeit ) der Leistungserbringung stellen.

Dies alles kann hier offen bleiben. Denn jedenfalls ist der Vollzug der sachlich-rechnerischen Berichtigung für die Antragsteller keine unbillige Härte. Im vorliegenden Eilverfahren sind noch (streitig) 1.723 oder (unstreitig) 1.661 Einzelfälle der Abrechnung mit einem Honorarvolumen von insgesamt 264.308,20 EUR bzw. 254.797,40 EUR im Streit. Das sind des 9,7 % bzw. 9,3 % des Quartalsumsatzes der Kläger in 1/04. Weniger als 10 % des Umsatzes (nicht des Gewinns) sind als nur vorläufige Einbuße nach Auffassung des Senats noch zumutbar, zumal die Kläger nun auch wissen, dass sie künftig die LTT-Borrelia nicht mehr abrechnen können. Sie können hierauf durch die Reduzierung der Unkosten reagieren, sodass ihnen zukünftig lediglich der Gewinn, mithin nur ein Bruchteil des entgangenen Umsatzes aus diesen Untersuchungen entgeht. Zwar haben die Antragsteller eine eidesstattliche Versicherung abgegeben, wonach sie einen kontinuierlichen Umsatzverlust von 300.000 EUR im Quartal mittelfristig nicht verkraften könnten, diese Angabe wird aber weder zeitlich (wie lang ist „mittelfristig" ?) noch inhaltlich mit Belegen, Steuerbescheiden oder Gewinnrechnungen substantiiert. Ernsthafte wirtschaftliche Probleme werden somit trotz Hinweises des Senats auf Bedenken, ob eine unbillige Härte vorliege, nicht nachgewiesen. Das Argument des dauerhaften Verlusts von Kunden an Konkurrenzunternehmen ist dann nicht richtig, wenn die Antragsgegnerin - wovon der Senat wegen des Grundsatzes der Gleichmäßigkeit der Verwaltung ausgeht - auch anderen Labors die Abrechnung der Gebühren-Nummer 4468 EBM versagt. Es ist den Antragstellern mithin zuzumuten, insoweit eine Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten.

Der hilfsweise gestellte Antrag auf Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Auszahlung des ursprünglich einbehaltenen Betrags unter Vorbehalt oder als zinsloses Darlehen ist unzulässig. Denn mit ihm verfolgen die Antragsteller im Ergebnis dasselbe, wie mit dem Hauptantrag, nämlich von den finanziellen Folgen der sachlich-rechnerischen Berichtigung bis zur Entscheidung in der Hauptsache vorläufig nicht belastet zu werden. Die mit dem Hauptantrag verfolgte Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der mittlerweile erhobenen Klage würde im Falle ihres Erfolgs dazu führen, dass die Antragsgegnerin die Einbehalte an die Antragsteller, gegebenenfalls unter bestimmten, vom Gericht festzulegenden Auflagen, auszuzahlen hätte und dasselbe wird mit dem Hilfsantrag nur mit anderen Worten verlangt. Hat der Senat über diesen im Ergebnis identischen Antrag aber schon als Hauptantrag entschieden, braucht er ihn nicht nochmals als Hilfsantrag neu beurteilen.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO.

Der Streitwert war auf 132.154,10 EUR festzusetzen. Gemäß § 52 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG) bestimmt sich der Streitwert nach der Bedeutung der Sache für die Antragsteller. Streitig waren hier, so behaupten die Antragsteller, sachlich-rechnerische Berichtigungen in 1723 Fällen zu je 153,40 EUR, zusammen 264.308,20 EUR. Die Antragsgegnerin berechnet zwar nur 1661 Fälle, entscheidend ist jedoch die Zusammenstellung der Antragsteller, da diese den Streitgegenstand bestimmen. Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Hälfte des Streitwerts der Hauptsache anzunehmen, so dass auf die Hälfte des Betrags von 264.308,20 EUR, mithin 132.154,10 EUR als Streitwert des Verfahrens einstweiligen Rechtsschutzes zu erkennen war.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).