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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil vom 26.11.2025 – L 5 KA 2185/24

ECLI:DE:LSGBW:2025:1126.L5KA2185.24.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 11.06.2024 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 1.345.590,94 € festgesetzt.

Tatbestand

Im Streit steht die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale 1/2010 bis 4/2014 im Hinblick auf Laserbehandlungen.

S1 und S1 waren im streitgegenständlichen Zeitraum als Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit jeweils einem vollen Versorgungsauftrag in der Kooperationsform einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in B1 zugelassen. Die BAG bestand in den Quartalen 1/2010 bis 1/2012 und 1/2015 bis 4/2016 in Form einer örtlichen BAG und in den Quartalen 2/2012 bis 4/2014 in Form einer KV-übergreifenden BAG mit einer Nebenbetriebsstätte in Nordrhein-Westfalen. In den Quartalen 2/2012 bis 4/2014 war zudem S2 in der KV-übergreifenden BAG als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit einem vollen Versorgungsauftrag tätig.

Erstmals im Zusammenhang mit einer vorausgegangenen Plausibilitätsprüfung in den Quartalen 3/2004 bis 4/2007 stellte die Beklagte fest, dass der Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition (GOP) 10320 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) (Behandlung von Naevi flammei) von der Klägerin fehlerhaft interpretiert worden sei. Zahlreiche Ansätze der GOP 10320 EBM seien je betroffener Hautfläche zu häufig abgerechnet worden. Nach Auffassung der Beklagten sei ein Ansatz pro Hautareal „nur einmal im Leben" abrechenbar. Mit Schreiben vom 03.05.2006 und 19.07.2006 wies die Beklagte die Klägerin auch darauf hin, dass erforderlich sei, dass die tatsächliche Ausbreitung des behandelten Bezirks plausibel metrisch dokumentiert werde. Außerdem sollte eine Zuordnung, ob es sich um einen prä- oder postoperativen Befund auf dem Foto handele, sowie die zeitliche Zuordnung auf der Fotodokumentation ersichtlich sein. Ansonsten sei der Leistungsinhalt nicht erfüllt. Es werde gebeten, diese Punkte zukünftig bei der Erstellung der Fotodokumentation zu beachten. Für die Quartale 3/2004 bis 4/2007 schlossen die Ärzte der Klägerin mit der Beklagten am 19.12.2008/10.01.2009 (datiert vom 31.07.2008) jeweils Vergleichsverträge.

Im Rahmen einer Folgeprüfung in den Quartalen 1/2009 bis 4/2011 stellte die Beklagte fest, dass die Ansätze der GOP 10320 EBM in verschiedenen Fällen, insbesondere bei größeren gelaserten Hautarealen, je Patient einmal im Kalenderjahr, über die Jahre dann jedoch mehrfach erfolgte. In ihrer Stellungnahme vom 28.08.2012 führte die Klägerin zur Abrechnungsfrequenz der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM aus, sich an die Vorgaben des Vergleichs gehalten zu haben und eine einmal jährliche Abrechnung der betroffenen Fläche vorgenommen zu haben.

In den für die Quartale 1/2010 bis 4/2014 ergangenen Honorarbescheiden, wobei der Honorarbescheid für das Quartal 1/2010 unter dem 15.07.2010 und der Honorarbescheid für das Quartal 1/2014 unter dem 15.04.2015 erlassen wurde, wurden der Klägerin (u.a.) Laserbehandlungen unter Ansatz der GOP 10320, 10322 und 10324 EBM für zahlreiche Patienten vergütet. Diese Patienten wurden alle schon einmal in Vorquartalen bzw. -jahren an derselben Hautstelle gelasert, wofür die Klägerin bereits Honorar unter Ansatz der GOP 10320,10322 und 10324 EBM erhalten hatte.

Mit Bescheid vom 23.06.2014 hob die Beklagte die Honorarbescheide der Kläger für die Quartale 1/2010 bis 4/2013 wegen der Berichtigung der GOP 10320 EBM auf. Die Neufestsetzung der Honorare erfolge zu einem späteren Zeitpunkt. Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 04.07.2014 Widerspruch ein.

Eine von der Staatsanwaltschaft T1 am 24.05.2017 gegen die Klägerin erhobene Anklage wegen Betruges zum Nachteil der Beklagten (2 KLs 13 Js 24324/12) mit der Begründung, spätestens ab dem Quartal 4/2008 bis 2/2014 entgegen den Abrechnungsvoraussetzungen die GOP 10320 EBM bei Behandlungen von Patienten mit Feuermalen für die erkrankte Hautfläche nicht nur einmal pro cm², sondern unzulässigerweise mehrfach bei der Beklagten abgerechnet zu haben, führte nicht zur Eröffnung eines Hauptverfahrens.

Mit Schreiben vom 08.05.2018 bat die Beklagte die Klägerin um die Angaben zur gesamten betroffenen Körperfläche in cm² zu namentlich genannten Patienten für die Quartale 1/2010 bis 4/2016 zu den GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM. Hierauf erwiderte die Klägerin mit Schreiben vom 15.06.2018, dass eine hinreichend genaue Errechnung und Annäherung an die tatsächlich betroffenen Hautflächen durch die bislang zur Verfügung stehenden Methoden aus mathematischen und technischen Gründen nicht möglich sei und nach der Leistungslegende der GOP 10320 EBM auch nicht gefordert werde. Die Flächen seien völlig unregelmäßig gezackt, verlaufen, gefleckt, konvex und konkav gewölbt. Auch mit der Anzahl der Laserpulse sei es nicht möglich, eine genaue Flächenermittlung vorzunehmen.

Mit Bescheid vom 10.07.2018 hob die Beklagte auch die Honorarbescheide der Klägerin für die Quartale 1/2014 bis 4/2014 hinsichtlich der GOPen 10320, 10322 und 10325 EBM auf. Eine Vorauswertung in diesen Quartalen habe gezeigt, dass bei Patienten über mehrere Quartale Laserleistungen nach den GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM abgerechnet worden seien und dies darauf schließen lasse, dass die Klägerin die Abrechnungsweise des mehrfachen Laserns desselben Areals fortgeführt hätte. Auch dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 11.08.2018 Widerspruch ein.

Mit Schreiben vom 30.08.2018 übergab die Klägerin auf Anforderung der Beklagten einen USB-Stick mit Bilddokumentationen (drei Dateien für die Zeiträume 1/2009 bis 4/2009, 1/2010 bis 4/2016 und 1/2017 bis 4/2017 mit patientenbezogenen Unterordnern und Bilddateien).Die Beklagte wies anschließend mit Schreiben vom 19.10.2018 nochmals darauf hin, dass eine Abrechnung der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM erst erfolgen könne, wenn sowohl die metrische als auch die fotografische Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie erfolgt sei. Der teilweise auf den Bilddokumentationen angelegte Maßstab erfülle nicht die im obligaten Leistungsinhalt der zuvor genannten GOPen geforderte „metrische Dokumentation". Die fotografische Dokumentation und die metrischen Angaben in cm² der behandelten (!) Fläche müssten nachvollziehbar übereinstimmen. Die Klägerin solle die noch fehlenden Bilddokumentationen sowie zu allen Patienten die Angaben der behandelten Flächen in cm² nachreichen (Ausrufezeichen im Original).

Am 12.02.2019 legte die Klägerin eine Speicherkarte mit Bilddokumentationen von Patienten mit Feuermalen der letzten zehn Jahre vor.

Mit Schreiben vom 22.03.2019 bemängelte die Beklagte weiterhin die fehlende, erforderliche Angabe der behandelten Fläche in cm² je Patient. Daraufhin teilte die Klägerin mit Schreiben vom 16.04.2019 mit, die in der Leistungslegende der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM geforderte metrische und fotografische Dokumentation vorgenommen zu haben, denn sie hätte die jeweilige Hautflächen mit einem angelegten Metermaß fotografiert. Dies entspreche der vom Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 26.04.2017 (L 5 KA 929/15) geforderten Vorgehensweise zur metrischen Fotodokumentation.

Mit Bescheid vom 13.06.2019 setzte die Beklagte die Honoraransprüche der Klägerin für die Quartale 1/2010 bis 4/2014 durch sachlich-rechnerische Berichtigung der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM zu jeweils 100 % neu fest. Die sich aus den Neufestsetzungen ergebende Rückforderung in Höhe von 1.345.590,94 € sei zurückzuerstatten. Zur Begründung führte die Beklagte aus, der obligate Leistungsinhalt sei mangels einer metrischen und fotografischen Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie in keinem Fall erfüllt worden. Trotz mehrmaliger Aufforderung seien die Angaben zur metrischen Dokumentation der Hautfläche nicht eingereicht worden. Ebenso verlange die Leistungslegende der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM eine „fotografische" Dokumentation einer behandelten Hautfläche vor Beginn und nach Abschluss der Therapie. Mit Hautflächenbildern ohne Datum und Namen sei das Dokumentationserfordernis nicht erfüllt. Eine korrekte Dokumentation sei auch dadurch nicht erfüllt, dass die Namen der beispielhaft aufgeführten Patienten auf den Fotos sowie das Aufnahmedatum der Fotos fehlten. Auch seien auf dem USB-Stick in den Unterordnern teilweise Bilder von unterschiedlichen Patienten und ohne Angabe von Patientennamen hinterlegt. Entgegen der Auffassung der Klägerin seien keine Ansätze der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM für dieselbe Hautfläche in Folgequartalen möglich. Bei den in der Strafakte namentlich genannten Patienten sei die von der Ermittlungsbehörde geschätzte und die von der Beklagten großzügig berechnete zu behandelnde Körperfläche weit überschritten und in unzulässiger Weise entgegen dem eindeutigen Wortlaut der Leistungslegende zu häufig abgerechnet worden. Im Ergebnis resultiere hieraus eine Rückforderung für die Quartale 1/2010 bis 4/2014 in Höhe von 1.345.590,94 €, deren Aufstellung als Anlage dem Bescheid beigefügt sei. Der Bescheid werde nach § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand der Vorverfahren zu den Aufhebungsbescheiden vom 23.06.2014 und 10.07.2018. Auch hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Mit Schreiben vom 03.01.2020 begründete die Klägerin ihre Widersprüche und bat darum, die Laserleistungen nach einer beigefügten Liste nicht zu streichen. Teilweise räumte sie für die Abrechnung der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM fehlerhafte Dokumentationen sowie andere Abrechnungsfehler mit einer entsprechenden Kommentierung ein. Die sonstigen Abrechnungen der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM seien korrekt erfolgt. Soweit die Beklagte für die Begründung der Aufhebung der Honorarbescheide darauf abstellen wolle, dass Mehrfachansätze für dieselbe Hautfläche in Folgequartalen der Leistungslegende widersprächen, verkenne sie, dass die streitigen GOPen gerade keine Festlegung auf eine Abrechenbarkeit „einmal im Leben" zuließen. Dies ergebe sich auch aus dem von C1 gefertigten Gutachten vom 24.07.2014, wonach die Möglichkeit der Abrechnung der GOP 10320 EBM einmal je Quartal bestehe. Der Sachverständige begründe dieses Ergebnis seiner umfassenden rechtlichen Untersuchung unter Anerkennung des nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsvorschriften gültigen Primates der Wortlautauslegung ergänzend unter Rückgriff auf das im BMV grundlegend normierte Quartalsprinzip. Die genannte Regelung schließe damit eine Berechnung der GOPen 10324, 10320 und 10322 EBM nur innerhalb desselben Quartals aus. Hätte der Bewertungsausschuss eine zeitliche Einschränkung der Abrechnungsfähigkeit auf „einmal im Leben" vorgeben wollen, hätte er dies ausdrücklich formuliert. Im Zusammenhang mit anderen Leistungsziffern sei an mehreren Stellen ein Zeitbezug (z B. einmal pro Behandlungstag) ausdrücklich wörtlich niedergelegt. Die Klägerin habe die genannten GOPen einmal pro Jahr zur Abrechnung gebracht. Grundlage hierfür sei der ursprünglich geschlossene Vergleichsvertrag gewesen. Bei Mehrfachabrechnungen pro Jahr sei zu bedenken, dass die Klägerin bei ein und demselben Patienten, der an verschiedenen Körperregionen gelasert worden sei, zwangsläufig auch mehrmals eine der genannten GOPen zur Abrechnung gebracht habe. Die Abrechnung habe sich dann aber auf Laserleistungen an unterschiedlichen Hautflächen (jeweils ein cm² der jeweiligen Hautfläche) bezogen. Zudem habe die Klägerin ihre Dokumentationspflicht („Metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie") erfüllt und die jeweils gelaserte Hautfläche vor Beginn und nach Abschluss der Therapie mit aufgelegtem Maßband - bis auf die wenigen als fehlerhaft angegebenen Dokumentationen - fotografiert. Die Angabe einer Gesamtfläche sei nach den Leistungslegenden nicht vorgeschrieben. Die korrekte Berechnung der Gesamtfläche der betroffenen dreidimensionalen und in jeder Dimension unregelmäßig gestalteten Körperflächen sei mit den dem Vertragsarzt zur Verfügung stehenden Mitteln unmöglich. Die Behandlungsfläche habe die Klägerin nach folgender Formel errechnet: Fläche des einzelnen Impulses nach der Kreisflächen-Formel (Pi*r-Quadrat) * Impulszahl. Für den Radius (r) habe die Klägerin die Hälfte der Spotgröße des Lasers (10 mm oder 7 mm), das heißt des einzustellenden Durchmessers des Strahls, zugrunde gelegt. Der Stellungnahme seien nun Papierbilder beigefügt worden, die die jeweilige metrische und fotografische Dokumentation belegten. Die Klägerin machte zudem Angaben zu den einzelnen im Bescheid genannten Patienten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.10.2020 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin zurück. Begründend führte sie aus, die Prüfung der Honorarabrechnungen der Klägerin habe ergeben, dass die GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM in den Quartalen 1/2010 bis 4/2014 abgerechnet worden seien, ohne den obligaten Leistungsinhalt der metrischen und fotografischen Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie zu erfüllen. Die Aufhebungen der Honorarbescheide und die Neufestsetzungen der Honorare für die Quartale 1/2010 bis 4/2014 seien daher nicht zu beanstanden. Obligater Leistungsinhalt und damit Voraussetzung zur Abrechnung der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM sei die „Metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie". Eine GOP, deren Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht worden sei, könne nach Abschnitt 2.1.2 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM nicht berechnet werden. Auf dem USB-Stick sowie auf der Speicherkarte seien die einzelnen Bilder in patientenbezogenen Unterordnern mit ggf. weiteren Unterordnern nach Datum abgespeichert gewesen. Auf den einzelnen Bildern sei in den meisten Fällen kein Name des Patienten und kein Aufnahmedatum des Bildes ersichtlich gewesen. Bilddokumentationen müssten sich aber ohne weiteres einem Patienten und einem Aufnahmedatum zuordnen lassen. Die Authentizität der Dokumentationen sei bei einer Zuordnung der ansonsten unbeschrifteten Bilder anhand des Speicherortes auf dem USB-Stick oder der Speicherkarte nicht gewährleistet. Zusammen mit der Widerspruchsbegründung seien Bilddokumentationen mit Patientennamen und Zeitangaben vorgelegt worden. Auf den Bildern seien unter Angabe des Patientennamens und des Aufnahmedatums mit Kennzeichnung „vorher" oder „nachher" Naevi flammei und Hämangiome mit aufgelegtem Maßband für die einzelnen Patienten abgebildet. Mit einer vorgelegten Liste für die von der Klägerin aufgeführten Behandlungsfälle habe die Klägerin fehlerhafte Dokumentationen in 114 Fällen eingeräumt. In nahezu allen als fehlerhaft dokumentiert eingeräumten Fällen habe keine (vollständige) Bilddokumentation mit Angabe des Patientennamens, Aufnahmedatums sowie mit der Kennzeichnung „vorher" bzw. „nachher" vorgelegen. Die fotografische Dokumentation nach dem Leistungsinhalt der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM sei zumindest in diesen Fällen nicht ordnungsgemäß erfüllt worden. Hinsichtlich der Frage der metrischen Dokumentation stelle die von der Klägerin vorgenommene Berechnung der Behandlungsfläche anhand der Zahl der Laserimpulse mit feststehendem Spotdurchmesser keine „metrische" Dokumentation nach der Leistungslegende der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM dar. Die fotografische Aufnahme der gelaserten Hautfläche unter Auflegung eines Maßbands erfülle ebenfalls nicht den Leistungsinhalt der „metrischen" Dokumentation. Voraussetzung hierfür sei die Bestimmung und Angabe des metrischen Messergebnisses der zu behandelnden Hautfläche. Die Abrechnung der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM könne ohne dieses Messergebnis schon deshalb nicht erfolgen, da damit die zu behandelnde Gesamtfläche und die Anzahl der abzurechnenden Ansätze der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM bestimmt werde. Auch wenn Hämangiome bzw. Naevi flammei generell nicht in „geraden Linien" verliefen, sei die Ausmessung der betroffenen Hautareale mittels eines Maßbandes nach Länge und Breite und somit auch die Berechnung der betroffenen Gesamtfläche in cm² möglich. Auch das LSG Baden-Württemberg habe in seinem Urteil vom 26.04.2017 (L 5 KA 929/15) ausgeführt, dass die Leistungslegende der GOP 10320 EBM mit der „metrischen" Dokumentation einer Hautfläche vor und nach der Laserbehandlung nicht nur die Feststellung (und Dokumentation) des Flächeninhalts der Hautfläche als Messergebnis verlange; festgelegt sei auch das anzuwendende Messverfahren. Dieses werde nicht in die freie Entscheidung des Vertragsarztes gelegt. Der Vertragsarzt müsse zur Messung (Feststellung) des metrischen Flächeninhalts der Hautfläche (auch) ein metrisches Messverfahren anwenden, den Flächeninhalt also durch Anlegung eines metrischen Maßstabs feststellen. Die Zählung von Laserpulsen mit feststehendem Spotdurchmesser stelle kein solches metrisches Messverfahren dar. Trotz mehrmaliger Aufforderung sei keine metrische Dokumentation zu den Abrechnungen der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM in den Quartalen 1/2010 bis 4/2014 eingereicht worden. Die Abrechnungen der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM seien damit vollumfänglich zu berichtigen, nachdem der obligate Leistungsinhalt der metrischen und fotografischen Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie in keinem Fall vollständig erfüllt worden sei. Hinsichtlich der Abrechnungshäufigkeit bleibe die Beklagte bei der Auffassung, dass Mehrfachansätze für dieselbe Hautfläche in Folgequartalen der Leistungslegende widersprächen. Die GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM seien bei Erfüllung des obligaten Leistungsinhalts bis zu einem cm² Gesamtfläche des behandelten Areals und für jeden weiteren cm² je einmal berechnungsfähig. Dabei könne die Behandlung nach dem fakultativen Leistungsinhalt in mehreren Sitzungen erfolgen. Aus der Leistungslegende der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM ergebe sich eindeutig, dass diese GOPen unabhängig von der Zahl der Behandlungen nur einmal je cm² Gesamtfläche des behandelten Areals abgerechnet werden könnten. Mit der Formulierung „einmal" werde ausdrücklich geregelt, dass eine erneute Abrechnung dieser GOPen, auch bei Durchführung mehrerer Sitzungen und der erneuten Erbringung des Leistungsinhaltes, nicht zulässig sei. Dieser eindeutige Wortlaut finde sich auch im Satz 2 der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM in der sog. „Einmalklausel" wieder. Das angeführte Gutachten von Herrn C1 könne die Rechtsauffassung der Beklagten nicht erschüttern. Auch das Sozialgericht Stuttgart (SG) habe sich in seinem Urteil vom 03.06.2020 (S 12 KA 4244/18) bereits mit der Auslegung der Leistungslegende der GOPen 10320 und 10322 EBM befasst und entschieden, dass die GOPen 10320 und 10322 EBM je cm² Hautfläche der Patienten nur einmal im Leben abrechenbar seien. Der zwischen den Beteiligten geschlossene Vergleichsvertrag erstrecke sich ausschließlich auf die Quartale 3/2004 bis 4/2007. In dem Vergleich sei darüber hinaus weder eine Rechtspflicht anerkannt noch Vertrauen dafür geschaffen worden, dass die GOPen 10320, 10322 oder 10324 EBM künftig für die betroffene Hautfläche jährlich abgerechnet werden dürften. Im Ergebnis komme es auf die Häufigkeit der abrechnungsfähigen Ansätze je cm² Hautfläche jedoch nicht an, nachdem die Abrechnungen der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM bereits mangels Erfüllung des obligaten Leistungsinhaltes vollständig berichtigt worden seien.

Die Klägerin hat am 13.11.2020 Klage zum SG erhoben. Die Klage ist zunächst unter dem Aktenzeichen S 4 KA 4573/20 und anschließend unter dem nunmehrigen Aktenzeichen S 24 KA 4573/20 geführt worden. Zur Begründung hat die Klägerin teilweise wiederholend und ergänzend geltend gemacht, die Behandlung von Naevi flammei bzw. Hämangiomen (Blutschwämmen) mittels gepulstem Farbstofflaser sei eine seit vielen Jahren angewandte Therapieform, die sich dadurch auszeichne, dass die in Form und Größe völlig unterschiedlichen zu behandelnden Hautflächen häufig gelasert werden müssten, um eine Aufhellung der betroffenen Areale zu erhalten. Die Behandlung müsse in gewissen Zeitabständen wiederholt werden. In der Regel würden acht bis zehn Behandlungen im Abstand von zwei bis drei Monaten benötigt, um eine ausreichende Aufhellung der erkrankten Hautfläche zu erreichen. Diese Therapie mit dem Farbstofflaser werde bei der Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten nach der GOP 10320 bzw. 10322 EBM abgerechnet. Soweit die Beklagte für die Begründung der Aufhebung der Honorarbescheide darauf abstelle, dass Mehrfachansätze für dieselbe Hautfläche in Folgequartalen der Leistungslegende widersprächen, verkenne sie, dass die GOPen gerade keine Festlegung auf eine Abrechenbarkeit „einmal im Leben" zuließen. Vielmehr bestätige das Gutachten des C1, dass eine Mehrfachabrechnung nur innerhalb desselben Quartals ausgeschlossen sei. Soweit die Beklagte annehme, bei einem erkennbaren Arztwechsel sei eine erneute Behandlung der gelaserten und somit behandelnden Fläche aufgrund des Leistungsinhalts der GOP 10320 EBM nicht möglich, sei dies nicht nachvollziehbar. Nach dieser Vorstellung müsse der anschlussbehandelnde Arzt den Patienten vergütungslos behandeln. Dies verstoße gegen die Berufsordnung des anschlussbehandelnden Arztes. Zutreffend ausgelegt eröffne die Vorschrift vielmehr, dass die Leistungsziffer je Behandlungsfall im vertragsarztrechtlichen Sinne, also je behandelndem Vertragsarzt und je Quartal und je cm² abgerechnet werden könne. In jedem Behandlungsfall sei genauestens die behandelte Fläche metrisch dokumentiert worden und dies sogar noch genauer als in der Leistungslegende gefordert. Im Übrigen sei die metrische und fotografische Dokumentation auf den am 03.01.2020 übersandten Papierbildern ersichtlich. In den Fällen der Erstbehandlung eines Patienten seien alle Behandlungen vergütungspflichtig, da dort die streitige Frage der Häufigkeit der abrechnungsfähigen Laserbehandlungen unerheblich sei. Letztlich hätten sie sich an die Vorgaben im Vergleichsvertrag gehalten, und seien davon ausgegangen, dass die Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungsziffern pro cm² einmal im Jahr für die Beklagte in Ordnung gehe.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat die Auffassung vertreten, die Klägerin habe den obligaten Leistungsinhalt der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM, die jeweils eine metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie vorsähen, in keinem Fall erfüllt. Die vollständige Streichung der Ansätze der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM in den Quartalen 1/2010 bis 4/2014 und die hieraus resultierende Honorarrückforderung sei daher nicht zu beanstanden. Hinsichtlich der Häufigkeit der abrechnungsfähigen Ansätze je cm² Hautfläche der Patienten und damit der korrekten Auslegung der sog. Einmalklausel bleibe die Beklagte, auch wenn sie ihre Entscheidung in diesem Fall nicht hierauf gestützt habe, bei ihrer Rechtsauffassung. Zum obligatorischen Leistungsinhalt der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM gehöre eine metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie. Diese erforderliche fotografische und metrische Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie sei seitens der Klägerin nur unzureichend vorgenommen worden, sodass der Leistungsinhalt bei allen drei Laserziffern nicht erfüllt sei. Die Bestimmung und Angabe des metrischen Messergebnisses der zu behandelnden Hautfläche je Patient sei zwingend zu verlangen, da nur über die zu behandelnde Gesamtfläche die Anzahl der abzurechnenden Ansätze der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM bestimmt und auch im Nachhinein überprüft werden könne. Auch wenn Hämangiome bzw. Naevi flammei nicht in „geraden Linien" verliefen, sei die Ausmessung der betroffenen Hautareale mittels eines Maßbandes nach Länge und Breite und somit auch die Berechnung der betroffenen Gesamtfläche in cm² möglich. Die Feststellung der Behandlungsfläche anhand der Zahl der Laserimpulse mit feststehendem Spotdurchmesser stelle keine „metrische" Dokumentation nach der Leistungslegende dar. Dies werde durch die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 26.04.2017 (L 5 KA 929/15) bestätigt. Die fotografische Aufnahme der gelaserten Hautfläche unter Auflegung eines Maßbandes erfülle ebenfalls nicht den Leistungsinhalt. Dies sei der Klägerin bereits im Schreiben vom 19.07.2006 mitgeteilt worden. Im Übrigen könne sich die Klägerin auch nicht auf den Vergleichsvertrag berufen, denn dessen Inhalt gelte ausdrücklich nur für die Quartale 3/2004 bis 4/2007.

Mit Urteil vom 11.06.2024 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Die Voraussetzungen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der zu den Quartalen 1/2010 bis 4/2014 ergangenen Honorarbescheide seien erfüllt. Die Klägerin habe den Leistungsinhalt der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM bei der Behandlung der von der Richtigstellung betroffenen Versicherten nicht vollständig erbracht. Zu der vorzunehmende Auslegung der sog. Einmalklausel, die festlege, dass die GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM unabhängig von der Zahl der Sitzungen nur einmal je cm² Gesamtfläche des behandelten Areals berechnungsfähig seien, habe das SG bereits mehrfach entschieden, dass ein mehrmaliger Ansatz der Ziffern für ein und dieselbe Hautfläche durch die „Einmalklausel“ ausgeschlossen werde (SG Stuttgart, Urteil vom 03.06.2020 - S 12 KA 4224/18; Gerichtsbescheid vom 29.12.2022 - S 9 KA 5699/17; Gerichtsbescheid vom 08.04.2024 - S 17 KA 4564/20, alle unveröffentlicht, vgl. auch SG München, Urteil vom 27.11.2019 - S 38 KA 1352/12 -, in juris, Rn. 22). Im vorliegenden Rechtsstreit komme es darauf aber letztlich nicht an, da die Streichung der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM in den Quartalen 1/2010 bis 4/2014 bereits aufgrund der fehlenden Dokumentation durch die Klägerin vorzunehmen gewesen sei. In der Leistungslegende der jeweiligen GOPen sei das Erfordernis der metrischen und fotografischen Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie ausdrücklich vorgegeben. Werde dieses Erfordernis nicht erfüllt, so sei deswegen die Vergütung zu versagen bzw. zurück zu fordern. Hinsichtlich der Problematik, dass auf der zunächst vorgelegten Fotodokumentation keine Zeitangaben und Patientendaten ersichtlich gewesen seien, sei darauf hinzuweisen, dass eine Zuordenbarkeit über die von den Klägern angelegten Ordner für eine ordnungsgemäße Dokumentation nicht genüge. Es komme nicht darauf an, dass die Klägerin nach mehr oder weniger umfangreichen Recherchen in der Lage seien, die Bilder den Patienten und dem Aufnahmedatum zuzuordnen; sondern entscheidend sei, dass das Bild aus sich heraus ohne weitere Nachforschungen einem Patienten zugeordnet werden könne, weil es z.B. dessen Namen und Geburtsdatum sowie ein Datum enthalte. Im Übrigen müsse eine Zuordnung auch durch Dritte wie die Beklagte oder das Gericht möglich sein (unter Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.03.2009 - L 11 (10) KA 3/07 -, in juris, Rn. 22). Die Klägerin habe zwar im Widerspruchsverfahren Fotos mit den erforderlichen Daten nachgereicht. In diesem Zusammenhang habe sie aber auch fehlerhafte Dokumentationen, die keine (vollständige) Bilddokumentation mit Angabe des Patientennamens, Aufnahmedatums sowie mit der Kennzeichnung „vorher" bzw. „nachher" enthielten, in 114 Fällen eingeräumt. Die nach dem obligaten Leistungsinhalt der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM geforderte fotografische Dokumentation sei seitens der Klägerin zumindest in diesen Fällen nicht ordnungsgemäß erbracht. Im Übrigen habe die Klägerin jedenfalls die erforderliche metrische Dokumentation nicht hinreichend vorgenommen. Das LSG Baden-Württemberg habe zur Frage der metrischen Dokumentation in den streitigen GOPen bereits wie folgt entschieden: „Die von der Beklagten verfügte Richtigstellung hat nur die Behandlungsleistungen für 8 Versicherte zum Gegenstand. Für deren Behandlung hat der Kläger Bilddokumentationen vorgelegt, die zum Teil nicht die streitigen Quartale betreffen und die zum Teil kein Datum tragen und daher zeitlich nicht zuordenbar sind. Im Übrigen hat der Kläger als „metrische Dokumentation“ die Zahl von Laserpulsen mit feststehendem Spotdurchmesser dokumentiert. Das stellt eine ausreichende metrische und fotografische Dokumentation i.S.d. GOP 10320 EBM nicht dar. Die Leistungslegende der GOP 10320 EBM verlangt mit der „metrischen“ Dokumentation einer Hautfläche vor und nach der Laserbehandlung nicht nur die Feststellung (und Dokumentation) des Flächeninhalts der Hautfläche als Messergebnis; festgelegt ist auch das anzuwendende Messverfahren. Dieses wird nicht in die freie Entscheidung des Vertragsarztes gelegt. Der Vertragsarzt muss zur Messung (Feststellung) des metrischen Flächeninhalts der Hautfläche (auch) ein metrisches Messverfahren anwenden, den Flächeninhalt also durch Anlegung eines metrischen Maßstabs feststellen. Die Zählung von Laserpulsen mit feststehendem Spotdurchmesser stellt ein solches metrisches Messverfahren nicht dar, mag die Zählung der Laserpulse - so der Kläger - auch zur Vermessung von Hautflächen genauer sein als die metrische Messung im eigentlichen Sinne. Der Senat hat die Vor- und Nachteile von Messverfahren zur Messung des Flächeninhalts von Hautflächen nicht zu bewerten und nicht darüber zu befinden, welches Messverfahren sich hierfür am besten eignet. Das ist Sache des Bewertungsausschusses, in dessen weite Gestaltungsfreiheit bei der Abfassung bei der Gestaltung von Vergütungstatbeständen des EBM der Senat nicht eingreifen darf. Eine erweiterte Auslegungsmöglichkeit kann auch nicht damit begründet werden, dass die Terminologie der Gebührenordnungen der medizinischen Realität nicht gerecht werde (so: BSG, Beschluss vom 28.09.2016, - B 6 KA 17/16 B -, in juris ). Die Leistungslegende der GOP 10320 EBM verlangt mit der „fotografischen“ Dokumentation einer Hautfläche vor Beginn und nach Abschluss der (Laser-)Therapie eine zeitlich zuordenbare Bilddokumentation. Das kommt in der Wortfolge „vor Beginn und nach Abschluss“ klar zum Ausdruck. Damit ist auch die Datierung der Bilddokumentation notwendig. Mit Hautflächenbildern ohne Datum ist das Dokumentationserfordernis nicht erfüllt“ (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.04.2017 - L 5 KA 929/15 -, nicht veröffentlicht). Dieser überzeugenden Auslegung der Dokumentationsvoraussetzungen der GOPen 10320 und 10322 EBM schließe sich das SG an. Sie sei auch auf den vorliegenden Fall übertragbar. Dabei sei, entgegen des klägerischen Vortrags, die Feststellung des Flächeninhalts der Hautfläche mithilfe eines metrischen Messverfahrens und dessen Dokumentation für die Abrechnung erforderlich. Auch der Wortlaut der Leistungslegende sei insoweit eindeutig. Durch die Vorgabe „bis zu 1 cm² Gesamtfläche des behandelten Areals und für jeden weiteren cm² je einmal“ sowie „nur einmal je cm² Gesamtfläche“ werde deutlich, dass die Gesamtfläche, sofern mehr als ein cm² abgerechnet werden solle, zu ermitteln und der Abrechnung zugrunde zu legen sei (unter Hinweis auf SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 08.04.2024 - S 17 KA 4564/20 -, unveröffentlicht). Ohne die Bestimmung und Angabe des metrischen Messergebnisses der zu behandelnden Hautfläche je Patient könne im Übrigen die zu behandelnde Gesamtfläche und damit die Anzahl der abzurechnenden Ansätze der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM nicht bestimmt und auch nicht überprüft werden. Das von der Klägerin auf den Bilddokumentationen angelegte Maßband genüge diesen Anforderungen nicht. Nach stichprobenartiger Durchsicht der vorliegenden Fotos habe die Klägerin dabei ein Maßband in eine Richtung auf der Haut der behandelten Versicherten angelegt. Das Maßband zeige damit allenfalls – in einigen Fällen werde das Maßband auch quer oder schräg über die zu behandelnde Hautstelle gelegt oder in einigem Abstand danebengehalten oder die Fotografie sei teilweise so unscharf, dass die Maße kaum zu erkennen seien – die ungefähre Länge der betroffenen Hautfläche. Eine Flächenberechnung habe die Klägerin dagegen auch nach mehrfacher Aufforderung der Beklagten nicht vorgelegt. Dies wäre indes erforderlich gewesen (s. o.). Auf Vertrauensschutz aufgrund des Vergleichsvertrages vom 19.12.2008 und/oder des Schreibens der Beklagten vom 19.06.2007 könne sich die Klägerin nicht berufen. Keiner der vom BSG aufgestellten Vertrauensgesichtspunkte (unter Hinweis auf Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -, in juris, Rn. 22 ff.) sei hier erfüllt. Die Beklagte habe die Honorarbescheide der Klägerin für die Quartale 1/2010 bis 4/2013 mit dem Bescheid vom 23.06.2014 aufgehoben. Die vierjährige Ausschlussfrist sei damit für den am längsten zurückliegenden Honorarbescheid für das Quartal 1/2010, der am 15.07.2010 ergangen sei, nicht abgelaufen; das gelte erst recht für die Honorarbescheide für die Quartale 2/2010 bis 4/2013. Auch der Aufhebungsbescheid vom 10.07.2018 sei erst hinsichtlich der Honorarbescheide der Klägerin für die Quartale 1/2014 bis 4/2014 innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist ergangen, nachdem der Honorarbescheid für das Quartal 1/2014 am 15.07.2014 und die weiteren Honorarbescheide deutlich später ergangen seien. Für die Fristwahrungen sei es ausreichend gewesen, dass die Honorarbescheide aufgehoben worden seien; der Erlass des Neufestsetzungsbescheids habe erst später erfolgen können (unter Hinweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.10.2014 - L 5 KA 1161/12 -, in juris, Rn. 58 ff). Auch aus dem Schreiben der Beklagten vom 19.07.2006 an die Klägerin könne die Klägerin einen Vertrauensschutz nicht ableiten. Darin sei zwar mitgeteilt worden, dass der Plausibilitätsausschuss für das Quartal 3/2005 keine Maßnahme beschlossen habe und das Flächenmaß noch ausreichend habe nachvollziehen können. Zugleich sei die Klägerin aber darauf hingewiesen worden, dass sich nur in wenigen Fällen jeweils eine metrische Dokumentation sowie eine Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie gefunden habe, es aufgrund der recht hohen Bewertung dieser Leistung aber erforderlich sei, dass die tatsächliche Ausbreitung des Bezirks plausibel metrisch dokumentiert werde und eine zeitliche Zuordnung auf der Fotodokumentation ersichtlich sei. Die Klägerin sei zukünftig bei der Erstellung der Fotodokumentation um Berücksichtigung gebeten worden. Insofern habe die Klägerin gerade nicht davon ausgehen dürfen, dass die Beklagte die Dokumentationsweise billigte; ihr sei der Inhalt der GOP vielmehr nochmals ausdrücklich vor Augen geführt worden. Auch der von der Klägerin mit der Beklagten abgeschlossene Vergleichsvertrag beziehe sich nach dem Vertragstext ausdrücklich nur auf die Honorarabrechnung der Quartale 3/2004 bis 4/2007 und könne in den hiesigen Quartalen nicht entscheidend sein. Im Übrigen dürften sich daraus allenfalls Verhandlungen hinsichtlich des Verständnisses der Einmalklausel herauslesen lassen; zur hier streitigen Dokumentation der GOPen fände sich keine Aussage.

Gegen das ihr am 20.06.2024 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17.07.2024 Berufung zum LSG Baden-Württemberg erhoben. Zur Begründung der Berufung hat sie im Wesentlichen ihren bisherigen Vortrag wiederholt. Ergänzend macht sie geltend, auf welche Weise die behandelte Fläche ermittelt werde, sei unerheblich. Die GOP 10320 EBM sage hierzu nichts. Aus dem Wortlaut zu schließen, es müsse ein Meterstab angelegt werden, sei eine unzulässige Interpretation. Maßgeblich sei einzig und allein, dass das Ergebnis – die Größe der behandelten Fläche – den Tatsachen entspreche und in nachvollziehbarer Weise die Größe der Fläche angebe. Der Durchmesser eines Laserpulses werde in Millimeter angegeben, also in einer metrischen Einheit. Somit sei das Ergebnis – die Größe der behandelten Hautfläche – metrisch dargestellt und ermittelt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 11.06.2024 sowie die Aufhebungsbescheide vom 23.06.2014 und 10.07.2018 sowie den Neufestsetzungsbescheid vom 13.06.2019, bezogen auf die Quartale 1/2010 bis 4/2014, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.10.2020 aufzuheben,

hilfsweise, die Revision zuzulassen,

hilfsweise, ein medizinisch-technisches Sachverständigengutachten einzuholen - vorzugsweise aus den Fachgebieten Dermatologie und medizinische Lasertechnik / bildbasierte Flächenanalyse - mit folgender Beweisfrage:

Kann anhand der vorgelegten Fotographien der behandelten Hautareale mit oder ohne zusätzlich in der Dokumentation angegebenen zugehörigen metrischen Angaben (Messlineal, Durchmesser und Anzahl der verwendeten Spots etc.) die tatsächlich gelaserte Hautfläche berechnet bzw. rekonstruiert werden?

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung und ihre Bescheide für zutreffend. Zur Begründung hat sie ihren bisherigen Vortrag wiederholt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

1. Der Senat entscheidet über die Berufung in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 SGG).

2. Streitgegenständlich sind die Aufhebungsbescheide der Beklagten vom 23.06.2014 und 10.07.2018 sowie der Neufestsetzungsbescheid vom 13.06.2019, bezogen auf die Quartale 1/2010 bis 4/2014, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.10.2020.

3. Die form- und fristgerecht (vgl. § 151 Abs. 1 SGG) eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft, da der nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erforderliche Wert des Beschwerdegegenstandes von 750,00 € überschritten wird, und auch im Übrigen zulässig.

4. Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.

a) Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnung ist § 106a Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190 ; heute § 106d Abs. 2 SGB V). Diese Vorschrift verdrängt als bereichsspezifische Sondervorschrift des zweiten Abschnitts des vierten Kapitels des SGB V (Vertragsarztrecht) gemäß § 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) die allgemeine Regelung in § 45 SGB X zur nachträglichen Korrektur rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte. Dies gilt auch, soweit Honorarbescheide nach Ablauf der Ausschlussfrist berichtigt werden (BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R -, in juris). Die Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) stellt im Umfang der vorgenommenen Korrekturen zugleich eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids dar und bewirkt, dass überzahltes Honorar gem. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X zurückzuzahlen ist (BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -, in juris).

Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots –, erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 15.07.2020 – B 6 KA 13/19 R -, Urteil vom 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R -, beide in juris). Solche Verstöße können darin liegen, dass Leistungen zur Abrechnung kommen, die in einer nicht der Gebührenordnung entsprechenden Weise oder überhaupt nicht erbracht wurden. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (BSG, Urteil vom 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R -, in juris; vgl. auch § 3 Abs. 1 RL § 106a SGB V). Dementsprechend erfolgt eine sachlich-rechnerische Richtigstellung z.B. bei der Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen, aber auch bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten, bei der Abrechnung von Leistungen, die nach stationärer Aufnahme erbracht werden, bei der Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung und bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R -, in juris). Auch die Nichtbeachtung der Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung stellt einen Verstoß gegen formale Voraussetzungen der Leistungserbringung dar, der eine sachlich-rechnerische Richtigstellung rechtfertigt (BSG, Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R -, in juris). Zu solchen Fallgestaltungen gehört z.B. auch die Missachtung der Vorgaben für die Dokumentation (Urteil des Senats vom 25.09.2013 - L 5 KA 3347/11 -, in juris).

b) Die angefochtenen Bescheide sind formell rechtmäßig. Insbesondere wurde die Klägerin ordnungsgemäß angehört. Insoweit hatte die Beklagte spätestens in den Bescheiden vom 23.06.2014 und 10.07.2018 sowie im Neufestsetzungsbescheid vom 13.06.2019 alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt. Die Klägerin hatte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens damit ausreichend Gelegenheit, vor einer abschließenden Verwaltungsentscheidung hierzu sachgerecht Stellung zu nehmen (vgl. zur Heilung eines Anhörungsmangels BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R -, in juris). Hiervon habt sie auch Gebrauch gemacht.

c) Die angefochtenen Bescheide sind auch materiell rechtmäßig. Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. für die sachlich-rechnerische Richtigstellung der für die Quartale 1/2010 bis 4/2014 ergangenen Honorarbescheide sind erfüllt. Die Klägerin hat unter Ansatz der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM Laserleistungen wegen Hämangiomen und Naevi flammei in den Quartalen 1/2010 bis 4/2014 abgerechnet, obwohl die Voraussetzungen nicht vorlagen. Auf Vertrauensschutz kann sich die Klägerin nicht berufen. Die Beklagte hat diese Leistungen deshalb zu Recht gestrichen.

aa) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG und des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (so BSG, Urteil vom 26.01.2022 - B 6 KA 8/21 R -, in juris, Rn. 20 und Urteil vom 25.11.2020 - B 6 KA 14/19 R -, in juris, Rn. 18; Urteil des Senats vom 23.11.2021 - L 5 KA 2988/19 -, in juris). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM – des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V – ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden. Diese Grund-sätze gelten auch für die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten allgemeinen Bestimmungen des EBM (BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 22/18 R -, in juris, Rn. 13, mwN). Soweit der Wortlaut einer Leistungslegende des EBM für die ärztlichen Leistungen nicht eindeutig ist, können auch die der Leistung zugeordneten Kalkulations- und Prüfzeiten zur Auslegung herangezogen werden (BSG, Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R -, in juris).

Über die Auslegung des von den zuständigen Gremien erlassenen Regelwerks für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen muss im Streitfall das Gericht im Wege der Rechtsanwendung, nämlich der Anwendung der nach der Rechtsprechung des BSG hierfür maßgeblichen Auslegungsregeln, entscheiden. Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung. Auf Fragen der Medizin kommt es grundsätzlich nicht an. Daher ist im Streit um sachlich-rechnerische Richtigstellungen grundsätzlich kein Raum für Sachverständigenvernehmungen (so Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 106d SGB V (Stand: 30.09.2025) Rn. 81 unter Bezugnahme u.a. auf die Rspr. des BSG). Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012- B 6 KA 31/12 B -; vgl. auch BSG, Beschluss vom 10.03.2004 - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GOP 3454 EBM a.F. - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; auch etwa Senatsurteil vom 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11 -, alle Entscheidungen in juris).

Davon ausgehend können die vorliegend streitigen GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM in der für die Quartale 1/2010 bis 4/2014 gültigen Fassung nicht dahingehend ausgelegt werden, dass diese GOPen einmal je Quartal im Hinblick auf dasselbe Hautareal abgerechnet werden können. Sofern dem Urteil des Senats vom 16.03.2016 (- L 5 KA 5268/12 - in juris) eine abweichende Auslegung entnommen werden kann, hält der Senat hieran jedenfalls nicht mehr fest.

Die Leistungslegende der GOPen 10320, 1032, 10324 EBM lautete in den streitigen Quartalen 1/2010 bis 4/2014 auszugsweise wie folgt:

10320 Behandlung von Naevi flammei

Obligater Leistungsinhalt

- Therapie mittels gepulstem Farbstofflaser,

- Metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und

nach Abschluss der Therapie,

Fakultativer Leistungsinhalt

- Behandlung in mehreren Sitzungen,

bis zu 1 cm² Gesamtfläche des behandelten Areals und

für jeden weiteren cm² je einmal (…)

10322 Behandlung von Hämangiomen

Obligater Leistungsinhalt

- Therapie mittels gepulstem Farbstofflaser,

- Metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und

nach Abschluss der Therapie,

Fakultativer Leistungsinhalt

- Behandlung in mehreren Sitzungen,

bis zu 1 cm² Gesamtfläche des behandelten Areals und

für jeden weiteren cm² je einmal (…)

10324 Behandlung von Naevi flammei und/oder Hämagiomen

Obligater Leistungsinhalt

- Therapie mittels gepulstem Farbstofflaser,

- Metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und

nach Abschluss der Therapie,

Fakultativer Leistungsinhalt

- Behandlung in mehreren Sitzungen,

bis zu 1 cm² Gesamtfläche des behandelten Areals und

für jeden weiteren cm² je einmal (…)

Obligater Leistungsinhalt der GOPen ist danach die Therapie von Naevi flammei und Hämagiomen mittels gepulstem Farbstofflaser, wobei vor Beginn und nach Abschluss der Therapie eine metrische und fotografische Dokumentation zu erfolgen hat. Mit den GOPen wird somit die gesamte Therapie vergütet von ihrem Beginn bis zum Ende und nicht die einzelne Lasersitzung. Die Behandlung in mehreren Sitzungen ist fakultativer Leistungsinhalt. Auf die Anzahl der Sitzungen, die erforderlich sind, um die Therapie abzuschließen, kommt es nicht an. Damit im Einklang steht der hier einschlägige Passus, wonach die GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM unabhängig von der Zahl der Sitzungen nur einmal je cm² Gesamtfläche des behandelten Areals berechnungsfähig ist. Eine Auslegung dahingehend, dass die GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM „einmal je Quartal“ abrechnungsfähig sind (so Clemens, Rechtsgutachten vom 24.07.2014; s. auch Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 106d SGB V, (Stand: 30.09.2025) Rn. 221), ist mit dem Wortlaut der GOPen nicht vereinbar. Maßgeblicher Anknüpfungspunkt ist nicht der quartalsbezogene Behandlungsfall, sondern die gesamte Therapie des Naevus flammeus und Hämagioms. Für die Therapie kann je cm² nur einmal die GOP 10320, 10322 und 10324 EBM abgerechnet werden. Das Wort „einmal“ ist flächenbezogen und im Zusammenhang mit dem obligaten Leistungsinhalt – der zeitlich durch ihren (dokumentierten) Abschluss begrenzten Therapie des Naevus flammeus und Hämagioms – zu sehen. Demgemäß wird aber – entgegen der Auffassung der Beklagten – auch nicht auf das Leben des Versicherten abgestellt, so dass eine erneute Erkrankung an demselben Hautareal zu einer neuen Therapie und einer neuen Abrechnungsfähigkeit der GOP führt. Eine neue Therapie kann aber denknotwendig erst nach Ende der ersten Therapie in Betracht kommen, wobei der Abschluss metrisch und fotografisch festzuhalten ist (siehe hierzu und zu Folgendem Senatsurteil vom 26.11.2025 - L 5 KA 2178/24 -, zur Veröffentlichung in juris vorgesehen).

Bestätigt wird dieses Auslegungsergebnis durch die aktuelle Fassung der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM. Mit Wirkung zum 01.01.2022 hat der Bewertungsausschuss (580. Sitzung, DÄ 2022 A 46) die GOPen insoweit ergänzt, als im Fall eines Rezidivs die GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM erneut berechnungsfähig sind, wobei eine ausführliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall gefordert wird. Der Aufnahme dieser Regelung hätte es nicht bedurft, wenn der Bewertungsausschuss von einer quartalsbezogenen Anwendbarkeit der GOP ausginge.

Unterstrichen wird das Auslegungsergebnis auch vom eigenen Vortrag der Klägerin, wonach für die Therapie von Feuermalen und Blutschwämmen in der Regel acht bis zehn Behandlungen im Abstand von zwei bis drei Monaten benötigt würden. Dass sich die Therapie über mehrere Quartale erstreckt, ist somit nicht ungewöhnlich und musste dem Normgeber auch bekannt sein.

Die von der Klägerin aufgeworfene Problematik, wenn ein Patient von sich aus einen Arztwechsel vornimmt, stellt sich vorliegend nicht.

Auf die Frage, ob die Klägerin gegen die „Einmalklausel“ verstoßen hat (vgl. hierzu Senatsurteil vom 26.11.2025 - L 5 KA 2178/24 -) kommt es vorliegend indessen nicht an. Die Beklagte hat dies in Bezug auf die streitgegenständlichen Behandlungsfälle nicht beanstandet. Sie hat die Streichung damit begründet, dass die Klägerin die Dokumentationsanforderungen der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM (dazu näher im Urteil des Senats vom 26.04.2017 - L 5 KA 929/15 -, in juris) nicht erfüllt hat. Diese Beanstandung ist zutreffend. Die Leistungslegenden verlangen eine metrische und fotografische Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie. Eine solche Dokumentation liegt hier nicht vor.

Die zunächst von der Klägerin vorgelegte Fotodokumentation enthielt weder Zeitangaben noch Patientendaten. Vielmehr sollte durch die von der Klägerin angelegten Ordner die Zuordnung des Bildmaterials zu den Patienten- und Aufnahmedaten der Bilder, wobei letztere teilweise mit zeitlichem Abstand zur Abrechnung kontrolliert worden seien, ermöglicht werden. Diese Möglichkeit der Zuordnung reicht – wie bereits das SG zutreffend ausgeführt hat – nicht aus. Es kommt nicht darauf an, dass die Klägerin nach mehr oder weniger umfangreichen Recherchen in der Lage ist, die einzelnen Bilder ihren Patienten zuzuordnen; entscheidend ist, dass die Bilder aus sich heraus ohne weitere Nachforschungen einem Patienten zugeordnet werden können, weil sie z.B. deren Namen und Geburtsdatum enthalten. Denn eine Zuordnung muss auch durch Dritte möglich sein (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.03.2009 - L 11 (10) KA 3/07 -, in juris Rn. 22).

Soweit die Klägerin im Rahmen des Widerspruchsverfahrens die erforderlichen Daten nachgereicht hat, hat sie von sich aus bereits in 114 namentlich genannten Fällen selbst eingeräumt, die erforderliche vollständige Bilddokumentation mit Angabe des Patientennamens, des Aufnahmedatums und der jeweiligen Kennzeichnung „vor Beginn der Therapie“ und „nach Ende der Therapie“ nicht erbracht zu haben. Dass die Bilddokumentation in den übrigen Fällen ausreichend sein dürfte, genügt indessen nicht, um von einer ausreichenden Dokumentation auszugehen. Denn jedenfalls mangelt es auch an der ebenfalls erforderlichen metrischen Dokumentation. Insoweit hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 26.04.2017 (L 5 KA 929/15 -, nicht veröffentlicht) ausgeführt, dass die Leistungslegende der GOP 10320 EBM mit der „metrischen“ Dokumentation einer Hautfläche vor und nach der Laserbehandlung nicht nur die Feststellung (und Dokumentation) des Flächeninhalts der Hautfläche als Messergebnis verlangt; festgelegt ist vielmehr auch das anzuwendende Messverfahren. Dieses wird nicht in die freie Entscheidung des Vertragsarztes gelegt. Der Vertragsarzt muss zur Messung (Feststellung) des metrischen Flächeninhalts der Hautfläche (auch) ein metrisches Messverfahren anwenden, den Flächeninhalt also durch Anlegung eines metrischen Maßstabs feststellen. Die Zählung von Laserpulsen mit feststehendem Spotdurchmesser stellt ein solches metrisches Messverfahren nicht dar, mag die Zählung der Laserpulse - so die Klägerin auch hier - auch zur Vermessung von Hautflächen genauer sein als die metrische Messung im eigentlichen Sinne. Der Senat hat die Vor- und Nachteile von Messverfahren zur Messung des Flächeninhalts von Hautflächen nicht zu bewerten und nicht darüber zu befinden, welches Messverfahren sich hierfür am besten eignet. Das ist Sache des Bewertungsausschusses, in dessen weite Gestaltungsfreiheit bei der Abfassung und bei der Gestaltung von Vergütungstatbeständen des EBM der Senat nicht eingreifen darf. Eine erweiterte Auslegungsmöglichkeit kann auch nicht damit begründet werden, dass die Terminologie der Gebührenordnungen der medizinischen Realität nicht gerecht werde (so: BSG, Beschluss vom 28.09.2016 - B 6 KA 17/16 B - in juris ). Letztlich kann aber auch dahinstehen, ob die Zählung von Laserpulsen mit feststehendem Spotdurchmesser ein solches metrisches Messverfahren darstellt, denn diese Methode kann allenfalls zur Dokumentation „nach Ende der Therapie“ herangezogen werden, da „vor Beginn der Therapie“ noch keine Dokumentation des zu behandelnden Areals mittels Laserpulsen erfolgen kann.

Den damit zu stellenden Anforderungen genügen die von der Klägerin vorgelegten Dokumentationen nicht. Teilweise handelt es sich nur um Fotos. Etwas anderes ergibt sich aber auch nicht in den Fällen, in denen auf den mehr oder minder scharfen Fotos der Klägerin ein Maßband auf der Haut der jeweiligen Patienten abgebildet ist, das in unterschiedlichen Abständen zur behandelnden Hautfläche und in unterschiedlichen Winkeln dazu aufgelegt wurde. Abgesehen davon, dass die Maße auf den Fotos kaum zu erkennen sind, ergibt sich aus diesen Bilddokumentationen allenfalls eine ungefähre Fläche der betroffenen Hautregion. Dies genügt nicht. Durch die Vorgabe „bis zu 1 cm² Gesamtfläche des behandelten Areals und für jeden weiteren cm² je einmal“ ist klar, dass die Gesamtfläche des behandelten Areals zu ermitteln und der Abrechnung zugrunde zu legen ist. Ohne genaue Angabe des Messergebnisses ist eine Abrechnung der Ansätze der GOPen 10320, 10322 und 10324 EBM nicht möglich. Eine tatsächliche Flächenberechnung, die nach der Leistungslegende erforderlich gewesen wäre, hat die Klägerin bis heute trotz mehrmaliger Aufforderung der Beklagten nicht vorgelegt.

Soweit die Klägerin beantragt, ein medizinisch-technisches Sachverständigengutachten einzuholen – vorzugsweise aus den Fachgebieten Dermatologie und medizinische Lasertechnik / bildbasierte Flächenanalyse – mit der Beweisfrage, ob anhand der vorgelegten Fotographien der behandelten Hautareale mit oder ohne zusätzlich in der Dokumentation angegebenen zugehörigen metrischen Angaben (Messlineal, Durchmesser und Anzahl der verwendeten Spots etc.) die tatsächlich gelaserte Hautfläche berechnet bzw. rekonstruiert werden kann, hatte der Senat dem nicht nachzugehen. Zum einen ist diese Frage nicht streiterheblich, da sie allenfalls bei der Dokumentation der behandelten Fläche „nach Ende der Therapie“ eine Rolle spielt und die für den Leistungsanspruch der Klägerin maßgebliche Leistungslegende bereits deshalb nicht erfüllt ist, da die erforderliche metrische Dokumentation „vor Beginn der Therapie“ nicht mittels Zählung von Laserpulsen erfolgen kann. Zum anderen handelt es sich hierbei nicht um eine medizinische, sondern vielmehr eine Tatsachenfrage, für die die Expertise des Facharztes für Dermatologie K1 nicht benötigt wird. Außerdem fordert die Leistungslegende der streitigen GOPen eine metrische Dokumentation, so dass die Frage, ob anhand der vorgelegten Fotographien der behandelten Hautareale mit oder ohne zusätzlich in der Dokumentation angegebenen zugehörigen metrischen Angaben (Messlineal, Durchmesser und Anzahl der verwendeten Spots etc.) die tatsächlich gelaserte Hautfläche berechnet bzw. rekonstruiert werden kann, hier nicht entscheidungsrelevant ist.

Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen der nachträglichen Korrektur der Honorarbescheide ebenfalls nicht entgegen.

Der Vertragsarzt kann auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen. Die Rechtsprechung hat jedoch Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (im Einzelnen BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -; BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R -; beide in juris). Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden, wenn die Kassenärztliche Vereinigung bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schutzwürdiges Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -; BSG, Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R -; beide in juris). Keiner der genannten Fälle ist vorliegend gegeben. Auch sonstige Vertrauensgesichtspunkte, auf die sich die Klägerin stützen könnte, sind nicht ersichtlich.

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe kann die Klägerin bereits aus den Schreiben der Beklagten an die Klägerin vom 19.07.2016 und vom 03.05.2006 keine Vertrauensaspekte herleiten. In diesen Schreiben hatte die Beklagte mitgeteilt, der Plausibilitätsausschuss habe für das Quartal 3/2005 keine Maßnahme beschlossen; er habe das Flächenmaß „noch ausreichend nachvollziehen“ können. Die Klägerin wurde aber gerade darauf hingewiesen, dass nur in wenigen Fällen eine metrische Dokumentation sowie eine Dokumentation vor Beginn und nach Abschluss der Therapie gefunden worden sei, und dass es aufgrund der recht hohen Bewertung dieser Leistung erforderlich sei, die tatsächliche Ausbreitung des Bezirks plausibel metrisch zu dokumentieren. Eine zeitliche Zuordnung auf der Fotodokumentation müsse ersichtlich sein. Die Schreiben enthielten die Bitte, dies zukünftig bei der Erstellung der Fotodokumentation zu berücksichtigen. Im Hinblick darauf konnte die Klägerin gerade nicht darauf vertrauen, dass die Beklagte die Dokumentationsweise billigte. Vielmehr war ihr die richtige Dokumentation nochmals ausdrücklich erläutert worden.

Auch aus dem zwischen der Beklagten und der Klägerin geschlossenen Vergleichsvertrag ergeben sich keine Vertrauensgesichtspunkte. Der Vertrag betrifft ohne Anerkennung einer Rechtspflicht lediglich die Honorarabrechnungen für die Quartale 3/2004 bis 4/2007. Weiteres lässt sich für die hier betroffenen Quartale nicht ableiten.

Der Honorarrückforderung der Beklagten steht für die streitbefangenen Quartale auch nicht der Ablauf der Ausschlussfrist entgegen. Das Recht (und die Pflicht) der Kassenärztlichen Vereinigung zur Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) unterliegt nicht der Verjährung. Allerdings gilt für die nachgehende Richtigstellung eine (an das Verjährungsrecht angelehnte) Ausschlussfrist von vier Jahren (vgl. etwa BSG, Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R -, in juris, m. w. N.). Daran hat sich durch die Einfügung eines neuen § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl. I 646) nichts geändert. Die am 11.05.2019 in Kraft getretene Neuregelung bestimmt, dass die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach § 106d Abs. 2 bis 4 SGB V folgen, innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden müssen. Diese Verkürzung der Ausschlussfrist greift hier indes nicht ein, weil sie nicht für Prüfzeiträume gilt, die vor dem Inkrafttreten von Gesetzesneufassungen abgeschlossen waren (BSG, Urteil vom 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R -, in juris).

Die Ausschlussfrist war vorliegend für die Quartale 1/2010 bis 4/2013 nicht abgelaufen, weil die Beklagte die Honorarbescheide mit Bescheid vom 23.06.2014 innerhalb der vierjährigen Frist aufhob. Die vierjährige Ausschlussfrist war damit für den am längsten zurückliegenden Honorarbescheid für Quartal 1/2010 vom 15.07.2010 noch nicht abgelaufen. Gleiches gilt für den Aufhebungsbescheid für die Quartale 1/2014 bis 4/2014 vom 10.07.2018. Insoweit erging der am längsten zurückliegende Honorarbescheid für das Quartal 1/2014 am 15.07.2014. Die Tatsache, dass der Neufestsetzungsbescheid erst am 13.06.2019 erging, steht dem nicht entgegen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.10.2014 - L 5 KA 1161/12 -, in juris, Rn. 58).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

6. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz.

7. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).