Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 27.10.2022 – L 1 KR 15/22

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 und 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz, 17b KHG i. V. m. dem Fallpauschalen-Katalog richtet sich nach dem erforderlichen Ausmaß der Behandlung.(Rn.12)

2. Maßgeblich dafür, ob im Einzelfall ambulante Behandlung des Versicherten ausreichend oder teilstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist, ist das Ausmaß der notwendigen Behandlungsintensität.(Rn.26)

1. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt in H. ein zugelassenes Krankenhaus. Die Beklagte ist Krankenversicherer der zum Beginn der Behandlung zwei Monaten alten J.W. (im Folgenden: Versicherte), geboren am …2011. Die Versicherte wurde vom 31.10.2011 bis zum 13.01.2012 mit Unterbrechung zwischen dem 23.12.2011 und dem 02.01.2012 zusammen mit ihrer an einer postpartalen Depression erkrankten Mutter in der Eltern-Baby-Tagesklinik der Klägerin teilstationär behandelt. Auch der Vater des Kindes war an einer Depression erkrankt.

Die Klägerin stellte der Beklagten für ihre Leistung einen Betrag von insgesamt 10.008,85 Euro in Rechnung, von dem 7.773,59 Euro auf die Behandlungszeit vom 31.10.2011 bis zum 23.12.2011 und 2.235,36 Euro auf die Zeit vom 02.01.2012 bis zum 13.01.2012 entfielen. Die Beklagte beglich die Rechnungen zunächst.

Nachdem die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung der Erforderlichkeit der Behandlung beauftragt hatte, gelangte die Gutachterin Dr. H1 mit Gutachten vom 27.02.2012 zu dem Ergebnis, dass kein psychiatrischer Befund bei der Versicherten vorgelegen habe, der eine teilstationäre Krankenhausbehandlung erfordert hätte. Die direkt am Säugling erbrachten Maßnahmen wie die Babymassage und die Spielgruppe wären auch ambulant zu leisten gewesen. Die Überwindung der Mutter-Kind-Interaktionsstörung sei im Zuge der parallel stattfindenden erwachsenenpsychiatrischen Behandlung der Mutter erreicht worden, so dass ein Begleitstatus für das Kind ausgereicht hätte.

Am 10.05.2012 verrechnete die Beklagte den gesamten Rechnungsbetrag in Höhe von 10.008,85 Euro mit anderen unstreitigen Forderungen.

Auf den Widerspruch der Klägerin hin ist der MDK in seinem Widerspruchsgutachten vom 15.05.2012 bei seiner Einschätzung geblieben.

Am 11.12.2015 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Die Indikation für eine teilstationäre Aufnahme sei gestellt worden, weil die Versicherte bei einer Vorstellung mit der Mutter in der Ambulanz der Klägerin im September 2011 ersichtliche Zeichen einer Dysregulation aufgewiesen habe. Bei der Versicherten seien die Diagnosen einer nicht näher bezeichneten Verhaltens- oder emotionalen Störung mit Beginn der Kindheit (ICD-10: F93.8), einer Anpassungsstörung (ICD-10: F43.2) und einer psychischen Krankheit in der Familie gestellt worden. Ergänzend sei eine Klassifikation der psychischen Diagnosen nach dem „Zero-to-three“-System gestellt worden, welches für seelische Gesundheitsprobleme und Entwicklungsstörungen in den frühesten Lebensjahren konzipiert worden sei. Nach diesem System seien eine hypersensitive Regulationsstörung und eine Beziehungsstörung, geprägt von einem Wechsel aus unter- und überinvolviertem Verhalten der Mutter, diagnostiziert worden. Aus den zum Behandlungszeitpunkt gültigen Leitlinien über Regulationsstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie gehe hervor, dass kindliche Verhaltensprobleme in den ersten Lebensjahren nicht von der Eltern-Kind-Beziehung getrennt zu betrachten seien. Eine teilstationäre oder stationäre multimodale Eltern-Kind-Psychotherapie werde durch die Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie empfohlen, wenn eine Beziehungsstörung oder instabile oder dekompensierende familiäre psycho-soziale Lebensumstände oder eine komplexe Interaktions- und Beziehungsstörung vorlägen. Dies sei bei der Versicherten der Fall gewesen. Die Aufnahme als Begleitkind wie vom MDK vorgeschlagen wäre nicht geeignet gewesen, die bestehenden psychischen Symptome des Säuglings zu linden und die gestörte Interaktion zwischen Mutter und Kind zu behandeln.

Das Sozialgericht hat zunächst ein Gutachten vom 14.06.2017 und eine ergänzende Stellungnahme vom 12.12.2017 des Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Dr. med. S. eingeholt. Dr. S. ist zu dem Ergebnis gekommen, dass eine teilstationäre Behandlung der Versicherten nicht erforderlich gewesen sei. Die Versorgung der Versicherten wäre anstelle einer teilstationären Behandlung ambulant in einer Jugendhilfemaßnahme, einer Kindertagesstätte oder bei einer Tagesmutter möglich gewesen. Die Behandlungsdokumentation zeige zwar einige auffällige Verhaltensmuster der Versicherten. Die Versicherte sei aber emotional durch das Pflegepersonal der Klägerin und die Mutter erreichbar gewesen. Die Interaktionsstörung sei eher durch die psychische Erkrankung der Mutter bedingt gewesen. Die teilstationäre Behandlung habe aber zur Verbesserung der Mutter-Kind-Bindung und der Beziehung der Mutter zur Versicherten beigetragen.

In der mündlichen Verhandlung am 16.10.2018 hat das Sozialgericht die Einholung eines neuen Sachverständigengutachtens für erforderlich gehalten.

Daraufhin ist ein Sachverständigengutachten des Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie F. vom 02.02.2021 eingeholt worden. Herr F. hat sich der Meinung der Klägerin angeschlossen und ausgeführt, dass es in der Kinderpsychiatrie als Selbstverständlichkeit anzusehen sei, dass hinsichtlich der Behandlung psychischer Störungen bei Säuglingen die Kinder nicht mehr als „passives Anhängsel“ ihrer Eltern anzusehen seien, sondern das Kind, der Elternteil sowie deren Interaktion miteinander als drei unterschiedliche Patienten gesehen werden müssten. Die teilstationäre Behandlung der Versicherten sei vor diesem Hintergrund medizinisch erforderlich gewesen. Der Sachverständige hat darauf hingewiesen, dass die Mutter der Versicherten unter einer komplexen und tiefgreifenden psychischen Störung gelitten habe und auch der Vater eine Symptomatik aufgewiesen habe, die mit einer depressiven Störung vereinbar wäre. Die Eltern hätten ausweislich der Dokumentation kaum ihren Alltag bewältigen können und seien hinsichtlich eines angemessenen, interaktionellen Umganges mit der Versicherten überfordert gewesen. Das Störungsbild der Versicherten sei bei der teilstationären Aufnahme am 31.10.2011 als komplex, vielgestaltig und schwerwiegend zu beschreiben. Es beinhalte mindestens „Weinen“ im Sinne „exzessiven Schreiens“, ein starkes emotionales Leiden, eine erhöhte Irritabilität, eine erhöhte Reizbarkeit, eine stark verminderte Beruhigbarkeit und eine gestörte Schlafregulation. Eine derartig schwere frühkindliche Störung solle rasch und intensiv behandelt werden. Eine ambulante Behandlung hätte dies nicht leisten können. Eine außerfamiliäre Betreuung der Versicherten während der tagesklinischen Behandlung der Mutter wäre kontraindiziert gewesen. Bei einer Aufnahme der Versicherten als Begleitkind wäre die notwendige Behandlung der Versicherten nicht möglich gewesen.

Die Beklagte hat nach Vorlage des Sachverständigengutachtens von Herrn F. ein weiteres Gutachten des MDK vom 18.10.2021 eingeholt. Die Gutachterin Dr. H2 hat eingewandt, dass ein eigenständiges psychiatrisches Krankheitsbild der Versicherten nicht vorgelegen habe. Als wesentliche Auffälligkeit der Versicherten seien Schreckhaftigkeit und Irritierbarkeit bei wechselnden Situationen beschrieben. Überwiegend habe sich das Kind jedoch altersgerecht verhalten. Außerdem habe das Kind in den ersten beiden Behandlungswochen unter einer Magen-Darm-Erkrankung gelitten, was nachvollziehbar zu Beeinträchtigungen der Versicherten geführt habe, aber nicht in den Berichten der Klinik und des Sachverständigen berücksichtigt worden sei. Auch seien die ambulanten Möglichkeiten zur Behandlung der Versicherten nicht ausgeschöpft worden. Die durchgeführte Behandlung des Kindes in Form von Babymassagen und Eltern-Kind-Gruppe hätte auch ambulant durchgeführt werden können und sei nur in der Tagesklinik erfolgt, weil die Mutter für eine ambulante Behandlung der Versicherten nicht ausreichend stabil gewesen sei. Die Aufnahme als Begleitkind wäre ausreichend gewesen.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 20.12.2021 stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 10.008,85 Euro nebst Zinsen und eine Aufwandspauschale i.H.v. 300,00 Euro zu zahlen. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie § 17b des Krankenhausgesetzes (KHG) und Anlage 1 Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2012. Die Beklagte sei zu der erfolgten Aufrechnung nicht berechtigt gewesen, da die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs gegen die Klägerin aus dem hier streitigen Behandlungsfall nicht erfüllt gewesen seien. Der Klägerin habe die abgerechnete Vergütung vielmehr zugestanden, denn die in Rede stehende teilstationäre Krankenhausbehandlung sei während des gesamten Zeitraums erforderlich gewesen. Ob einem Versicherten teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richtete sich allein nach den medizinischen Erfordernissen. Ermögliche der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, bestehe kein Anspruch auf (teil-)stationäre Behandlung. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sei die teilstationäre Behandlung der Versicherten während des gesamten Zeitraums erforderlich gewesen. Der Sachverständige Herr F. habe schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass bei der Versicherten ein komplexes, vielgestaltiges und schwerwiegendes Störungsbild vorgelegen habe, das eine teilstationäre Behandlung erforderlich gemacht habe. Die Regulierungsmöglichkeiten der Versicherten seien nicht altersangemessen ausgebildet gewesen. Auch der erste Sachverständige, Dr. S., habe in seinem Gutachten festgestellt, dass die Versicherte zu den Aufnahmezeitpunkten an einer depressiven Anpassungsstörung (F43.2G) und einer emotionalen Störung des Kindesalters (F93.8G) gelitten und einige auffällige Verhaltensmuster aufgewiesen habe. Den Ausführungen des zweiten Sachverständigen, Herrn F., dass die Störung nicht alleine im Kind und nicht alleine in der Mutter angesiedelt sei, sondern sich auch aus der Eltern-Kind-Beziehung ergebe mit der Folge, dass Mutter und Kind gemeinsam behandelt werden sollten, schließe sich das Gericht an. Der Sachverständige habe dies nachvollziehbar, schlüssig und mit umfangreichen Verweisen auf die Fachliteratur dargestellt. Dieser Behandlungsansatz komme auch deutlich in der Krankenakte zum Ausdruck. Neben der Baby-Massage und der Eltern-Kind-Gruppe zeigten die Behandlungsdokumentation und der Wochenplan, dass regelmäßig Videoaufzeichnungen von der Interaktion zwischen Mutter und Kind aufgenommen worden seien, die anschließend das Fachpersonal der Klägerin mit der Mutter besprochen habe. Dementsprechend könne dem Sachverständigen Herrn F. auch darin gefolgt werden, dass eine ambulante Behandlung der Versicherten, z.B. im Anschluss an die teilstationäre Behandlung der Mutter wie vom MDK vorgeschlagen, nicht ausreichend gewesen wäre. Der Sachverständige stelle nachvollziehbar dar, dass schwere frühkindliche Störungen wie bei der Versicherten möglichst rasch und intensiv behandelt werden sollten. Eine ambulante Behandlung habe für die Versicherte nicht schnell genug erfolgen können und sei auch vor dem Hintergrund der psychischen Erkrankung der Eltern nicht umsetzbar gewesen. Ebenfalls schlüssig seien die Ausführungen des Sachverständigen dazu, dass eine außerfamiliäre Unterbringung des Kindes während der tagesklinischen Behandlung der Mutter vor dem Hintergrund der labilen Mutter-Kind-Beziehung kontraindiziert gewesen wäre. Insoweit sei das Gutachten des ersten Sachverständigen Dr. S. nicht überzeugend. Dieser habe eine außerfamiliäre Betreuung der Versicherten während der Behandlung der Mutter für möglich gehalten. Auch wäre eine Aufnahme als Begleitkind in die erwachsenenpsychiatrische Behandlung der Mutter zur Behandlung der bei der Versicherten festgestellten Störungen nicht ausreichend gewesen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 05.01.2022 zugestellte Urteil am 21.01.2022 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen ihre Argumente aus der ersten Instanz weiter vor, nämlich: Es fehlten die Indikationsstellung vor Aufnahme und die erforderliche Diagnostik. Die Diagnosestellung sei daher nicht nachvollziehbar. Zudem bestünden deutliche Dokumentationsmängel. Der vorliegenden Dokumentation könnten keine pathologischen Zustände des Säuglings entnommen werden. Eine ärztliche Behandlung des Säuglings während des fast dreimonatigen Aufenthalts sei mangels eines Behandlungsplanes nicht plausibel geworden. Es sei ausreichend gewesen, die Mutter zu behandeln. Allein dadurch hätte sich auch eine Verbesserung des Zustandes des Säuglings ergeben. Zudem hat die Beklagte ein Gutachten aus einem anderen Verfahren des auch in diesem Verfahren erstinstanzlich tätig gewesenen Dr. S. übersandt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts vom 20.12.2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Die Berufung hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat zu Recht und mit zutreffender Begründung der Klage stattgegeben. Hierauf wird vollumfänglich nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Das Sozialgericht ist dabei auf alle von der Beklagten angesprochenen Problemkreise eingegangen und hat diese überzeugend bearbeitet.

Aus dem Verlauf des Berufungsverfahrens ergeben sich keine neuen Erkenntnisse. Die Beklagte führt ihre Argumentation fort. Der Zweck der Übersendung des Gutachtens von Dr. S. aus einem anderen Verfahren erschließt sich dem Gericht nicht. Zum einen kommt es bei Verfahren dieser Art immer sehr auf die Umstände des konkreten Einzelfalles an. Zum anderen hat Dr. S. sich im vorliegenden Verfahren gutachterlich geäußert, auch wenn das Sozialgericht dem Ergebnis der Gutachtens nicht gefolgt ist.

Es bleibt, darauf hinzuweisen, dass die Argumentation des Sozialgerichtes nach wie vor schlüssig ist.

Geht man die Darstellung des Behandlungsverlaufs in dem Gutachten von Dr. S. durch, so fällt auf, dass – was vor allem im Verlauf der Behandlung deutlich wurde – eine stark gestörte Mutter-Kind-Beziehung bestand, die intensiv behandelt wurde. Zugleich wird dabei erkennbar, dass es in der konkreten Behandlungssituation immer einen längeren Zeitraum in Anspruch nimmt, bis sich eine Situationsbeziehung zwischen Mutter und Kind entwickeln kann. Erst dann kann auf dieser Basis diagnostiziert und vor allem therapeutisch gearbeitet werden.

Grundsätzlich ist die Diagnostik und Behandlung eines Säuglings – wie sich auch für einen medizinischen Laien aufgrund der sehr eingeschränkten Mitteilungsmöglichkeiten eines Säuglings ohne Weiteres erklärt – sehr anspruchsvoll. Der Sachverständige F. – und auch die behandelnden Ärzte – ist ein Fachmann auf diesem Gebiet. Eine derartige Expertise ist bei den Ärzten des MDK nicht zu erkennen. Dementsprechend wirkt deren Argumentation – die Mutter sei Indexpatienten gewesen und ihre Behandlung habe auch als Behandlung des Säuglings ausgereicht – zu kurz gegriffen. Vielmehr erscheint die Sichtweise der Klägerin und des Sachverständigen F. überzeugender. Der Säugling unterliegt einer sehr starken Prägung durch seine Mutter. Sie ist in dieser Zeit seine ganz maßgebende Bezugsperson. Ihr Verhalten hat also starken Einfluss auf die Entwicklung des Säuglings. Die Mutter war gerade in ihrer Beziehung zu dem Säugling offensichtlich massiv gestört. Es liegt auf der Hand, dass dies innerhalb kürzester Zeit auch zu einer Entwicklungsstörung beim Säugling führt. Diese zu erkennen und zu behandeln erfordert viel Wissen und Erfahrung auf diesem Gebiet.

Hinzu kommt das Folgende: Selbst Dr. S. ist der Ansicht, dass eine ambulante Behandlungsbedürftigkeit des Säuglings bestand. Das bedeutet, dass auch Dr. S. von einem pathologischen Zustand des Kindes ausgegangen ist. Das lässt sich mit der Annahme der Beklagten, dass ein solcher Zustand nicht erkennbar sei, nicht in Einklang bringen. Geht man also von einer ambulanten Behandlungsbedürftigkeit aus, so geht es um die Abgrenzung von ambulanter zu teilstationärer Behandlung. Kennzeichnend für die teilstationäre Behandlung ist, dass der Patient über einen längeren Zeitraum täglich eine längere Zeit in der Klinik verbringt. Die Behandlungsintensität ist also deutlich höher. Die Feststellung des Herrn F., dass gerade dieses Behandlungssetting bei dem Säugling nötig war, leuchtet ohne weiteres ein. Wie bereits dargelegt, erfordert es einige Zeit, überhaupt einen tragfähigen Behandlungskontakt mit einem Säugling herzustellen. Wenn dieser erreicht worden ist, sollte dieser Zustand über eine längere Zeit therapeutisch genutzt werden können. Daraus resultiert ein umfangreiches Setting, das im ambulanten Umfeld nicht gewährleistet werden kann.

Wenn nun Dr. S. behauptet, dass dennoch eine ambulante Behandlung des Säuglings ausreichend sei, so vermag das Gericht nicht zu erkennen, wie diese zielführend realisiert werden sollte. Zunächst stellt sich schon die Frage, wie bei dem ambulanten Setting von max. 1-2 wöchentlichen Behandlungen von jeweils 1 Stunde Dauer ein für die Behandlung notwendiger Kontakt hergestellt werden sollte. Zum anderen aber war bei der Mutter unstreitig eine teilstationäre Behandlung erforderlich. Abgesehen davon, dass das Sozialgericht mit Herrn F. zu Recht darauf hinweist, dass es bei einer gestörten Mutter-Kind-Beziehung wenig hilfreich ist, wenn Mutter und Kind getrennt werden, stellt sich die Frage wie die teilstationäre Behandlung der Mutter mit der ambulanten Behandlung des Kindes kombiniert werden soll, wenn doch unstreitig beide zusammen behandelt werden müssen. Recht hilflos wirken hier die Ausführungen von Dr. S., der eine Lösung für dieses Problem erst anbieten will, wenn er weitere Informationen über die familiäre Situation der Mutter und des Säuglings bekommt. Bei Lektüre der Akte hätte ihm auffallen müssen, dass auch der Vater an einer Depression litt. Allein dieser Umstand lässt eine getrennte Behandlung von Mutter und Kind noch sinnloser erscheinen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.