Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 25.01.2023 – L 1 P 11/21

Orientierungssatz

Zur Abgrenzung des Kriteriums des § 14 Abs 2 Nr 5 Buchst a SGB 11 „Körpernahe Hilfsmittel“ von dem des § 14 Abs 2 Nr 5 Buchst b SGB 11 „Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung“; hier: Zuordnung der Verwendung eines TENS (Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation)-Gerätes zur Schmerztherapie. (Rn.24)

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, 6. Mai 2021, S 33 P 21/19, Urteil

nachgehend BSG, 2. Mai 2023, B 3 P 5/23 R, sonstige Erledigung: Rücknahme

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts vom 6. Mai 2021 sowie der Bescheid vom 26. Juli 2018 und der Widerspruchsbescheid vom 5. Februar 2019 der Beklagten aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin Pflegegeld nach den gesetzlichen Bestimmungen im Umfang des Pflegegrades 3 ab dem 26. Juni 2018 zu gewähren.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Instanzen.

Die Revision wird zugelassen.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) im Umfang des Pflegegrades 3.

Die am xxxxx 1967 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich pflegepflichtversichert. Sie erlitt am 14. Oktober 2015 eine schwere Hirnblutung nachdem ein Aneurysma geplatzt war und dadurch eine schlaganfallähnliche Symptomatik ausgelöst hatte. Im Verlauf zeigte sich ein Schlaganfall der mittleren Hirnarterie und es kam zu zahlreichen Komplikationen. Bei der Klägerin bestehen weiterhin eine Hemiparese links, eine Fascialisparese und Dysarthrie.

Im Jahr 2016 beantragte die Klägerin bei der Beklagten Leistungen nach dem SGB XI, die ihr mit Bescheid vom 18. April 2016 im Umfang der Pflegestufe I gewährt wurden. Zum 1. Januar 2017 erfolgte die Überleitung in den Pflegegrad 2.

Die Klägerin beantragte am 26. Juni 2018 bei der Beklagten Leistungen nach einem höheren Pflegegrad. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nord (MDK) mit einer Begutachtung. Im Gutachten vom 24. Juli 2018 aufgrund der Untersuchung am gleichen Tage nahm die Gutachterin H. im Modul 1: Mobilität eine überwiegende Selbständigkeit beim Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs und eine überwiegende Unselbständigkeit beim Treppensteigen an. Im Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten beurteilte sie die örtliche Orientierung, die Fähigkeiten zum Mitteilen von elementaren Bedürfnissen und zum Beteiligen an einem Gespräch jeweils als größtenteils vorhanden. Die Gutachterin berücksichtigte im Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen seltenes Auftreten von Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage. Zum Modul 4: Selbstversorgung gab die Gutachterin eine überwiegende Selbständigkeit an beim Waschen des vorderen Oberkörpers, der Körperpflege im Bereich des Kopfes, dem Waschen des Intimbereichs, dem An- und Auskleiden des Oberkörpers, dem Essen und der Benutzung einer Toilette oder eines Toilettenstuhls. Eine überwiegende Unselbständigkeit nahm die Gutachterin an beim Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare sowie dem An- und Auskleiden des Unterkörpers. Unselbständig beurteilte sie die Klägerin bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung und dem Eingießen von Getränken. Im Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen gab die Gutachterin an, Praxisbesuche beim Hausarzt erfolgten einmal pro Monat in Begleitung, Medikamente müssten gestellt werden und würden selbständig zweimal täglich eingenommen. Zweimal wöchentlich erhalte die Klägerin physikalische Therapie zu Hause, einmal wöchentlich Ergotherapie und einmal wöchentlich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie. In der Bewertung berücksichtigte die Gutachterin einmal täglich Hilfe bei der Medikation und einmal monatlich Arztbesuche. Im Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte stellte die Gutachterin eine überwiegende Selbständigkeit beim Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen sowie Interaktion mit Personen im direkten Kontakt fest. Bei der Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen sowie der Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds nahm die Gutachterin eine überwiegende Unselbständigkeit an. Insgesamt ergaben sich folgende Punkte:

Modul

Punkte

Gewichtete Punkte

2,5

3,75

11,25

Mit Bescheid vom 26. Juli 2018 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Gewährung von Pflegeleistungen mindestens im Umfang des Pflegegrads 3 ab. Zur Begründung gab sie an, der Umfang der Beeinträchtigungen entspreche den Voraussetzungen des Pflegegrads 2. Sie wiederholte die festgestellten Bewertungen aus dem Gutachten des MDK.

Die Klägerin erhob am 21. August 2018 Widerspruch gegen den Bescheid. Zur Begründung gab sie an, im Modul 5 sei die Therapiemaßnahme zur Schmerztherapie nicht berücksichtigt worden. Sie führe täglich eine Therapie zur Schmerzbekämpfung auf ärztliche Anordnung durch. Die Elektroden lege die Pflegeperson an. Die Therapie sei als Therapiemaßnahme in häuslicher Umgebung zu berücksichtigen und führe zu weiteren 5 gewichteten Punkten, so dass insgesamt 47,5 Punkte erreicht würden und die Voraussetzungen des Pflegegrads 3 vorlägen.

Nach erneuter Beteiligung des MDK wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 5. Februar 2019 zurück.

Die Klägerin hat am 1. März 2019 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben und ihre Begründung aus dem Vorverfahren wiederholt.

Das Sozialgericht hat den Facharzt für Allgemeinmedizin W. mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. In dem Gutachten vom 3. Januar 2020 aufgrund der Untersuchung am 13. Dezember 2019 hat der Sachverständige als pflegebegründende Diagnose einen Zustand nach rechtsseitiger Hirnblutung angegeben. Bei dem TENS-Gerät handle es sich um eine von der Schmerzärztin verordnete Therapiemaßnahme, welche der Linderung von Nervenschmerzen diene. Es sei krankenversicherungsrechtlich ein Hilfsmittel. Da es erforderlich sei, vier Elektroden auf die Haut zu kleben und nach einer halben Stunde wieder zu entfernen, sei es seines Erachtens ein körpernahes Hilfsmittel. Die Kriterien der einzelnen Module seien zwar abschließend definiert, jedoch seien die Erläuterungen nur Beispiele, aber eben gerade nicht abschließend. Der Zeitaufwand beim Kriterium 4.5.11 sei erheblich höher als beim Einsatz des TENS-Gerätes. Die beispielhaft genannten krankengymnastischen Übungen oder auch die Versorgung einer ambulanten Peritonealdialyse beschäftige die Pflegeperson durchschnittlich 20 Minuten. Die hier notwendigen Maßnahmen würden für die Pflegeperson jedoch nur 5 Minuten beanspruchen und seien damit eher mit dem An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen vergleichbar. Im Ergebnis bestätige der Sachverständige vollständig die Einschätzungen des MDK.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 6. Mai 2021 abgewiesen. Die streitgegenständlichen Bescheide seien rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten (vgl. § 54 Abs. 1, Abs. 2 SGG). Maßgebend sei das ab dem 1. Januar 2017 geltende Recht. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf höhere Leistungen nach dem SGB XI, insbesondere nicht auf das begehrte Pflegegeld nach § 37 SGB XI im Umfang des Pflegegrades 3. Der Anspruch auf Pflegegeld, setze gemäß § 37 Abs. 1 SGB XI voraus, dass Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI vorliege. Pflegebedürftig in diesem Sinne seien Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufwiesen und deshalb der Hilfe durch andere bedürften. Es müsse sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen könnten. Die Pflegebedürftigkeit müsse auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen (vgl. § 14 Abs. 1 SGB XI). Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten seien nach § 14 Abs. 2 SGB XI die dort in sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien. Die Ermittlung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit werde in § 15 SGB XI näher bestimmt. Pflegebedürftige erhielten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad werde gemäß § 15 Abs. 1 S. 2 SGB XI mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Begutachtungsinstrument werde ausweislich der Regelung in § 15 Abs. 2 SGB XI in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprächen. In jedem Modul seien für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 zu § 15 SGB XI dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellten die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien würden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus der Anlage 1 zu § 15 SGB XI ersichtlich seien. In jedem Modul würden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte würden dort nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bezeichnet. Jedem Punktbereich in einem Modul würden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie einer Gewichtung der Module die in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Zur Ermittlung des Pflegegrades seien die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Aus den gewichteten Punkten aller Module seien durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte seien pflegebedürftige Personen in einen der dargestellten Pflegegrade einzuordnen. Der Pflegegrad 3 werde ab 47,5 Gesamtpunkten erreicht.

Nach Maßgabe dieser gesetzlichen Regelungen erhalte die Klägerin zutreffend Leistungen nach dem Pflegegrad 2. Dies ergebe sich aus den überzeugenden und ausführlichen Ausführungen des Sachverständigen Herrn W.. Hinsichtlich der von der Klägerin einzig aufgeworfenen Frage, wie die Hilfe bei der Anwendung des TENS-Gerätes, also dem An- und Ablegen der Elektroden sowie der Einstellung der Intensität, im Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen zu berücksichtigen sei, könne dahinstehen, ob der Hilfebedarf bei der Anwendung des TENS-Gerätes überhaupt berücksichtigungsfähig sei, denn jedenfalls würden bei Berücksichtigung der Maßnahme die gewichteten Punkte im Modul 5 nicht erhöht. Die Klägerin begehre die Subsumierung des Hilfebedarfs beim An- und Ablegen der Elektroden sowie dem Einstellen der Intensität unter dem Kriterium F 4.5.11, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung. Dies umfasse ausweislich der Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien – BRi) in der Fassung vom 22. März 2021 Eigenübungen aus einer Heilmitteltherapie, aufwendige therapeutische Maßnahmen zur Sekretelimination sowie die Peritonealdialyse. Bei vielen Erkrankungen würden aus einer Heilmitteltherapie heraus Anweisungen zu einem häuslichen Eigenübungsprogramm gegeben, welches dauerhaft und regelmäßig durchgeführt werden solle. Hierzu zählten zum Beispiel krankengymnastische Übungen, Atemübungen oder logopädische Übungen sowie die Durchführung spezifischer Therapien nach Bobath oder Vojta. Nicht gemeint seien hier ausweislich der BRi die Therapien im Rahmen der Heilmittelverordnung durch Therapeuten im Hausbesuch sowie deren Unterstützung. Des Weiteren seien aufwendige therapeutische Maßnahmen zur Sekretelimination (ausgenommen Absaugen), und die Durchführung ambulanter Peritonealdialyse (CAPD) zu nennen. Prophylaktische Maßnahmen und aktivierende Pflege würden hier nicht berücksichtigt. Die Anwendung des TENS-Gerätes sei bei diesem Kriterium nicht zu berücksichtigen. Es handele sich nicht um eine Anweisung zu einer Eigenübung aus einer Heilmitteltherapie heraus. Denn das TENS-Gerät sei ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Es liege vor diesem Hintergrund näher, den Hilfebedarf beim Kriterium 4.5.7, körpernahe Hilfsmittel zu berücksichtigen. Der Aufwand sei eher vergleichbar mit dem, der beim An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen entstehe. Eine aufwendige therapeutische Maßnahme sei die Therapie mit dem TENS-Gerät ebenfalls nicht. Entgegen der Ansicht der Klägerin spiele der Faktor Zeit bei der Bewertung des Hilfebedarfs im Rahmen des Moduls 5 mittelbar eine Rolle. Denn die verschiedenen Berechnungsmethoden für die Punkte der Kriterien 4.5.1 bis 4.5.7, 4.5.8 bis 4.5.11, 4.5.12 und 4.5.13 bis 4.5.16 zeigten die unterschiedliche Gewichtung des Aufwands bei den einzelnen Verrichtungen. Zudem werde vereinzelt sogar innerhalb der Kriterien der zeitliche Aufwand berücksichtigt, so zum Beispiel beim Kriterium 4.5.12, bei dem eine ständige Überwachung durch eine Pflegeperson gefordert werde. Nicht überzeugen könne die Argumentation, dass die Anwendung des TENS-Gerätes beim Kriterium F 4.5.11, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung zu berücksichtigen wäre, weil es sich um eine Therapie handle. Der Begriff Therapie sei nicht gesetzlich definiert, sondern werde in diesem Sinne durch die Begutachtungsrichtlinien weiter konkretisiert. Beim TENS-Gerät werde der Begriff eher umgangssprachlich verwandt für das, was das Gerät leiste, nicht jedoch für die Leistungen der das Gerät bedienenden Person. Der Aufwand der Pflegeperson bei der von der Klägerin beispielhaft angeführten Peritonealdialyse sei weit höher als beim TENS-Gerät. Dies gelte sowohl in zeitlicher Hinsicht als auch in fachlicher Hinsicht, denn bei der Dialyse – bei der es sich um eine invasive Behandlung handele – seien die Schulungsmaßnahmen und die Hygieneanforderungen weitaus intensiver.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 7. Juli 2021 zugestellte Urteil am 6. August 2021 Berufung eingelegt. Sie ist weiter der Ansicht, dass sich aus der Begutachtungsrichtlinie ergebe, dass die allein streitige Bedienung des TENS-Gerätes unter den Punkt 5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung und nicht unter Punkt 5.7 Körpernahe Hilfsmittel falle, wie dies das Sozialgericht mit dem Sachverständigen W. angenommen habe. Dies ergebe sich aus dem Wortlaut der Begutachtungsrichtlinie, die nicht auf den erforderlichen Zeitaufwand abstelle.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts vom 6. Mai 2021 sowie den Bescheid vom 26. Juli 2018 und den Widerspruchsbescheid vom 5. Februar 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Pflegegeld nach den gesetzlichen Bestimmungen im Umfang des Pflegegrades 3 ab dem 26.06.2018 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt nach Aktenlage,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Sie ist auch in der Sache begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung von Leistungen nach dem Pflegegrad 3. Insoweit sind die streitigen Bescheide rechtswidrig und die Klägerin in ihren Rechten verletzt.

Das Sozialgericht hat die rechtlichen Grundlagen des Falles zutreffend dargestellt. Hierauf wird nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen.

Bei der streitigen Zuordnung der Verwendung des TENS-Gerätes zur Schmerztherapie zu den in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Bereichen folgt der Senat nicht der Auslegung des Sozialgerichts, sondern hält im Ergebnis die Ansicht der Klägerin für zutreffend. Einzig in Betracht kommen dabei die in § 14 Abs. 2 Nr. 5a) und 5b) SGB XI aufgeführten Kriterien.

Abzugrenzen ist das Kriterium des § 14 Abs. 2 Nr. 5a) SGB XI „Körpernahe Hilfsmittel“ von dem des § 14 Abs. 2 Nr. 5b) SGB XI „Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung“. Bedeutsam ist dabei, dass nach der Anlage 1 zu § 15 SGB XI die Bereiche des § 14 Abs. 2 Nr. 5a) und Nr. 5b) SGB XI unterschiedlich gewichtet werden. Für eine 1-3mal täglich notwendige Maßnahme sind im Bereich Nr. 5a) (in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI sind dies die Ziffern 5.1 bis 5.7) 1 Einzelpunkt, im Bereich Nr. 5b) (in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI Ziffer 5.8 bis 5.11) 2 Einzelpunkte vorgesehen. Bei der Anrechnung von 2 Einzelpunkten führt dies in der Gesamtbewertung nach der Anlage 2 zu § 15 SGB XI für die Klägerin zu 5 zusätzlichen gewichteten Punkten (nämlich 10 statt 5 gewichteter Punkte). Mit diesem Unterschied erreicht die Klägerin die 47,5 gewichteten Punkte, ab denen der Bereich des Pflegegrades 3 beginnt (§ 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 SGB XI).

Da die Beteiligten jeweils umfassend mit den Formulierungen in der BRi argumentieren, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass diese für das Gericht nicht bindend ist. Die BRi ist vielmehr eine verwaltungsinterne Gesetzeskonkretisierung zur Verwirklichung des Gleichbehandlungsgrundsatzes bei der Anwendung des SGB XI. Dies verkennt die Klägerin, wenn sie formuliert, dass „der Gesetzgeber“ eine „eindeutige Begutachtungsrichtlinie“ erlassen habe. Soweit sich die Richtlinie allerdings innerhalb des durch Gesetz und Verfassung vorgegebenen Rahmens hält, spricht viel dafür, sie als Konkretisierung des Gesetzes zur Vermeidung von Ungleichbehandlungen zu beachten (vgl. Meßling, in: jurisPK, § 15 SGB XI, Rn. 87ff).

Für die Zuordnung der Verwendung eines TENS-Gerätes ist vielmehr von einer Auslegung der vom Gesetzgeber selbst gewählten Begriffe und Systematik auszugehen.

Dabei fällt auf, dass der Gesetzgeber das vom Sozialgericht als maßgeblich angesehene Kriterium des Zeitaufwands für eine Maßnahme durchaus erkannt und auch verwendet hat (vgl. § 14 Abs. 2 Nr. 5c) SGB XI „zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung“), dieses Kriterium sich jedoch bei § 14 Abs. 2 Nr. 5b) SGB XI nicht findet, allerdings im Ergebnis doch mittelbar über die Berücksichtigung der Häufigkeit der Therapiemaßnahmen bei der Punktebemessung berücksichtigt wird. Dies spricht gegen die Argumentation des Sachverständigen W., wonach unter § 14 Abs. 2 Nr. 5b) SGB XI „Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung“ per se nur zeitaufwändige Maßnahmen fallen sollen. Auch bei einer Gegenüberstellung der unter die Bereiche des § 14 Abs. 2 Nr. 5a) und b) SGB XI fallenden Maßnahmen fällt es schwer, jeweils eine Obergruppe zu formulieren, die charakteristisch für den jeweiligen Bereich wäre. Gerade bei Maßnahmen wie „Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe und Einreibungen“ auf der einen Seite und „Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma und Einmalkatheterisierung“ auf der anderen Seite, fällt es schwer ein Abgrenzungskriterium – auch unter Berücksichtigung des damit einhergehenden Zeitaufwands – zu benennen.

Wenn man hingegen die konkret im Streit stehenden Maßnahmen in den Blick nimmt, ergeben sich Anhaltspunkte für eine Differenzierung. So können die Begriffe „Hilfsmittel“ und „Therapie“ gegenübergestellt werden. Allerdings lassen sich Hilfsmittel auch zu Therapiezwecken einsetzen. Gerade das TENS-Gerät ist dafür ein Beispiel. Es ist zwar ein im Hilfsmittelverzeichnis gelistetes Hilfsmittel, dass jedoch ein Mittel im Einsatz für die Schmerztherapie ist. Es erscheint deshalb naheliegend, unter Berücksichtigung des Zusatzes „körpernahes Hilfsmittel“ hierunter nur solche Hilfsmittel zu verwenden, die nicht zu Therapiezwecken eingesetzt werden, sondern die direkt am Körper und ohne einen therapeutischen Zweck zu verfolgen ihre Wirkung zeigen.

Hierzu passen die Formulierungen der BRi, soweit dort unter Punkt 4.9 ausgeführt wird, dass die Kriterien der Module 1, 2, 4, 5 und 6 abschließend definiert seien. Diese fettgedruckten Definitionen sollen ausdrücklich bindend und abschließend sein. Folgte man dem würde es dazu führen, dass unter den Punkt „körpernahe Hilfsmittel“ nur das „An- oder Ablegen von Prothesen, Orthesen, Epithesen, Sehhilfen, Hörgeräten, kieferorthopädische Apparaturen und Kompressionsstrümpfen für Arme und Beine (inklusive deren Reinigung)“ fällt. Die Benutzung des TENS-Gerätes würde daher nach dieser Definition hierunter nicht subsumierbar sein.

Die „Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung“ erfassen von ihrem Wortsinn her unproblematisch die Verwendung des TENS (Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation)-Gerätes, soll die Behandlung doch als eine (schonende) Variante der Elektrotherapie dazu dienen durch den Einfluss elektrischer Impulse auf die schmerzleitenden Nervenfasern die Erregungsleitung der Nervenfasern zu blockieren, sodass sie den Schmerz nicht weiterleiten können (Internetrecherche zu TENS-Therapie: https://www.netdoktor.de/therapien/elektrotherapie/tens/). Dabei werden Elektroden auf die fraglichen (enthaarten) Körperstellen aufgeklebt und nach der Behandlung wieder abgenommen. Die entsprechenden Hautpartien sollen im Anschluss mit einer Pflegecreme vor dem Austrocknen geschützt werden.

Wie dargestellt, ergeben sich auch unter systematischen Gesichtspunkten keine diesem Verständnis entgegenstehenden Gründe. Es erscheint dem Senat wenig überzeugend, von der Anzahl der nach den Anlagen zu § 15 SGB XI zu vergebenden Punkte auf eine Bedeutung der gesetzlichen Formulierung zu schließen, die sich so nicht ableiten lässt. Es ist daher auch zweifelhaft, den Begriff „Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung“ durch die BRi (Eigenübungen aus einer Heilmitteltherapie, aufwendige therapeutische Maßnahmen zur Sekretelimination, Peritonealdialyse) als abschließend definiert zu verstehen. Dies bedarf jedoch keiner Entscheidung, da die Verwendung des TENS-Gerätes zum einen unter Eigenübungen aus einer Heilmitteltherapie subsumiert werden kann und zum anderen die BRi – wie ausgeführt – für den Senat rechtlich keine Bindungswirkung entfaltet.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer Anwendung des § 193 SGG. Die Zulassung der Revision erfolgt aufgrund der sich stellenden grundsätzlichen Auslegungsfragen.