Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 06.03.2024 – L 1 KR 110/22 D

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, 3. November 2022, S 48 KR 2513/19, Urteil

1. Auf die Berufung der Klägerin wird die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Hamburg vom 3. November 2022 verurteilt, an die Klägerin 2.083,66 Euro zzgl. Zinsen in Höhe von 5 % seit dem 30. Oktober 2018 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Streitig ist ein Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 2.083,66 €.

Der am xxxxx 2012 geborene, bei der Beklagten versicherte R. wurde in der Zeit vom 8. April bis zum 10. April 2018 auf der pädiatrischen Hauptabteilung der Klägerin vollstationär behandelt. Zuvor hatte er sich in der pneumologischen Ambulanz der Klägerin zur Diagnostik und Behandlung vorgestellt. Die elektive Aufnahme zu einer Bronchoskopie erfolgte am 8. April 2018 um 16:15 Uhr. Um 18:18 Uhr desselben Tages wurden die anthropometrischen Daten und die Vitalzeichen des Kindes erfasst mit Feststellung des Blutdrucks, der Körpertemperatur und des Pulses, ab 22:40 Uhr auch der Sauerstoffsättigung.

Die Klägerin stellte der Beklagten für ihre Leistung einen Betrag von 3.277,33 € in Rechnung.

Nachdem die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer Prüfung der Abrechnung beauftragt hatte, gelangte der Gutachter Dr. D. nach einer Begehung mit Gutachten vom 24. Oktober 2018 zu der Einschätzung, dass der prä-interventionelle Tag medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Für die nächtliche Messung der Sauerstoffsättigung habe keine medizinische Erforderlichkeit bestanden. Die Feststellung einer insuffizienten Sauerstoffsättigung wäre peri-interventionell möglich gewesen, ggfs. ergänzend durch eine Blutgasanalyse.

Die Beklagte verrechnete einen Betrag in Höhe der Klageforderung mit einem unstreitigen Behandlungsfall.

Am 14. August 2019 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Nach Überwachung der peripheren Sauerstoffsättigung und der am Folgetag durchgeführten Bronchoskopie sei von einer bakteriellen Superinfektion ausgegangen worden und eine intravenöse antibiotische Therapie sei begonnen worden. Der prä-interventionelle Tag sei notwendig gewesen, um eine kontinuierliche Überprüfung der Sauerstoffsättigung durchzuführen. Dies könne nur während des Tiefschlafes im stationären Setting erfolgen und sollte nicht unmittelbar nach der Bronchoskopie durchgeführt werden, da eine Bronchoskopie die Werte verfälschen könne. In der AWMF-Leitlinie zur Atemwegsendoskopie im Kindesalter 2020 werde unter Vor- und Nachüberwachung ausgeführt: „Prä-interventionell sollten die Vitalparameter bei Säuglingen und Kindern mit vorbestehenden respiratorischen Problemen (Dyspnoe, Desaturierungen, Apnoen) stationär überwacht werden. Dabei können Apnoen oder Sauerstoffsättigungsabfällen etc. umgehend entdeckt und rasch therapiert werden und somit das Setting für die Untersuchung und/oder die Nachüberwachung entsprechend angepasst werden“.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten von Dr. S. vom 15. April 2020 nebst ergänzenden Stellungnahmen vom 2. November 2020, 13. Januar 2021 sowie vom 10. Juli 2021 eingeholt. Dr. S. hat sich der Meinung des MDK angeschlossen und zusätzlich ausgeführt, der Patient sei zur Diagnose bei Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung zur Diagnostik mittels Bronchoskopie und Bronchiallavage zur Erregerfeststellung aufgenommen worden. Für eine vorinterventionelle Messung der Sauerstoffsättigung sei keine medizinische Notwendigkeit gegeben, weil diese ambulant ggfs. mit Blutgasanalyse hätte durchgeführt werden können.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 3. November 2022 abgewiesen. Rechtsgrundlage des geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) i.V.m. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V,  sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei. Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sei, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne. Die Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung sei insoweit davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu diene, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig seien, die Krankenhausbehandlung des Versicherten also aus medizinischen Gründen erforderlich sei. Im Streitfall sei die Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung in diesem Sinne aus medizinischen Gründen notwendig gewesen sei, gerichtlich in vollem Umfang zu überprüfen. Dabei habe das Gericht von den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen und dem verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes zum Behandlungszeitpunkt auszugehen, mithin die medizinische Erforderlichkeit aus vorausschauender Sicht zu beurteilen. Eine sogenannte Einschätzungsprärogative komme dem Krankenhausarzt nicht zu. Bei Heranziehung dieser Grundsätze sei die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten zur Überzeugung des Gerichts jedenfalls am 8. April 2018 noch nicht erforderlich gewesen, was die behandelnden Ärzte der Klägerin seinerzeit auch hätten erkennen können. Das Gericht folge insoweit der Beurteilung der gerichtlich beauftragten Sachverständigen Dr. S., die es für schlüssig und nachvollziehbar halte und die mit jener des MDK übereinstimme. Ungeachtet des Umstandes, dass die von der Klägerin angeführten AWMF-Leitlinie zur Atemwegsendoskopie im Kindesalter zum Behandlungszeitpunkt noch nicht veröffentlicht gewesen sei, ergäben sich hieraus jedenfalls keine Anhaltspunkte dafür, dass im vorliegenden Einzelfall eine prästationäre Messung der Sauerstoffsättigung im Tiefschlaf erforderlich gewesen sei. Die Leitlinie spreche lediglich eine Empfehlung aus, wonach unter Zugrundelegung des individuellen Endoskopie- und Anästhesierisikos eine prä-interventionelle stationäre Überwachung erwogen werden könne. Dieses in der Leitlinie benannte Risiko sehe das Gericht nicht. Nach dem Aufnahmebefund habe sich der fünfjährige Patient bei Aufnahme in nur leicht reduziertem Allgemeinzustand mit trockenem Husten und Dyspnoe befunden. In den Voruntersuchungen sei ein gravierender Sauerstoffabfall gleichfalls nicht erwähnt. Demzufolge habe keine Gefahr eines verminderten Sauerstoffgehalts des Blutes bestanden, die den Erfolg der geplanten Bronchoskopie hätte gefährden können und der zu einer Zustandsverschlechterung des Patienten hätte führen können. Es leuchte daher nicht ein, dass eine punktuelle Messung im Verlauf und/oder vorstationär nicht ausreichend gewesen wäre. Nicht folgen könne das Gericht dem Argument der Klägerin, dass die Messung der Sauerstoffsättigung im Tiefschlaf für die Diagnose einer exogenen allergischen Alveolitis unerlässlich gewesen sei. Denn den Schwerpunkt der differenzialdiagnostischen Maßnahmen habe die Bronchoskopie und Bronchiallavage gebildet. Diese Einschätzung decke sich mit der Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen, wonach ein verminderter Sauerstoffgehalt des Blutes (Hypokaliämie) für die Diagnose einer exogenen allergischen Alveolitis nicht entscheidend sei.

Die Klägerin hat gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 25. November 2022 zugestellte Urteil am 27. Dezember 2022 Berufung eingelegt. Mit der Berufung macht die Klägerin geltend, dass das Sozialgericht sich medizinischen Sachverstand anmaße, wenn es behaupte, aus den vor der stationären Behandlung erhobenen Blutsauerstoffwerten habe sich ergeben, dass keine Gefahr für die Bronchoskopie bestanden habe. Diese Behauptung des Gerichts könne sich nicht auf ein Gutachten stützen und scheine getroffen worden zu sein, um die Defizite des Gutachtens auszugleichen. Sie sei jedoch auch inhaltlich unrichtig, weil bereits die Sachverständige eingeräumt habe, dass bereits ambulant deutlich auffällige Befunde erhoben worden seien. Die Klägerin habe zudem in ihrer letzten Stellungnahme darauf hingewiesen, dass gerade die nächtlichen Sauerstoffwerte für die Entscheidungen und weiteren Therapieoptionen essentiell seien. Das nicht überzeugende Gutachten trage das sozialgerichtliche Urteil nicht. Beide vermöchten nicht zu überzeugen. Die Klägerin würde bei Kindern mit vergleichbaren Vorbefunden wie hier immer so vorgehen, weil dies ihrer Auffassung nach medizinisch richtig und von der Leitlinie gedeckt sei. Nach Auffassung der Klägerin regele die Leitlinie, die von der Gutachterin und dem Sozialgericht verkürzt zitiert werde, genau Fälle wie den hier streitigen. Nach Auffassung der Klägerin würde die unstreitig erforderliche O2-Messung, die bei Kindern prä-interventionell durchzuführen sei, und zwar nachts im Tiefschlaf, zu einer Standardabweichung führen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichtes zu verurteilen, an die Klägerin 2.083,66 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 30. Oktober 2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.

In der vom Gericht eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 12. Januar 2024 hat die Gutachterin nochmals darauf hingewiesen, dass die Leitlinie zur strittigen Frage einen Ermessensspielraum eröffne. Im Fall des behandelten Kindes seien die langdauernden Symptome bekannt, der hochgradige Verdacht auf die Lungenerkrankung gestellt, die fachärztliche Diagnostik bereits begonnen, die weitere invasive Diagnostik geplant und eine sofortige stationäre Überwachung nicht als erforderlich eingestuft worden. Eine zusätzliche nächtliche Sauerstoffsättigungsmessung sei zur Diagnosefindung nicht erforderlich gewesen.

Am 6. März 2025 hat eine mündliche Verhandlung stattgefundenen, in der sowohl die Sachverständige als auch der behandelnde Arzt Prof. Dr. S1 gehört worden sind.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Sie ist auch in der Sache begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung des geltend gemachten Betrages nebst Zinsen.

Das Sozialgericht hat die rechtlichen Grundlagen des Falles zutreffend dargestellt. Hierauf wird Bezug genommen.

Der Senat folgt dem Sozialgericht jedoch nicht in der Einschätzung, dass die stationäre Aufnahme am 8. April 2018 einen Tag zu früh erfolgt sei, weil keine Notwendigkeit der nächtlichen Sauerstoffüberwachung bestanden habe. Vielmehr ist der Senat unter Berücksichtigung der Erkenntnisse der mündlichen Verhandlung zu der Überzeugung gelangt, dass die streitige nächtliche Überwachung und der damit verbundene zusätzliche Behandlungstag im rechtlichen Sinn erforderlich gewesen sind.

Wesentlich dafür ist der nochmals in der mündlichen Verhandlung deutlich gewordene Umstand, dass die nächtliche Sauerstoffüberwachung weniger für die Diagnostik als vielmehr für die Einschätzung der aus der geplanten Bronchoskopie folgenden Risiken notwendig war.

Dafür ergeben sich neben den schlüssigen Ausführungen der Klägerin in ihren Schriftsätzen und in der mündlichen Verhandlung aus der S2-Leitlinie „Atemwegsendoskopie im Kindesalter“ wesentliche Anhaltspunkte.

Dabei ist mit dem Sozialgericht und der Sachverständigen zwar festzuhalten, dass die Leitlinie erst ca. 2,5 Jahre nach der Behandlung in Kraft getreten ist. Da in der Leitlinie jedoch die zuvor gewonnenen medizinischen Erkenntnisse zusammengefasst und dokumentiert sind, wird man der Leitlinie dennoch eine Indizwirkung beimessen können.

Die Sachverständige weist zutreffend darauf hin, dass sich bei der Betrachtung der maßgeblichen Stelle unter 2.6 auf Seite 9 dort als konsensbasierte „Empfehlung“ findet, dass eine prä-interventionelle stationäre Überwachung „erwogen werden“ könne.

Ganz zu Beginn des Abschnitts wird jedoch deutlich differenzierter ausgeführt:

„Prä-interventionell sollten die Vitalparameter bei Säuglingen und Kindern mit vorbestehenden respiratorischen Problemen (Dyspnoe, Desaturierungen, Apnoen) stationär überwacht werden. Dabei können Apnoen oder Sauerstoffsättigungsabfälle etc. umgehend entdeckt und rasch therapiert werden und somit das Setting für die Untersuchung und/oder die Nachüberwachung entsprechend angepasst werden (Intensivplatz etc.).“

Dies ist nach Ansicht des Senats in dreierlei Hinsicht beachtlich: Zum ersten wird die auch in diesem Fall vorliegende Konstellation einer vorbestehenden respiratorischen Erkrankung (Dyspnoe) betrachtet. Zum zweiten wird die stationäre Überwachung gerade im Hinblick darauf erwogen, dass das Risiko für die geplante Untersuchung besser eingeschätzt werden kann. Und zum dritten kann aufgrund der Verwendung des Wortes „sollten“ davon ausgegangen werden, dass in einem solchen Fall das „Kann“-Ermessen der Empfehlung zu einem intendierten Ermessen verengt ist.

Diese Ausführungen konkretisieren damit nach Einschätzung des Senates die allgemeiner gehaltene Aussage der „Empfehlung“ für den Fall der Vorerkrankung und machen dabei deutlich, dass die vorherige nächtliche Überwachung als Regel anzusehen ist, um die Risiken für die Bronchoskopie einschätzen zu können.

Gründe, die es hier rechtfertigen könnten, von der Regel abzuweichen und von einer vorherigen nächtlichen Überwachung abzusehen, sind weder vorgetragen noch ersichtlich. Sie ergeben sich auch nicht aus dem Vortrag der gerichtlichen Sachverständigen. Diese hat sich in ihrer letzten Stellungnahme im Berufungsverfahren maßgeblich darauf gestützt, dass die nächtliche Überwachung aus diagnostischer Sicht nicht erforderlich gewesen sei. Damit argumentiert sie jedoch auf einer anderen Ebene als derjenigen der Vorbereitung der Bronchoskopie. Zudem bezieht sie sich auch nur auf die „Empfehlung“ mit dem dort genannten „weiten“ Ermessen und lässt die Formulierung im weiteren Text unbeachtet, obwohl diese sich gerade auf die hier vorliegende Situation einer Vorerkrankung bezieht. In der mündlichen Verhandlung hat auch die Sachverständige keine besonderen Umstände benennen können, die ein Abweichen von der in der Leitlinie genannten Regel der vorherigen nächtlichen Überwachung bei Vorerkrankung rechtfertigen könnte.

Schließlich konnte in der mündlichen Verhandlung auch die Frage geklärt werden, ob während der nächtlichen Überwachung nur ein punktuelles Erfassen der Blutsauerstoffsättigung oder ein dauerhaftes Monitoring erfolgt ist. Der behandelnde Arzt der Klägerin hat nachvollziehbar erläutert, dass ein dauerhaftes Monitoring erfolgte, bei dem bei Unterschreiten eines voreingestellten Wertes ein Alarm ausgelöst wird. Darüber hinaus wurden dann die konkreten Werte manuell abgelesen und dokumentiert.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.