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Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 19.06.2025 – L 1 KR 52/24 KH

ECLI:DE:LSGHH:2025:0619.L1KR52.24KH.00

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Der 1995 geborene und bei der Beklagten Versicherte befand sich in der Zeit vom 9. April 2019 bis zum 18. April 2019 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Grund für die Aufnahme war die Diagnose Epilepsie.

Aufgrund einer erheblichen mentalen Beeinträchtigung des Versicherten bei mentaler Behinderung und kindlichen Verhaltensmustern war der Vater als Begleitpersonen mit aufgenommen worden. Es erfolgten eine ausführliche Fremdanamnese und körperliche Untersuchung sowie am Folgetag eine Blutentnahme. Es wurden wiederholt EEGs, ein cMRT und eine Lumbalpunktion vorgenommen. Die antikonvulsive Medikation wurde unter Videometrie verändert. Des Weiteren nahm der Versicherte teil an einer Komplexbehandlung bei schwer behandelbarer Epilepsie mit Neuropsychologie, Ergotherapie und Physiotherapie, Logopädie und Sozialdienst.

Mit Rechnung vom 20. Mai 2019 machte die Klägerin Kosten in Höhe von 6.092,36 € geltend. Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst und beauftragte den MDK mit einer Überprüfung der Dauer der stationären Behandlung sowie der Kodierung.

In dem Gutachten vom 20. August 2019 kam der Gutachter des MDK zu dem Ergebnis, dass eine sekundäre Fehlbelegung vorliege. Bei Straffung der Behandlungsabläufe wäre eine Entlassung insgesamt einen Tag früher sinnvoll und möglich gewesen. Die Verweildauer sei um einen Tag zu kürzen. Der OPS 8-972.0 „Komplexbehandlung bei schwer behandelbarer Epilepsie (mindestens sieben bis höchstens 13 Behandlungstage)“ könne nicht bestätigt werden, da kein adäquater zugeordneter Aufwand dokumentiert sei. Im Teamprotokoll vom 16. April 2019 seien nicht wie im OPS gefordert eine wochenbezogene Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele niedergelegt. In der Neuropsychologie sei kein Handlungsbedarf gesehen worden; Ergotherapie und Physiotherapie hätten keine Ziele formuliert.

Die Beklagte verrechnete den streitigen Betrag in Höhe von 3.491,20 € mit anderen unstreitigen und fälligen Forderungen der Klägerin.

Daraufhin hat die Klägerin am 27. Oktober 2020 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, der Dokumentation sei direkt zu entnehmen, dass der Versicherte während des Aufenthaltes im Rahmen der epileptologischen Komplextherapie eingebunden gewesen sei in wöchentliche Teamkonferenzen (Ärzte, Pflege, Psychologen, Sozialarbeiter, Therapeuten). Der Versicherte habe sich wöchentlich an den verhaltenstherapeutischen Gruppentherapien zur Krankheitsbewältigung und Aufklärung mit dem Thema Epilepsie beteiligt. Er habe zur Objektivierung von Störwirkungen während der Medikationsumstellung und zwecks Feinmotoriktrainings regelmäßig an der Ergotherapie teilgenommen, zudem habe er an der Tanztherapie teilgenommen und Logotherapie als Einzeltherapie erhalten.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens bei dem Facharzt für Neurologie (ärztlicher Leiter des Epilepsiezentrums am Universitätsklinikum F.) Professor Dr. S.. In seinem Gutachten vom 18. November 2022 ist der Sachverständige zu dem Ergebnis gekommen, dass keine sekundäre Fehlbelegung vorliege. Die Behandlungsbedürftigkeit sei über den gesamten Zeitraum eindeutig zu bejahen. Bezüglich des OPS seien die sachlichen Kriterien für eine Komplexbehandlung erfüllt. Es sei nachvollziehbar, dass am 16. April 2019 keine neuen Ziele formuliert worden seien, da zwei Tage später, am 18. April die Entlassung geplant gewesen sei. Vorgeworfen werden könne aus seiner Sicht dem Komplexbehandlungs-Team nur, dass nicht explizit dokumentiert worden sei, dass die in der Vorwoche festgelegten Therapieziele weiterhin Gültigkeit hätten.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 6. März 2024 stattgeben und die Beklagte zur Zahlung von 3.491,20 Euro nebst Zinsen verurteilt.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 Satz 3 iVm § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V, § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019 (Fallpauschalenvereinbarung 2019 - FPV) sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Landesvertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris). Dies sei hier grundsätzlich der Fall.

Vorliegend habe die Klägerin die DRG B76A (Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie) abrechnen dürfen. Sie sei nicht auf die niedriger vergütete DRG B76G zu verweisen. Denn die Klägerin habe bei gleichzeitig unstreitig verschlüsselten Diagnosen des Versicherten den OPS 8-972.0 kodieren dürfen. Der OPS 8-972.0 (Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie mit mindestens sieben bis höchstens 13 Behandlungstagen) enthalte als Mindestmerkmale:

- Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele,

- Vorhandensein und Einsatz von mindestens drei Therapiebereichen: Ergotherapie, Physiotherapie, Neuropsychologie, Psychotherapie, Sozialarbeit, Logopädie, bei Kindern und Jugendlichen Heil- und Sozialpädagogik patientenbezogen in unterschiedlichen Kombinationen und unterschiedlichem Zeitaufwand.

In der Teambesprechung vom 9. April 2019 seien Ziele angekreuzt und ausformuliert. Als Teilnehmer hätten abgezeichnet für Arzt, Pflege, Sozialdienst und Neuropsychologie. Auf dem Teambesprechungsprotokoll vom 16. April 2019 sei auch Ergotherapie abgezeichnet. Allerdings seien hier keine Ziele mehr angekreuzt. Es fänden sich jedoch Formulierungen zu Verbesserungen seit letzter Woche und dem Verlauf. Die Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung sei aus Sicht der Kammer gerade noch ausreichend. Dauere die Behandlung weniger als zwei Wochen, sei die Durchführung einer einzigen Teambesprechung ausreichend (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 22.04.2021, L 1 KR 12/20, Rn. 40). Der vorliegende OPS 8-972.0 setze wie der OPS 8-984.0 voraus, dass an der erforderlichen Teambesprechung wenigstens drei Personen beteiligt seien. Zwar seien in der zweiten Teambesprechung vom 16. April 2019 keine Ziele angekreuzt oder formuliert. Dies sei aber unschädlich. So sei es für die Teambesprechung nachvollziehbar, dass ausführlicher über das Erreichte berichtet werde. Wenn die Besprechung unmittelbar vor der Entlassung stattfinde, sei eine Formulierung weiterer Ziele nicht erforderlich (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 27.10.2022, L 1 KR 11/21, Rn. 37). So liege es auch hier. Die Teambesprechung vom 16. April 2019 sei kurz vor der geplanten Entlassung am 18. April 2019 erfolgt, so dass die Formulierung weiterer Ziele nicht erforderlich gewesen sei. Es habe zudem für den gesamten Zeitraum Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorgelegen. Es sei nicht von einer sekundären Fehlbelegung auszugehen. Dies ergebe sich aus den plausiblen und stichhaltigen Darlegungen in den Gutachten vom 18. November 2022 des Sachverständigen Dr. S..

Die Beklagte hat gegen das ihr am 6. Juni 2024 zugestellte Urteil am 2. Juli 2024 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, die Anforderungen zur Kodierung des OPS in den Mindestmerkmalen seien klar und eindeutig. Es obliege nicht der Klägerin, diese Mindestmerkmale nach ihrem Dafürhalten auszulegen, nur so viele Teambesprechungen durchzuführen, wie sie für sinnvoll erachte, und nur das zu dokumentieren, was sie im Einzelfall für ausreichend halte. Der OPS schreibe klar vor, dass wöchentlich Teambesprechungen durchzuführen seien. Das bedeute je angefangener Woche eine Teambesprechung. Des Weiteren schreibe der OPS vor, dass wochenbezogen die bisherigen Behandlungsergebnisse und die weiteren Behandlungsziele zu dokumentieren seien. Das sei hier anhand der Dokumentation der Klägerin ersichtlich nicht der Fall. In der Teamsitzung des 16. April schreibe der Sozialdienst etwas zum Verlauf. Dabei handele es sich weder um Ergebnisse noch um Ziele. Die Ergotherapie schreibe „Pat. zeigt Freude“, auch dabei handele es sich weder um ein Ergebnis noch um ein Ziel, dies sei eine reine Feststellung. Die Logopädie schreibe: „Pat. arbeitet mit“, auch dabei handele es sich weder um ein Ergebnis noch um ein Ziel, dies sei eine reine Feststellung. Insgesamt seien die Anforderungen an die Dokumentation der konkretisierten Ziele und Ergebnisse, wie das BSG es sie in seiner Rechtsprechung verlange, nicht erfüllt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichtes Hamburg vom 6. März 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin die auf gerichtlichen Hinweis ihre Klage hinsichtlich des ihr vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den Tag der Verrechnung am 31. Oktober 2019 zurückgenommen hat beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichtes für zutreffend und weist darauf hin, dass der OPS gerade nicht von „angefangenen“ Wochen, sondern nur von Wochen spreche.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten und die Krankenakte der Klägerin verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Die Berufung hat jedoch in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat der Klage – soweit sie nicht den von der Teilrücknahme während des Berufungsverfahrens umfassten Zinsanspruch für den 31. Oktober 2019 betroffen hat – zu Recht stattgegeben.

Strittig ist im Berufungsverfahren allein die Frage, ob die Voraussetzungen des OPS 8-972.0 hinsichtlich der Durchführung wöchentlicher Teambesprechungen erfüllt sind.

Dabei ist zwischen zwei Fragen zu unterscheiden: Die eine Frage ist, wie viele Teambesprechungen im vorliegenden Fall notwendig waren (1.). Die zweite Frage bezieht sich auf die Anforderungen, die an das Merkmal „wochenbezogene Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele“ zu stellen sind (2.).

Der Senat hat bereits entschieden, dass pro Woche nur eine Teambesprechung notwendig ist und dass bei einem Aufenthalt von weniger als zwei Wochen, daher grds. eine Teambesprechung ausreichend ist (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 22. April 2021 – L 1 KR 12/20, Rn. 40). Hierauf hat sich das Sozialgericht zutreffend bezogen. Der Senat sieht keinen Anlass, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Vielmehr ist der Klägerin zuzustimmen, wenn diese betont, dass die Annahme der Beklagten, es müsse für jede angefangene Woche eine Teambesprechung stattfinden, keine Stütze im Wortlaut des Kodes findet und daher im Widerspruch zu der von der Beklagten selbst geforderten wortlautgetreuen Auslegung steht.

Zu den Anforderungen an das Merkmal „wochenbezogene Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele“ hat der Senat in seiner Entscheidung vom 22.04.2021 (a.a.O.) ausgeführt, dass eine einzige „zur Auswertung von Ergebnissen sinnvollerweise jeweils am Ende einer Behandlungswoche durchzuführenden Teambesprechung“ ausreichend ist.

Im vorliegenden Fall besteht nun die Besonderheit, dass die erste Teambesprechung gleich am Aufnahmetag (9. April 2019) erfolgt ist. Zu diesem Zeitpunkt konnten naturgemäß noch keine „bisherigen Behandlungsergebnisse“, sondern nur die „Behandlungsziele“ dokumentiert werden. Letzteres ist zur Überzeugung des Senats durch das Ankreuzen der in dem Formular angebotenen Optionen und den ergänzenden handschriftlichen Formulierungen in den Freitextfeldern ausreichend konkret und individualisiert erfolgt. Schon die in dem Formular angebotenen Ankreuzalternativen sind ausdifferenziert und vielfältig. Hier wurde zusätzlich durch die handschriftlichen Kommentare eine weitere Konkretisierung auf den Einzelfall vorgenommen. Es handelt sich dabei nach Ansicht des Senats nicht nur um die Bezeichnung bloßer Globalziele. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch nach der von der Beklagten zitierten Rechtsprechung des BSG die Dokumentation orientiert an dem professionellen Horizont der beteiligten Akteure adressatengerecht knapp und abgekürzt erfolgen kann.

In der weiteren Teambesprechung vom 16. April 2019 wurden hingegen Ausführungen zum Verlauf, nicht aber zu den weiteren Zielen gemacht.

In einer solchen Konstellation sind die Mindestmerkmale nach Ansicht des Senats so zu verstehen, dass nicht stets eine Dokumentation sowohl der Behandlungsergebnisse als auch der Behandlungsziele erforderlich ist, sondern dies davon abhängt, welche dieser Dokumentationspunkte zum Zeitpunkt der Teambesprechung überhaupt realisierbar sind. Dies leitet der Senat aus den folgenden Überlegungen ab:

Unbestritten muss es nur eine Teambesprechung pro Woche geben. Nimmt man dabei die relevante – weil am häufigsten zu beurteilende – erste Woche in den Blick, dann würde der mögliche Zeitpunkt einer solchen Besprechung sehr eingeengt, wenn man eine Dokumentation sowohl der Ziele als auch der Ergebnisse fordern würde. Eigentlich könnte dies immer nur ab der Mitte der Woche erfolgen, weil erst dann seriös über Ergebnisse berichtet werden könnte. Wenn die Besprechung dann gegen Ende der Woche erfolgt, es sich aber nur um einen kurzen Aufenthalt handelt, wäre es schon gar nicht mehr sinnvoll, Ziele zu formulieren, weil diese bei naher Entlassung keine Rolle spielen. Auf der anderen Seite ist die Formulierung von Zielen ggf. gerade zu Beginn des Aufenthaltes (wie hier geschehen) durchaus wichtig für die Koordination der Behandlung schon in der ersten Woche. Spiegelbildlich gilt das dann auch für die letzte Woche eines Aufenthaltes. Hier sollte die durchaus sinnvolle Besprechung der Ergebnisse am Ende der Woche stattfinden können, auch, wenn keine Ziele mehr benannt werden müssten/können. Gerade die erste und die letzte Woche eines Aufenthaltes werden häufig im Streit stehen, weil sie bei jedem Aufenthalt (über einer Woche) zu beurteilen sind. Die formulierten Mindestmerkmale müssen daher für diese Wochen funktionsgerecht angewendet werden können. Dabei ist zu beachten, dass dem Wortlaut direkt keine Vorgaben dazu entnommen werden können, wann innerhalb einer Woche die Teambesprechung stattfinden muss. Wenn man also davon ausgeht, dass diese Entscheidung dem Krankenhaus im Rahmen seiner Behandlungsverantwortung obliegt, dann müssen die Mindestvoraussetzungen dies auch ermöglichen.

Für diese Interpretation ergeben sich auch Anhaltspunkte in der Formulierung des Kodes – nämlich in den Worten „bisherige“ Ergebnisse und „weitere“ Ziele. Dies ist nach Auffassung des Senats so zu verstehen, dass Ergebnisse nur zu dokumentieren sind, wenn sie „bisher“ überhaupt entstanden sind/ entstehen konnten und Ziele nur zu dokumentieren sind, wenn sie für den „weiteren“ Verlauf überhaupt noch sinnvoll sind.

Demnach hängt der Umfang der Dokumentation von Zielen und Ergebnissen davon ab, welche davon zum Zeitpunkt der Besprechung überhaupt dokumentierbar vorliegen. Dabei ist eine rein objektive Betrachtung anzustellen, d.h. das Krankenhaus kann nicht durch sein Verhalten bestimmen, ob Ergebnisse/ Ziele überhaupt vorliegen/ erzielt wurden. Es kommt allein darauf an, ob es zum Zeitpunkt der Besprechung faktisch/denklogisch möglich war, solche zu dokumentieren.

Diese Auslegung führt im vorliegenden Fall dazu, dass die Besprechung zu Beginn der ersten Woche von der Anzahl ausreichend war und dass es auch ausreichend war, dass zu dieser Besprechung nur Ziele dokumentiert wurden. Denn die Besprechung fand – zulässiger Weise – am ersten Tag der Behandlungswoche statt und zu diesem Zeitpunkt konnte es noch keine „bisherigen“ Ergebnisse geben. Demnach kommt es dann nicht mehr darauf an, ob die Dokumentation der zweiten Teambesprechung vom 16. April 2019 als ausreichend anzusehen ist.

Der von der Klägerin neben der danach begründeten Hauptforderung geltend gemachte, aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Landesvertrags nach § 112 SGB V folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 BGB seit dem auf die Verrechnung am 31. Oktober 2019 folgenden Tag, mithin ab dem 1. April 2019.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 S. 3 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.