Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 11.12.2025 – L 1 KR 68/24 KH

Orientierungssatz

1. Übersendet ein Krankenhaus bei einer mehrere Behandlungszeiträume umfassenden Prüfung Behandlungsunterlagen nur unvollständig, handelt es jedenfalls grob fahrlässig, wenn die fehlenden Unterlagen bei auch nur oberflächlicher Kontrolle erkennbar gewesen wären. (Rn.44)

2. Eine etwaige Hinweispflicht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) auf Unvollständigkeiten lässt die Präklusionswirkung nicht entfallen, wenn das Verschulden des Krankenhauses zumindest gleichgewichtig fortbesteht. (Rn.49)

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, 14. Mai 2024, S 6 KR 173/21, Urteil

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 14. Mai 2024 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Abrechnung von Krankenhausbehandlungskosten.

Die Klägerin betreibt in H. ein Plankrankenhaus, die Beklagte ist die Krankenkasse einer am xxxxx geborenen, unter gesetzlicher Betreuung stehenden Patientin, die sich wiederholt in der Zeit vom 22.03.2017 bis 09.07.2017 zur Behandlung einer paranoiden Schizophrenie im Haus der Klägerin in stationärer Behandlung befand.

Die Klägerin rechnete gegenüber der Beklagten unter Zusammenführung der einzelnen Behandlungen folgende Zeiten für die Behandlung der Versicherten ab:

1. 22.03.2017 bis 05.05.2017

2. 14.05.2017 bis 27.05.2017

3. 27.05.2017 bis 02.06.2017

4. 03.06.2017 bis 28.6.2017

5. 01.07.2017 bis 09.07.2017

Für den Gesamtaufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 24.02.2018 eine Summe von insgesamt 25.125,93 Euro in Rechnung. Die Rechnung enthielt folgende bei Zahlung anzugebende Nummer: 1910000844. Die Beklagte zahlte diesen Betrag zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung des Behandlungsfalles. Die Prüfanzeige ging bei der Klägerin am 02.03.2018 ein. Sie enthielt als Behandlungszeitraum die Zeit vom 22.03.2017 bis 09.07.2017, bezeichnete die Aufnahmenummer 1910000844 und als Prüfgegenstand die Dauer der stationären Behandlung. Angefordert wurde die Übersendung der kompletten Krankenakte. Die Prüfanzeige enthielt folgenden Zusatz: "Unsere Wiedervorlage sieht eine Befristung vor. Sollten wir nach insgesamt 4 Wochen keinen Eingang feststellen, geben wir diesen Auftrag unbearbeitet an die Krankenkasse zurück."

Mit Gutachten vom 21.09.2018 stellte der MDK fest, dass eine über den 05.05.2017 hinausgehende Krankenhaus-Dokumentation nicht vorliege. Unter Berücksichtigung der Aufnahmeumstände habe eine Indikation zur stationären Behandlung jedoch vorgelegen. Noch am 04.05.2017 habe die Versicherte konkrete Suizidgedanken gehabt, und die Entlassung am 05.05.2017 sei scheinbar gegen ärztlichen Rat erfolgt. Über eine eventuelle Wiederaufnahme mit Fallzusammenführung und Behandlung bis zum 09.07.2017 lägen keine Angaben vor. Die medizinische Notwendigkeit nach dem 05.05.2017 lasse sich anhand der Unterlagen nicht überprüfen, erscheine aber wahrscheinlich.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit elektronischer Mitteilung vom 25.09.2018 mit, dass der MDK die angeforderten Unterlagen nicht vollständig fristgerecht erhalten bzw. einsehen habe können. Daher würde nach § 7 Abs. 2 Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gemäß § 17c Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (PrüfvV 2016) lediglich der unstrittige Betrag in Höhe von 11.368,23 Euro übernommen. Es werde um 55 Verweildauer-Tage gekürzt.

Am 26.09.2019 erfolgte dann eine Verrechnung von 13.757,70 EUR mit unstreitigen Forderungen der Klägerin gegen die Beklagte aus anderen Behandlungsfällen. Dies ist der Betrag, der nebst Zinsen von der Klägerin mit der am 28.01.2021 bei Gericht eingegangenen Klage geltend gemacht worden ist.

Die Klägerin hat erklärt, es sei nicht mehr nachvollziehbar, welche Unterlagen an den MDK übersandt worden seien. Sie meint, dass eine Präklusion der Krankenakten nicht eingetreten sei.

Die Beklagte hat sich darauf berufen, dass die Klägerin mit der Vorlage weiterer Krankenakten über den 05.05.2017 hinaus nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 präkludiert sei.

Während des Klagverfahrens hat die Klägerin die Krankenakten für die folgenden Aufenthalte der Versicherten vorgelegt:

1. 22.03.2017 bis 05.05.2017

2. 14.05.2017 bis 27.05.2017

3. 03.06.2017 bis 28.06.2017

4. 01.07.2017 bis 09.07.2017.

Sodann hat der MDK im Auftrag der Beklagten – die dabei bei ihrer Ansicht der eingetretenen Präklusion geblieben war – im Anschluss an einen Erörterungstermin vor dem Sozialgericht den Fall erneut geprüft und mit Gutachten vom 04.07.2023 festgestellt, von ursprünglich 55 Fehlbelegungstagen verblieben noch 8. Für eine etwaige Behandlung vom 27.05.2017 bis 02.06.2017 liege weiterhin keine Behandlungsdokumentation vor, so dass die Anwesenheit der Versicherten im genannten Behandlungssetting sich nicht bestätigen lasse, ein solcher Behandlungszeitraum sei auch in der Klageschrift nicht aufgeführt. Für die übrigen in der Endabrechnung der Klinik genannten Zeiträume könne der Aufenthalt in der Klinik zur vollstationären psychiatrischen Behandlung mit Ausnahme des 27.05.2017 und des 03.06.2017 festgestellt werden. Für diese beiden Tage liege eine Dokumentation von Behandlungsverlauf/Behandlungsinhalten jeweils nicht vor.

Die Klägerin hat in der Folge die Krankenakte für den Zeitraum 27.05.2017 bis 02.06.2017 nachgereicht und hierzu mitgeteilt, die Patientin sei am 03.06.2017 um 23:50 Uhr auf der Station erschienen. Sie habe sich in der Notaufnahme vorgestellt. Die Dokumentation sei erst nach der Behandlung erfolgt. Tatsächlich sei die Patientin um 23:50 Uhr aufgenommen worden.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 14.05.2024 stattgegeben. Die Klägerin habe gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 13.757,70 Euro aus unstreitig bestehenden Forderungen der Klägerin gegen die Beklagte aufgrund der Krankenhausbehandlung anderer Versicherter. Diese Ansprüche seien nicht durch wirksame Aufrechnung der Beklagten mit Erstattungsansprüchen wegen Überzahlungen bezüglich der Vergütungen für die streitige Krankenhausbehandlung erloschen.

Rechtsgrundlage eines Vergütungsanspruchs sei § 109 SGB V in Verbindung mit dem Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V und § 39 SGB V. Das Gericht sei nicht gehindert, sich die Überzeugung von der Notwendigkeit und Durchführung der stationären Behandlung aufgrund der erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Krankenakten der Klägerin für die streitigen Aufenthalte zu bilden. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei die Klägerin mit der Vorlage dieser Unterlagen nicht nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 präkludiert. Eine Präklusion erwachse zunächst nicht aus § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfVV 2016. Nach dem Bundessozialgericht müsste für eine solche Präklusion die PrüfvV zeitlich und sachlich anwendbar sein, die Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV müssten erfüllt sein und das Krankenhaus müsste die vom MDK angeforderten Unterlagen aus von ihm zu vertretenden Gründen nicht innerhalb der Frist nach Zugang der Unterlagenanforderung übermittelt haben.

Im hiesigen Fall habe die Klägerin die Versäumung der Frist zur Vorlage der Unterlagen nicht zu vertreten im Sinne der Regelung des § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016. Das Bundessozialgericht habe zur PrüfvV 2014 entschieden, dass die materielle Präklusion des § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2014 nicht eintrete, wenn die verspätete Übersendung der Unterlagen auf Umständen beruhe, die das Krankenhaus nicht zu vertreten habe. Dies folge aus der gebotenen verfassungskonformen Auslegung der Regelung unter Berücksichtigung ihrer Systematik und ihres Zwecks. Der Wortlaut stehe dem nicht entgegen. Materielle Präklusionsregelungen wie § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2014, die die gerichtliche Durchsetzung von Vergütungsansprüchen dadurch einschränkten, dass sie einen bestimmten Tatsachenvortrag oder die Bezugnahme auf bestimmte Unterlagen bei der gerichtlichen Geltendmachung von Vergütungsansprüchen ausschlössen, würden in die Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) sowie die Verfahrensgrundrechte aus Art. 19 Abs. 4 GG bzw. Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Rechtsstaatsprinzip (Garantie des effektiven Rechtsschutzes) und Art. 103 Abs. 1 GG (Recht auf rechtliches Gehör) eingreifen. Derartige Regelungen seien aus überwiegend rechtsstaatlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet sei und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwere. Die Frist zur Vorlage der Unterlagen gemäß § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2014 diene vorrangig der Beschleunigung und Verfahrenskonzentration, damit das Prüfverfahren zügig seinen Abschluss finden könne. Dieser Normzweck spreche zwar im Grundsatz dafür, an die Versäumung der Frist Rechtsfolgen zu knüpfen, die geeignet seien, das Prüfverfahren effektiv zu beschleunigen, dem trage die Auslegung der Regelung als materielle Präklusionsregelung Rechnung. Der Beschleunigungszweck gebiete es aber nicht, die Präklusionswirkung auch dann eintreten zu lassen, wenn das Fristversäumnis auf Umständen beruhe, die das Krankenhaus nicht zu vertreten habe. Eine solche verschuldensunabhängige Präklusion würde über den von der PrüfvV 2014 insgesamt angestrebten angemessenen Ausgleich der genannten Interessen hinausgehen und das Krankenhaus auch mit Blick auf die zum Teil ganz erheblichen finanziellen Auswirkungen der Präklusion einseitig unzumutbar belasten (vgl. zu allem mit weiteren Nachweisen: BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 43/20 R). Die Gleichen Erwägungen würden nach Ansicht des Gerichts genauso für die PrüfvV 2016 gelten.

Im Hinblick auf die Frage, ob die Versäumung der Frist zur Vorlage der vom MDK angeforderten Unterlagen auf Umständen beruhe, die das Krankenhaus nicht zu vertreten habe, gelte nach dem Bundessozialgericht der allgemeine Verschuldensmaßstab. Bedeutung komme in diesem Zusammenhang jedoch auch der in § 1 S. 2 PrüfvV 2014 besonders hervorgehobenen Verpflichtung der Krankenhäuser, des MDK und der Krankenkassen zur vertrauensvollen konstruktiven Zusammenarbeit zu. Danach könne der MDK etwa gehalten sein, das Krankenhaus auf eine für ihn im Rahmen des üblichen Geschäftsgangs ohne Weiteres erkennbare Unvollständigkeit der übermittelten Unterlagen hinzuweisen. So liege es nach Ansicht des Gerichts im vorliegenden Fall. Zwar habe die Klägerin grundsätzlich die unterlassene Übersendung der die restlichen Behandlungszeiträume betreffenden Unterlagen zu vertreten, jedoch liege hier die Verantwortlichkeit im Sinne des § 7 Abs. 2 PrüfvV nicht alleine bei der Klägerin, sondern der MDK hätte hier im Rahmen der Verpflichtung zur vertrauensvollen konstruktiven Zusammenarbeit eine Hinweispflicht bezüglich der Unvollständigkeit der übersandten Unterlagen gehabt, die zu einem Mitverschulden für die Versäumung der Frist zur Unterlagenübersendung führe, so dass die Klägerin die unvollständige Unterlagenübersendung nicht (allein) zu vertreten habe. Der MDK habe im Rahmen des üblichen Geschäftsgangs ohne Weiteres erkennen können, dass die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen unvollständig seien, dies habe er in seinem Gutachten auch ohne Weiteres festgestellt. Das Fehlen der über den 05.05.2017 hinausgehenden Behandlungsunterlagen werde vom Gericht als etwas im üblichen Geschäftsgang ohne Weiteres Erkennbares angesehen. Der MDK habe schließlich ausweislich der Prüfanzeige Kenntnis davon gehabt, dass der Prüfauftrag sich auf den Behandlungszeitraum vom 22.03.2017 bis 09.07.2017 bezogen habe und damit die übersandten Unterlagen offensichtlich unvollständig gewesen seien. Der hiesige Fall zeige deutlich, dass eine derartige Hinweispflicht auch nach der Systematik der Neufassung der PrüfvV 2016 notwendig erscheine. Durch die PrüfvV 2016 sei mit § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV folgende Regelung eingefügt worden: "Liefert das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nach, wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Nachlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichtet hat." Diese Nachlieferungsfrist, die einschlägig sei, wenn vom MDK angeforderte Unterlagen dem MDK nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV zugegangen seien, spreche nach Ansicht des Gerichts zumindest dann, wenn wie in diesem Fall Unterlagen offenkundig unvollständig seien, für eine Hinweispflicht des MDK. Zunächst sei anzumerken, dass es sich um eine Nachfrist handele. Es sei den Vertragsparteien also nicht einfach darum gegangen, die Frist zur Unterlagenvorlage für das Krankenhaus zu verlängern, denn dann hätte man einfach die Vorlagefrist länger gestalten können. Ziel sei es vielmehr gewesen, dem Krankenhaus eine Möglichkeit zu eröffnen, bei Verstreichen der Frist aus § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV gegen Zahlung einer Gebühr von 300 Euro das Prüfverfahren weiterzuführen und die Unterlagen noch nachzureichen zu können. Eine derartige Nachfrist mache nach Ansicht des Gerichts nur dann Sinn, wenn das Krankenhaus tatsächlich Kenntnis von der unvollständigen Übersendung der Unterlagen habe. Abgesehen von Fällen, in denen das Krankenhaus bewusst auf die Übersendung der angeforderten Unterlagen verzichtet habe, werde die unvollständige oder unterbliebene Übersendung der Unterlagen jedoch in der Regel entweder daran scheitern, dass das Krankenhaus die Unterlagen aufgrund eines internen Versehens nicht oder nicht vollständig übersandt habe oder dass die Übersendung der Unterlagen aufgrund eines Übermittlungsfehlers unvollständig gewesen oder unterblieben sei. In diesen beiden Fällen würde die Nachfrist ohne Hinweis des MDK oder der Krankenkasse leerlaufen, da der ursprüngliche Fehler des Krankenhauses sich auch während der Nachfrist weiter auswirke bzw. der Übermittlungsfehler dem Krankenhaus überhaupt nicht bekannt sein dürfte, solange das Krankenhaus hierauf nicht hingewiesen worden sei. Die Anwendbarkeit der Nachfrist wäre auf Fälle beschränkt, in denen das Krankenhaus entweder bewusst auf die Übersendung verzichtet habe, jedoch nach Ablauf der Frist seine Meinung geändert habe, oder in denen dem Krankenhaus die unvollständige Übersendung nach Ablauf der Frist aufgrund einer späteren Überprüfung aufgefallen sei. Eine derartige Einschränkung der Nachfrist erscheine dem Gericht zu weitgehend und würde in der Praxis zu einem fast vollständigen Wegfall der Anwendungsfälle der Vorschrift führen. Soweit die Beklagte ausführe, dass eine solche Obliegenheit dazu führen würde, dass der finanzielle Nachteil bei fehlendem Hinweis des MDK stets den Krankenkassen entstehen würde, sei darauf hinzuweisen, dass der Krankenkasse aus Sicht des Gerichts kein finanzieller Nachteil drohe, sondern lediglich ein möglicher finanzieller Vorteil genommen werde. Folge der Präklusion könne nämlich sein, dass ein medizinisch notwendiger Krankenhausaufenthalt durch die Krankenkasse nicht (vollumfänglich) bezahlt werden müsse. Wenn die Präklusion jedoch nicht eintrete, führe dies für die Krankenkasse zunächst nur dazu, dass das Prüfverfahren weiterzuführen sei und die medizinische Notwendigkeit der streitigen Behandlung in der Sache geprüft werden müsse.

Auch die Voraussetzungen für eine Präklusion nach § 7 Abs. 2 S. 9 PrüfvV 2016 lägen nicht vor. Die Vorschrift regle die Folge eines Verstreichens der Nachfrist des § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016, ohne dass die Unterlagen nachgereicht worden seien, und dürfte wie § 7 Abs. 2 S. 6 2016 ebenfalls eine Präklusion zur Folge haben. Insoweit stelle sich zunächst die Frage, wann die Nachfrist beginne. Würde man davon ausgehen, dass die Nachfrist unmittelbar ohne weitere Voraussetzungen an die Frist nach § 7 Abs. 2 S. 5 PrüfvV 2016 anknüpfe, wäre die Frist am 08.05.2018 abgelaufen. Dass dies nicht richtig sein könne, folge nach hiesiger Ansicht aus den oben genannten Gründen. Stelle man auf die Mitteilung der Unvollständigkeit der übersandten Unterlagen ab, würde die Frist hier mit der Mitteilung des MDK-Gutachtens vom 21.09.2018 beginnen. Insoweit sei jedoch zu berücksichtigen, dass die Beklagte der Klägerin elektronisch am 25.09.2019 die abschließende Entscheidung nach § 8 PrüfvV 2016 über die Wirtschaftlichkeit der Leistung mitgeteilt und damit das Prüfverfahren beendet habe. Damit bleibe nach Ansicht des Gerichts kein Raum für das Verstreichen der Frist nach § 7 Abs. 2 S. 9 PrüfvV 2016, welche nach der Systematik eine Frist im laufenden Prüfverfahren darstelle, die nach eigenmächtigem Abschluss des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse nach § 8 PrüfvV 2016 nicht mehr ablaufen könne. Die Beklagte habe damit zum Ausdruck gebracht, dass das Prüfverfahren und damit auch das Verfahren nach § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 abgeschlossen sei. Eine Einleitung einer Nachlieferung nach § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 sei damit ausgeschlossen gewesen, so dass auch die Präklusionsvorschrift nach § 7 Abs. 2 S. 9 PrüfvV 2016 keine Anwendung finden könne. Nach dem Landessozialgericht Hamburg (Urteil vom 27.04.2023 – L 1 KR 63/22 D) fehle in einem solchen Fall der fälschlicherweise durch die Krankenkasse angenommenen Präklusion der abschließenden Entscheidung der Beklagten nach § 8 S. 1 PrüfvV 2016 eine tragfähige Grundlage. Ein Erstattungsanspruch könne dann mangels Präklusion der Klägerin und mangels inhaltlicher Prüfung durch den MDK nicht festgestellt werden. Letztere sei auch nicht mehr nachholbar, weil mittlerweile sämtliche Prüffristen einschließlich der Gesamtprüffrist des § 8 S. 3 bis 5 PrüfvV abgelaufen seien. Dies habe zur Folge, dass die nach § 10 S. 1 PrüfvV 2016 grundsätzlich zulässige Aufrechnung ins Leere ginge und auch die nach § 11 Abs. 5 S. 2 des Hamburger Vertrags Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 SGB V vom 19. Dezember 2002 (Hamburger 112er Vertrag) ausnahmsweise mögliche Verrechnung scheitere, weil der MDK gerade nicht im Rahmen seiner Begutachtung die Voraussetzungen für eine Rückforderung der Beklagten festgestellt habe und dies auch nicht mehr könne. Folge man dieser Ansicht, sei dem Klageanspruch der Klägerin bei Ablehnung der Präklusion nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 automatisch stattzugeben, da bezüglich der streitigen Zeiträume ein Rückforderungsanspruch der Beklagten durch den MDK lediglich unter Berufung auf die fehlenden Unterlagen begründet und gerade nicht medizinisch festgestellt worden sei.

Im Übrigen sei das Gericht unter Würdigung der vorliegenden Krankenakten jedoch auch von der medizinischen Notwendigkeit und Durchführung der abgerechneten Behandlung überzeugt. Zwischen den Beteiligten sei medizinisch größtenteils nicht mehr streitig, dass es sich bei der Behandlung um eine aufgrund der Schwere und Komplexität der Symptomatik notwendige vollstationäre psychiatrische Behandlung gehandelt habe. Dies habe der MDK inhaltlich sowohl mit seinem ersten Gutachten im Verfahren nach der PrüfvV als auch mit seinem Gutachten im gerichtlichen Verfahren zum Ausdruck gebracht, in dem er lediglich für den Zeitraum vom 27.05.2017 bis 02.06.2017 und für den 03.06.2017 die Anwesenheit der Versicherten im Behandlungssetting in Frage gestellt habe, da für diesen Zeitraum zu diesem Zeitpunkt keine Krankenhausdokumentation vorgelegt worden sei. Nachdem für den Zeitraum vom 27.05.2017 bis 02.06.2017 die Anwesenheit der Versicherten im stationären Setting belegt sei, sei das Gericht aufgrund der durch den MDK festgestellten Schwere und Komplexität der Symptomatik auch für diesen Zeitraum von der Notwendigkeit der vollstationären Behandlung überzeugt. Hier verblieben keine ernstzunehmenden Bedenken und Einwände der Beklagten gegen die Notwendigkeit dieser Behandlung der psychisch schwerkranken Versicherten, die in der Nacht vom 26.05.2017 auf den 27.05.2017 kurzfristig habe auf die somatische Station verlegt werden müssen und in der Folge wiederum auf der psychiatrischen Station aufgenommen worden sei. Die Beklagte habe die Notwendigkeit für diesen Zeitraum zwar nicht unstreitig gestellt, aber auch keine ernsthaften medizinischen Bedenken gegen die Notwendigkeit geltend gemacht. Deutlich werde aus den MDK-Gutachten insoweit auch, dass dieser von Anfang an die Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht in Frage gestellt, sondern lediglich Zweifel an der tatsächlichen Anwesenheit der Versicherten im stationären Setting gehabt habe. Die Klägerin habe nachvollziehbar dargelegt, dass eine Doppelabrechnung für den 27.05.2017 nicht erfolgt sei. Auch die Abrechnung für den 03.06.2017 sei zur Überzeugung des Gerichts korrekt. Das Gericht sei aufgrund der Dokumentation überzeugt, dass die Versicherte am 03.06.2017 aufgenommen worden und lediglich mit der Dokumentation bis kurz nach Mitternacht abgewartet worden sei. Hierfür spreche die zeitliche Nähe und die nachvollziehbare Schilderung des Hergangs. Es erscheine lebensnah, dass gerade bei einer psychisch Erkrankten, die in der Notaufnahme erscheine, die Dokumentation im Anschluss an die Aufnahme und Erstversorgung geschehe. Die Abrechnung des 03.06.2017 erscheine insoweit als gerechtfertigt, da die Versicherte an diesem Tag aufgenommen worden sei. Damit sei die Abrechnung der Klägerin insgesamt zu bestätigen. Fehlbelegungstage seien nicht mehr festzustellen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 29.07.2024 zugestellte Urteil am 22.08.2024 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die von der Klägerin im sozialgerichtlichen Verfahren erstmals vorgelegten Unterlagen zum Folgeaufenthalt könnten aufgrund von § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 nicht berücksichtigt werden. Die Aussage des Sozialgerichts, dass es sachgerecht erscheine, in diesem Fall eine Ausnahme von der Präklusion der Klägerin bezüglich der Krankenakte anzunehmen (dies insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Verpflichtung der Krankenhäuser, des MDK und der Krankenkassen zur vertrauensvollen konstruktiven Zusammenarbeit), woraus eine Obliegenheit des MDK resultiert habe, das Krankenhaus von der möglicherweise leicht erkennbaren Unvollständigkeit der Krankenakte in Kenntnis zu setzen, verfange nicht. § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 betreffe den Fall, dass dem Krankenhaus nach Gutachteneingang des MDK selbst auffalle, dass nicht alle Unterlagen übermittelt worden seien. Hieraus eine Pflicht oder Obliegenheit des MDK zu konstruieren, das Krankenhaus auf diesen Umstand hinzuweisen, gebe der Wortlaut nicht her. Vielmehr liege das Risiko der unvollständigen Unterlagenübermittlung bei dem Krankenhaus selbst, was insbesondere auch dadurch deutlich werde, dass die PrüfvV dem Krankenhaus ausdrücklich aufgebe, vor der Nachlieferung die Krankenkasse zu informieren und eine Pauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Sofern man eine Obliegenheit des MDK im o.g. Sinne annehmen würde, so würde dies bedeuten, dass der finanzielle Nachteil bei fehlendem Hinweis des MDK insoweit stets den Krankenkassen entstehen würde. Der MDK habe in seinem damaligen Gutachten vom 21.09.2018 explizit ausgeführt, weshalb er den weiteren Aufenthalt nicht begutachten könne. Der Klägerin sei spätestens jetzt klar gewesen, dass sie die Unterlagen zum Folgeaufenthalt nicht übermittelt habe. Zu diesem Zeitpunkt hätte sie sich also spätestens mit der Beklagten auseinandersetzen und ein Nachverfahren einleiten können. Wie das Sozialgericht zudem darauf komme, dass die Unterlagen offensichtlich unvollständig gewesen seien, erschließe sich nicht. Eine offensichtliche Unvollständigkeit der Unterlagen komme ggf. in Betracht, wenn gar keine Unterlagen eingereicht worden seien oder aber die Patientenakte eines über einen langen Zeitraum behandelten Versicherten sich auf nur wenige Seiten erstrecke. So habe der Fall hier jedoch nicht gelegen. Dem MDK aufzuerlegen, die Unterlagen bei Unterlageneingang auf Vollständigkeit zu prüfen, würde dem Sinn und Zweck der Präklusion widersprechen, die gerade zur Verfahrensbeschleunigung dienen solle.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 14. Mai 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. In der mündlichen Verhandlung hat sie die Leistungsentscheidung der Beklagten als zu unkonkret und formal fehlerhaft mit Blick insbesondere auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 12.06.2025 (B 1 KR 40/24 R) gerügt. Es werde nicht angegeben, welche Tage gekürzt würden, und es werde nicht angegeben, ob die Wirtschaftlichkeit oder die sachliche Richtigkeit der Rechnung moniert werde. Darüber hinaus werde nicht angegeben, welche Unterlagen dem Medizinischen Dienst nicht vorgelegen hätten. Es fehle auch an einer Bezugnahme auf das MDK-Gutachten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Die Berufung hat in der Sache auch Erfolg. Das Sozialgericht hat in seinem Urteil zu Unrecht der Klage stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die streitige Vergütung und daher war die Beklagte auch zur Aufrechnung gegen eine unstreitige Forderung berechtigt. Denn die erst im Klageverfahren von der Klägerin vorgelegten Behandlungsunterlagen waren nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 präkludiert. Auf der Grundlage der nicht präkludierten Unterlagen ergibt sich kein Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer über den 05.05.2017 hinausgehenden stationären Behandlung.

Die Präklusion ergibt sich aus § 7 Abs. 2 S. 2 bis 9 der für Behandlungsfälle ab dem 01.01.2017 geltenden PrüfvV 2016 (vgl. § 13 Abs. 1 PrüfvV 2016). Die Regelung bestimmt:

"Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Die vom MDK angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MDK innerhalb der Frist des Satzes 4 zugegangen sein. Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Liefert das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nach, wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Nachlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichtet hat. Nach Ablauf der Frist von Satz 7 ist eine Übersendung von Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen. Ein Anspruch auf den dann noch strittigen Rechnungsbetrag besteht nicht."

Die Anwendbarkeit der Norm ergibt sich daraus, dass die streitige Behandlung nach dem 01.01.2017 stattfand und der MDK im schriftlichen Verfahren geprüft hat.

Unstreitig hat der MDK mit seiner Anzeige vom 02.03.2018 die komplette Patientenakte für den streitigen Behandlungszeitraum angefordert. Nach Angabe des MDK hat dieser die Behandlungsunterlagen nur für die Zeit bis 05.05.2017 erhalten. Der ohnehin für den Bestreitensfall objektiv beweisbelasteten Klägerin ist es nicht möglich anzugeben, welche Unterlagen sie übersandt hat. Damit geht der Senat davon aus, dass die Behandlungsunterlagen für die über den 05.05.2017 hinausgehende Zeit nicht übersandt wurden. Die Klägerin hat auch nicht von der durch § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 eröffneten Möglichkeit der Nachlieferung innerhalb weiterer sechs Wochen Gebrauch gemacht.

Damit ist nach der Rechtsprechung des BSG eine Präklusion eingetreten mit der Rechtsfolge, dass die nicht fristgerecht vorgelegten Unterlagen auch in einem Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl. BSG, Urteile vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R, B 1 KR 24/20 R und B 1 KR 16/21 R).

Die von der Klägerin erst im Klageverfahren – und hier auch nur schrittweise – vorgelegten Behandlungsunterlagen für die Zeit ab 06.05.2017 durften daher nicht berücksichtigt werden.

Das gilt auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG, nach der die Präklusionswirkung nicht eintritt, wenn die ausgebliebene bzw. verspätete Übersendung der Unterlagen auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 43/20 R für die PrüfvV 2014, fortgeführt für die PrüfvV 2016: BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R).

Denn die Klägerin hat bei der Übersendung der unvollständigen Unterlagen sicher fahrlässig, nach Ansicht des Senats sogar grob fahrlässig gehandelt. Bei der Prüfung einer sich über fünf Zeiträume erstreckenden Behandlung hat die Klägerin sicherzustellen, dass auch für den gesamten Zeitraum die Unterlagen übersandt werden. Dass bei der Zusammenstellung und Übersendung der Unterlagen diese für vier der fünf Zeiträume nicht enthalten waren, kann nur auf groben Sorgfaltsfehlern beruhen und hätte bei jeder auch nur oberflächlichsten Kontrolle auffallen müssen. Es ist von der Klägerin als Mindeststandard zu erwarten, dass sie die zur Übersendung vorgesehenen Unterlagen einmal kursorisch auf Vollständigkeit überprüft. Dies gilt umso mehr, als nach § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2016 und der dazu ergangenen Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R) das Krankenhaus seine Unterlagen sogar danach überprüfen muss, ob neben den angeforderten auch noch weitere für den Fall relevante Unterlagen an den MDK zu übersenden sind.

Soweit das Sozialgericht die Präklusion hier nicht greifen lassen will, weil der MDK die Klägerin nicht (rechtzeitig) auf die fehlenden Unterlagen hingewiesen habe, kann der Senat dem nicht folgen.

Das Sozialgericht stützt sich dabei auf Ausführungen des BSG im Zusammenhang mit der Definition des Verschuldens des Krankenhauses im zuvor genannten Sinne. Das BSG führt dazu aus (Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 43/20 R, Rn. 33):

"Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang auch der in § 1 Satz 2 PrüfvV 2014 besonders hervorgehobenen Verpflichtung der Krankenhäuser, des MDK und der KKn zur vertrauensvollen konstruktiven Zusammenarbeit zu (vgl dazu auch BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - juris RdNr 37 mwN). Danach kann der MDK etwa gehalten sein, das Krankenhaus auf eine für ihn im Rahmen des üblichen Geschäftsgangs ohne Weiteres erkennbare Unvollständigkeit der übermittelten Unterlagen hinzuweisen (vgl rechtsähnlich zu den Fürsorgepflichten der Gerichte bezüglich der Wahrung von Rechtsbehelfsfristen zB BSG vom 18.11.2020 - B 1 KR 1/20 B - SozR 4-1500 § 65a Nr 6, RdNr 19 ff mwN). Gleiches könnte auch gelten, wenn sich das Krankenhaus und der MDK auf ein bestimmtes (nicht ausreichend sicheres) Übermittlungsverfahren geeinigt haben und unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessen nicht davon ausgegangen werden kann, dass das Krankenhaus das damit verbundene Risiko der nicht rechtzeitigen Übermittlung tragen sollte."

Das Sozialgericht leitet hieraus ab, dass der MDK eine Hinweispflicht bezüglich der Unvollständigkeit der übersandten Unterlagen gehabt habe, die zu einem Mitverschulden für die Versäumung der Frist zur Unterlagenübersendung führe, sodass die Klägerin die unvollständige Unterlagenübersendung nicht (allein) zu vertreten habe. Das soll wiederum zum Entfallen der Präklusionswirkung führen.

Unabhängig davon, ob man aus den dort letztlich nicht entscheidungserheblichen Ausführungen des BSG für den vorliegenden Fall eine Hinweispflicht des MDK ableiten wollte und welche Voraussetzungen diese hätte, vermag der Senat nicht zu erkennen, dass daraus hier ein Entfallen der Präklusionswirkung resultieren könnte. Denn auch, wenn eine Hinweispflicht bestehen würde, könnte ein Verstoß gegen diese nicht in jedem Fall das Verschulden der Klägerin bedeutungslos machen. Es müsste also eine Art von Gewichtung im Sinne eines überwiegenden Verschuldens stattfinden. Denn ein Aufteilen des Verschuldens nach einer Quote ist im Hinblick auf die Rechtsfolge "Präklusion" nicht möglich. Hier war das Fehlen der Unterlagen für die Klägerin mindestens ebenso offensichtlich wie für den MDK, so dass sich ein überwiegendes Verschulden des MDK zur Überzeugung des Senats nicht begründen lässt. Vor dem Hintergrund, dass die Vorlagepflicht die Klägerin und nicht den MDK trifft, wäre nach Ansicht des Senats selbst bei gleichwertigem Verschulden das Verschulden der Klägerin ausschlaggebend für die Präklusion. Es ist nicht angängig, die Sorgfaltspflichten des MDK bei der Eingangskontrolle strenger zu fassen als diejenigen des Krankenhauses bei der Ausgangskontrolle.

Unabhängig davon sieht der Senat bei der Statuierung einer Hinweispflicht des MDK als weiteren Prüfungspunkt im Rahmen der Frage, ob eine Präklusion eingetreten ist, vielfältige offene Fragen.

Da das in Bezug genommene Zitat des BSG zur PrüfvV 2014 ergangen ist und mit der hier anzuwenden PrüfvV 2016 eine Nachlieferungsmöglichkeit von Unterlagen in § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV geschaffen wurde, die die Wirkung der materiellen Präklusion abschwächt, stellt sich schon die Frage, ob sich die Aussage des BSG überhaupt auf die PrüfvV 2016 übertragen lässt.

In der PrüfvV selbst ist von einer solchen Hinweispflicht nicht die Rede. Soweit man in der PrüfvV nicht genannte Voraussetzungen etablieren möchte, ist dabei nach Ansicht des Senats zu beachten, dass die PrüfvV ausgehandelt wird. Die daraus resultierenden Pflichten sind also nicht vom Gesetz-/ Verordnungsgeber, sondern von den Verhandlungspartnern sich selbst auferlegt worden. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass durch die PrüfvV die Modalitäten der Konfliktlösung stärker in die Eigenverantwortung der Vertragspartner gelegt werden sollten (BT-Drs. 17/13947, 37). Unter diesem Blickwinkel erscheint es problematisch, die Schaffung von über den Wortlaut hinausgehenden Voraussetzungen mit der Abwehrfunktion der Grundrechte zu rechtfertigen. Denn es ist nicht erkennbar, wo an dieser Stelle diese – gegen staatliches Handeln gerichtete – Abwehrfunktion ihre rechtliche Anknüpfung und Berechtigung haben sollte.

Auch bei der Frage, wie eine solche Hinweispflicht konkret ausgestaltet sein sollte, stellen sich verschiedene Probleme. Das gilt zunächst bezüglich der vom BSG verwandten Formulierung, es gehe um Unvollständigkeiten, die vom MDK "im Rahmen des üblichen Geschäftsgangs ohne Weiteres" erkennbar wären. Diese Formulierung stammt aus der vom BSG in Bezug genommenen Rechtsprechung zur Hinweispflicht eines Gerichtes auf Formfehler in fristgebundenen Schriftsätzen. Dort ist der Geschäftsgang des Gerichtes und damit vor allem die Vorlage beim Richter zur Prüfung gemeint. Ein gerichtlicher "Geschäftsgang" ist jedoch nach Ansicht des Senats nicht ohne Weiteres mit dem Verfahrensgang des MDK vergleichbar. Im gerichtlichen Verfahren gehen über einen langen Zeitraum immer wieder Schriftsätze und Unterlagen ein, und wie mit diesen zu verfahren ist, muss der Richter entscheiden. Beim Prüfverfahren nach dem MDK fordert der MDK-Gutachter vom Krankenhaus Unterlagen an und erstellt dann später auf deren Grundlage ein Gutachten. Die PrüfvV will gerade diesen Verfahrensgang durch klare Fristen und Anforderungen vereinfachen. Um aus dem Vergleich mit dem Geschäftsgang bei Gericht Folgen für eine Hinweispflicht des MDK ableiten zu können, müsste man in diesem Zusammenhang eine Pflicht des MDK statuieren, bei Eingang von Unterlagen diese auf Vollständigkeit zu prüfen. Es erscheint fraglich, auf welcher Grundlage dem MDK eine solche Vorgabe gemacht werden könnte. Zudem fragt sich, welche Art von Unvollständigkeit hier relevant wäre. Wenn es hingegen dem Geschäftsgang des MDK entspricht, sich die Unterlagen erst bei der gutachterlichen Prüfung anzugucken, dann wird ihm immer auffallen, wenn wesentliche Unterlagen fehlen. Bei dann bestehender Hinweispflicht dürften kaum noch Fälle existieren, in denen es bei fehlenden/ unvollständigen Unterlagen verbleibt, die präkludiert sein könnten. Damit würde der ursprüngliche Ansatz der Präklusionsvorschriften weitgehend ins Leere laufen, obwohl die Schaffung der PrüfvV und deren Entwicklung durch die Vertragsparteien doch gerade das Ziel deutlich machen, die Verfahrensökonomie bewusst gegenüber der materiellen Richtigkeit zu priorisieren.

Weiter stellt sich die Frage, wie eine solche Hinweispflicht mit den Vorlagepflichten und -fristen der PrüfvV in Einklang zu bringen ist. Der Hinweis auf fehlende Unterlagen dürfte nur sinnvoll sein, wenn das Krankenhaus auch die Möglichkeit hat, diese dann nachzureichen. Hier spielt die auch vom Sozialgericht angesprochene Interpretation der Nachfrist des § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 eine wesentliche Rolle. Sollte diese immer im Anschluss an die erste Vorlagefrist laufen (wofür die Formulierung "weitere" sechs Wochen spricht), dann würde ein Hinweis des MDK nur Sinn machen, wenn er innerhalb der sich aus Frist- und Nachfrist ergebenden Zeitspanne erfolgt, weil danach die Nachreichung von Unterlagen unzulässig wäre. Der MDK dürfte aber deutlich mehr Zeit für seine Prüfung haben (hier dürfte die Mitteilungsfrist der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV mittelbar die Grenze setzen). Dieser Weg würde dann eigentlich nur Sinn machen, wenn man den MDK zugleich verpflichtet sähe, unmittelbar nach Unterlageneingang eine Prüfung im Hinblick auf einen möglichen Hinweis vorzunehmen. Wenn man berücksichtigt, dass die zitierte Entscheidung des BSG zur PrüfvV 2014 ergangen ist und es dort noch gar keine Nachfrist, sondern nur die vierwöchige Vorlagefrist des § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2014 gab, muss man wohl davon ausgehen, dass das BSG von einer Hinweispflicht gleich nach Eingang der Unterlagen ausgegangen ist. Seit Bestehen der Nachfrist bestünde die Möglichkeit, die Nachfrist erst ab einem entsprechenden Hinweis des MDK laufen zu lassen (dafür könnte sprechen, dass nach § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV das Prüfverfahren "fortgesetzt" wird). Wenn man dem folgt, dann kann sich die hier vorliegende Konstellation ergeben, dass die Nachfrist noch läuft, während die Krankenkasse bereits die Leistungsentscheidung mitteilt. Da sich aber nach § 7 Abs. 2 S. 10 PrüfvV die Frist des § 8 S. 2 PrüfvV um die Nachfrist verlängert, könnte man wiederum annehmen, dass die Leistungsmitteilung dann noch die Nachfrist abwarten müsste.

War demnach hier die Präklusion nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 eingetreten, so kann die Klägerin zur Überzeugung des Senats schließlich auch nicht mit ihrem erst in der mündlichen Verhandlung vorgebrachten Argument durchdringen, die Leistungsentscheidung der Beklagten sei mit Blick insbesondere auf die Entscheidung des BSG vom 12.06.2025 (B 1 KR 40/24 R) zu unkonkret und formal fehlerhaft. Nach dieser Entscheidung des BSG beinhaltet die abschließende Entscheidung der Krankenkasse im Interesse der Rechtssicherheit eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände noch Gegenstand einer gerichtlichen Überprüfung sein können, sodass die Krankenkasse sich auf andere als die mitgeteilten und durch die wesentlichen Gründe nach § 8 PrüfvV 2016 ggf. näher spezifizierten Beanstandungen der durch Anzeige gegenüber dem Krankenhaus in das Prüfverfahren einbezogenen Prüfgegenstände in der Folge nicht mehr berufen kann. Vorliegend hat die Beklagte mit ihrer elektronisch übermittelten Leistungsentscheidung deutlich genug zum Ausdruck gebracht, dass sie von einer sekundären Fehlbelegung ausgeht und 55 Tage des geltend gemachten Behandlungszeitraums gekürzt hat und so zu einem unstrittigen Betrag von 11.368,23 Euro gekommen ist. Durch die Bezugnahme darauf, dass der beauftragte MDK die angeforderten Unterlagen nicht vollständig erhalten habe, ist für die Klägerin hinreichend deutlich geworden, dass sich die Beklagte dabei auf das kurz zuvor übersandte Gutachten des MDK vom 21.09.2018 bezog, in dem erläutert wurde, dass die Notwendigkeit der Behandlung nur bis zum 05.05.2017 nachgewiesen worden sei. Durch die Nennung des unstrittigen Betrags ergab sich für die Klägerin bereits aus der Leistungsentscheidung selbst mittelbar die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruchs, und spätestens mit der Aufrechnung am Folgetag wurde der Erstattungsanspruch konkret und fristgerecht beziffert.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO. Die Zulassung der Revision erfolgt nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG.