Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 15.01.2026 – L 1 P 11/25

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, 23. Januar 2024, S 49 P 229/22 D, Gerichtsbescheid

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Die am xxxxx 1951 geborene Klägerin begehrt von der Beklagten die Gewährung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGBXI).

Auf den entsprechenden Antrag der Klägerin vom 30. März 2022 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst (MD) N. mit einer Begutachtung. Nach Ausfüllen eines Versichertenfragebogens durch die Klägerin und einem Telefoninterview erstellte die Pflegefachkraft S. unter dem 25. April 2022 ein Gutachten, in dem sie als pflegebegründende Diagnose Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Haushaltsführung angab. Die Klägerin habe den Antrag gestellt, weil sie Probleme beim Einkaufen habe. Es sei auch etwas Hilfe beim Reinigen der Wohnung notwendig. Das linke Handgelenk sei von Arthrose betroffen. Zudem sei sie auch psychisch angeschlagen. Die Gutachterin kam zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin keine pflegerelevanten Beeinträchtigungen vorlägen. Sie ermittelte in keinem Modul einen Punkt.

Gegen den daraufhin durch die Beklagte erlassenen Ablehnungsbescheid vom 25. April 2022 legte die Klägerin mit Schreiben vom 10. Mai 2022 Widerspruch ein und führte aus, dass sie das Treppensteigen wegen ihres Übergewichts und Alters schwer bis nicht mehr schaffe. Zudem müsste das „Erkennen von Personen im näheren Umfeld“ wegen ihrer Augenerkrankung angepasst werden. Auch ihre örtliche Orientierung funktioniere nur teilweise. Sie irre Stunden umher, um nach Hause zu finden. Beim Treffen von Entscheidungen benötige sie Hilfe. Zudem leide sie unter nächtlicher Unruhe. Ängste seien stark ausgeprägt, speziell beim Einkaufen und wenn sie unterwegs sei. Regelmäßig leide sie unter Antriebslosigkeit und depressiver Stimmung. Aufgrund vieler Blasenentzündungen und dreier Kaiserschnitte müsse sie sehr oft auf die Toilette. Getränke könne sie nicht mehr selbst heranschaffen, weil sie starke Schmerzen habe, wenn sie etwas Schweres tragen müsse. Dauernde Müdigkeit und Schlafstörungen führten zu psychischen Problemen.

Die Beklagte beauftragte den MD mit einer erneuten Begutachtung, wobei die Pflegefachkraft Großmann unter dem 5. September 2022 zum gleichen Ergebnis wie das Vorgutachten kam.

Auf dieser Grundlage wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 20. Oktober 2022 zurück.

Am 17. November 2022 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben, das die behandelnden Ärzte der Klägerin als sachverständige Zeugen befragt, weitere medizinische Unterlagen eingeholt und weiter Beweis erhoben hat durch Einholung eines Gutachtens von der Pflegesachverständigen W., die nach einer ambulanten Untersuchung der Klägerin in deren Wohnung im Beisein ihres Sohnes am 5. September 2023 unter dem 6. September 2023 wie zuvor der MD zu dem Ergebnis gekommen ist, dass kein Pflegegrad vorliege. Die Klägerin befinde sich in einem guten Allgemein- und Pflegezustand. Einzig im Modul 4 (Selbstversorgung) ist die Sachverständige zu der Einschätzung gelangt, dass der Klägerin das mundgerechte Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken (nur) überwiegend selbstständig möglich sei, was zu einem Punkt führe, wobei es insgesamt bei 0 gewichteten Punkten bleibe. Unterstützungsbedarf sei von der Klägerin und ihrem Sohn im Übrigen bei großen Einkäufen und hauswirtschaftlichen Tätigkeiten wie Fensterputzen und Bodenwischen angegeben worden. Hierbei helfe der Sohn der Klägerin zweimal wöchentlich, die Tochter fallweise.

Nachdem die Klägerin, zur Stellungnahme zum Gutachten aufgefordert, lediglich angegeben hatte, dass viele Punkte nicht richtig ausgeführt worden seien, ohne dies weiter zu konkretisieren, hat das Sozialgericht die Klage nach entsprechender Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 21, März 2025 als unbegründet abgewiesen.

Die Sachverständige W. komme in ihrem Gutachten überzeugend zu dem Ergebnis, dass die – im Einzelnen dargestellten – gesetzlichen Voraussetzungen nach §§ 14, 15 SGB XI für den Pflegegrad 1, nämlich 12,5 Gesamtpunkte oder mehr, nicht erfüllt würden. Insbesondere habe die Sachverständige bei ihrer persönlichen Untersuchung der Klägerin nicht die erheblichen Einschränkungen feststellen können, wie sie die Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgetragen habe. Soweit die Klägerin Hilfe bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen geltend mache, werde dieser Hilfebedarf zwar bei der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfasst, nach der Gesetzessystematik wirke er sich jedoch nicht auf die Ermittlung des Pflegegrades aus (Hinweis auf Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 20. Januar 2021 – L 1 P 10/21, juris).

Gegen diesen ihr am 28. März 2025 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 25. April 2025 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der zunächst lediglich angekündigt hat, ihr Anwalt werde die nötigen Unterlagen zeitig nachreichen. Nachdem trotz mehrfacher Erinnerung weder eine Berufungsbegründung erfolgt war noch ein Anwalt sich bestellt hatte, hat das Gericht der Klägerin nach §§ 153 Abs. 1, 106a des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) mit ihr am 10. September 2025 zugestelltem Schreiben vom 2. September 2025 aufgegeben, die Berufung innerhalb eines Monats ab Zugang des Schreibens zu begründen. Dabei ist die Klägerin darauf hingewiesen worden, dass das Gericht Erklärungen und Beweismittel, die erst nach Ablauf der gesetzten Frist vorgebracht würden, zurückweisen und ohne weitere Ermittlungen entscheiden könne, wenn ihre Zulassung nach der freien Überzeugung des Gerichts die Erledigung des Rechtsstreits verzögern würde und die Verspätung nicht genügend entschuldigt sei. Nach fruchtlosem Verstreichen auch dieser Frist trägt die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor, dass sie dringend Hilfe im Haushalt, insbesondere beim Saubermachen und beim Einkaufen benötige. Hin und wieder übernehme dies ein Pflegedienst. Ihre Kinder seien beide berufstätig. Die Zuerkennung des Pflegegrads 1 wäre schon gut. Sie könne wegen ihrer geschwollenen Finger nicht richtig zugreifen, ihr linkes Handgelenk sei völlig unbeweglich. Sie habe gehofft, ein aktuelles ärztliches Attest beibringen zu können, habe jedoch wegen des Urlaubs des behandelnden Orthopäden erst einen Termin für den 9. Februar 2026 bekommen. Die Klägerin hat die Vertagung der mündlichen Verhandlung begehrt, um zu dem vom Sozialgericht erstinstanzlich eingeholten Sachverständigengutachten Stellung nehmen zu können. Diesen Antrag hat der Senat durch Beschluss abgelehnt.

Die Klägerin beantragt in der Sache,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 21. März 2025 sowie den Bescheid vom 25. April 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. Oktober 2022 aufzuheben und die Beklagte dem Grunde nach zu verurteilen, ihr Leistungen der sozialen Pflegeversicherung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Der erkennende Senat hat durch Beschluss vom 10. Oktober 2025 die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet (§ 153 Abs. 5 SGG).

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf die Sitzungsniederschrift vom 15. Januar 2026 sowie die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten nebst weiterem Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.

Die statthafte (§§ 105 Abs. 2 S. 1, 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§§ 105 Abs. 2 S. 1, 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 25. April 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. Oktober 2022 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in deren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Der erkennende Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Gerichtsbescheids Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG).

Das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer hiervon abweichenden rechtlichen Bewertung.

Es ist nach wie vor nicht ersichtlich, dass eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der Klägerin in den vom Gesetz genannten sechs Bereichen (Modulen) besteht, der über die von der Sachverständigen festgestellten hinausgeht.

Die Klägerin verweist vielmehr nach wie vor im Wesentlichen auf einen Hilfebedarf im hauswirtschaftlichen Bereich, konkret beim Einkaufen und beim Reinigen der Wohnung. Ein derartiger Hilfebedarf findet jedoch nach dem SGB XI keine Berücksichtigung, unterfällt nicht dessen Schutzzweck (vgl. neben der vom Sozialgericht zitierten Entscheidung des erkennenden Senats nur: Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 26. Februar 2025 – L 8 P 30/20). Der Notwendigkeit von Hilfen allein in diesem Bereich könnte allenfalls durch Leistungen des Sozialhilfeträgers nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) begegnet werden.

Das Sachverständigengutachten erscheint im Übrigen auch deshalb schlüssig, weil es bei der Darstellung der gesundheitlichen Einschränkungen der Klägerin und ihres Unterstützungsbedarf nicht nur im Wesentlichen mit den Gutachten des MD übereinstimmt, sondern auch mit den Ausführungen der die Klägerin behandelnden Ärzte. Auf Anfrage des Sozialgerichts hat der Hausarzt Dr. P. mitgeteilt, dass die Klägerin durch die linke Hand bei der Versorgung des Haushalts stark eingeschränkt sei, keine Lappen auswringen und nur schlecht tragen könne. Die Psychiaterin Dr. O. hat zusammengefasst, die Klägerin komme bei reduzierter Belastbarkeit im Leben allein zurecht. Schließlich gibt die Sachverständige im Gutachten wieder, dass der bei der Begutachtung anwesende Sohn der Klägerin insbesondere deren vollständige Selbstständigkeit im Bereich der Selbstversorgung bestätigt und (lediglich) auf den Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, hingewiesen habe. Dem ist zu keinem Zeitpunkt widersprochen worden.

Dem Begehren der Klägerin auf Vertagung der mündlichen Verhandlung, um ihr Gelegenheit zu geben, zu dem vom Sozialgericht eingeholten Sachverständigengutachten Stellung nehmen zu können, war nicht zu entsprechen. Dies hätte die Erledigung des Rechtsstreits verzögert, und die Verspätung ist nicht genügend entschuldigt. Die Klägerin hatte zunächst im sozialgerichtlichen Verfahren fast anderthalb Jahre Gelegenheit, sich zu dem Gutachten vom 6. September 2023 zu äußern. Auch im Berufungsverfahren ist trotz mehrfacher Erinnerung und der Betreibungsaufforderung nach §§ 153 Abs. 1,100 6a SGG bis zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat keinerlei inhaltliche Einlassung erfolgt, ohne dass ein ausreichender Entschuldigungsgrund hierfür ersichtlich wäre. Der Umstand, dass die Klägerin sich vor der mündlichen Verhandlung bemüht hat, noch einen Termin beim Orthopäden zu erhalten, bei dem aktuelle Befunde hätten erhoben werden können, reicht schon deshalb nicht aus, weil unklar bleibt, inwieweit das für die Entscheidung des Rechtsstreits Bedeutung haben sollen. Sollte aktuell eine – im Detail nicht einmal dargelegte – Verschlimmerung des durch das Sozialgericht festgestellten Gesundheitszustands eingetreten sein, wäre dem im Rahmen des in der mündlichen Verhandlung eingeleiteten Neufeststellungsverfahrens zu begegnen. Im Übrigen hätte die Klägerin dieses Bemühen früher entfalten und das Gericht im Rahmen einer Berufungsbegründung hierauf hinweisen können. Im Übrigen würde selbst aus einer Verschlechterung des Gesundheitszustands nicht zwingend eine Erhöhung des für die Feststellung eines Pflegegrads nach dem SGB XI allein maßgeblichen Umfangs des Hilfebedarfs resultieren. Die Darstellung des vorliegenden Hilfebedarfs durch die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung deutet derzeit eher darauf hin, dass dieser im Wesentlichen noch dem vom Sozialgericht festgestellten entspricht. Der allein hauswirtschaftliche Hilfebedarf rechtfertigt, wie bereits ausgeführt, jedoch nicht die Zuerkennung eines Pflegegrads nach dem SGB XI. Um diesbezüglich eine Unterstützung zu bekommen, könnte die Klägerin sich allenfalls an den Sozialhilfeträger wenden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.