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Landessozialgericht Hamburg Urteil vom 26.03.2026 – L 1 KR 29/25 KL

ECLI:DE:LSGHH:2026:0326.L1KR29.25KL.00

Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 11. März 2025 wird aufgehoben.

2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

3. Die Revision wird zugelassen.

4. Der Streitwert wird auf 5.000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Gegenstand der Klage ist eine aufsichtsrechtliche Anordnung der Beklagten gegenüber der Klägerin bezüglich eines von der Klägerin in ihrer Satzung vorgesehenen Bonussystems für ihre Versicherten.

Nach § 25a der von der Beklagten genehmigten Satzung der Klägerin erhalten Versicherte einen sog. "Vorsorgebonus", wenn sie eine Leistung zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25, 25a und 26 SGB V, § 24a Abs. 2 der Satzung, Leistungen zur Zahnvorsorge nach §§ 22 und 55 SGB V, Leistungen nach den Mutterschafts- Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, eine Schutzimpfung nach § 20i Abs. 1 und 2 SGB V in Verbindung mit § 19a der Satzung in Anspruch nehmen oder eine selbst finanzierte professionelle Zahnreinigung durchführen. Die Höhe des Bonus ist in § 25a Abs. 2 der Satzung geregelt. Der Bonus beträgt jährlich je Maßnahme fünf Euro. Der jeweilige Bonus erhöht sich allerdings, wenn er als Zuschuss zu den Kosten für in Anspruch genommene Leistungen gemäß Katalog der Anlage zu § 25a der Satzung gezahlt wird. Die Genehmigung dieser Regelung durch die Beklagte erfolgte in Form der Genehmigung des 99. Nachtrags zur Satzung der Klägerin mit Schreiben vom 22. Dezember 2021. Die Regelung ist seit dem im Wesentlichen unverändert geblieben. Die Anlage zu § 25a und b der Satzung ist dabei wie folgt gefasst:

"Versicherungen

lm Bereich der privaten Versicherungen sind Zuschüsse zu Beiträgen folgender Versicherungsarten möglich:

a) betriebliche Altersvorsorge (Finanzierungsanteil des Arbeitnehmers),

b) private Altersvorsorge,

c) Berufsunfähigkeitsversicherung,

d) Krankenzusatzversicherung ambulant und stationär,

e) Pflegezusatzversicherung,

f) Unfallversicherung,

g) Zahnzusatzversicherung."

Der Bonus beträgt bei Durchführung aller altersentsprechenden Maßnahmen für Versicherte ab 18 Jahre 36 Euro, wenn er als Zuschuss zu den Kosten für in Anspruch genommene Leistungen gemäß Katalog der Anlage zu § 25a der Satzung gezahlt wird, beträgt er für Versicherte ab 18 Jahre 72 Euro. Der Bonus für Versicherte ab 18 Jahre, der ab 1. Januar 2023 erstmalig beantragt wird, beträgt 100 Euro; als Zuschuss zu den Kosten für in Anspruch genommene Leistungen gemäß Katalog der Anlage zu § 25a der Satzung beträgt er 228 Euro. Vergleichbares gilt für den in § 25b Satzung geregelten "Gesundheitsbonus". Dieser sieht einen Bonus vor, wenn Versicherte etwa die aktive Mitgliedschaft im Sportverein, regelmäßige Teilnahme am Betriebs- oder Hochschulsport oder an einem Schwimmkurs ("Aktivmaßnahmen") bzw. einen altersentsprechenden BMI, Blutdruck- oder Cholesterinwert im Normbereich, Impfschutz oder Nichtraucherstatus ("Passivmaßnahmen") nachweisen. Hier verdoppelt sich nach § 25b Abs. 2 der Satzung ebenfalls der Bonus für Versicherte, wenn er als Zuschuss zu den Aktivmaßnahmen in Anspruch genommen wird.

Die Beklagte führte seit längerer Zeit einen aufsichtsrechtlichen Dialog mit der Klägerin, mit dem Ziel, den erhöhten Zuschuss für Versicherungen ohne Bezug zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung zu streichen. Wesentliche Begründung war, dass die erhöhte Bezuschussung dieser Zusatzversicherungen gegen § 30 Abs. 1 SGB IV i.V.m. § 194 Abs. 2 SGB V verstoße. Betroffen seien die betriebliche Altersvorsorge (Buchst. a), die private Altersvorsorge (Buchst. b), die Berufsunfähigkeitsversicherung (Buchst. c) sowie die Unfallversicherung (Buchst. f).

Die Beklagte schlug der Klägerin im Sinne einer konsensualen Lösung vor, den Geldbonus z.B. auf dieselbe Höhe wie den Sachbonus festzusetzen, so dass die Finanzierung GKV-fremder Versicherungen im Rahmen der Zuschussleistung möglich wäre, ohne dass eine Förderung angenommen werden müsste. Die Klägerin hielt jedoch weiterhin an der von ihr vertretenen Rechtsansicht fest, so dass die Beklagte das aufsichtsrechtliche Verfahren mit Anhörungsschreiben vom 22. Oktober 2024 fortführte, indem der Klägerin nochmals die Argumentation dargelegt und Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben wurde. Es wurde angekündigt, in einem nächsten Schritt eine Anordnung nach § 195 Abs. 2 Satz 1 SGB V zur

Änderung der Satzung zu erlassen.

Mit Schreiben vom 3. Januar 2025 nahm die Klägerin zu der Anhörung umfassend Stellung. Es würden nur Bonusleistungen bezuschusst, die den gebotenen Gesundheits- und Vorsorgebezug hätten, die also Versicherte zu einem gesundheitsbewussten Verhalten sowie zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken, Früherkennung und Schutzimpfungen anhalte. Entgegen der Auffassung der Beklagten könne man aus § 30 SGB IV keine Beschränkung der den Krankenkassen obliegenden Gestaltungsfreiheit ableiten, da § 65a SGB V als Rechtsgrundlage für Bonusprogramme die allgemeine Norm des § 30 SGB IV erst ausfülle und konkretisiere. Es sei gerade als Möglichkeit der Krankenkassen gedacht, sich im Wettbewerb voneinander zu unterscheiden, diese hätten daher einen umfassenden Gestaltungsspielraum. Eigene Zweckmäßigkeitserwägungen dürfe die Beklagte bei der Bewertung nicht zu Grunde legen. Für die betroffenen Bonusregelungen sprächen sachliche Gründe, da im Gegensatz zu reinen Geldleistungen bei der Bezuschussung von Versicherungen mit Gesundheitsbezug eine Steuerungsfunktion verbunden sei, um Versicherte zu einem gesünderen Verhalten zu animieren; dies stehe jedenfalls mittelbar mit dem Gesetzeszweck der Gesundheitsvorsorge in Einklang. Relevant sei außerdem, dass die Klägerin auf die Entscheidung der Versicherten, ob der Bonus als Geldleistung oder Beitragszuschuss gewährt werde, keinen Einfluss nehme, so dass keine unzulässige Einflussnahme oder Absatzförderung stattfinde, zumal alle genannten Versicherungsarten in gleicher Höhe gefördert würden. Weder Wortlaut noch Sinn und Zweck noch Systematik des § 65a SGB V führten zu einem anderen Ergebnis. Die Beklagte differenziere nicht zwischen den Inhalten der Bonusprogramme, die einen Gesundheitsbezug aufweisen müssten, und den Bonusleistungen, die auch als Geldleistung und damit ohne jeden Gesundheitsbezug gestaltet werden könnten. Die Gesetzesbegründung lasse erkennen, dass dem Satzungsgeber ein erheblicher Entscheidungsspielraum eingeräumt sei. Eine immanente Grenze des § 65a SGB V ergebe sich lediglich aus dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit; dieser werde aber unbestritten eingehalten. Der notwendige Gesundheitsbezug sei ebenfalls gegeben. Die immanente Beschränkung aus der Anordnung des Gesetzgebers, dass Krankenkassen nur den Abschluss privater Zusatzversicherungsverträge mit Bezug zum und zwecks Ergänzung des gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungsschutzes vermitteln dürften, werde nicht verletzt, weil die Klägerin keine "Vermittlung" betreibe, sondern die Versicherten die satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen frei auswählten. Es fehle an jeder Mitwirkungshandlung im Sinne eines "Vermittelns". Wenn die Beklagte vortrage, eine "allgemeine Förderung einer nachhaltigen Lebensführung" gehöre nicht zum Aufgabenbereich der GKV, sei dies zwar allgemein richtig. Die Beklagte entnehme dem aber zu Unrecht eine Beschränkung bei der Höhe der Bonusleistungen; die geförderten Maßnahmen leisteten sehr wohl einen Beitrag zur Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung; auf die Verwendung des Bonus komme es dagegen nicht an. Der Gesetzgeber habe im Zuge des Masernschutzgesetzes die Nachweispflicht im Rahmen von § 65a SGB V gestrichen und die Selbstverwaltungsautonomie weiter gestärkt. Gestützt werde die Argumentation durch einen Bericht der Wissenschaftlichen Dienste des Bundestages aus dem Jahr 2021 (WD 9 - 3000 - 090/20), der bestätige, dass die Krankenkassen in der Ausgestaltung der Boni frei seien. Auch werde die Beschränkung, die die Beklagte durchzusetzen versuche, außerhalb der GKV-Aufsichtsbehörden nicht vertreten, und auch die Landesaufsichten setzten die Rechtsauffassung nicht konsequent gegenüber den ihrer Aufsicht unterstehenden Kassen durch. Im Übrigen sei die Beklagte an den Gesetzesvorbehalt und den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz gebunden. § 89 SGB IV schaffe keine Ermächtigung für die Aufsichtsbehörde, da der Auslegungsspielraum und die Einschätzungsprärogative der Selbstverwaltung dem entgegenstünden. Soweit andere Krankenkassen freiwillig ihre Satzungen geändert hätten, stelle dies für die Klägerin keine "Benchmark" dar und könne die Selbstverwaltungsautonomie nicht einschränken. Schließlich sprächen die Historie des § 65a SGB V und die Tatsache, dass die Regelung seit seiner Einführung im Jahr 2000 mehrfach geändert worden sei, ohne dass der Gesetzgeber den Entscheidungsspielraum der Selbstverwaltung eingeschränkt habe, gegen die Auffassung der Beklagten.

Die Beklagte verfügte mit Anordnung vom 11. März 2025, dass die Klägerin binnen drei Monaten nach Zugang des Bescheides in der Anlage zu § 25a und b ihrer Satzung in der geltenden Fassung (Katalog der bezuschussungsfähigen Leistungen) unter der Überschrift "Versicherungen" die Regelungen unter Buchst. a) bis c) sowie f) zu streichen habe. Die Ermächtigungsgrundlage für diese Anordnung ergebe sich aus § 195 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach könne die Aufsichtsbehörde anordnen, dass eine Krankenkasse ihre Satzung innerhalb einer bestimmten Frist ändere, wenn sich nachträglich herausstelle, dass eine Satzungsregelung nicht hätte genehmigt werden dürfen. Zwar habe die Beklagte die betreffenden Regelungen ursprünglich genehmigt, inzwischen habe sich jedoch ergeben, dass ein Änderungsbedarf bestehe. Als Genehmigungsbehörde sei das BAS verpflichtet zu prüfen, ob die Satzung der Krankenkasse mit den gesetzlichen Vorgaben und dem sonstigen für Krankenkassen maßgeblichen Recht im Einklang stehe. Die im Bonusprogramm der Klägerin vorgesehene Erhöhung von Zuschussleistungen verstoße gegen geltendes Recht. Nach § 30 Abs. 1 SGB IV dürften Krankenkassen nur solche Geschäfte führen und Mittel verwenden, die der Erfüllung ihrer gesetzlich zugewiesenen Aufgaben dienten. Zudem dürfe die Satzung einer Krankenkasse gemäß § 194 Abs. 2 SGB V keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprächen. Sozialversicherungsträger verfügten demnach nicht über eine allgemeine Zuständigkeit, sondern dürften ausschließlich gesetzlich vorgesehene oder zugelassene Aufgaben wahrnehmen. Vor diesem Hintergrund müsse auch bei Bonusprogrammen ein hinreichender Bezug zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen. Zwar sei es grundsätzlich zulässig, dass Versicherte den Bonus für den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung verwendeten, wenn dieser lediglich als Geldprämie ausgezahlt werde. Die Klägerin gewähre jedoch einen über den Barwert hinausgehenden Zuschuss, wenn der Bonus zweckgebunden für bestimmte Versicherungen verwendet werde. Dadurch werde ein finanzieller Anreiz geschaffen, bestimmte Versicherungen abzuschließen, etwa private oder betriebliche Altersvorsorge, Berufsunfähigkeits- oder Unfallversicherungen. Diese Versicherungen beträfen jedoch Lebensrisiken, die nicht dem Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung zugeordnet seien. Die Klägerin versuche damit, aus ihrer Sicht bestehende Lücken im sozialen Sicherungssystem durch eigene Bonusregelungen auszugleichen. Eine solche allgemeinpolitische Zielsetzung falle jedoch nicht in die Zuständigkeit einer gesetzlichen Krankenkasse. Die erhöhte Bezuschussung stelle daher eine unzulässige Förderung privater Versicherungen dar, die keinen ausreichenden Bezug zur gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung hätten. Zulässig wäre lediglich eine Finanzierung in Höhe des Geldbonus, da dieser frei verwendet werden könne. Unzulässig sei dagegen die erhöhte Förderung bestimmter Versicherungen durch zweckgebundene Zuschüsse. Die Argumentation der Klägerin, wonach § 65a SGB V als Spezialnorm die entsprechenden Bonusleistungen ermögliche, werde zurückgewiesen. Zwar konkretisiere das SGB V die allgemeinen Befugnisse der Krankenkassen, jedoch dürfe dadurch nicht die grundlegende Begrenzung des § 30 Abs. 1 SGB IV umgangen werden. Vielmehr müsse § 65a SGB V im Lichte dieser allgemeinen Befugnisnorm ausgelegt werden. Die Krankenkassen hätten daher nur insoweit Gestaltungsspielraum, wie sie sich innerhalb der gesetzlichen Aufgaben bewegten. Auch aus der Regelung des § 194 Abs. 1a SGB V, die unter engen Voraussetzungen eine Vermittlung bestimmter privater Zusatzversicherungen erlaube, lasse sich ableiten, dass nur solche Versicherungen zulässig seien, die einen Bezug zum gesetzlichen Krankenversicherungsschutz aufwiesen. Die Entscheidung erfolge im Rahmen der staatlichen Mitwirkung bei der Genehmigung von Krankenkassensatzungen. Diese Mitwirkung unterscheide sich von der allgemeinen Rechtsaufsicht nach §§ 87 ff. SGB IV. Während die Rechtsaufsicht bereits begangene Rechtsverstöße betreffe, diene die Mitwirkung nach § 195 SGB V der präventiven Sicherstellung einer rechtmäßigen Satzung. Dabei habe die Aufsichtsbehörde zu prüfen, ob nach ihrer eigenen rechtlichen Bewertung ein Verstoß gegen höherrangiges Recht vorliege. In solchen Fällen bestehe kein Spielraum für eine bloß "maßvolle Rechtsaufsicht". Es sei über einen längeren Zeitraum versucht worden, gemeinsam mit der Klägerin eine einvernehmliche Lösung zu finden. Trotz mehrerer Gespräche und schriftlicher Hinweise habe die Klägerin jedoch keine Bereitschaft gezeigt, die beanstandeten Regelungen freiwillig zu ändern. Auch der Hinweis der Klägerin auf Wettbewerbsbedingungen oder eine angeblich unterschiedliche Praxis anderer Aufsichtsbehörden ändere nichts an der rechtlichen Bewertung. Eine Gleichbehandlung im Unrecht könne nicht verlangt werden.

Die Klägerin hat gegen die Anordnung am 20. März 2025 Klage vor dem Landessozialgericht Hamburg erhoben. Der angegriffene Bescheid sei rechtswidrig und verletze die Klägerin in ihren Rechten. § 65a SGB V stelle selbst die maßgebliche Ermächtigungsgrundlage dar und konkretisiere § 30 SGB IV als speziellere Norm. Ein GKV-Bezug sei nur hinsichtlich der geförderten Maßnahmen erforderlich ("Ob"), nicht jedoch hinsichtlich der Art der Bonusleistung ("Wie"). Dies zeige sich insbesondere daran, dass auch Geldboni zulässig seien, die frei verwendet werden könnten. Der Gesetzgeber habe den Krankenkassen bewusst einen weiten Gestaltungsspielraum eingeräumt, um Wettbewerb zu ermöglichen. Zudem sei bei den streitigen Zuschüssen kein unzulässiger Einfluss auf die Versicherten gegeben, da diese frei entscheiden könnten, für welche Versicherungen sie die Boni verwendeten. Bonusprogramme seien ein Bereich, in dem Krankenkassen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie unterschiedliche Regelungen treffen dürften ("Vielfalt statt Einheit"). Die streitige Satzungsregelung sehe gleich hohe Zuschüsse für verschiedene Versicherungsarten vor. Dies entspreche dem Wortlaut, der Systematik und dem Zweck des § 65a SGB V. Der Gesetzeszweck bestehe darin, gesundheitsbewusstes Verhalten zu fördern; wie die Bonusleistungen konkret ausgestaltet würden, sei jedoch dem Satzungsgeber überlassen. Aus den Gesetzesmaterialien sowie aus Stellungnahmen der Wissenschaftlichen Dienste des Bundestages gehe hervor, dass Krankenkassen bei der Ausgestaltung der Bonusleistungen frei seien und dass ein Gesundheitsbezug nicht bei jeder Bonusform erforderlich sei. Das Ausbleiben gesetzgeberischer Änderungen trotz entsprechender Diskussionen könne als "beredtes Schweigen" gewertet werden, das die bestehende Rechtslage bestätige. Es liege keine unzulässige Vermittlung von Versicherungen vor, da die Klägerin keinen Einfluss auf den Abschluss entsprechender Verträge nehme. Auch eine unzulässige Absatzförderung sei nicht ersichtlich, da jede Form von Bonusleistung zwangsläufig gewisse wirtschaftliche Effekte habe. Die gesetzlichen Grenzen ergäben sich vielmehr aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Erfordernis eines Gesundheitsbezugs der Maßnahmen, die hier eingehalten seien. Darüber hinaus werde ein Ermessensausfall gerügt. Die Beklagte habe bei ihrer Entscheidung kein ausreichendes Auswahlermessen ausgeübt und insbesondere keine umfassende Abwägung der betroffenen Interessen vorgenommen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hätte sie jedoch den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz sowie die Interessen der Versicherten, der Klägerin und der Allgemeinheit berücksichtigen müssen. Stattdessen habe sie ihre Entscheidung als gebunden angesehen und sich von vornherein auf eine Anordnung festgelegt. Zudem sei der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz verletzt worden, da die Folgen der Anordnung – etwa Nachteile für Versicherte oder Einschränkungen der Bonusprogramme – nicht hinreichend berücksichtigt worden seien. Auch das Gleichbehandlungsargument der Beklagten greife nicht durch, da der Gesetzgeber gerade Wettbewerb und unterschiedliche Ausgestaltungen der Bonusprogramme gewollt habe. Schließlich habe die Beklagte ihre Aufsichtsbefugnisse überschritten. Es handele sich um eine repressive Rechtskontrolle nach bereits erfolgter Genehmigung der Satzung, sodass besondere Zurückhaltung geboten gewesen wäre. Insoweit sei die Gestaltungsfreiheit und Einschätzungsprärogative der Klägerin im Rahmen der Selbstverwaltung zu beachten. Die Beklagte habe hingegen eine eigene Zweckmäßigkeitskontrolle vorgenommen und damit die Grenzen ihrer Rechtsaufsicht überschritten.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 11. März 2025 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sozialversicherungsträger dürften nach § 30 Abs. 1 SGB IV nur solche Geschäfte führen und Mittel nur für solche Zwecke einsetzen, die zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich oder ausdrücklich zugelassen seien. Diese Vorschrift werde als umfassender Gesetzesvorbehalt verstanden, der das gesamte Handeln der Krankenkassen erfasse. Für die gesetzliche Krankenversicherung ergebe sich aus § 1 SGB V, dass ihre Aufgabe in der Erhaltung, Wiederherstellung und Besserung der Gesundheit der Versicherten liege. Daraus folge, dass Mittel der Krankenkassen nur für gesundheitsbezogene Zwecke und die Verwaltung verwendet werden dürften. Auch Satzungsregelungen seien daran gebunden; insbesondere dürften sie nach § 194 Abs. 2 SGB V keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprächen. Bei Bonusprogrammen nach § 65a SGB V bleibe diese Bindung bestehen. Zwar eröffne § 65a SGB V den Krankenkassen einen Gestaltungsspielraum, doch bedeute dies nach Auffassung der Beklagten keine Loslösung vom allgemeinen Gesetzesvorbehalt des § 30 SGB IV. Der gegenteiligen Ansicht, wonach § 65a SGB V die allgemeinere Vorschrift verdränge, werde entgegengehalten, dass dies letztlich sogar die Förderung sachfremder Produkte oder Versicherungen ermöglichen könnte. Eine Trennung zwischen "Kernaufgaben" und sonstigen Aufgaben der Krankenversicherung lasse sich weder der bisherigen Rechtsprechung noch dem Gesetz entnehmen. Deshalb könne § 65a SGB V nicht als Freibrief für beliebige Bonusgestaltungen verstanden werden. Bonusprogramme würden auch zur Mitgliederwerbung eingesetzt. Werbemaßnahmen gesetzlicher Krankenkassen seien jedoch nur zulässig, wenn sie den Versicherten einen unmittelbaren Vorteil für ihr körperliches oder seelisches Wohlbefinden böten. Mittelbare Vorteile oder rein wirtschaftliche Anreize ohne ausreichenden Gesundheitsbezug genügten nicht. Vor diesem Hintergrund hätten Zuschüsse zu privater Altersvorsorge, Unfall- oder Berufsunfähigkeitsversicherung keinen unmittelbaren Bezug zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Zudem könne eine solche Auswahl an privaten Versicherungen eine unerwünschte Risikoselektion begünstigen, weil sie insbesondere für jüngere Versicherte attraktiver sei. Auch im Vergleich mit § 11 Abs. 6 SGB V habe der Gesetzgeber dort den Krankenkassen zwar zusätzliche Gestaltungsmöglichkeiten eingeräumt, jedoch nach der Rechtsprechung des BSG kein gesetzesunabhängiges Leistungsrecht schaffen wollen. Daraus folge, dass auch der Spielraum aus § 65a SGB V gesetzlich begrenzt bleibe. Im Rahmen der aufsichtsrechtlichen Prüfung sei deshalb zwischen dem "Ob" und dem "Wie" der Bonusgewährung zu unterscheiden. Zulässig sei es demnach, eine Geldprämie alternativ als gleichwertigen Zuschuss auszugestalten, weil die Versicherten eine Geldprämie ohnehin frei verwenden könnten. Anders liege der Fall aber, wenn der Zuschuss höher ausfalle als die reguläre Geldprämie und damit ein zusätzlicher Anreiz zum Abschluss bestimmter privater Versicherungen geschaffen werde. Dann müsse geprüft werden, ob ein ausreichender Sachzusammenhang mit den gesetzlichen Aufgaben der Kranken- oder Pflegeversicherung bestehe. Ein solcher Zusammenhang könne nur für Zuschüsse zu ergänzenden Kranken- und Pflegezusatzversicherungen bejaht werden, etwa für ambulante oder stationäre Krankenzusatzversicherungen, Pflegezusatzversicherungen oder Zahnzusatzversicherungen. Dagegen fehle er bei Zuschüssen zur betrieblichen oder privaten Altersvorsorge, zur Berufsunfähigkeits- oder Unfallversicherung. Der Verweis auf allgemeine "Selbstvorsorge" genüge nicht, weil maßgeblich allein die konkret gesetzlich zugewiesenen Aufgaben des jeweiligen Sozialversicherungsträgers seien. Auch der Einwand, eine gleich hohe Barprämie wäre zulässig, ändere daran nichts: Bei einer Barprämie entschieden die Versicherten selbst über die Verwendung, während die Krankenkasse bei erhöhten Zuschüssen für bestimmte Produkte oder Versicherungen eine gebundene Vorauswahl treffe und dadurch den Absatz bestimmter Angebote fördere.

Der Senat hat mit Beschluss vom 9. Mai 2025 (L 1 KR 33/25 KL ER) auf Antrag der Klägerin die aufschiebende Wirkung dieser Klage gegen den Bescheid vom 11. März 2025 angeordnet.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den weiteren Inhalt der Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden.

Die zulässige Klage ist auch in der Sache begründet.

Das Landessozialgericht Hamburg ist für die Klage funktionell, sachlich und örtlich im ersten Rechtszug zuständig (§§ 29 Abs. 2 Nr. 2, 57 Abs. 1 SGG).

Der Bescheid der Beklagten vom 11. März 2025 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihrem Selbstverwaltungsrecht. Er war daher aufzugeben.

Die Voraussetzungen des als Ermächtigungsgrundlage in Betracht kommenden § 195 Abs. 2 Satz 1 SGB V lagen nicht vor. Nach dieser Norm kann die Aufsichtsbehörde anordnen, dass die Krankenkasse innerhalb einer bestimmten Frist die erforderliche Änderung vornimmt, wenn sich nachträglich ergibt, dass eine Satzung nicht hätte genehmigt werden dürfen.

Hier sind keine Umstände ersichtlich, aus denen sich ergeben könnte, dass die von der Beklagten zuvor ausdrücklich ausgesprochene Genehmigung der streitigen Regelungen in der Satzung der Klägerin nicht hätte erfolgen dürfen.

Die Beklagte stützt sich auf eine Auslegung von § 30 Abs. 1 SGB IV i.V.m. § 65a SGB V, nach der eine sehr enge Bindung zwischen den Kernaufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung und der möglichen Ausgestaltung eines Bonussystems besteht.

Schon diesem Grundansatz vermag der Senat in dieser Form nicht zu folgen.

Die in § 30 Abs. 1 SGB IV verwendete Formulierung, dass Versicherungsträger "nur Geschäfte zur Erfüllung ihrer gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben führen" ist ein sehr weit gefasster Grundsatz, der in vielfältiger Weise ausgelegt und interpretiert werden kann. Geschehen muss dies immer im Kontext des jeweiligen speziellen Bereichs des Sozialversicherungssystems, hier also im Kontext des SGB V. Im SGB V finden sich spezifische Regelungen zu dem hier streitigen Bonussystem, nämlich in § 65a SGB V. Die Vorgaben für solche Bonussysteme sind daher in erster Linie dieser spezifischen Vorschrift zu entnehmen. Dabei kann die Grundannahme des § 30 Abs. 1 SGB IV mit herangezogen werden. Räume, die § 65a SGB V jedoch eröffnet, können grds. nicht durch § 30 SGB IV wieder verschlossen werden. Im Hinblick auf die Ausführungen der Beklagten in ihrem Schriftsatz vom 11. Juli 2025 weist der Senat darauf hin, dass damit gerade nicht eine Art Sperrung des § 30 Abs. 1 SGB IV durch § 65a SGB V verbunden ist. § 30 Abs. 1 SGB IV hat weiter seine – allgemeine – Aussagekraft. Diese gilt übergreifend für alle Versicherungsträger und kann daher nur unspezifisch sein. Soweit dem Regelungssystem des jeweiligen Versicherungsträgers jedoch spezifischere Aussagen und Wertungen zu entnehmen sind, haben diese Vorrang, soweit sie die allgemeinen Grenzen des § 30 Abs. 1 SGB IV nicht überschreiten.

In diesem Rahmen macht § 65a SGB V hinsichtlich der Ausgestaltung der Bonussysteme nach seinem Wortlaut keine Vorgaben. Das spricht für eine Ausgestaltungsfreiheit der Krankenkassen in ihren Satzungen. Gestützt wird dies durch die Aussage des Gesetzgebers, dass die Krankenkasse "bei der Gestaltung der Bonuslösung … frei" sei (BT-Drs. 15/1525, S. 95). Diese Aussage ist eindeutig und wurde trotz vieler Diskussionen zu diesem Thema in folgenden Gesetzesänderungen nicht modifiziert. Schon dadurch eröffnet § 65a SGB V einen Gestaltungsraum für die Krankenkassen, dessen Einengung durch die unspezifische Grundsatzregelung in § 30 Abs. 1 SGB IV enge Grenzen gesetzt sind.

Weiterhin ist in systematischer Hinsicht zu beachten, dass das Bonussystem den Bereich der eigentlichen Leistungserbringung nach dem SGB V nur mittelbar betrifft, indem es dafür quasi Mittel zum Zweck ist. Die Bonusleistung soll Motivation für ein Verhalten des Versicherten sein, welches sich wiederum positiv auf die Gesundheit des Versicherten und damit günstig auf das Ausmaß der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse auswirken soll. Diese gewisse "Ferne" von den Kernleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung spricht wieder dafür, hier die Bindung an die Aussage des § 30 Abs. 1 SGB IV zu lockern.

Dazu passt, dass die klassische Bonusleistung "Geldbonus" unzweifelhaft zulässig ist und der Versicherte ebenso unzweifelhaft bei der Verwendung des Geldbonus völlig frei ist. Das stellt die Beklagte ausdrücklich nicht in Abrede. Der von ihr statuierte enge Zusammenhang zwischen Bonusleistung und Kernleistung/Kernaufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung besteht also gerade bei der klassischen Bonusleistung nicht.

Wie bereits ausgeführt, bedeutet diese Auslegung nicht, dass § 30 Abs. 1 SGB IV keinerlei Bedeutung für die Auslegung des § 65a SGB V haben kann. Deutlich mag das bei dem auf die Spitze getriebenen Beispiel werden, dass eine Krankenkasse als Bonus Gutscheine gewährt, die nur für den Kauf von gesundheitsschädlichen Produkten wie Alkohol oder Zigaretten eingesetzt werden können. Hier würde die genannte Gestaltungsfreiheit aufgrund der der Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung diametral zuwiderlaufenden Ausgestaltung der Bonusregelung eine Grenze erfahren, die ihre Wurzeln in § 30 Abs. 1 SGB IV hat. Wo und in welchem Maß sich aus § 30 Abs. 1 SGB V eine Begrenzung innerhalb des jeweiligen Leistungssystems der einzelnen Versicherungsträger ableiten lässt, ist eine Frage des Einzelfalls. Bei der in Rede stehenden Bezuschussung des Beitrags für eine private Versicherung, die klaren Bezug zu den Aufgaben des gegliederten Sozialversicherungssystems hat, kann hiervon aber nicht ausgegangen werden. Die Versicherten nehmen mit derartigen Versicherungen ihre eigene Versorgung und Fürsorge selbst in die Hand. Auch wenn die streitigen Versicherungen dabei keinen direkten Bezug zur Krankenversicherung haben, haben sie einen Bezug zur Selbstvorsorge und damit einen Bezug zu dem, was das Sozialversicherungssystem insgesamt anstrebt.

Die weiteren Argumente der Beklagten vermögen an dieser Auslegung nichts zu ändern.

Das betrifft zunächst die Behauptung der Beklagten, die Klägerin würde die streitigen Versicherungen "vermitteln". Dazu beruft sie sich maßgeblich auf ein Urteil des BGH vom 19. Januar 1995 (I ZR 41/93). Der dem Urteil zugrundeliegende Fall unterscheidet sich allerdings ganz wesentlich von der vorliegenden Konstellation. In dem Fall des BGH wurde auf Veranlassung mehrerer Ersatzkassen ein Verein gegründet, dem die Mitglieder und Versicherten der Ersatzkassen beitreten konnten und der wiederum mit einem Konsortium von sechs Lebensversicherungsgesellschaften einen Gruppenlebensversicherungsvertrag abschloss, der für die Mitglieder des Vereins die Möglichkeit einer Zusatzsterbegeldversicherung (eine Leistung, die im SGB V zuvor abgeschafft/ eingeschränkt worden war) vorsah. Hierfür machten die Ersatzkassen wiederum bei ihren Mitgliedern Werbung. Die Ersatzkassen hatten also in dem dortigen Fall mit großem Aufwand eine Art Vertriebssystem für die private Versicherung etabliert. Es liegt auf der Hand, dass ein solches Vorgehen nicht ansatzweise mit dem zu entscheidenden Fall vergleichbar ist, bei dem die Klägerin keinen Einfluss auf die Wahl des privaten Versicherungsunternehmens nimmt und keine geschäftliche Verbindung zu diesen Unternehmen unterhält. Die vom BGH getroffenen Aussagen lassen sich damit nicht auf den vorliegenden Fall übertragen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass der BGH einen Verstoß gegen § 30 Abs. 1 SGB V darin gesehen hat, dass die Ersatzkassen sich mit der Sterbegeldversicherung eines Bereichs angenommen hatten, der zuvor gerade aus dem Regelungsbereich des SGB V ausgenommen worden war; sprich, dass die Ersatzkassen entgegen einer spezifisch für das SGB V getroffenen neuen Regelung agiert hatten. Auch hiervon kann vorliegend nicht die Rede sein.

Ebenso wenig schafft die Klägerin durch die streitigen Satzungsregelungen "gesetzesunabhängiges Leistungsrecht", welches das BSG in der von der Beklagten herangezogenen und zur Regelung des § 11 Abs. 6 SGB V ergangenen Entscheidung vom 18. November 2014 (B 1 A 1/14 R) als unzulässig angesehen hat. Denn wie zuvor dargestellt, weisen die Bonusleistungen gerade eine gewisse Ferne zum eigentlichen Leistungsrecht auf und unterliegen daher nicht dem für das Leistungsrecht geltenden Prüfungsregime.

Da die Klägerin – wie die Beklagte inzwischen selbst einräumt – keine "Vermittlung" im rechtlichen Sinne betreibt, geht auch der Verweis der Beklagten auf die Norm des § 194 Abs. 1a SGB V ins Leere, da diese eine Vermittlung im Rechtssinn betrifft.

Im Weiteren ist für den Senat auch die Argumentation der Beklagten (weiterhin) nicht schlüssig, dass nur eine Förderung der streitigen privaten Versicherungen in einem Betrag über dem Bar-Bonusbetrag unzulässig sei. Demnach wäre eine Förderung in Höhe des Barbetrages zulässig. Es fragt sich schon, warum in dem Fall dann keine unzulässige "Vermittlung" vorliegen soll. Denn ein Unterschied in der Höhe des Förderbetrags für eine Versicherung vermag nach Ansicht des Senats nichts an der von der Beklagten gerügten Natur einer solchen Förderung zu ändern. Vor allem aber wird dabei nicht berücksichtigt, dass die Förderung der streitigen Versicherungen im Hinblick auf das Sozialversicherungssystem sicher eine positivere Wirkung hat als die Auszahlung eines Barbetrages, der für jeden Zweck verwendet werden kann. Insofern ist für den Senat eine gegenüber dem Barbetrag erhöhte Förderung sehr viel eher nachvollziehbar als der Vorwurf, es gebe keine Differenz der Förderung zwischen den hier streitigen und den von der Beklagten als zulässig angesehenen privaten Versicherungen. So mag es der Klägerin durchaus freistehen, bzgl. der Arten der geförderten Versicherungen eine weitere Differenzierung, anknüpfend an die Nähe der Versicherung zu den Leistungen des SGB V, vorzunehmen. Aus rechtlichen Gründen geboten ist dies jedoch nicht.

Insgesamt stellt sich die Lage nach Ansicht des Senats daher wie folgt dar: Bei den Bonusleistungen handelt es sich um "mittelbare" Leistungen des SGB V, die damit eine gewisse Ferne zu den Kernleistungen des Krankenversicherungsrechts darstellen. Sie finden in § 65a SGB V ihre spezifische rechtliche Grundlage, der den Krankenkassen einen weiten Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung der Bonussysteme zugesteht. Der Einfluss der sehr unspezifischen Grundaussage des § 30 Abs. 1 SGB IV ist hier daher sehr begrenzt. Die klassische Bonusleistung "Barbetrag" kann unstreitig zu beliebigen Zwecken eingesetzt werden. Dies zeigt die sehr lockere Verbindung zwischen Kernaufgaben des SGB V und Art der Bonusleistung. Vor diesem Hintergrund erscheint es von der Gestaltungsfreiheit der Krankenkasse gedeckt, wenn diese als Bonusleistung einen Zuschuss in Höhe über dem Betrag des Bargeldbonus zu einer privaten Zusatzversicherung gewährt, die von den Versicherten frei gewählt werden kann und die einen Bezug zu dem gegliederten Sozialversicherungssystem insgesamt aufweist. Eine Verpflichtung zu einer weiteren Differenzierung der Höhe des Zuschusses je nach Nähe der privaten Versicherung zu dem Krankenversicherungssystem ist dabei rechtlich nicht erforderlich.

Ist schon aus diesen Gründen der streitige Bescheid als rechtswidrig anzusehen, bedarf es im Rahmen dieses Verfahrens keiner Überlegungen zu den weiteren Fragen wie Ermessensausübung, Vertrauensschutz und Umfang des Prüfungsrechts durch die Beklagte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.