Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Beschluss vom 11.06.2019 – L 6 KR 27/19 B ER

Die Beschwerde der Antragstellerin wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

I.

Die Beteiligten streiten im Rahmen des einstweiligen Rechtschutzverfahrens über die Frage, ob die Antragsgegnerin vorläufig – bis zur Entscheidung in der Hauptsache – verpflichtet ist, der Antragstellerin häusliche Krankenpflege in Form einer 24-Stunden-Beobachtung durch einen Pflegedienst zu gewähren.

Die 1949 geborene, bei der Antragsgegnerin krankenversicherte Antragstellerin leidet an einer COPD, Stadium IV, mit anhaltender respiratorischer Insuffizienz. Im Mai 2018 wurde der in einer ambulanten Wohngruppe lebenden Antragstellerin häusliche Krankenpflege in Form einer 24-Stunden-Beobachtung ärztlich verordnet. Die Antragstellerin wurde seinerzeit über eine Trachealkanüle künstlich beatmet. Von Juni bis August 2018 wurde im Rahmen eines stationären Aufenthaltes eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät erfolgreich vorgenommen.

Zur Notwendigkeit der verordneten 24-Stunden-Intensivbetreuung befragte die Antragsgegnerin den MDK. Dieser gelangte nach Auswertung des Krankenhausberichtes zu dem Schluss, dass die verordnete Intensivbetreuung zunächst bis zum 31. Oktober 2018 notwendig sei, da noch eine instabile Beatmungssituation vorliege und bis zu 10 Mal tägliches Absaugen notwendig sei. Zudem müsse der Sauerstoffpartialdruck 12 Mal täglich überprüft werden und die Beatmung entsprechend angepasst werden. Im Falle einer Folgeverordnung werde die erneute Vorlage mit Pflegedokumentation und Absaugprotokoll erbeten.

Die Antragsgegnerin übernahm – zwischenzeitlich gab es eine Folgeverordnung bis einschließlich 30. November 2018 – bis zum 30. November 2018 die Kosten für die 24-Stunden-Intensivbetreuung für die Zeiten, in denen sich die Antragstellerin in der Wohngruppe befand. Im Zeitraum 15. Oktober 2018 bis 2. November 2018 musste die Antragstellerin nochmals stationär behandelt werden. Die Antragsgegnerin befragte erneut den MDK, ob weiterhin die Notwendigkeit einer 24-Stunden-Betreuung bestehe. Der MDK gelangte nach Auswertung der Pflegedokumentationen für September und Oktober 2018 sowie die ersten Novembertage 2018 und des Krankenhausberichtes für den Aufenthalt vom 15. Oktober 2018 bis 2. November 2018 zu dem Ergebnis, dass eine 24-Stunden-Intensivbetreuung nicht mehr notwendig sei. Schließlich habe die Antragstellerin schon 4 Wochen vor der stationären Behandlung keine nächtliche NIV (nicht-invasive Ventilation) mehr in Anspruch genommen. Auch nach dem Aufenthalt sei eine solche nicht wieder aufgenommen worden. Die Sauerstoffgabe habe bei ausreichender Spontanatmung konstant bei 1l/min gelegen; eine Anpassung der Sauerstoffparameter sei nicht mehr erfolgt. Der SAP02 habe konstant bei 94 bis 95 gelegen. Bei einer solchen Langzeitsauerstofftherapie erfolge eine kontinuierliche Sauerstoffzufuhr über eine Nasensonde zur Unterstützung der Atmung, die keinen intensivmedizinischen Charakter habe und keiner ständigen Überwachung der Vitalparameter bedürfe, mithin auch keiner 24stündigen speziellen Krankenbeobachtung. Vielmehr sei es ausreichend, im Rahmen einer planmäßigen Behandlungspflege 4 Mal tägliche SAP02-Kontrollen vorzunehmen. Angesichts dessen, dass zudem in der Pflegedokumentation keinerlei Interventionsfälle und auch keine Absaugvorgänge mehr dokumentiert seien, sei eine 24-Stunden-Betreuung nicht mehr notwendig. Die Antragsgegnerin lehnte sodann die Übernahme der Kosten mit entsprechender Begründung ab.

Auch für die mit der Folgeverordnung verordnete häusliche Krankenpflege für den Zeitraum 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019 lehnte die Antragsgegnerin die Genehmigung mit gleicher Begründung ab. Voraussetzung einer 24stündigen Intensivbetreuung sei es, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit lebensbedrohliche Situationen einträten, die die sofortige pflegerische/ärztliche Intervention erforderlich machten und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden könnten. Eine solche Gefährdung der Antragstellerin sei nicht mehr erkennbar.

Hiergegen legte die Antragstellerin Widerspruch ein. Zudem hat sie mit Antrag vom 24. Januar 2019 beim Sozialgericht Neubrandenburg den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Der Anordnungsanspruch ergebe sich aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hiernach könne die Antragstellerin häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege beanspruchen, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sei. Der verordnende Arzt bestimme daher in seiner Therapieentscheidung, welche Leistungen notwendig seien, um wirtschaftlich und medizinisch angemessen die Versorgung zu übernehmen und die Therapie sicherzustellen. Dabei sei der Verordnungsrahmen durch die Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) konkretisiert. Eine Einschränkung der Regelung des bewusst offen geregelten § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V komme dem GBA aber nicht zu. Ebenso wenig wie der GBA ermächtigt sei, den Begriff der Krankheit in § 27 Abs. 1 SGB V hinsichtlich seines Inhalts und seiner Grenzen zu bestimmen, sei er befugt, medizinisch notwendige Maßnahmen von der häuslichen Krankenpflege auszunehmen. Im Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sei die spezielle Krankenbeobachtung aufgeführt und nach der entsprechenden Anmerkung verordnungsfähig, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische/ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich sei und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden könnten. Diese Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Denn die Antragstellerin leide an einer COPD mit anhaltender respiratorischer Insuffizienz. Aufgrund der fortgeschrittenen COPD bestehe die Notwendigkeit einer ständigen nichtinvasiven Beatmung (NIV) über 24 Stunden. Die Beatmung über das Mundstück erfolge tagsüber intermittierend, um C02 abzuatmen. Aufgrund von Angstzuständen der Antragstellerin sei ihr ein eigenverantwortliches Management ihrer Erkrankung nicht möglich, weshalb sie auf die ihr verordnete Intensivkrankenpflege angewiesen sei. Dies ergebe sich aus einer – zur Glaubhaftmachung vorgelegten – ärztlichen Stellungnahme des behandelnden Internisten Richter. Der Arzt hat in dieser undatierten Stellungnahme unter anderem ausgeführt, dass die COPD der Antragstellerin von Angst und Beklemmungsgefühlen insbesondere bei Anwendung der Beatmungsmaske (NIV) begleitet werde, wodurch die Compliance der Antragstellerin erheblich beeinträchtigt sei; eine 24stündige spezielle Krankenbeobachtung sei daher zwingend erforderlich, um eine Exazerbation rechtzeitig zu erkennen und Maßnahmen einleiten zu können.

Der Anordnungsgrund ergebe sich daraus, dass der Antragstellerin durch die Versagung der begehrten Leistungen die dringlich benötigte Behandlungspflege verwehrt bleibe. Der Pflegedienst werde die Behandlungspflege aufgrund der fehlenden Kostenzusage spätestens zum 1. Februar 2019 einstellen. Da auch die Antragstellerin selbst nicht in der Lage sei, die Kosten zu tragen, sei zukünftig mit einem lebensbedrohlichen Zustand zu rechnen. Die Antragstellerin hat zur Glaubhaftmachung ein an sie gerichtetes Schreiben des Pflegedienstes vom 15. Januar 2019 vorgelegt, in dem es unter anderem heißt, dass die Kostenübernahme für die spezielle Krankenbeobachtung abgelehnt worden sei und der Pflegedienst daher „die Versorgung“ ab dem 1. Februar 2019 einstelle.

Aus Sicht der Antragsgegnerin besteht weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund. Die Antragstellerin habe keinen Anspruch auf die Gewährung von Leistungen der 24-Stunden-Intensivpflege ab dem 1. Januar 2019, da die medizinischen Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt seien. Dies ergebe sich bereits aus den differenzierenden Stellungnahmen des MDK, der unter Auswertung der jeweils vorliegenden umfangreichen Unterlagen zunächst noch bis Ende Oktober 2018 von einer Intensivbeobachtungsnotwendigkeit ausgegangen sei, diese mit überzeugenden Begründungen sodann aber ab Ende November nicht mehr gesehen habe. Die von der Antragstellerin eingereichte Stellungnahme des Facharztes Richter sei mangels Datierung und Angabe des Verordnungszeitraums bereits nicht aussagekräftig. Die behauptete erhebliche Gefahrdung der Gesundheit der Antragstellerin, für den Fall, dass keine 24-Stunden-Interventionsbereitschaft erfolge, sei zudem bereits deshalb nicht glaubhaft, weil ausweislich der Pflegedokumentation schon seit dem 24. September 2018 keinerlei Maßnahmen der Intensivbehandlungspflege mehr durchgeführt worden seien.

Zudem sei auch die geltend gemachte Eilbedürftigkeit nicht glaubhaft. Das Schreiben des Pflegedienstes VVILMA vom 15. Januar 2019 sei keine Kündigung des Pflegevertrages. Selbst im Falle einer Kündigung sei der Pflegedienst verpflichtet, die Pflege sicherzustellen, solange kein anderer Pflegedienst die notwendigen Leistungen erbringe. Im Übrigen sei darauf hinzuweisen, dass die Grundpflege als Leistung der Pflegeversicherung weiterhin erbracht werde und die Antragsgegnerin bei Einreichung einer entsprechenden Verordnung häusliche Krankenpflege, wie Medikamentengabe, 4 Mal tägliche Kontrolle der SAP02-Werte, Wechseln des Schmerzpflasters etc., bewilligen werde. Es sei in diesem Zusammenhang auch nicht völlig unbeachtlich, dass in der Intensivwohngemeinschaft der Antragstellerin stets Fachpflegekräfte zur Versorgung der anderen Bewohner anwesend seien, sodass lebensbedrohlichen Zuständen jederzeit begegnet werden könne.

Das Sozialgericht hat den Antrag mit Beschluss vom 31. Januar 2019 abgelehnt. Für die Begründetheit des Antrages fehle es an der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines Obsiegens der Antragstellerin in der Hauptsache. Insbesondere sei derzeit nicht glaubhaft gemacht, dass im Falle der Antragstellerin jederzeit mit lebensbedrohlichen Zuständen zu rechnen sei. Schließlich habe der MDK nachvollziehbar dargelegt, dass sich aus der vorliegenden Pflegedokumentation über einen längeren Zeitraum hinweg keinerlei Interventionsbedarf ableiten lasse. Zwar leide die Antragstellerin weiterhin an derselben Grundkrankheit. Allerdings sei aufgrund der Stabilisierung der Atemsituation und der rückschauenden Betrachtung nicht mehr von einem jederzeit lebensbedrohlichen Zustand auszugehen. Vielmehr erscheine die seitens des MDK vorgeschlagene 4 Mal tägliche SAP02-Kontrolle hinreichend. Daneben fehle es, insbesondere auch mit Blick auf den nunmehr ins Feld geführten, durch die undatierte Stellungnahme des behandelnden Internisten Richter jedoch nur schwach belegten Aspekt möglicherweise angstbedingter Incompliance oder Exazerbation, an einem Anordnungsgrund. Insoweit sei der Hinweis der Antragsgegnerin auf die konkrete Wohnsituation der Antragstellerin zutreffend. Die Intensivwohngemeinschaft bedinge eine ständige Nähe von Fachpflegekräften, sodass der Eintritt lebensbedrohlicher Situationen nicht mit der für einen Anordnungsgrund erforderlichen Wahrscheinlichkeit zu erwarten sei.

Gegen diesen Beschluss hat die Antragstellerin fristgerecht Beschwerde eingelegt. Sie fühle sich bereits in ihrem Anspruch auf rechtlichem Gehör verletzt, da das Sozialgericht die Antragserwiderung der Antragsgegnerin zusammen mit dem abweisenden Beschluss übermittelt habe, ohne ihr Gelegenheit zur Erwiderung zu geben. Die Antragstellerin sei weiterhin auf die 24-Stunden-Betreuung angewiesen.

Zum Beleg hat sie eine Stellungnahme des behandelnden Arztes Richter vom 1. Februar 2019 zur Akte gereicht. In dieser heißt es, dass die 24-Stunden-Betreuung bei der krankheitsbedingt stark geschwächten Patientin zwingend notwendig sei. Aufgrund aufgetretener Angstzustände und Beklemmungsgefühle habe im vergangenen Jahr die NIV mit Hilfe der Beatmungstherapeutin umgestellt werden müssen. Nunmehr erfolge die Beatmung mit einem anderen Gerät, welches statt einer Maske mit einem Mundstück ausgestattet sei und seitens der Antragstellerin deutlich besser toleriert werde. Die 24-Stunden-Betreuung sei insbesondere deshalb notwendig, weil die Vitalwerte der Antragstellerin ständig überwacht werden müssten. Insoweit bestehe jederzeit die Gefahr von Exazerbationen. In diesen Fällen könne das Bewusstsein der Antragstellerin eintrüben, so dass sie sich nicht selbst helfen könne. Darüber hinaus wird die Pflegedokumentation mitsamt der Pflegekurve Beatmung zur Akte gereicht. Diese belege, dass es täglich zu ungeplantem Interventionsbedarf komme, bei dem die Bedarfsmedikation verabreicht werden müsse.

Die Antragsgegnerin hat die Beatmungsprotokolle und die Pflegedokumentation einem Berater für Intensivpflege vorgelegt. Dieser hat sich umfangreich zur pflegerischen Situation geäußert und im Ergebnis den Pflegebedarf der Antragstellerin dahingehend eingeschätzt, dass diese Unterstützung bei der Medikamentengabe und bei der Bedienung des Beatmungsgerätes (Platzierung, Funktionskontrolle, Wartung etc.) benötige. Die Antragsgegnerin führt auf Grundlage dieser Stellungnahme aus, dass die Notwendigkeit einer 24-Stunden-Betreuung nicht mehr gegeben sei. Es sei zu keiner Zeit von der ärztlich ermöglichten Steigerung der Sauerstoffzufuhr Gebrauch gemacht worden. Zudem erfordere das nunmehr seitens der Antragstellerin verwendete Beatmungsgerät ein hohes Maß an Mitarbeit, was offensichtlich funktioniere. Schließlich handele es sich nicht um eine Dauerbeatmung, sondern um eine bedarfsabhängige, die erst durch selbständiges Heranführen des Mundstückes und Einatmen ausgelöst werde. Zudem seien aus der Pflegedokumentation keine Zustände ersichtlich, die eine sofortige Intervention erfordert hätten. Vielmehr deuteten die gemessenen Werte darauf hin, dass keine Notfallsituationen eingetreten wären. Die Antragstellerin atme durchgehend spontan. Weder Absaugen noch Sättigungsabfälle seien dokumentiert. Es hätten sich daher bislang keine Krisensituationen ereignet. Zudem könne weiterhin eine Eilbedürftigkeit nicht erkannt werden. Ein Nachweis, dass der Pflegedienst tatsächlich eine Beendigung der Versorgung beabsichtige, sei nicht erbracht. Mit lebensbedrohlichen Zuständen sei nicht zu rechnen, da solche auch in der Vergangenheit nicht aufgetreten seien. Zudem sei zu berücksichtigen, dass selbst wenn ein solcher Zustand eintrete, aufgrund der besonderen Wohnsituation Hilfe stets zur Stelle sei.

Die Antragstellerin hat hierauf gerügt, dass die Antragsgegnerin sich auf ein pflegefachliches Gutachten stütze. Sie verkenne ihre Amtsermittlungspflicht. In die ärztliche Verordnungshoheit dürfe nicht aufgrund einer Stellungnahme eingegriffen werden, die nicht von einem approbierten Arzt abgegeben werde.

Die Antragstellerin beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichtes Neubrandenburg – S 4 KR 11/19 ER – vom 31. Januar 2019 aufzuheben und die Antrags- und Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Antragstellerin und Beschwerdeführerin häusliche Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 2 SGB V in Form der 24stündigen speziellen Krankenbeobachtung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens, längstens bis zum 31. Dezember 2019, zu gewähren.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

II.

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet.

Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 142 Abs. 2 Satz 3 SGG. Ergänzend ist lediglich folgendes auszuführen:

Wie das Sozialgericht und die Antragsgegnerin bereits vollständig zutreffend dargelegt haben, setzt der streitige Anspruch voraus, dass jederzeit mit dem Eintritt lebensbedrohlicher Zustände zu rechnen ist. Auch die während des Beschwerdeverfahrens vorgelegten Unterlagen sind vor diesem Hintergrund nicht geeignet, den Anspruch glaubhaft zu machen. Aus der Pflegedokumentation und auch den Beatmungsprotokollen geht hervor, dass in der Vergangenheit solche Situationen ausgeblieben sind. Auch sind keinerlei notfallmäßige Interventionen während der Nachtzeit dokumentiert. Eine Beatmung während der Nachtzeit ist zu keiner Zeit erfolgt. Angesichts dessen, dass seitens der Antragstellerin kein zuletzt veränderter Krankheitszustand vorgetragen worden ist, widerlegt das Nichteintreten von Krisensituationen in der Vergangenheit die für die beantragte Intensivbetreuung gesteigerte Wahrscheinlichkeit des Eintrittes solcher interventionsbedürftiger Zustände in der Zukunft.

Soweit die Antragstellerin rügt, dass die Antragsgegnerin ihrer Amtsermittlungspflicht nicht nachgekommen sei und sich ärztlicher Expertise hätte bedienen müssen, wird ein formaler Beweismaßstab angelegt, der dem Sozialverwaltungsverfahren wie auch dem Sozialgerichtsprozess fremd ist. Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung, § 142 Abs. 1 i.V.m. § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG. Die Antragsgegnerin wie auch der MDK haben damit argumentiert, dass seit September 2018 keine Interventionsfälle mehr dokumentiert seien. Bei der Frage, ob in der Vergangenheit lebensbedrohliche Zustände bzw. Interventionsnotwendigkeiten eingetreten sind, handelt es sich um eine reine Tatsachenfrage. Insoweit hat die Antragstellerin selbst zum Beleg die Pflegedokumentation vorgelegt. Einen konkreten Hinweis darauf, an welchen Tagen aus der Pflegedokumentation eine Intervention zur Behandlung eines lebensbedrohlichen Zustandes hervorgehen soll, hat die Antragstellerin nicht gegeben. Die Pflegedokumentation von einem Pflegeberater auswerten zu lassen, erscheint vor diesem Hintergrund sachgerecht. Im Ergebnis der Auswertung wird die Einschätzung der Antragsgegnerin bestätigt, wonach es gerade nicht mehr zu Krisenfällen gekommen ist. Die reine Durchsicht der Pflegedokumentation auf besondere Vorkommnisse ist einem Pflegeberater (wie im Übrigen auch dem Gericht) unproblematisch möglich. Insoweit lässt sich die Einschätzung des Pflegeberaters insbesondere anhand der Vitalwerte gut nachvollziehen. Zudem wäre zu erwarten gewesen, dass lebensbedrohliche Entgleisungen – z.B. Exazerbationen – dokumentiert worden wären, so dass die Nichterwähnung in der Dokumentation nahelegt, dass es solche Situationen auch tatsächlich nicht gegeben hat.

Dass die Auswertung der Dokumentation in der Sache unzutreffend sei, wird auch von der Antragstellerin nicht behauptet. Im Ergebnis geht der Senat daher davon aus, dass auch zukünftig bei stabiler Spontanatmung nicht mit einem ungeplanten Interventionsbedarf zu rechnen ist. Die Antragstellerin hat auch durch Vorlage pauschal gehaltener ärztlicher Stellungnahmen nicht darzulegen vermocht, woraus sich auch weiterhin eine hohe Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Krisenfällen ergeben soll. Ihr Vortrag beschränkt sich vielmehr auf die unzutreffende formale Argumentation, ein Pflegeberater sei nicht geeignet, die Situation medizinisch zu bewerten.

Soweit die Antragstellerin darauf hinweist, dass das Sozialgericht ihr rechtliches Gehör verletzt habe, indem es ihr keine Gelegenheit gegeben habe, auf die Erwiderung der Antragsgegnerin zu reagieren, führt dies bereits deshalb zu keinem anderen Ergebnis, weil sie jedenfalls im Beschwerdeverfahren Gelegenheit hatte, ihren Standpunkt darzulegen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG analog.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).