Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Verfügung vom 11.08.2022 – L 6 KR 41/20

Orientierungssatz

1. Nach § 60 SGB 5 setzt die Übernahme von Fahrkosten wegen medizinischer Behandlung des Versicherten durch die Krankenkasse deren Notwendigkeit voraus. Notwendig sind die Fahrten auf dem direkten Weg vom Aufenthaltsort des Versicherten zur nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit.(Rn.22)

2. Wählt der Versicherte zu einer notwendigen medizinischen Behandlung ein weiter entferntes Krankenhaus als eine gleichwertig geeignete näher gelegene Klinik, so ist die medizinische Notwendigkeit der zum Erreichen der entfernter liegenden Klinik zu verneinen. Die Krankenkasse ist in einem solchen Fall zur Übernahme der geltend gemachten Mehrkosten nicht verpflichtet.(Rn.33)

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Fahrkosten in Höhe von 1.962,40 € für die Hin- und Rückfahrt zu einer stationären Behandlung in der Universitätsklinik G..

Der 1961 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Nachdem die Beklagte in der Vergangenheit wiederholt Fahrkosten zu weiter entfernten Behandlungsorten übernommen hatte, informierte sie den Kläger mit Schreiben vom 13. Februar 2018 darüber, dass eine Übernahme zukünftig nur noch bei zwingender medizinische Notwendigkeit der Beförderung erfolgen werden. Diese bestehe nur für Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem Aufenthaltsort und der nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit.

Am 17. Februar 2018 stellte Herr W., FA für Neurologie, Medizinisches Versorgungszentrum an der Universitätsklinik Greifswald, eine Verordnung über eine Krankenbeförderung mit dem Taxi/Mietwagen bezüglich einer Krankenhausbehandlung in der Universitätsklinik G. aus und verwies auf eine dauerhafte Mobilitätseinschränkung sowie die Diagnosen G40.2 (Lokalisationsbezogene symptomatische Epilepsie) und R26.8 (Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges und der Mobilität).

Der Kläger beantragte daraufhin bei der Beklagten die Übernahme der Fahrkosten für die Fahrt nach G. am 02. März 2018. Er habe ein pharmakoresistentes Anfallsleiden, welches nur in großen Universitätskliniken behandelt werden könne. Die Anfälle seien zunehmend.

Die Beklagte hielt am 22. und 23. Februar 2018 telefonisch Rücksprache mit Herrn W.. Dieser führte aus, dass er selbst spezielle Überweisungen für den Kläger nicht geplant habe, der Kläger nach eigenen Angaben aber Verordnungen für weitere Arztbesuche benötige. Bezüglich der Universitätsklinik G. handele es sich nicht um eine Direkteinweisung. Zukünftig werde er entsprechende Eintragungen nur noch vornehmen, wenn es sich um die medizinisch notwendige nächsterreichbare Klinik handele. Abweichend gab Herr W. unter dem 27. Februar 2018 schriftlich an, dass er den Kläger direkt an die Universitätsklinik G. überwiesen habe. Die nächsterreichbare Behandlungsmöglichkeit sei aber das Universitätsklinikum Gr..

Mit Bescheid vom 28. Februar 2018 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Kosten für die Hinfahrt mit dem Taxi am 02. März 2018 zur Universitätsklinik G. nicht in voller Höhe übernommen würden, da Fahrkosten nur bis zur nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit genehmigt werden könnten. Nächsterreichbare Behandlungsmöglichkeit sei mit einer Entfernung von 41 km die Universitätsklinik Greifswald. Dies habe Herr W. als behandelnder Arzt bestätigt. Kosten würden somit nur für 41 km übernommen. Mehrkosten für eine Klinikwahl in weiterer Entfernung seien nicht erstattungsfähig.

Gegen den Bescheid vom 28. Februar 2018 erhob der Bevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 01. März 2018 Widerspruch. Zur Begründung führte der Kläger selbst aus, er habe von den Ärzten der Universitätsklinik G. die Auskunft erhalten, dass die Universitätsklinik Greifswald nicht in der Lage sei, die Epilepsie des Klägers zu behandeln und medikamentös einzustellen.

In der Folge reichte der Kläger eine ohne Datum erstellte Verordnung einer Krankenbeförderung der Frau Dr. G., Universitätsklinik G., Neurologische Klinik, für die Rückfahrt mit dem Taxi/Mietwagen wegen dauerhafter Mobilitätseinschränkungen und der Diagnosen G40.2 und R26.8 ein. Der Kläger bat die Beklagte um Bewilligung auch dieser Fahrkosten und drohte an, sämtliche ambulanten Fahrten demnächst mit dem Rettungsdienst antreten zu wollen, damit der Beklagten das „Zehnfache an Kosten“ entstehe.

Mit Bescheid vom 13. März 2018 lehnte die Beklagte auch die Übernahme der Kosten für die Rückfahrt ab, soweit die Entfernung von 41 km überschritten wurde. Die Begründung entspricht derjenigen des Bescheides vom 28. Februar 2018.

Auch hiergegen erhob der Bevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 19. März 2018 Widerspruch. Zur Begründung führte er aus, die Ablehnung sei nicht rechtskräftig, da der Kläger einen GdB von 100 und die Merkzeichen B, H, G und aG habe.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK vom 16. März 2018 zur Frage der nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit ein. Der Gutachter Dr. We. führte hierin aus, dass die Universitätsmedizin Greifswald als Maximalversorger mit Epilepsiezentrum über die diagnostischen, medikamentösen und ggf. auch interventionellen Therapiemöglichkeiten zur Behandlung des Klägers verfüge.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30. August 2018 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers als unbegründet zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, die Fahrkosten für die Hin- und Rückfahrt zur stationären Behandlung vom 02. März 2018 bis zum 12. März 2018 in der Universitätsklinik G. könnten nicht in voller Höhe übernommen werden, da es sich bei der Universitätsklinik G. nicht um eine der beiden nächstgelegenen Behandlungsmöglichkeiten handele. Auf §§ 2 Abs. 1, 12, 60, 61 Satz 1 SGB V sowie die Richtlinie über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten (Krankentransport-Richtlinie) werde verwiesen. Nach § 3 Abs. 2 der Richtlinie seien nur die Fahrkosten erstattungsfähig, die bei Inanspruchnahme einer der beiden nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeiten anfielen. Die Notwendigkeit der Beförderung sei für jede Fahrt gesondert zu prüfen. Die Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Nächsterreichbare Behandlungsmöglichkeit sei die Universitätsklinik Greifswald. Auch gebe es weitere neurologische Kliniken in der Umgebung des Wohnortes des Klägers. Zu erstatten seien damit nur Fahrkosten, die bei Inanspruchnahme der Universitätsklinik Greifswald angefallen wären. Die Leistung sei nicht zu Unrecht abgelehnt worden, weshalb eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht in Betracht komme.

Hiergegen hat der Kläger am 06. September 2018 Klage zum Sozialgericht Neubrandenburg erhoben und sein Begehren weiterverfolgt. Da er einen GdB von 100 und die Merkzeichen B, H, G und aG habe, müsse er sich nicht auf eine kostengünstigere Behandlung festlegen lassen. Zwischenzeitlich sei ihm auch das Merkzeichen RF zuerkannt worden. Im Zeitpunkt der hier streitgegenständlichen Fahrten sei dies bereits der Fall gewesen. In der Universitätsklinik Greifswald hätte er keine gleichwertige Behandlung erhalten können. Die Universitätsklinik G. sei gerade wegen des besonderen Gesundheitszustandes des Klägers von diesem ausgesucht worden. Bisher habe er in jedes Krankenhaus seiner Wahl fahren können, um sich ambulant oder stationär behandeln zu lassen. Die Beklagte habe die Kosten stets übernommen. Er fahre immer mit demselben Taxifahrer, der nunmehr auf sein Geld warte.

Der Kläger hat beantragt:

Die Bescheide der Beklagten vom 28. Februar 2018 und vom 13. März 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. August 2018 werden aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Fahrkosten des Klägers zur Behandlung an der Universitätsklinik in G. zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 15. April 2019 hat das Sozialgericht den Kläger aufgefordert darzulegen, aus welchen konkreten Gründen eine Behandlung in der Universitätsklinik G. erfolgen musste. Der Kläger hat hierzu ausgeführt, dass die Untersuchungen und Behandlungen im Epilepsiezentrum in G. mit dem Ziel der Abklärung/Überprüfung der immer wieder auftretenden regelmäßigen Anfälle von bis zu 10mal monatlich erfolgt seien.

Des Weiteren hat das Sozialgericht eine Epikrise der Universitätsklinik G. vom 04. April 2018 über den stationären Aufenthalt des Klägers vom 02. März 2018 bis zum 12. März 2018 beigezogen. In der Anamnese wurde wiedergegeben, dass der Kläger von einer Anfallshäufung bei generalisierter idiopathischer Epilepsie ohne tageszeitliche Abhängigkeit mit einer Häufigkeit von ca. 10mal monatlich berichte. Während der Anfälle zeige sich ein starrer Blick, der Kläger falle um, die Arme und Beine würden zucken, das Bewusstsein sei eingeschränkt. An die Anfälle könne sich der Kläger nicht erinnern. Die Anfälle würden 5 bis 10 Minuten andauern. Es komme auch mal zu einem Zungenbiss und zu unwillkürlichem Harnabgang. Lähmungen der Extremitäten oder Kribbelparästhesien nach einem solchen Anfall würden sich nicht zeigen. Die Epikrise führt aus, dass trotz 5-tägigem Video-EEG-Monitoring eine Klärung nicht gelungen sei. Trotz medikamentöser Reduzierung seien Anfälle weder im EEG noch klinisch aufgetreten. Neben einer epileptischen Ursache kämen auch dissoziative Episoden in Betracht. Zur weiteren Abklärung wäre ein längerer Aufenthalt im Video-EEG über ca. 2 Wochen mit raschem Absetzen der kompletten Medikation und ggfs. weiterer Provokation durch z.B. Schlafentzug notwendig. Dieser könne wortortnah z.B. in Greifswald oder Berlin durchgeführt werden.

Das Sozialgericht hat die Klage nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 24. März 2020 abgewiesen und zur Begründung insbesondere Folgendes ausgeführt:

Nach § 60 SGB V übernehme die Krankenkasse die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten) nur, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Notwendig seien in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Patienten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit. Unter Berücksichtigung dieser Voraussetzungen sei die Fahrt nach G. nicht medizinisch notwendig gewesen, da es sich bei der Universitätsklinik G. nicht um die nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit gehandelt habe. Der Kläger habe sich ebenso in den Universitätskliniken Greifswald oder Rostock sowie im Klinikum B-Stadt oder Neubrandenburg behandeln lassen können. Es seien keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass sich der Kläger in der weit entfernt liegenden Universitätsklinik G. habe behandeln lassen müssen. Solche Anhaltspunkte habe er selbst auch nicht vorgetragen. Er habe vielmehr nur darauf verwiesen, dass eine Untersuchung/Abklärung seiner Epilepsie-Erkrankung in G. erfolgen sollte. Eine derartige Abklärung habe aber auch in den anderen genannten Kliniken erfolgen können, insbesondere in der Universitätsklinik Greifswald, wo der Kläger auch schon bei Herrn W. in der neurologischen Abteilung in Behandlung gewesen sei. Es handele sich bei der Erkrankung des Klägers auch nicht um eine ungewöhnliche und seltene Erkrankung, die nur an speziellen Orten behandelt werden könne. Aus der Epikrise der Universitätsklinik G. sei zu entnehmen, dass keine außergewöhnliche Behandlung des Klägers erfolgt sei, sondern lediglich eine 5-tägige Überwachung, letztendlich ohne Ergebnis. Zusätzlich habe die Universitätsklinik G. darauf hingewiesen, dass die Überwachung über einen längeren Zeitraum von 14 Tagen durchgeführt werden sollte und dies heimatnah erfolgen könne. In diesem Zusammenhang sei explizit die Universitätsklinik Greifswald als nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit genannt worden. Im Ergebnis rechtfertige weder die Erkrankung des Klägers noch die Behandlungsart ein Aufsuchen der Universitätsklinik G. auf Kosten der Beklagten. Etwas Anderes ergebe sich auch nicht daraus, dass der Kläger schwerbehindert mit einem GdB von 100 sei und ihm zahlreiche Merkzeichen sowie der Pflegegrad 3 zuerkannt worden seien. Dies sei einerseits nur bei Fahrten zur ambulanten Behandlung relevant und ersetze anderseits auch nicht das Erfordernis der medizinischen Notwendigkeit im Sinne des Aufsuchens der nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit. Die Notwendigkeit der Beförderung beziehe sich auf alle Beförderungsarten und gelte als allgemeiner Grundsatz, der sich auch in § 12 Abs.1 Satz 1 SGB V wiederfinde, wonach die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssten und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürften. Andere Leistungen dürften nicht erbracht und nicht bewilligt werden.

Der Kläger hat gegen den am 02. April 2020 zugestellten Gerichtsbescheid am 27. April 2020 Berufung eingelegt. Er macht unter Wiederholung seines erstinstanzlichen Vorbringens geltend, das Sozialgericht habe die Regelung des § 60 SGB V missachtet, nach der bei Vorlage eines Schwerbehindertenausweises mit Merkzeichen „aG“, „Bl“, oder „H“ die Fahrkosten zu übernehmen seien. Diese persönlichen Voraussetzungen erfülle der Kläger. Ob die Behandlung notwendig sei, müsse allein nach medizinischen Gesichtspunkten beurteilt werden. Hierzu habe das Sozialgericht aber keine Erhebungen durchgeführt. Die vom Sozialgericht in Bezug genommene regelmäßige Behandlung durch das Universitätsklinikum Greifswald habe bisher nicht zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes des Klägers geführt. Angesichts der dauerhaften und schweren Erkrankung könne dem Kläger die Inanspruchnahme der Behandlung in einer anderen Uniklinik nicht zum Vorwurf gemacht werden. In der Uniklinik G. gebe es durchaus andere Behandlungsansätze, welche von den entsprechenden Fachärzten diagnostiziert und durchgeführt werden müssten.

Der Kläger beantragt sinngemäß:

Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Neubrandenburg vom 24. März 2020 wird aufgehoben und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 28. Februar 2018 und 13. März 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. August 2018 verurteilt, die Fahrkosten des Klägers anlässlich der Behandlung an der Uniklinik G. zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung unter Bezugnahme auf deren Gründe.

Der Senat konnte aufgrund mündlicher Verhandlung entscheiden (vgl. § 124 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG), obwohl der Kläger nicht zum Termin erschienen ist, da auf diese Möglichkeit in der Ladung hingewiesen worden ist (vgl. § 110 Abs. 1 Satz 2 SGG). Die mündliche Verhandlung konnte zudem trotz des inhaltlich nicht begründeten Verlegungsantrags des Klägers vom 10. August 2022 (Eingang auf dem Server um 17:02 Uhr) ohne Verstoß gegen den Gehörsgrundsatz durchgeführt worden: Über die Aufrechterhaltung des Termins ist der Prozessbevollmächtigte am Terminstag um 11:30 telefonisch informiert worden; zudem hat der Senat den Antrag zu Beginn der mündlichen Verhandlung durch förmlichen Beschluss abgelehnt.

Der Senat war ferner befugt, in seiner geschäftsverteilungsplanmäßigen Besetzung zu entscheiden, da er den rechtsmissbräuchlichen und grob unzulässigen Befangenheitsantrag des Klägers vom 8. August 2022 zu Beginn der mündlichen Verhandlung durch unanfechtbaren Beschluss als unzulässig verworfen hat.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, da die angefochtenen Bescheide rechtmäßig sind und den Kläger daher nicht in seinen Rechten verletzen. Der Senat nimmt auf die die Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug und macht diese nach Überprüfung zum Gegenstand seiner eigenen Rechtsfindung.

Das Berufungsvorbringen des Klägers rechtfertigt keine abweichende Beurteilung. Insbesondere bedurfte es keiner weiteren Ermittlungen des Sozialgerichts, um die Notwendigkeit einer Behandlung gerade in der Universitätsklinik G. zu beurteilen. Die Diagnose und Behandlung neurologischer Erkrankungen, wie der beim Kläger diskutierten Epilepsie gehört zum Versorgungsauftrag der Universitätsklinik Greifswald, welche auch über ein spezialisiertes Epilepsiezentrum verfügt. Damit war eine Behandlung des Klägers dort grundsätzlich möglich. Besondere Gründe, die eine Behandlung in G. erforderlich gemacht hätten, sind in keiner Weise ersichtlich. Der dortige Aufenthalt diente allein der Überwachung zum Zwecke der Diagnostik, welche ergebnislos blieb. Es wurde ausdrücklich eine Wiederholung in verlängertem zeitlichen Umfang empfohlen, die heimatnah in Greifswald erfolgen könne. Eine medizinische Notwendigkeit des stationären Aufenthalts gerade in G. bestand daher nicht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.