Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 27.09.2022 – L 6 P 29/18

Orientierungssatz

1. Persönliche Verhaltensweisen und psychische Problemlagen des Pflegebedürftigen i. S. von § 14 Abs. 2 Nr. 3 SGB 11 sind nur dann bei der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen, wenn sie mindestens während einer Dauer von sechs Monaten vorliegen.(Rn.24)

2. Ist eine beim Pflegebedürftigen bestehende Schwerhörigkeit hinreichend durch ein vorhandenes Hörgerät kompensiert, so ist sie bei der Bewertung der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB 11 nicht zu berücksichtigen.(Rn.25)

Verfahrensgang

nachgehend BSG, 5. Dezember 2022, B 3 P 7/22 BH, Beschluss

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten um einen Anspruch des Klägers auf höheres Pflegegeld.

Der im Jahre 1959 geborene, bei der Beklagten gesetzlich pflegeversicherte Kläger erhielt nach der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung des SGB XI (aF) Leistungen nach der sog. „Pflegestufe 0“. Nach insgesamt vier im Ergebnis übereinstimmenden Gutachten des MDK (vom 11.07.2013, 05.12.2013, 19.02.2014 und 29.09.2015), auf deren Inhalt wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, war beim Kläger zwar keine Pflegebedürftigkeit nach altem Recht, jedoch eine erhebliche eingeschränkte Alltagskompetenz (eeA) im Sinne von § 45a SGB XI aF festgestellt worden, weshalb ihm zum einen ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI aF, zum anderen auf Pflegegeld nach der Übergangsnorm § 123 SGB XI aF (in Höhe von 123 Euro monatlich) zuerkannt wurden. Zum 01. Januar 2017 wurde er gemäß § 140 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 lit. a) SGB XI in den Pflegegrad 2 übergeleitet (sog. „doppelter Stufensprung“).

Am 27. Januar 2017 stellte der Kläger bei der Beklagten einen Antrag auf Höherstufung, weil sich der Pflegeaufwand erhöht habe und er mehr Hilfe benötige. In dem daraufhin von der Beklagten veranlassten Gutachten des MDK vom 13. März 2017 ermittelte die Pflegefachkraft V. 28,75 Gesamtpunkte, womit weiterhin Pflegegrad 2 anzunehmen sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers daraufhin mit Bescheid vom 20. März 2017 ab. Hiergegen erhob der Kläger am 23. März 2017 Widerspruch, welchen die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 2017 zurückwies.

Hiergegen hat der Kläger am 29. Dezember 2017 bei dem Sozialgericht Schwerin Klage erhoben. Das MDK-Gutachten, auf welches sich die Beklagte stütze, sei verfälscht. Der Begutachtungstermin habe so nicht stattgefunden. Die maßgeblichen Beeinträchtigungen seien nicht gewürdigt worden.

Der Kläger hat (nach Auslegung des Sozialgerichts) beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 20. März 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2017 aufzuheben und ihm Leistungen nach dem Pflegegrad 3 zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat die Klage nach Hinweis auf § 109 SGG sowie Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 31. Oktober 2018 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass für das Gericht nicht ersichtlich sei, dass das Gutachten des MDK vom 13. März 2017 den Hilfebedarf des Klägers fehlerhaft ermittelt habe. Es könne daher nicht festgestellt werden, dass die für den begehrten Pflegegrad 3 erforderliche Mindestpunktzahl von 47,5 erreicht werde, weshalb die Klage abzuweisen sei.

Gegen den dem Kläger am 08. November 2018 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich seine Berufung vom 04. Dezember 2018, mit der er sein bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung führt er aus, in welchen Einzelpunkten der MDK und diesem folgend die Beklagte die bei ihm vorliegenden Beeinträchtigungen unzureichend berücksichtigt habe. Bereits aus den vorangegangenen Gutachten, in welchen eine eeA festgestellt worden sei, ergäben sich hinreichende Feststellungen um eine Punktzahl im Bereich des Pflegegrades 3 zu ermitteln. Auf die Ausführungen des Klägers insbesondere mit Schriftsatz vom 17. März 2019 wird ergänzend Bezug genommen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schwerin vom 31. Oktober 2018 sowie den Bescheid der Beklagten vom 20. März 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Dezember 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Pflegegeld nach Pflegegrad 3 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist zunächst auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung.

Nach Aufforderung des Gerichts, zu den Ausführungen des Klägers eine ergänzende Stellungnahme des MDK einzuholen, hat sie ein Aktenlage-Gutachten des MDK, Pflegefachkraft Hollenbach, vom 26. Juli 2019 vorgelegt, wonach von einer Gesamtpunktzahl von 32,5 auszugehen sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen. Die Beklagte geht unter Verweis auf dieses Gutachten weiterhin davon aus, dass lediglich die Voraussetzungen für den Pflegegrad 2 erfüllt seien.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Die angegriffenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Das Sozialgericht hat die Klage mit zutreffender Begründung abgewiesen. Auf die Begründung des angefochtenen Gerichtsbescheides, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht, wird daher zunächst zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Ergänzend sei lediglich Folgendes ausgeführt:

Der Senat hat nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens die volle Überzeugung davon gewonnen, dass beim Kläger zu keinem Zeitpunkt im Streitzeitraum (seit Januar 2017) schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Sinne von § 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 SGB XI (Pflegegrad 3) vorgelegen haben. Die vom Kläger mit der Berufung gegen die vom Senat im Wege des Urkundenbeweises berücksichtigten gutachterlichen Feststellungen des MDK geben keinen Anlass zu weiteren Ermittlungen, zumal etwaige Bedenken durch das ergänzende Aktenlagegutachten des MDK ausgeräumt worden sind.

Die Einwendungen des Klägers betreffen ausschließlich die vom MDK vorgenommene Beurteilung seiner kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten im Sinne von § 14 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI. Er macht insoweit geltend, die von der MDK-Gutachterin getroffenen Feststellungen seien nicht wahr; tatsächlich seien seine zeitliche Orientierung und sein Kurzzeit- wie Langzeitgedächtnis eingeschränkt, er sei nicht in der Lage, mehrschrittige Alltagshandlungen ohne Hilfe vorzunehmen, könne keine Alltagsentscheidungen treffen, er lese und habe keine Tageszeitung, könne Alltagsinformationen nicht problemlos verstehen, Risiken und Gefahren nicht erkennen oder Bedürfnisse äußern; auch komme er in Gesprächen nicht gut zu Recht und könne weder Gesprochenes hören noch ohne Brille und Lupe sehen.

Diese Einwendungen treffen jedoch zur Überzeugung des Senats sämtlich nicht zu. Der Senat stützt sich hierbei nicht nur auf die Feststellungen des MDK, sondern auch auf eigene Erkenntnisse aus einer Vielzahl weiterer Verfahren, die der Kläger im Streitzeitraum vor dem Landessozialgericht geführt hat und auf den persönlichen Eindruck vom Kläger, den die Mitglieder des erkennenden Senats im Rahmen mehrerer Verhandlungstermine gewinnen konnten. Wie bereits im Rahmen des Termins zur mündlichen Verhandlung erörtert, ist der Kläger im gesamten Streitzeitraum in der Lage gewesen, selbständig Rechtsmittelschriften und -begründungen, die allen Formalien, grammatikalischen und orthographischen Anforderungen entsprechen, zu fertigen und sodann per Telefax (jeweils mehrfach) zu übersenden, auf eingehende Post zeitnah und (jedenfalls bei formaler Betrachtung) sachgerecht zu erwidern, sich im Rahmen von Verhandlungen wortgewandt einzubringen und seine jeweiligen Anliegen mit Nachdruck zu verfolgen. Zu diesem Zweck zeigte er sich ferner in der Lage, eine mehr als zweistündige Anfahrt mit dem eigenen Pkw selbständig zurückzulegen und im Verlauf eines Verhandlungstages mehrfach zwischen Verhandlungssaal und Geschäftsstelle hin und her zu wechseln, ohne dabei den kleinsten Anschein einer zeitlichen oder örtlichen Desorientiertheit zu hinterlassen. Das kognitive und kommunikative Leistungsvermögen des Klägers übertrifft vor diesem Hintergrund dasjenige Maß weit, das erforderlich ist, um im Rahmen von § 14 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI das Vorliegen jeglicher Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten verneinen zu können.

Gleiches gilt sinngemäß für etwaige Beeinträchtigungen im Bereich der „Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen“ (§ 14 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI). Auch soweit ärztlicherseits dem Kläger eine rezidivierende depressive Erkrankung attestiert wird, erreicht diese augenscheinlich weder einen Schweregrad noch eine Dauerhaftigkeit, die im Rahmen der hier allein maßgeblichen Pflegebedürftigkeit im Sinne von § 14 SGB XI berücksichtigungsfähig wäre, da nur solche Einschränkungen von Bedeutung sind, die auf Dauer, mindestens jedoch für sechs Monate vorliegen.

Dass der Kläger unter körperlichen Einschränkungen gelitten hätte oder leiden würde, die im Rahmen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs von Bedeutung wären, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Die bestehende Schwerhörigkeit ist durch die vorhandene und tatsächlich genutzte Hörgeräteversorgung hinreichend kompensiert. Gleiches gilt – auch nach eigenem Vortrag – für die durch Hilfsmittel (Brille, Lupe) kompensierte Beeinträchtigung des Sehvermögens. Ob der Kläger mit diesen Hilfsmitteln Tageszeitung oder Schriftwechsel mit dem Gericht und Behörden liest, ist im hier maßgeblichen Zusammenhang unerheblich.

Im Gegenteil hat der Senat erhebliche Zweifel daran, ob die vom MDK nach altem Recht eingeschätzte eeA beim Kläger überhaupt jemals vorgelegen hat, ob mit anderen Worten die gemäß § 140 Abs. 2 S. 3 Nr. 2 lit. a) SGB XI erfolgte Überleitung in den Pflegegrad 2 nicht eine rechtswidrige Begünstigung des Klägers darstellt. Nach dem bis zum 31. Dezember 2016 maßgeblichen Recht galt insofern § 45a Abs. 1 S. 2 und Abs. 2 S. 1 und 2 SGB XI aF, der den Kreis der Personen mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung definierte. Die Gutachter des MDK hatten im Gutachten aus Juli 2013 die Nrn. 6 (Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen) und 10 der Norm (Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren) als erfüllt angesehen, im Gutachten aus Februar 2014 zudem die Nrn. 8 (Störungen der höheren Hirnfunktionen) und 9 (Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus) als erfüllt angesehen. Auf welche konkreten Befunde man sich dabei gestützt hat, blieb dabei offen. Dass der Kläger tatsächlich nicht in der Lage gewesen sein sollte, bspw. Hunger und Durst, Schmerzen oder Harn- und Stuhldrang wahrzunehmen, wie es nach den seinerzeitigen Begutachtungsrichtlinien für die Bejahung des Merkmals 6. zu verlangen war, erscheint höchst zweifelhaft. Ebenso ist nicht ersichtlich, dass der Kläger tatsächlich (im Sinne des Merkmals 8.) nicht in der Lage gewesen sein sollte, vertraute Personen zu erkennen, mit (Wechsel-)Geld umzugehen, sein Zimmer in der Wohnung oder den Weg zurück zu seiner Wohnung zu finden oder dass er getroffene Absprachen nicht einhalten konnte, weil er schon nach kurzer Zeit nicht mehr in der Lage gewesen wäre, sich daran zu erinnern.

Eine (vor allem auf die Beeinträchtigungen von an Demenz Erkrankten zugeschnittene) eeA dürfte daher beim Kläger tatsächlich nicht vorgelegen haben. Hierüber hat der Senat indes nicht zu befinden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.