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Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 10.11.2022 – L 6 KR 32/19

ECLI:DE:LSGMV:2022:1110.6KR32.19.00

Orientierungssatz

1. Liegt nur eine Krankheit vor (hier: Anämie), kann auch nur eine Diagnose zur Abbildung dieser Krankheit verschlüsselt werden. Keineswegs geht es darum, einzelne Befunde (hier: Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel) zu verschlüsseln. (Rn.36)

2. Geht es darum, die bestehende Krankheit zutreffend zu verschlüsseln, ist diejenige Diagnose zu wählen, die die Krankheit deshalb am spezifischsten abbildet, weil sie sämtliche Ursachen der Krankheit erfasst. Damit scheiden die jeweils nur eine einzige von mehreren Ursachen erfassenden Codes aus. (Rn.37)

Verfahrensgang

vorgehend SG Stralsund, 1. März 2019, S 3 KR 145/16, Urteil

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

4. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.071,03 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 1.071,03 EUR aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung eines Versicherten der Beklagten zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere über die korrekte Hauptdiagnose.

Der 63-jährige, bei der Beklagten krankenversicherte D. T. (Versicherter) befand sich vom 28. August bis 04. September 2015 in vollstationärer Behandlung der Inneren Abteilung Kardiologie/Diabetologie des Plankrankenhauses der Klägerin. Die Einweisung erfolgte durch die Hausärztin als Notfall. In der Verordnung wurde ausgeführt, dass der Patient seit zwei Wochen nicht gegessen habe und am Vortag gestürzt sei. Er sei kaum ansprechbar und habe zunehmende Beschwerden durch Hämorrhoiden. Es werde um eine Ausschlussdiagnostik hinsichtlich der körperlichen Reduktion gebeten sowie Ausschluss eines Schädel-Hirn-Trauma. Möglicherweise sei auch eine Entzugsbehandlung einzuleiten.

Die Einlieferung erfolgte mittels RTW, nachdem der Kläger zunächst noch einmal die Häuslichkeit aufgesucht hatte. In dem Protokoll findet sich als Erstdiagnose: „schlechter AZ / Exsikkose, Kopfplatzwunde + Wunde Kinn, Rektale Blutung, Z.n. Sturz / 2 Wo keine Nahrungsaufnahme“. In dem Befund wurden u.a. stehende Hautfalten dokumentiert. Es wurde noch im RTW eine Infusion mit 500 ml Elektrolytlösung begonnen.

Im Aufnahmebefund der Klägerin wurde festgehalten: Einweisung wegen deutlich reduziertem AZ, nicht mehr viel mobil, bereits Sakraldekubitus, anhaltende rektale Beschwerden, Patient trinke unregelmäßig, bisher wohl keine besonderen C2-Entzugsprobleme oder Delir, rezidivierende Stürze. Der internistische Aufnahmestatus enthält u.a. die Angabe: „Zunge belegt und trocken“.

Bei der Klägerin erfolgten diverse Untersuchungen zur Abklärung des schlechten Allgemeinzustandes, welche weitgehend ohne auffällige Befunde blieben. Festgestellt wurde allerdings ein deutlich erniedrigter Hämoglobin-Wert (6,7 mmol/l) welcher mit einem Mangel an Vitamin B12 und Folsäure korrespondierte. Beides wurde bereits ab der Aufnahme medikamentös zugeführt, worunter sich die Spiegel normalisierten. Der Hämoglobin-Wert sank allerdings zunächst weiter ab (5,0 mmol/l am 02. September 2015 und 5,1 mmol/l am 04. September 2015). Bis zum 02. September erfolgte zusätzlich zur oralen Ernährung eine Infusionstherapie mit 1000 ml Aminoven 3,5 % (parenterale Ernährung). Unter ergänzender Physiotherapie besserte sich der Allgemeinzustand zügig. Weiter ergab ein am Aufnahmetag durchgeführtes CT Frakturen im Bereich des Nasenbeins und der linken Stirnhöhle mit leichter Belüftungseinschränkung; eine Orbitafraktur wurde ausgeschlossen.

Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlung unter dem 15. Oktober 2015 nach der Fallpauschale DRG Q61B (BWR 1,117) mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 3.562,44 EUR in Rechnung. Kodiert wurde als Hauptdiagnose D51.3 (Sonstige alimentäre Vitamin-B12-Mangelanämie), als Nebendiagnose u. a. D52.0 (Alimentäre Folsäure-Mangelanämie).

Die Beklagte glich die Rechnung zunächst vollständig aus, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose, was dieser der Klägerin unter dem 22. Oktober 2015 anzeigte. Der Gutachter DM H. gelangte in seinen Stellungnahmen vom 05. Januar 2016 und 04. März 2016 zu der Einschätzung, dass es sich bei dem vorliegenden Behandlungsfall um eine kombinierte Vitamin B12- und Folsäuremangelanämie gehandelt habe. Es gebe nicht (wie von der Klägerin kodiert) mehrere Anämien, sondern nur eine Anämie mutikausaler Genese. Da es keinen ICD-Kode gebe, der genau diese Kombination abbilde, sei als Hauptdiagnose der Kode D53.8 (Sonstige näher bezeichnete alimentäre Anämien) anzugeben. Es resultiere die DRG Q61E (BWR 0,784).

Mit Schreiben vom 16. Februar 2016 teilte die Beklagte der Klägerin dieses Ergebnis mit. Der ursprüngliche Rechnungsbetrag von 3.562,44 EUR sei bereits beglichen; nach Abzug des Erstattungsanspruches ergebe sich ein Vergütungsbetrag in Höhe von 2.491,41 EUR. Sie werde daher eine Aufrechnung des überzahlten Rechnungsbetrages mit der Rechnung eines anderen (näher benannten) Behandlungsfalles vornehmen.

Mit der am 14. Juli 2016 zum Sozialgericht Stralsund erhobenen Klage hat die Klägerin den Differenzbetrag von 1.071,03 EUR geltend gemacht.

Sie hat sich zunächst darauf berufen, dass die Beklagte mit Schreiben vom 16. Februar 2016 eine Aufrechnung lediglich angekündigt, aber nicht vorgenommen habe. Weiterhin fehle es an einer konkreten Angabe des zur Aufrechnung gestellten Betrages. Damit sei die Forderung nach § 9 PrüfvV nicht erloschen. Im Zahlungsavis der Beklagten vom 16. Februar 2016 werde bezüglich der hier gestellten Rechnung ein Betrag von 3.562,44 EUR als Minus ausgewiesen und gleichzeitig ein Plusbetrag von 2.491,41 EUR eingestellt. Daraus ergebe sich mathematisch die geltend gemachte Forderung.

In der Sache hat die Klägerin an der kodierten Hauptdiagnose festgehalten. Der vom MDK gewählte Kode sei zu unspezifisch und widerspreche daher den DKR. Beide Anämien könne man genauer mit ICD-Kodes spezifizieren, weshalb diese nebeneinander abgebildet würden. Hierzu wurde auf die DKR D009a verwiesen. Die Kodierung der D51.3 im Abschnitt D51.- (Vitamin B12-Mangelanämie) sei genauer, da sie die Art der Anämie beschreibe. Sie stehe somit klassifikatorisch über der Resteklasse D53.-.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.071,03 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Februar 2016 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ein weiteres MDK-Gutachten vom 14. Juli 2017 Bezug genommen. Hierin wurde durch die Gutachterin DM Ha. ausgeführt, dass sich nach Einsicht in die vollständige Patientenakte eine abweichende Beurteilung der Hauptdiagnose ergebe. Veranlassend für die stationäre Aufnahme und Behandlung seien sowohl eine Exsikkose (Volumenmangel) als auch ein Schädel-Hirn-Trauma I.° gewesen. Letzteres habe lediglich einer 24-stündigen Überwachung bedurft, so dass die Exsikkose den höheren Ressourcenverbrauch (parenterale Ernährung über 6 Tage) verursacht habe. Die Behandlung der ebenfalls vorliegenden Anämie habe nicht der besonderen Mittel des Krankenhauses bedurft und komme daher nicht als Hauptdiagnose in Betracht. Zur Kodierung der Anämie als Nebendiagnose wurde nunmehr die Auffassung vertreten, dass die D64.8 (Sonstige näher bezeichnete Anämien) zutreffend sei, sowie ergänzend die E53.8 (Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes). Es resultiere die Fallpauschale DRG K62B mit einer Bewertungsrelation von 0,618.

Die Klägerin hat demgegenüber die Auffassung vertreten, dass die Exsikkose als Nebendiagnose zu kodieren sei. Vom ersten Tag der Behandlung bis zur Entlassung sei die Behandlung der Anämie mit Substitution von Folsäure, Vitamin B12 und Vitamin B1 erfolgt. Eine weiterführende Diagnostik mit Fremdlabor, Gastroskopie, Koloskopie, Sonografie, CT usw. sei ebenfalls mit Blick auf die Anämie erfolgt. Die Exsikkose sei nach der DKR D003 als Nebendiagnose zu kodieren. Es handele sich um eine Beschwerde, die gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestanden habe.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Arztes für Innere Medizin Dr. G. vom 30. April 2018 mit einer ergänzenden Stellungnahme vom 26. Oktober 2018 eingeholt. Hierin kommt dieser zu dem Ergebnis, dass hauptsächlicher Grund für die stationäre Behandlung die Vitamin B12- (D51.8) und Folsäuremangel bedingte Anämie (D52.0) gewesen sei. Auch ein übermäßiger Alkoholkonsum, wie im konkreten Fall, könne für die Erkrankung verantwortlich sein. Das Vorliegen einer Anämie sei durch die vorliegenden Laborwerte eindeutig belegt. Es handele sich um eine Folge der Mangelernährung des Versicherten. Bei ausgeprägter Blutarmut mit nahezu hälftiger Anzahl der roten Blutkörperchen und um ein Drittel reduzierter Menge des Hämoglobins sowie der beschriebenen Symptomatik mit Immobilität ergebe sich die medizinische Indikation zur vollstationären Behandlung.

Die Diagnose einer Exsikkose sei nicht zu stellen. Insoweit sei lediglich bei der Aufnahmeuntersuchung dokumentiert worden, dass die Zunge trocken und belegt gewesen sei. Es bedürfe zusätzlicher Befunde, insbesondere Laborwerte, um einen Volumenmangel zu beweisen. Anhaltspunkte seien insbesondere ein erhöhter Hämatokritwert oder ein erhöhtes spezifisches Gewicht des Harns. Tatsächlich sei der Hämatokritwert bei Aufnahme erniedrigt gewesen (31,6 % bei einem Normwert von 40-50%), was im Rahmen der Anämie auch nachvollziehbar sei. Auch eine Erhöhung des spezifischen Gewichts des Urins sei den Befunden nicht zu entnehmen. Sonstige klinische Zeichen für einen Volumenmangel, wie insbesondere stehende Hautfalten, Trockenheit der Haut wenig/fehlende Urinausscheidung seien ebenfalls nicht beschrieben.

Die Beklagte hat gegen das Gutachten eingewandt, dass das Vorliegen einer Exsikkose zum Aufnahmezeitpunkt auf dem Notarztprotokoll vom 28. August 2015 dokumentiert sei, ebenso im ärztlichen Aufnahmestatus vom 28. August 2015, in der Pflegeanamnese vom 28. August 2015 und im Pflegebericht mit Eintrag vom 28. August 2015. Ein Urinstatus sei laut Laborbefunden erst am 29 August 2015 und damit erst nach bereits erfolgter Flüssigkeitsgabe erhoben worden. Als Therapie sei am 28. August 2015 500 ml „E153“ (Vollelektrolytlösung) verabreicht worden. Die Gabe sei vom Notarzt dokumentiert worden. In der Notaufnahme seien dann 1000 ml Jonossteril (Vollelektrolytlösung) entsprechend dem dortigen Protokoll der Patientenakte verabreicht worden. Für den Zeitraum vom 29. August 2015 bis 02. September 2015 sei entsprechend der ärztlichen Verordnung die Gabe von täglich 1000 ml Aminoven 3,5 % (Vollelektrolytlösung in Kombination mit Aminosäuren und Glukose) erfolgt, welche neben der parenteralen Ernährung auch eine Flüssigkeitssubstitution beinhalte. Nach der Fachinformation richte sich die Tagesdosis nach dem individuellen Flüssigkeitsbedarf des Patienten.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 01. März 2019 abgewiesen. Zur Begründung hat es zunächst die Rechtsgrundlagen für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch dargestellt, worauf zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen wird, und sodann insbesondere Folgendes ausgeführt:

Entgegen der Auffassung der Klägerin genüge die in dem Schreiben vom 16. Februar 2016 enthaltene Erklärung in jeder Hinsicht den §§ 8, 9 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V vom 01. September 2014 (PüfvV 2015). Das vorgenannte Schreiben enthalte ohne jeden Zweifel die nach § 8 der PrüfvV notwendige Abschlussentscheidung der Krankenkasse, welche durch Verweis auf die mitgesandte gutachterliche Stellungnahme des MDK vom 05. Januar 2016 auch hinreichend begründet sei. Dem Schreiben sei darüber hinaus mit hinreichender Bestimmtheit eine rechtwirksame Aufrechnungserklärung im Sinne des § 9 PrüfvV 2015 zu entnehmen. Dieses Schreiben enthalte eine hinreichende Benennung des Leistungsanspruchs und eine hinreichende Bestimmung des Erstattungsanspruchs. Die Höhe des Erstattungsanspruchs ergebe sich rechnerisch aus der erfolgten Gegenüberstellung des ursprünglichen Rechnungsbetrages von 3.562,44 und des nach Abzug des Erstattungsanspruchs sich ergebenden Zahlbetrages von 2.491,41 EUR; die Höhe des Erstattungsanspruchs sei daher hinreichend rechnerisch bestimmt.

Die Kammer sei nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 SGG) nicht mit der hier erforderlichen – an Sicherheit grenzenden – Wahrscheinlichkeit davon überzeugt, dass die Klägerin zu Recht als Hauptdiagnose die D51.3 kodiert habe. In Übereinstimmung mit dem MDK-Gutachten der DM Ha. vom 30. Juni 2017 sei festzustellen, dass die stationäre Aufnahme und Behandlung zum einen verursacht worden sei durch ein SchädelHirn-Trauma I.° (Gehirnerschütterung) im Zustand nach am Vortag erlittenem Sturzgeschehen, welches verbunden war mit einer Fraktur im Bereich des Sinus frontalis. Zum anderen sei in Übereinstimmung mit dem Gerichtssachverständigen sowie dem Gutachten der DM Ha. festzustellen, dass bei dem Versicherten eine behandlungsbedürftige Anämie vorgelegen habe. Dabei gehe die Kammer entgegen der Auffassung der Gutachterin des MDK und in Übereinstimmung mit dem Gerichtsgutachter davon aus, dass bei der vorliegenden „ausgeprägten Blutarmut mit nahezu hälftiger Anzahl der roten Blutkörperchen und um ein Drittel reduzierter Menge des Hämoglobins und der beschriebenen Symptomatik mit Immobilität“ eine medizinische Indikation für eine vollstationäre Behandlung des Versicherten mit den Mitteln eines Krankenhauses vorgelegen habe.

Die Auswahl der Hauptdiagnose hänge hiernach davon ab, welche der beiden vorgenannten Erkrankungen für die Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hier gehe die Kammer unter Berücksichtigung der Ausführungen der MDK-Gutachterin davon aus, dass die Anämie gegenüber dem Schädelhirntrauma wegen „der über 6 Tage neben der oralen realisierten Nahrungszufuhr durchgeführten parenterale Ernährung“ einen größeren Ressourcenverbrauch verursacht habe. Diese Tatsache begründe für sich genommen jedoch noch nicht die Kodierbarkeit der D51.3 als Hauptdiagnose. Dem steht hier nämlich nach Auffassung der Kammer entgegen, dass nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens unzweifelhaft feststehe, dass für die bei dem Versicherten bestehende Anämie aufgrund der erhobenen Laborwerte sowohl ein Vitamin B 12-Mangel als auch ein latenter Eisenmangel und ein Folsäuremangel ursächlich gewesen seien. Auch der Gerichtssachverständige habe im Ergebnis in Übereinstimmung mit der Gutachterin des MDK bestätigt, dass die Anämie bei dem Versicherten multifaktoriell bedingt war. Der Gerichtssachverständige habe insoweit eingeschätzt, dass die festgestellten Laborwerte einerseits ursächlich bedingt sein könnten durch eine Mangelernährung, weil weder Vitamin B12 noch Folsäure vom Körper selbst produziert werden können. Auch der übermäßige Alkoholkonsum des Versicherten könne hierfür verantwortlich sein. Hinzu komme, worauf die Gutachterin des MDK hingewiesen habe, dass eine ausschließlich alimentäre Genese des Vitaminmangels weder belegt noch ausgeschlossen worden sei. Eine Blutungsquelle für den paraklinisch erniedrigten Hb-Wert habe weder endoskopisch noch sonografisch gesichert werden können. Nach alledem teile die Kammer die Auffassung der Beklagten, dass hier nicht mehrere Anämien bei ein und demselben Versicherten, sondern eine Anämie multikausaler Genese vorgelegen hat.

Entgegen der Ansicht der Klägerin ergebe sich aus der D009a der DKR 2015 nichts Anderes, weil die Art der Anämie, die wie festgestellt multifaktoriell bedingt gewesen sei, mit D51.3 gerade nicht genauer bzw. spezifischer beschrieben werde. Dies gelte auch dann, wenn man zugunsten der Klägerin eine ausschließlich alimentäre Ursache der Anämie unterstelle. Es komme entweder der Kode D53.1 („Sonstige megalobastäre Anämien, andernorts nicht klassifiziert“), D53.8 („Sonstige näher bezeichnete alimentäre Anämien“) oder D53.9 („Alimentäre Anämie, nicht näher bezeichnet“) in Betracht.

Die Klägerin hat gegen das am 08. März 2019 zugestellte Urteil am 03. April 2019 Berufung eingelegt. Sie wiederholt im Wesentlichen ihr Vorbringen, wonach die D51.3 als Hauptdiagnose zu kodieren sei, da sie die vorliegende Erkrankung spezifisch bezeichne. Daneben sei auch die Diagnose D52.0 zu stellen gewesen. Da der höhere Ressourcenverbrauch allerdings aufgrund des Vitamin-B12-Mangels eingetreten sei, sei der Folsäuremangel lediglich als Nebendiagnose zu kodieren. Die Ansicht der Klägerin werde auch durch das vom Sozialgericht eingeholte Gutachten bestätigt. Dass der Sachverständige als Hauptdiagnose die D51.8 (Sonstige Vitamin-B12-Mangelanämien) statt der D51.3 (Sonstige alimentäre Vitamin-B12-Mangelanämien) favorisiere, ändere nichts an der resultierenden DRG Q61B. Das Sozialgericht lege sich bereits nicht fest, welche der nach seiner Auffassung in Betracht kommenden Schlüsselnummern (D53.1, D53.8 oder D53.9) die richtige sei, um die multifaktorielle Anämie abzubilden. Bei keiner dieser Schlüsselnummern handele es sich im Übrigen um eine Kombinationsschlüsselnummer und keine gebe die diagnostischen Informationen vollständig wieder.

Die Klägerin beantragt:

Das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 01. März 2019 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.071,03 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Februar 2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung unter Bezugnahme auf deren Gründe.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, da der Zahlungsanspruch der Klägerin durch Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.071,03 EUR erloschen ist. Der Senat nimmt auf die zutreffenden Ausführungen in dem angefochtenen Urteil Bezug und macht diese zum Gegenstand seiner eigenen Rechtsfindung, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die Berufungsbegründung rechtfertigt keine abweichende Würdigung.

Insbesondere ergibt sich auch aus den neuerlichen Darlegungen nicht, weshalb zwei verschiedene Diagnosen aus dem Bereich der Anämien nebeneinander kodierfähig sein sollten. Wie bereits vom MDK überzeugend dargelegt, litt der Versicherte nicht unter mehreren, nebeneinander vorliegenden Anämien, sondern lediglich unter einer einzigen Anämie (Blutarmut), welche nach übereinstimmender und überzeugender Auffassung der Beteiligten und des gerichtlichen Sachverständigen auf mehrere Ursachen zurückzuführen ist. Lag aber nur eine Krankheit vor, kann auch nur eine Diagnose zur Abbildung dieser Krankheit (der Anämie) verschlüsselt werden. Keineswegs geht es darum, bloße Befunde (Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel) zu verschlüsseln.

Geht es darum, die bestehende Krankheit (Anämie) zutreffend zu verschlüsseln, ist diejenige Diagnose zu wählen, die die Krankheit deshalb am spezifischsten abbildet, weil sie sämtliche Ursachen der Anämie erfasst. Damit scheiden die jeweils nur eine einzige Ursache erfassenden Codes (aus den Kategorien D50.-, D51.- und D52.-) aus. Stattdessen ist ein Code aus der Kategorie D53.- (Sonstige alimentäre Anämien) zu wählen, der auch eine multikausale, alimentäre Verursachung der Anämie abzubilden geeignet ist. Dabei konnte das Sozialgericht durchaus offenlassen, welcher der insoweit in Betracht kommenden Einzelschlüssel (D53.1, D53.8 oder D53.9) korrekt ist, da alle zur gleichen Fallpauschale Q61E führen. Nach Auffassung des Senats dürfte allerdings der Code D53.9 deshalb ausscheiden, weil es sich bei einer kombinierten B12- und Folsäuremangelbedingten Anämie gerade nicht um eine „nicht näher bezeichnete“ Anämie handelt.

Nichts Anderes gilt im Ergebnis, wenn man neben dem B12- und Folsäuremangel weitere Ursachen der Anämie in Betracht zöge und diese letztlich nicht als (rein) alimentäre Anämie ansähe. Nach den Ausführungen des vom Sozialgericht bestellten Sachverständigen kam etwa auch der erhöhte Alkoholkonsum des Versicherten als mögliche mittelbare Ursache der Anämie in Betracht. In diesem Fall wäre der Diagnoseschlüssel D64.8 (sonstige näher bezeichnete Anämien) zutreffend, welcher jedoch ebenfalls zur Fallpauschale Q61E führt. Den hiernach resultierenden Vergütungsanspruch hat die Beklagte ihrer Aufrechnung zu Grunde gelegt, so dass kein offener Anspruch der Klägerin mehr verbleibt.

Darüber hinaus hält es der Senat für nicht erwiesen, dass die Anämie hier überhaupt diejenige Erkrankung war, welche die stationäre Aufnahme hauptsächlich veranlasst hat. Denn die erfolgte Behandlung der Anämie durch Substitution von Vitamin B12 und Folsäure hat zwar zur einer Normalisierung der entsprechenden Spiegel, nicht zu einer Besserung der Anämie geführt. Vielmehr ist der Hämoglobin-Wert von anfänglich 6,7 weiter auf 5,0 am 02. September 2015 zurückgegangen und bis zum 04. September 2015 nur ganz geringfügig auf 5,1 wieder angestiegen. Die Anämie hat daher auf die Behandlung nicht angesprochen. Gleichwohl hat sich der Zustand des Versicherten (offenbar durch andere Behandlungsmaßnahmen wie insbesondere die parenterale Ernährung) soweit stabilisiert, dass er am 05. September 2015 bei fortbestehender Anämie entlassen werden konnte. Dies lässt den Schluss zu, dass der zur Aufnahme in das Krankenhaus führende schlechte Allgemeinzustand des Versicherten nicht maßgeblich auf der Anämie beruhte, sondern vielmehr auf unzureichender Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.

Es bedarf letztlich keiner Entscheidung, ob bei dieser Sachlage die vom MDK im Gerichtsverfahren vertretene Hauptdiagnose E86 (Volumenmangel/Exsikkose) als gesichert angesehen werden kann. Hierfür spricht (trotz fehlender Laborwerte) dass neben dem Indiz einer trockenen, belegten Zunge im Protokoll des RTW-Einsatzes auch stehende Hautfalten als typisches Merkmal einer Exsikkose dokumentiert worden sind. Denn jedenfalls liegen die Voraussetzungen der Diagnose R63.6 (Ungenügende Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit; Inkl.: Ungenügende Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit infolge Vernachlässigung der eigenen Person) vor. Diese führt als Hauptdiagnose zur gleichen Fallpauschale (K62B), wie die Hauptdiagnose E86. Mit einer Bewertungsrelation von 0,618 ergäbe sich aus dieser DRG eine noch geringere Vergütung, als von der Beklagten unter Berücksichtigung der Aufrechnung geleistet.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 und 2 VwGO.

Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 52 Abs. 3, § 63 Abs. 2 GKG. Insoweit ist die Entscheidung unanfechtbar, § 68 Abs. 1 Satz 5 i. V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG. Die nachfolgende Rechtsmittelbelehrung betrifft allein die Entscheidung in der Hauptsache.