Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Beschluss vom 28.03.2023 – L 6 P 22/22 B ER

Die Beschwerde wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Beschwerdeverfahrens trägt die Beschwerdeführerin.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5.000 Euro festgesetzt.

I.

Die Antragstellerin betreibt einen ambulanten Pflegedienst. Sie wendet sich im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes gegen die Veröffentlichung eines Transparenzberichts nach § 115 Abs. 1a SGB XI, mit welchem ihrem Pflegedienst im Ergebnis einer Prüfung vom 20. und 21. Oktober 2022 das rechnerische Gesamtergebnis 3,6 (ausreichend) zugeordnet wird.

Zur Begründung ihres am 28. November 2022 bei dem Sozialgericht Schwerin gestellten Antrags auf Erlass einer einstweiligen Anordnung hat sie im Wesentlichen geltend gemacht, der MD habe in seinem dem Transparenzbericht zugrundeliegenden Prüfbericht sämtliche Sachverhalte zu Unrecht bemängelt. Soweit es an einer (nachvollziehbaren) Dokumentation durchgeführter oder geplanter Pflegemaßnahmen gefehlt habe, sei dies nicht als Qualitätsmangel anzusehen. Vielmehr sei der Medizinische Dienst in derartigen Fällen gehalten gewesen, Zweifel durch Rücksprache mit dem Mitarbeitern der Antragstellerin auszuräumen. Wegen der Einzelheiten wird auf den näheren Inhalt der Antragsbegründung Bezug genommen, die sich inhaltlich weitgehend mit einem vorgerichtlichen Schreiben der Antragstellerin an die Antragsgegnerin zu 6. vom 23. November 2022 deckt.

Die Antragsgegner haben unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vom 01. Dezember 2022, mit welcher auf die einzelnen Einwendungen eingegangen wurde, die Auffassung vertreten, dass die Kritikpunkte jeweils zu Recht und unter Berücksichtigung der einschlägigen rechtlichen Vorgaben festgestellt worden seien. Lediglich in einem Punkt sei aufgrund eines Versehens („Sturz“ statt „Dekubitus“) der Bericht zu korrigieren, ohne dass dies von Einfluss auf das Ergebnis sei. Darüber hinaus fehle es auch an einem Anordnungsgrund. Es sei nicht erkennbar, dass mit der Veröffentlichung des Transparenzberichts ein gravierender wirtschaftliches Schaden einhergehe. Die Antragstellerin habe zudem die Möglichkeit, eine Wiederholungsprüfung zu beantragen, die nach § 115 Abs. 1a S. 4 SGB XI zeitnah zu berücksichtigen wäre. Auch habe die Möglichkeit bestanden, eine eigene Stellungnahme in den Transparenzbericht einzufügen; hiervon habe die Antragstellerin offenbar keinen Gebrauch gemacht.

Das Sozialgericht hat den Eilantrag mit Beschluss vom 28. Dezember 2022 abgelehnt. Weder Anordnungsanspruch noch Anordnungsgrund seien von der Antragstellerin glaubhaft gemacht worden. Es sei nicht feststellbar, dass die Bewertung in dem monierten Bericht den Boden der Neutralität, der Objektivität und der Sachkunde verlassen hätte. Dass der streitige Prüfbericht auf sachfremden Erwägungen beruhe, sei nicht ersichtlich. Soweit die Antragstellerin geltend mache, zahlreiche Fragen seien abweichend von der negativen Beantwortung durch den Medizinischen Dienst mit „ja“ zu beantworten, treffe dies nicht zu. Die Bewertungen durch den Medizinischen Dienst seien nachvollziehbar und überzeugend, was anhand der einzelnen „Transparenzfragen“ näher begründet wird und worauf im Einzelnen Bezug genommen wird. Auch die Antragstellerin stelle die festgestellten Dokumentationsmängel nicht in Abrede; ob diese mit einem Mangel in der Pflege selbst einhergegangen seien, sei nicht entscheidend.

Auch bezüglich eines Anordnungsgrundes bestünden Zweifel, da nicht angenommen werden könne, dass der Antragstellerin schwere, unzumutbare und nicht mehr abwendbare Nachteile drohten. Insbesondere sei eine konkrete Bedrohung ihrer wirtschaftlichen Existenz nicht glaubhaft gemacht. Das Sozialgericht schließe sich insoweit dem Beschluss des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 01. August 2018 – L 30 P 41/18 B ER – an, wonach das Regelungssystem der Veröffentlichung einschließlich des Rechts zur gleichzeitigen Veröffentlichung einer Gegendarstellung der Pflegeeinrichtung und einer möglichen Wiederholungsprüfung auf eine weitgehende Wahrung der Interessen der Leistungserbringer angelegt sei, ohne die zeitnahe Veröffentlichung des Transparenzberichtes auszuschließen. Angesichts dieser Möglichkeiten sei nicht mit erheblichen wirtschaftlichen Nachteilen der Antragstellerin zu rechnen, da sie die Möglichkeit habe, innerhalb kurzer Zeit zu verbesserten Bewertungen zu gelangen.

Gegen den ihr am 28. Dezember 2022 zugestellten Beschluss wendet sich die Antragstellerin mit ihrer Beschwerde vom 29. Dezember 2022, welche sie unter dem 26. Januar 2013 im Wesentlichen mit ihrer bisherigen Argumentation und weiterem Vortrag zu einzelnen „Transparenzfragen“ begründet.

Die Antragstellerin beantragt:

1. Die Antragsgegner und Beschwerdegegner werden unter Abänderung des Beschlusses des Sozialgerichts Schwerin vom 28. Dezember 2022 mit dem Aktenzeichen S 27 P 40/22 ER im Wege der einstweiligen Anordnung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens vorläufig verpflichtet, die Veröffentlichung des Transparenzberichtes zu den Ergebnissen der Qualitätsprüfung vom 20. Oktober 2022 und 21. Oktober 2022 über den ambulanten Pflegedienst der Antragstellerin im Internet oder in sonstiger Weise sowie dessen Freigabe an Dritte zum Zwecke der Veröffentlichung zu unterlassen. Für jeden Fall der Zuwiderhandlung wird den Antragsgegnern und Beschwerdegegnern ein Ordnungsgeld bis zu 250.000,00 EUR, für den Fall, dass dieses nicht beigetrieben werden kann, Ordnungshaft bis zu 6 Monaten mit der Maßgabe angedroht, dass die Haft an einem vertretungsberechtigten Vorstandsmitglied der Antragsgegner und Beschwerdegegner zu vollziehen ist.

2. Unter Abänderung des Beschlusses des Sozialgerichts Schwerin vom 28. Dezember 2022 mit dem Aktenzeichen S 27 P 40/22 ER festzustellen, dass die Antragstellerin bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens nicht nach § 115 Abs. 1a S. 9 SGB XI verpflichtet ist, die Zusammenfassung der Prüfergebnisse vom 20. Oktober 2022 und 21. Oktober 2022 in ihren Geschäftsräumen auszuhängen.

Nach Veröffentlichung des Transparenzberichts durch die Antragsgegner am 13. März 2023 beantragt die Antragstellerin weiter:

Die Antragsgegner und Beschwerdegegner werden unter Abänderung des Beschlusses des Sozialgerichts Schwerin vom 28. Dezember 2022 mit dem Aktenzeichen S 27 P 40/22 ER im Wege der einstweiligen Anordnung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens vorläufig verpflichtet, die Veröffentlichung des Transparenzberichtes zu den Ergebnissen der Qualitätsprüfung vom 20. Oktober 2022 und 21. Oktober 2022 über den ambulanten Pflegedienst der Antragstellerin im Internet oder in sonstiger Weise sowie dessen Freigabe an Dritte zum Zwecke der Veröffentlichung unverzüglich zu beseitigen. Für jeden Fall der Zuwiderhandlung wird den Antragsgegnern und Beschwerdegegnern ein Ordnungsgeld bis zu 250.000,00 EUR, für den Fall, dass dieses nicht beigetrieben werden kann, Ordnungshaft bis zu 6 Monaten mit der Maßgabe angedroht, dass die Haft an einem vertretungsberechtigten Vorstandsmitglied der Antragsgegner und Beschwerdegegner zu vollziehen ist.

Die Antragsgegner beantragen,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie halten den angegriffenen Beschluss für zutreffend.

II.

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet.

Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 142 Abs. 2 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Ergänzend sei lediglich Folgendes ausgeführt:

Auch im Beschwerdeverfahren hat die Antragstellerin einen Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht. Weder teilt der Senat die von ihr vorgetragenen Bedenken gegen die dem – seit dem 13. März 2023 tatsächlich veröffentlichten – Transparenzbericht zugrunde liegenden untergesetzlichen Vorgaben (Qualitätsprüfungs-Richtlinien, Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant – PTVA), noch hat sie überzeugend darlegen können, dass der Bericht mit mehr als nur ganz geringer Wahrscheinlichkeit Unrichtigkeiten von mehr als nur marginaler Tragweite enthält oder gar mit seiner Bewertung den Boden der Neutralität, der Objektivität und der Sachkunde verlassen hätte.

Mit dem größten Teil der im Beschwerdeverfahren wiederholten Einwendungen der Antragstellerin gegen die im Bericht enthaltenen einzelnen Feststellungen haben sich der Medizinische Dienst in seiner Stellungnahme vom 01. Dezember 2022 und das Sozialgericht in dem angegriffenen Beschluss bereits in Ausführlichkeit auseinandergesetzt, weshalb sich ein nochmaliges Eingehen hierauf erübrigt. Der Senat schließt sich diesbezüglich den überzeugenden Ausführungen des Sozialgerichts an. Lediglich exemplarisch sei nachfolgend auf das fast plump anmutende „Bestreiten“ der Feststellungen des Medizinischen Dienstes durch die Antragstellerin eingegangen:

Insoweit die Antragstellerin in ihrer Beschwerdebegründung bzgl. der „Transparenzfrage 25“ darauf beharrt, entgegen der Beurteilung im Prüfbericht habe eine regelmäßige Kommunikation mit dem Arzt wenn erforderlich stattgefunden und meint, ihre Einschätzung durch Verweis auf (als Anlagenkonvolut BF_2) überreichte Nachweise über Arztkontakte im Oktober und November 2022 untermauern zu können, irrt sie schon deshalb, weil der Medizinische Dienst einen verspäteten Arztkontakt im Hinblick darauf festgestellt hatte, dass bei dem betroffenen Patienten (P1) ein Hautdefekt bereits am 16. Juni 2022 erstmals und dann über Monate immer wieder dokumentiert worden war (Bl. 36 f. des Prüfberichts). Die Einschätzung einer unzureichenden Kommunikation mit dem Arzt kann mithin keineswegs durch einen erstmals für den 04. Oktober 2022 belegten Arztkontakt mit nachfolgender ärztlicher Verordnung von Verbandmaterial am 05. Oktober 2022 widerlegt werden, erst Recht nicht mit Arztkontakten, die erst nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst (am 21. Oktober 2022, 25. Oktober 2022, 11. November 2022, 21. November 2022 und 21. November 2022) stattgefunden haben.

In ähnlicher Weise ist der Vortrag der Antragstellerin zur Durchführung und Dokumentation der Blutzuckermessung nebst resultierender Konsequenzen (zur „Transparenzfrage 22“) zu bewerten. Die Antragstellerin behauptet in der Beschwerdebegründung, die Frage sei mit „ja“ zu beantworten, weil alles ordnungsgemäß abgelaufen und dokumentiert sei, was der Medizinische Dienst („... auch entsprechend umgesetzt“) selbst festgestellt habe. Dabei unterschlägt sie jedoch zum einen, dass nach den Feststellungen des Medizinischen Dienstes die ärztliche Verordnung lediglich „im Wesentlichen auch entsprechend umgesetzt wurde“. Zum anderen belegt sie mit den zur Unterstützung ihres Vortrags vorgelegten Unterlagen („Vitalwerte“ als Teil des Anlagenkonvoluts BF_3) eindrucksvoll die Kritik des Medizinischen Dienstes, wonach wegen der uneinheitlichen oder unvollständigen Dokumentation gerade nicht nachvollziehbar sei, ob die ärztlichen Anweisungen zur angepassten Insulin-Therapie umgesetzt wurden oder nicht: Eine Vielzahl derjenigen Blutzucker-Messwerte, die eine zusätzliche Insulindosis („Zuspritzen“) hätten nach sich ziehen müssen, weisen zwar tatsächlich aus, dass anweisungsgemäß 2, 3 oder 4 IE zusätzlich verabreicht wurden, in mindestens ebenso vielen Fällen lassen dokumentierte erhöhte Blutzucker-Messwerte aber gerade keine therapeutische Konsequenz erkennen (bspw. 02. Oktober 2022, 17:38 Uhr: 9,80 mmol/l -> +2 IE; aber 05. Oktober 2022, 17:23 Uhr: 11,40 mmol/l ohne dokumentierte Konsequenz). Die diesbezügliche Kritik seitens des Medizinischen Dienstes ist somit offensichtlich berechtigt.

Soweit die Antragstellerin in zahlreichen Einzelpunkten moniert, der Medizinische Dienst hätte im Falle von Dokumentationsdefiziten diese durch Nachfrage beim Pflegepersonal oder den gepflegten Personen quasi neutralisieren müssen, und zudem auf den einwandfreien Pflegezustand der jeweiligen Patienten sowie darauf hinweist, dass alle erforderlichen Pflegemaßnahmen erbracht worden seien, irrt sie schon im rechtlichen Ansatz. Wenn die Antragstellerin etwa in ihrer Antragsbegründung gegenüber dem Sozialgericht kritisiert, dass sie „hinsichtlich ihrer pflegerischen Leistungen bloß mit ‚mangelhaft‘ bewertet wurde, weil dafür nicht die mangelnde Qualität der Pflegeleistungen, sondern die mangelnde Dokumentation [...] ursächlich war“, verkennt sie offenbar sowohl den Sinn und Zweck von Dokumentation im Gesundheitswesen als auch den Qualitätsbegriff insgesamt.

Spätestens seit 1966 werden für die Beschreibung und Messung von Qualität im Gesundheitswesen nicht nur eindimensional die Ergebnisqualität, sondern daneben ebenso die Dimensionen Struktur- und Prozessqualität betrachtet (structure – process – outcome, nach Donabedian: Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 44, No. 3, 1966, pp. 166-203; zitiert nach dem Reprint: The Milbank Quarterly, Vol. 83, No. 4, 2005, pp. 691–729). Schlecht funktionierende Abläufe, mithin Mängel in der Dimension der Prozessqualität sind häufig die Hauptursache für Behandlungsfehler. Die Prozessqualität ist also von erheblicher Bedeutung für das Therapieergebnis, die Ergebnisqualität. Insbesondere können Koordinationsprobleme zwischen den Beteiligten, Dokumentationsmängel, Überleitungsprobleme oder fehlende Therapieleitlinien zu Behandlungsfehlern führen (vgl. RKI/destatis, Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006: Gesundheit in Deutschland. S. 180). Auch wenn Dokumentationsmängel für sich noch keine Behandlungsfehler darstellen, ist eine gute Dokumentation wichtige Grundlage für die Kooperation mit anderen Mitarbeitern; Dokumentationsmängel sind deshalb häufig die Ursache für Fehler (vgl. RKI, Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2001, Themenheft 5: Medizinische Behandlungsfehler, S. 9). Ein Defizit in der Dokumentation (von Zuständen und Maßnahmen, geplanten wie durchgeführten) geht daher häufig mit dem Risiko des Eintritts negativer Folgen und damit auch mit dem Risiko der (negativen) Beeinflussung auch der Ergebnisqualität einher, vgl. etwa Wingenfeld u. a. 2018: Entwicklung der Instrumente und Verfahren für Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI und die Qualitätsdarstellung nach § 115 Abs. 1a SGB XI in der stationären Pflege, Abschlussbericht: Darstellung der Konzeptionen für das neue Prüfverfahren und die Qualitätsdarstellung, S. 140 f. Eine fehlende oder lückenhafte (schriftlich fixierte) individuelle Maßnahmenplanung etwa stellt hiernach keineswegs einen „bloßen“ Dokumentationsmangel ohne jede Gefahr für den Patienten dar, sondern birgt stets die Gefahr eines Versorgungsdefizits in sich.

Soweit die Antragstellerin darauf hinweist, in den beiden vorangegangenen Transparenzberichten jeweils die Note 1,0 erhalten zu haben, vermag dies die Richtigkeit und Rechtmäßigkeit des hier in Rede stehenden Berichts nicht in Zweifel zu ziehen. So kann dieser Umstand etwa auf einen Qualitätsverlust im zeitlichen Verlauf oder auch darauf zurückzuführen sein, dass die den vorangegangenen Berichten zugrundeliegenden Stichproben lediglich zufälligerweise keine Mängel aufgedeckt haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO. Danach trägt derjenige die Kosten, der ein erfolgloses Rechtsmittel einlegt.

Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 47, 52, 63 Abs. 2 GKG. Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts wie hier keine genügenden Anhaltspunkte, so ist gemäß § 52 Abs. 2 GKG ein Streitwert von 5.000 Euro („Auffangstreitwert“) anzunehmen.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG (Hauptsache), § 197a SGG i.V.m. § 158 Abs. 2 VwGO (Kostengrundentscheidung) bzw. § 68 Abs. 1 Satz 5 i. V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG (Streitwertfestsetzung).