Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 27.02.2024 – L 6 P 6/20

Die Beklagte wird auf das von ihr abgegebene Anerkenntnis unter Abänderung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Stralsund vom 18. September 2020 verurteilt, der Klägerin Leistungen nach Pflegegrad 1 für den Zeitraum vom 01. Juni 2022 bis 31. Dezember 2022 zu gewähren.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren werden zu ¼ der Beklagten auferlegt.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten um Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung für den Zeitraum Mai 2018 bis Dezember 2022.

Die im Jahre 1960 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin ist infolge einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung mit einem Ileostoma versorgt. Sie leidet zudem unter chronischen Schmerzen und einer Herz-Kreislauferkrankung. Am 11. Mai 2018 beantragte sie bei der Beklagten Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Die Beklagte veranlasste den seinerzeitigen MDK zu einem Pflegegutachten der Pflegefachkraft Heims vom 11. Juni 2018, wonach insgesamt 0,00 gewichtete Punkte/Gesamtpunkte vorlägen. Die Klägerin versorge sich selbständig. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 12. Juni 2018 lehnte die Beklagte den Antrag unter Verweis auf das Gutachten ab. Für die Anerkennung eines Pflegegrades seien mindestens 12,5 Gesamtpunkte erforderlich. Hiergegen erhob die Klägerin am 16. Juni 2018 mit der Begründung Widerspruch, dass sie mithilfe eines Pflegegradrechners aus dem Internet fast 40 Punkte ermittelt habe. In einem nach Aktenlage erstellten weiteren Gutachten des MDK vom 05. Juli 2018 wurde das Erstgutachten jedoch bestätigt. Die Widerspruchbegründung sei mangels genauerer Angaben nicht nachvollziehbar. Die Beklagte wies den Widerspruch daraufhin mit Widerspruchsbescheid vom 12. September 2018 zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 18. September 2018 bei dem Sozialgericht Stralsund Klage erhoben. Nach altem Recht seien bei ihr (mit einem Hilfebedarf von 84 Minuten) fast die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt gewesen. Dass jetzt nicht einmal Pflegegrad 1 vorliegen solle, sei unverständlich.

Die Klägerin hat nach Auslegung des Sozialgerichts beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 12. Juni 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. September 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 1 zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht des Herrn Prof. Dr. med. C. vom 24. April 2019 eingeholt und sodann Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Pflegesachverständigen B. M. vom 25. Oktober 2019 nebst ergänzender Stellungnahme vom 09. März 2020. Auf den jeweiligen Inhalt wird Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat die Klage nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 18. September 2020 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Klägerin die Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit im Sinne von § 14 SGB XI nicht erfülle. Der Sachverständige habe im Einklang mit der Begutachtungsrichtlinie und im Ergebnis überzeugend ausgeführt, dass lediglich im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) drei Einzelpunkte und damit 7,50 gewichtete Punkte festzustellen seien, während alle anderen Module ohne Punkte zu bewerten seien. Der Pflegezustand der Klägerin sei nach den Feststellungen des Gutachters nicht zu beanstanden. Nach den eigenen Angaben der Klägerin gegenüber dem Gutachter versorge sie sich in Bezug auf die täglich wiederkehrenden Verrichtungen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität selbständig. Auch die hauswirtschaftlichen Notwendigkeiten realisiere sie – zwar mit sichtbaren Einschränkungen aber letztlich – selbständig. Nur gelegentlich habe sie nachbarschaftliche Hilfe. Die Klägerin könne die bei ihr bestehenden Einschränkungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten ganz offensichtlich kompensieren. Sie habe selbst bestätigt, dass sie keine personelle Hilfe beanspruche. Vielmehr habe sie betont, dies bei Bedarf zu einem späteren Zeitpunkt in Erwägung zu ziehen. Im Ergebnis seien lediglich 7,50 Gesamtpunkte erreicht, womit die Voraussetzungen für einen Pflegegrad nicht erfüllt seien. In den vorliegenden Unterlagen finde sich auch kein Hinweis darauf, dass in der Vergangenheit ein personeller Hilfebedarf bestanden habe. Die im gerichtlichen Sachverständigengutachten enthaltenen Bewertungen stünden vielmehr im Einklang mit den Gutachten des MDK. Der Sachverständige habe sich persönlich ein Bild von der konkreten Pflegesituation gemacht und nach ausführlicher Befragung der Klägerin selbst und unter Zugrundelegung der geltenden Begutachtungsrichtlinien den Grad der jeweiligen Selbständigkeit festgestellt. Die Angaben des behandelnden Arztes oder das Ergebnis des Pflegegradrechners aus dem Internet änderten daran nichts, zumal Letzteres allein auf den subjektiven Angaben des jeweiligen Verwenders beruhe.

Gegen den der Klägerin am 26. September 2020 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich ihre Berufung vom 01. Oktober 2020, mit der sie ihr bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag.

Die Klägerin beantragt nach Auslegung des Senats,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stralsund vom 18. September 2020 sowie den Bescheid der Beklagten vom 12. Juni 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. September 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für den Zeitraum vom 01. Mai 2018 bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen der Pflegeversicherung wenigstens nach Pflegegrad 1 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung.

Der Senat hat einen Befundbericht mit gutachterlicher Stellungnahme des Herrn Prof. Dr. C. vom 02. April 2022 eingeholt, der die Klägerin allerdings zuletzt im Jahr 2019 untersucht hat. Abweichungen von dem ihm übersandten Gutachten des Herrn Molitor hat der Arzt trotz entsprechender Befragung nicht benannt. Nach Hinweis auf § 109 SGG hat die Klägerin ein Privatgutachten der Pflegesachverständigen Sch. vom 26. Juli 2022 vorgelegt, in welchem eingeschätzt wird, dass die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 ab Juni 2022 erfüllt seien (16,25 Gesamtpunkte), während den vorangegangenen Bewertungen durch den MDK zugestimmt wird. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Die Beklagte hat der Klägerin mit Bescheid vom 01. März 2023 ab dem 01. Januar 2023 Leistungen nach Pflegegrad 1 bewilligt, nachdem der Medizinische Dienst in einem Gutachten vom 28. Februar 2023 im Ergebnis 12,5 Gesamtpunkte festgestellt hatte. Das Gutachten war von der Beklagten aufgrund eines erneuten Antrags der Klägerin vom 13. Januar 2023 eingeholt worden und nannte ohne weitere Erläuterung des zeitlichen Verlaufs als „Ergebnis: Pflegegrad 1, seit 01.01.2023“. Der 01. Januar 2023 ist im Gutachten auch als Datum des Antrags der Klägerin angegeben.

Die Beklagte hat einem gerichtlichen Vergleichsvorschlag (Beschluss vom 05. April 2023), nach welchem Leistungen nach Pflegegrad 1 bereits ab dem 01. Juni 2022 zu gewähren wären, zugestimmt. Die Klägerin hat diesen Vorschlag hingegen als „faulen Vergleich“ bezeichnet; die Feststellungen im Privatgutachten bezögen sich auf den Stand der Klageerhebung. Sie würde dem Vorschlag widerwillig nur dann zustimmen, wenn ihr die entstandenen Kosten erstattet würden.

Die Beklagte hat den klägerischen Anspruch im Rahmen der mündlichen Verhandlung teilweise anerkannt und sich zu Leistungen nach Pflegegrad 1 bereits ab dem 01. Juni 2022 verpflichtet.

Die Klägerin hat an der mündlichen Verhandlung nicht teilgenommen.

Der Senat konnte im Rahmen des Termins zur mündlichen Verhandlung trotz Ausbleibens der Klägerin verhandeln und entscheiden, nachdem sie mit der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist, § 126 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Soweit die Verurteilung der Beklagten zu Leistungen nach Pflegegrad 1 im Zeitraum 01. Juni bis 31. Dezember 2022 auf dem von ihr im Termin zur mündlichen Verhandlung abgegebenen Anerkenntnis beruht, bedarf das Urteil keiner weiteren Begründung, § 202 SGG i. V. m. § 313b Abs. 1 Zivilprozessordnung (ZPO).

Die Berufung ist im Übrigen unbegründet.

Streitgegenstand des vorliegenden Berufungsverfahrens ist (noch) ein Leistungsanspruch der Klägerin für Zeiträume ab dem 01. Mai 2018 und vor dem 31. Dezember 2022. Der Beginn des Streitzeitraums ergibt sich unter Berücksichtigung des gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 und 3 SGB XI frühest möglichen Leistungsbeginns am Beginn des Monats der Antragstellung. Durch den (entbehrlichen) Antrag der Klägerin vom 13. Januar 2023 und den hierauf ergangenen Bewilligungsbescheid der Beklagten vom 01. März 2023, mit welchem der Klägerin ab dem 01. Januar 2023 Leistungen gewährt worden sind, hat sich die ursprünglich angefochtene vollständige Ablehnungsentscheidung (Bescheid der Beklagten vom 12. Juni 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. September 2018) ab dem 01. Januar 2023 erledigt. Die Leistungsbewilligung hat daher zu einer den Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens begrenzenden Zäsur ab Beginn des nunmehr bewilligten Zeitraums geführt, ohne dass der neue Verwaltungsakt über § 96 SGG in das gerichtliche Verfahren einzubeziehen wäre (jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 77 Rn. 33 unter Hinweis auf BSG v. 25.06.2008 – B 11b AS 45/06 R; Klein in: jurisPK-SGG, 1. Aufl. 2017, § 96 Rn. 56). Die Klägerin hat folgerichtig gegen die ihrer Auffassung nach unzureichende Leistungsbewilligung ab Januar 2023 ein gesondertes Rechtsbehelfsverfahren eingeleitet, in welchem über höhere Leistungsansprüche in diesem Zeitraum zu befinden sein wird.

Im Streitzeitraum bestand vor dem 01. Juni 2022 kein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte. Das Sozialgericht hat mit insoweit zutreffender Begründung entschieden, dass die angegriffenen Bescheide der Beklagten ursprünglich und bis zum Zeitpunkt seiner Entscheidung rechtmäßig waren und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzten. Der Senat schließt sich den Ausführungen und der Beweiswürdigung des Sozialgerichts nach eigener Prüfung an und macht sie zum Gegenstand seiner Rechtsfindung; er sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG.

Der Senat vermochte zudem auch keinen Leistungsanspruch der Klägerin im Zeitraum seit der Entscheidung des Sozialgerichts bis zum 31. Mai 2022 und keinen höheren Leistungsanspruch als von der Beklagten anerkannt im Zeitraum vom 01. Juni 2022 bis zum 31. Dezember 2022 festzustellen. Gutachterliche oder sonstige, etwa ärztliche Feststellungen, die die Erfüllung der Voraussetzungen wenigstens von Pflegegrad 1 möglich erscheinen lassen, liegen erstmals mit dem von der Klägerin vorgelegten Privatgutachten der Pflegesachverständigen Sch. vom 26. Juli 2022 vor, welches anlässlich der Verordnung von Kompressionsstrümpfen seit Juni 2022 in nachvollziehbarer Weise ab diesem Monat von einer Erhöhung des Hilfebedarfs der Klägerin und einem Überschreiten des Mindestwertes von 12,5 Gesamtpunkten ausgeht. Ausdrücklich hat auch diese von der Klägerin unmittelbar beauftragte Pflegesachverständige die Richtigkeit der vorangegangenen gutachterlichen Einschätzungen für den Zeitraum bis Ende Mai 2022 bestätigt. Keineswegs hat die Gutachterin Sch. bei ihrer Einschätzung auf den Zustand bei Klageerhebung abgestellt.

Ein höherer Leistungsanspruch als nach Pflegegrad 1 lässt sich für den Zeitraum seit dem 01. Juni 2022 ebenfalls nicht feststellen. Dabei kann dahinstehen, ob entsprechend der Einschätzung von Frau Sch. von 16,25 Gesamtpunkten oder, wie vom Medizinischen Dienst im Gutachten vom 28. Februar 2023 eingeschätzt, von 12,5 Gesamtpunkten auszugehen ist, da jedenfalls das Erreichen der Punktschwelle für den Pflegegrad 2 (27 Gesamtpunkte) durch die sich weitestgehend selbständig versorgende Klägerin im Streitzeitraum ausgeschlossen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt den Teilerfolg der Klägerin.

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.