Landessozialgericht NRW Urteil vom 25.09.2025 – L 5 P 119/23

Der Kläger begehrt die Kostenübernahme privatärztlicher Leistungen.

Der Kläger, der zahlreiche gerichtliche Verfahren führt, hat ohne bei der Beklagten einen Antrag zu stellen und ein Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren durchzuführen am 06.06.2023 Klage erhoben.

Mit der Klageschrift hat der Kläger (mit einem handschriftlichen Einzeiler) einen Antrag und Klage gegen die Beklagte erhoben und einen so wörtlich: „Antrag für einen Facharzt inklusive Kostenübernahme für Privatarzt für die geforderten Unterlagen“ gestellt.

Der Kläger hat schriftsätzlich daher beantragt,

Kostenübernahme für Privatarzt für die geforderten Unterlagen.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie insbesondere angeführt, dass die Klage bereits unzulässig sei. Der Kläger begehre die Kostenübernahme privatärztlicher Leistungen für Unterlagen zur Vorlage beim Medizinischen Dienst. Aus der Klageschrift lasse sich schon nicht genau ermitteln, was der Kläger konkret begehre. Zudem habe sie bei sich auch keinen möglicherweise hiermit korrespondierenden Antrag ermitteln können, sodass weder ein Antrags- noch ein Widerspruchsverfahren anhängig sei. Die Klage sei daher nicht statthaft. Eine Verwaltungsakte könne schon mangels Verwaltungsverfahrens nicht übermittelt werden.

Die Beteiligten sind mit gerichtlichem Schreiben vom 28.07.2023, dem Kläger mit Postzustellungsurkunde am 01.08.2023 und der Beklagten gegen Empfangsbekenntnis am 31.07.2023 zugestellt, dazu gehört worden, dass das Sozialgericht Münster eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid nach § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beabsichtigt. Die Beklagten hat hierzu ausdrücklich ihr Einverständnis erteilt (Schriftsatz vom 01.08.2023). Der Kläger hat hierzu keine Stellungnahme abgegeben.

Anschließend hat das Sozialgericht Münster mit Gerichtsbescheid vom 16.08.2023 die Klage abgewiesen und wie folgt ausgeführt:

„Die Klage ist unzulässig.

Dem Gericht ist nicht ersichtlich, was der Kläger mit der vorliegenden Klage begehrt. Er hat sein - mit der von ihm erhobenen Klage verfolgtes - Klagebegehren nicht hinreichend bestimmt. Dieses lässt sich auch nicht ermitteln. So konnte insbesondere auch die Beklagte bei sich keinen möglicherweise mit dem Klagebegehren korrespondierenden Antrag ermitteln.

Überdies ist bei der Beklagten hierzu weder ein Antrags- noch ein Widerspruchsverfahren anhängig, sodass auch bereits aus diesem Grund die erhobene Klage nicht statthaft und damit unzulässig ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.“

Gegen den dem Kläger am 17.08.2023 zugestellten Gerichtsbescheid hat dieser am 24.08.2023 (Eingangsdatum beim Sozialgericht Münster) Berufung eingelegt und einen Antrag auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung gestellt.

Er rüge, dass ihm fehlende Kommunikation vorgeworfen werde, dies vereitele seine Rechte. Diese fehlende Kommunikation könne etwa auch darauf zurückzuführen, dass die Frau des MD stark alkoholisiert gesesen sei. Wenn die Unterstellung fehlender Kommunikation zuträfe, spräche dies klar für seine Pflegebedürftigkeit. Soweit die Frau vom MD ein Gutachten nicht erstellen könne, müsse die Gegenseite jemand anderen beauftragen. Er erhalte keine Grundsicherung und könne das Geld für die Pflege nicht vorschießen. Der 9. Senat sei im Übrigen von seiner fehlenden Geschäftsfähigkeit ausgegangenen (Beschluss vom 02.05.2023). Niemand - weder der MD noch die Gegenseite - habe ihm sagen können, welche Unterlagen er habe vorlegen müssen. Gerade hierfür wolle er das Formular und die Kostenübernahme, damit der Arzt wisse, um was es gehe und damit dieser abrechnen könne. Sein Arzt - der Kassenarzt sei - sei in Rente gegangen. Er habe keinen neuen Arzt finden können. In einer solchen Konstellation könne die Gegenseite nicht auf einem Kassenarzt bestehen und müsse die Kosten übernehmen. Er habe alles unternommen, was ihm möglich gewesen sei. Ihm sei Pflegegrad 5 zu zahlen, sonst drohe Unterversorgung.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 16.08.2023 aufzuheben und die Beklagte zur Kostenübernahme für die Behandlung durch einen Privatarzt (Hausarzt) einschließlich der durch diesen zu erstellenden und insoweit zur Feststellung seiner Pflegebedürftigkeit geforderten Unterlagen zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hat von einer Stellungnahme abgesehen.

Nach Anhörung der Beteiligten mit Verfügung des Gerichts vom 14.09.2023 hat der Senat mit Beschluss vom 26.10.2023 das Berufungsverfahren auf den Berichterstatter übertragen.

Danach haben die Beteiligten keine Stellungnahmen mehr ausgetauscht. Der Senat hat das Verfahren mit Verfügung vom 28.08.2025 zum Termin zur mündlichen Verhandlung am 25.09.2025 geladen. Das persönliche Erscheinen des Klägers hat der Senat nicht angeordnet. Mit Schreiben vom 09.09.2025 hat der Kläger Reisekostenvorschuss für eine Anreise von seinem derzeitigen Aufenthaltsort in E. zur Sitzung beantragt und hierzu ausgeführt, er wolle an der Sitzung teilnehmen und sei bedürftig, was er an Eides statt versichere. Das Gericht hat irrtümlicherweise über diesen Antrag nicht entschieden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.

A. Gemäß § 153 Abs. 5 SGG konnte die Entscheidung durch den Berichterstatter zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern ergehen, weil der Senat dem Berichterstatter das Berufungsverfahren durch Beschluss vom 26.10.2023 übertragen hat.

B. Der Senat konnte in Abwesenheit der Kläger verhandeln und entscheiden, da der Kläger mit der Ladung auf die entsprechende aus dem Regelungsgehalt der §§ 110 Abs. 1 S. 2, 111 Abs. 1, 126 SGG i.V.m. § 153 Abs. 1 SGG folgende Möglichkeit hingewiesen worden ist. Die Ladung ist ihm ausweislich der Postzustellungsurkunde auch am 03.09.2025 zugegangen.

Dem steht auch nicht entgegen, dass der Senat nicht über seinen Antrag vom 09.09.2025 auf einen Reisekostenvorschuss zur Anreise zum Verhandlungstermin am 25.09.2025 entschieden hat. Dem Kläger kann sich nicht auf die Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG; Art. 103 Abs. 1 GG) berufen.

Zwar kann eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör darin liegen, dass ein Gericht den Antrag eines mittellosen Beteiligten auf Bewilligung eines Reisekostenvorschusses zur Teilnahme an der mündlichen Verhandlung übergeht (BSG, Beschluss vom 01.10.2024 - B 5 R 35/24 BH -, Rn. 10, juris). Das BSG hat dies aber insbesondere für die Konstellation entschieden, dass das persönliche Erscheinen angeordnet war. Die Anordnung des persönlichen Erscheinens steht jedoch im Ermessen des Vorsitzenden des Spruchkörpers; § 111 Abs. 1 Satz 1 SGG. Ein zentraler Ermessensgesichtspunkt, der die Anordnung des persönlichen Erbscheines entbehrlich macht, ist, dass neuer Sachvortrag nicht zu erwarten ist. Die Anordnung des persönlichen Erscheinens eines Beteiligten ist daher insbesondere nur dann geboten, wenn dies zur Förderung der Sachaufklärung dient und geeignet ist (vgl. stellv. Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 07.09.2010 - L 8 KR 231/09 B -, juris). Weder Art. 103 Abs. 1 GG noch § 62 SGG verlangen daher, dass das Gericht stets dafür zu sorgen hat, dass jeder Beteiligte auch persönlich vor Gericht auftreten kann (BSG, Beschluss vom 01.10.2024 - B 5 R 35/24 BH -, Rn. 10, juris). Eine solche Gehörsrüge kann des Weiteren nur dann Erfolg haben, wenn der Kläger im Gegenzug zu den prozessualen Fürsorgepflichten des Gerichts seinerseits alles ihm Obliegende getan hat, um sich Gehör zu verschaffen. Die Mittellosigkeit ist substantiiert darzulegen (BSG, Beschluss vom 29.01.2019 - B 5 R 286/18 B -, Rn. 11, juris) und zumindest glaubhaft zu machen. Ist das persönliche Erscheinen eines Klägers gem. § 111 Abs. 1 des SGG angeordnet, sind regelmäßig ohnehin nur die Fahrtkosten gem. § 5 Abs. 5 JVEG zu erstatten, die bei Anreise von dem Wohnort bzw. Hauptwohnort zu dem Gericht anfallen. Erfolgt eine Anreise von einer Zweitwohnung oder gar eine Rückreise aus dem Urlaub, sind die diesbezüglichen Mehrkosten regelmäßig nicht erstattungsfähig (Bayerisches Landessozialgericht, Beschluss vom 09.10.2009 - L 15 SF 291/09 -, juris).

Die notwendigen Anforderungen sind in der Person des Klägers nicht erfüllt.

Das persönliche Erscheinen des Klägers war nicht angeordnet. Ausweislich seiner Vorträge im Klage- und Berufungsverfahren und aufgrund der eindeutigen Rechtslage ist weiterer Sachvortrag durch den Kläger, der verfahrenserheblich sein könnte, nicht zu erwarten. Ein solchen hat der Kläger auch nicht einmal im Ansatz in seinem Schreiben vom 09.09.2025 mit der Bitte um Reisekostenvorschuss angekündigt. Auch befindet sich seit Eingang der Berufungsschrift kein weiteres Schreiben des Klägers in der Akte mit weitergehendem Sachvortrag.

Der Kläger hat außerdem unzulässigerweise Fahrtkosten von seinem offenbar derzeitgen Aufenthaltsort in E. beantragt. Der Wohnort des Klägers befindet sich hingegen in M.. Weiterhin hat der Kläger auch seine Bedürftigkeit nicht hinreichend glaubhaft gemacht. Zwar trägt er vor, bedürftig zu sein und versichert dies an Eides Statt. Allerdings fehlt sowohl weitergehender Sachvortrag hierzu als auch ein aktuell gültiger Bescheid über die Bewilligung von Bürgergeld. Einen solchen jedenfalls hat der Kläger mit seinem Antrag vom 09.09.2025 nicht vorgelegt. Soweit der Kläger vorträgt, aktuell warte er auf die Verlängerung der Grundsicherungsleistungen, zugleich mit der Berufungsschrift aber vorträgt, er erhalte (gar) keine Grundsicherung, legt der Kläger erst recht nicht schlüssig seine aktuell bestehendende Bedürftigkeit dar.

C. Die zulässige insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht Münster hat zu Recht mit Gerichtsbescheid vom 16.08.2023 die Klage als unzulässig angesehen. Der Senat nimmt zunächst gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung und macht diese auch zum Gegenstand dieser Entscheidung.

Ergänzend und vertiefend ist auszuführen:

1) Das Begehren des Klägers war anhand dessen Berufungsschrift dahingehend auszulegen, dass der Kläger ganz allgemein die Kostenübernahme durch die Beklagte für eine hausärztliche Versorgung durch einen Privatarzt begehrt. Die Erklärungen des Klägers in der Berufungsschrift waren insoweit auszulegen (§ § 133, 159 BGB). Der Kläger hat insoweit ausgeführt, nicht mehr hausärztlich versorgt zu sein, nachdem der für ihn zuständige Hausarzt in Rente gegangen ist. Der Kläger hat weiter vorgetragen, keinen kassenzugelassenen Hausarzt mehr finden zu können. Der Kläger erstrebt diese Versorgung unter anderem ausweislich seiner Einlassungen in der Berufungsschrift auch deshalb, um einen höheren Pflegegrad (Pflegegrad 5) zu erstreben. Hierzu begehrt der Kläger ganz offensichtlich auch die Kostenübernahme für etwaig anfallende Kosten, die ein Privatarzt für die Erstellung ärztlicher Befundberichte im Zuge der Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellen müsste.

2) Es fehlt der Klage mit dem so auszulegenden Begehren jedoch bereits das Rechtsschutzinteresse. Ein Rechtsschutzbedürfnis für eine einstweilige Anordnung besteht in der Regel nur, wenn sich der Kläger zuvor an die Verwaltung gewandt, dort einen Antrag gestellt und die normale Bearbeitungszeit abgewartet hat (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 14.03.2018 - 1 BvR 300/18, Orientierungssatz 2). Es ist weder vorgetragen, dass der Kläger sich hinsichtlich seines Begehrens auf Kostenübernahme überhaupt an die Beklagte gewandt hat. Noch liegen überhaupt Verwaltungsakten der Beklagten vor, aus denen sich ergeben könnte, dass der Kläger sich an die Beklagte gewandt hat und damit ein Verwaltungs- und damit ggf. auch ein nachfolgendes Widerspruchsverfahren eingeleitet hat. Die Beklagte hat auf Anforderung des Sozialgerichts Münster ausdrücklich darauf hingeweisen, dass eine Verwaltungsakte schon mangels Verwaltungsverfahrens nicht übermittelt werden konnte.

3) Der Senat kann deshalb auch offen lassen, ob der Kläger überhaupt prozessfähig im Sinne des § 71 Abs. 1 SGG ist.

4) Abschließend und der Vollständigkeit halber weist der Senat darauf hin, dass der Kläger schon keinen Anspruch gegen seine gesetzliche Krankenversicherung auf privatärztliche Versorgung durch einen Hausarzt hat. Insoweit regeln §§ 73, 73b SGB V allein die Ansprüche Versicherter auf eine „vertragsärztliche“ Versorgung. Nach § 73b Abs. 1 SGB V haben die Krankenkassen ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten. Die zu leistende ärztliche Versorgung bezieht sich dabei ausschließlich auf die Erbringung von Leistungen durch niedergelassene Vertragsärzte. Privatärztliche Leistungen unterliegen nicht dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung; eine Kostenübernahme jedweder privatärztlicher Leistungen ist daher ausgeschlossen.

Der Kläger hat daher allenfalls einen Anspruch auf hausärztliche Versorgung mit ambulanten ärztlichen Leistung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt. Sofern der Kläger aufgrund der Praxisaufgabe seines für ihn ursprünglich zuständigen Hausarztes keinen zur Behandlung bereiten Hausarzt findet und auch kein Praxisnachfolger zur Weiterbehandlung verpflichtet ist, stellt die kassenärztliche Vereinigung durch den Betrieb der Terminservicestelle (Rufnummer 116117) ein Terminvergabesystem für solche Patienten zur Verfügung. Solange der Kläger im Sinne einer hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V) keinen kassenzugelassenen Hausarzt hat, der im Rahmen der Lotzenfunktion zum Facharzt überweisen kann, kann der Kläger auch eine solchen Facharzt direkt grundsätzlich in Anspruch nehmen.

C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

D. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).