Landessozialgericht NRW Urteil vom 04.02.2026 – L 11 KR 151/24 KH

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Krankenhausvergütung sowie einer Aufwandspauschale.

Die Klägerin ist Trägerin des D. Klinikums E., das nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassen ist. Dort unterhält sie eine Zentrale Notaufnahme (ZNA), die mit einem Schockraum ausgestattet ist. Der bei der Beklagten versicherte und am 00.000000 geborene Herr L. C. (im Folgenden: Versicherter) war am 00.00.0000 um ca. 21:10 Uhr nach einem Toilettengang im Bett kollabiert. Nach Eintreffen um 21:25 Uhr begann die Notärztin O. mit der Reanimation und intubierte den Versicherten. Wegen des Verdachts auf Vorliegen einer Lungenembolie erfolgte ab 21:50 Uhr eine Lysetherapie. Um 22:20 Uhr begann die Rettungswagenfahrt zum Krankenhaus der Klägerin. Unter Reanimation kam es mehrfach zur Rückkehr eines Spontankreislaufes (ROSC) und eines erneuten Herzstillstandes. Die Notärztin übergab den Versicherten um ca. 22:35 Uhr der ZNA des Krankenhauses der Klägerin. Dort erfolgte neben der weiteren Reanimation um 22:50 Uhr eine Blutgasanalyse (BGA). Während der insgesamt 90-minütigen Reanimation kam die Defibrillation und eine Suprarenin-Gabe jeweils siebenmal zum Einsatz. Das um 22:55 Uhr erstellte Elektrokardiogramm (EKG) verzeichnete keine Herzkurven mehr. Um 22:55 Uhr beschlossen der Arzt vom Dienst der Inneren Medizin T., der Arzt vom Dienst der Anästhesie und die Notärztin gemeinsam die Beendigung der Reanimation und stellten den Tod des Versicherten fest.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 5. Februar 2019 die Krankenhausbehandlung unter Kodierung der Fallpauschale DRG F70B (Schwere Arrhythmie und Herzstillstand ohne äußerst schwere CC) mit einem Betrag von 796,60 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) am 14. Februar 2019, ein Prüfverfahren wegen primärer Fehlbelegung durchzuführen. Es sollte geklärt werden, ob die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus bestanden, der Versicherte bei Aufnahme noch gelebt und eine organisatorische Eingliederung in das Krankenhaus stattgefunden habe. Mit Schreiben vom 15. Februar 2019 wandte sich der MDK mit der Prüfanzeige an die Klägerin und nahm dabei Bezug auf ein mit ihr vereinbartes Begehungsverfahren.

Der MDK kam durch J. in einem Gutachten vom 2. Januar 2020 zu dem Ergebnis, dass der Versicherte in der Notaufnahme behandelt worden und eine Aufnahme auf eine Station nicht erkennbar sei; wie der Fall leistungsrechtlich zu beurteilen sei, müsse zwischen Krankenhaus und Krankenkasse geklärt werden. Der Versicherte habe bei Aufnahme noch gelebt. Solange ein Mensch reanimiert werde, lebe er. Im Gutachten wird ferner erwähnt, dass die komplette Krankenakte am 20. Dezember 2019 vorgelegen habe.

In ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung vom 9. Januar 2020 erklärte die Beklagte gegenüber der Klägerin unter Berufung auf das MDK-Gutachten, dass sich ein Erstattungsanspruch in Höhe von 796,60 Euro ergebe. Sie bat um Rechnungskorrektur. Nachdem diese ausgeblieben war, erklärte die Beklagte gegenüber der Klägerin am 27. Februar 2020, dass sie ihren Erstattungsanspruch gemäß § 10 PrüfvV aufrechne. Sie verweise insoweit auf das von ihrem Finanzbereich übersandte Avis. Auf dieses Avis, das am 10. März 2020 bei der Klägerin einging, wird Bezug genommen.

Am 10. März 2020 stellte die Klägerin der Beklagten eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Begleichung ab, da aus ihrer Sicht eine primäre Fehlbelegung bestehe und die Aufwandspauschale unberechtigt sei.

Am 29. März 2021 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Düsseldorf (SG) erhoben, mit der sie ihre Vergütungsansprüche aus den - dem Avis zugrundeliegenden - unstreitigen Behandlungsfällen sowie aus der Aufwandspauschale weiterverfolgt hat. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass eine Notfallbehandlung im Schockraum durchgeführt worden sei. Der Schockraum sei apparativ und personell speziell für eine intensivmedizinische Erstversorgung ausgestattet, weshalb die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch genommen worden sei. Der Umstand, dass der Tod des Versicherten bereits im Schockraum eingetreten sei, rechtfertige nicht die Qualifizierung der Behandlung als ambulant. Es sei ferner von einer vollstationären Notfallbehandlung nach den Kriterien des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 29. August 2023 (B 1 KR 15/22) auszugehen. Eine Versorgung wie in ihrem Schockraum sei im ambulanten Bereich weder theoretisch noch tatsächlich möglich. Es habe keinerlei Aufnahmeentscheidung bedurft. Bei einem unter laufender Reanimation bei zuvor stattgehabten Herzstillständen zur Lebensrettung eingelieferten Versicherten liege die vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit auf der Hand. Jedenfalls ergebe sich aus der Aufnahmeanzeige, dass die voraussichtliche Behandlungsdauer fünf Tage betragen solle, und es sei ein Entlassungsbrief der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Diabetologie erstellt worden. Auch sei aus dem Arztbrief ersichtlich, dass der Patient bereits dieser Station zugeteilt gewesen sei. Er habe also nach Stabilisierung auf der Kardiologie weiterbehandelt werden sollen. Weiter habe sie, die Klägerin, Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale, da die MDK-Prüfung zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages führen könne.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.096,16 Euro [gemeint waren 1.096,60 Euro] nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 796,60 Euro seit dem 11. März 2019 und aus 300,00 Euro seit dem 11. April 2020 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass die im Schockraum vorgenommenen Maßnahmen und Untersuchungen nicht bereits selbst die Aufnahme in das Krankenhaus begründeten. Mit ihnen sei regelmäßig noch keine spezifische Einbindung in das Versorgungssystem des Krankenhauses verbunden. Es sei eine Entscheidung über die weitere Behandlung, insbesondere über die Aufnahme des Versicherten in die stationäre Versorgung erforderlich. Vorliegend sei lediglich eine kurze, 18-minütige notfallmäßige Behandlung im Schockraum erfolgt. Die nach ständiger Rechtsprechung erforderliche stationäre Integration des Versicherten in die vollstationären Behandlungsabläufe sei nicht dokumentiert. In der Patientenakte sei lediglich eine Aufnahme in der Notaufnahme und nicht auf der Intensivstation dokumentiert.

Das SG hat die Klage durch Urteil vom 15. Februar 2024 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass keine stationäre Krankenhausbehandlung, sondern eine ambulante Notfallbehandlung erfolgt sei. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29. August 2023 - B 1 KR 15/22 R) führe eine Behandlung im Schockraum für sich genommen noch nicht zu einer stationären Aufnahme, sondern es komme entscheidend auf die Intensität der Inanspruchnahme krankenhausspezifischer personeller und sächlicher Ressourcen an; diese müssten in hoher Intensität beansprucht werden. Je kürzer der tatsächliche Aufenthalt im Krankenhaus sei, desto eher müsse sich der Einsatz der krankenhausspezifischen Mittel verdichten. Dies sei vorliegend nicht der Fall gewesen. Die Reanimation und Intubierung sowie die Lysebehandlung seien bereits durch die behandelnde Notärztin O. eingeleitet worden. Im Krankenhaus seien lediglich ein EKG und eine BGA veranlasst worden. Zu einer hohen Intensität / Verdichtung der Inanspruchnahme krankenhausspezifischer Maßnahmen sei es daher nicht gekommen. Eine dokumentierte Aufnahmeentscheidung liege auch nicht vor. Diese sei bei einer Schockraumbehandlung auch nicht entbehrlich.

Gegen das ihren Bevollmächtigten am 22. Februar 2024 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14. März 2024 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihren bisherigen Vortrag. Es habe eine stationäre Krankenhausbehandlung vorgelegen. Bei einem reanimationspflichtigen Patienten stelle sich keine andere Option als die unmittelbare Aufnahme. Denn gelinge die Beseitigung des Herz-Kreislauf-Stillstandes, sei zwingend eine weitere intensivmedizinische Versorgung notwendig und erforderlich. Im hiesigen Fall gelte dies umso mehr, da der Versicherte bereits eine Lysetherapie erhalten habe. Nach Verabreichung der Lyse sei der Patient bis zu 24 Stunden stationär zu überwachen, um Anzeichen eines Angioödems festzustellen und den Blutdruck sowie etwaig auftretende Blutungen zu kontrollieren. Hier komme hinzu, dass der Versicherte bei der Aufnahme im Krankenhaus bewusstlos und reanimationspflichtig gewesen sei. Es habe also nicht erst abgeklärt werden müssen, ob eine Aufnahme in das Krankenhaus erforderlich sei. Vielmehr werde der Patient aufgenommen und die Lebensrettung unter intensivem Einsatz aller zur Verfügung stehenden Mittel des Krankenhauses versucht. Eine Aufnahme und Integration in den Krankenhausbetrieb erfolge schon deshalb, da ohne den massiven personellen und apparativen Einsatz der Mittel eines Krankenhauses der Versuch einer Lebensrettung gar nicht möglich wäre. Im Übrigen sei es medizinisch ausgeschlossen, dass erfolgreich reanimierte Patienten unmittelbar nach erfolgter Lebensrettung wieder entlassen würden. Es möge zwar sein, dass ein EKG und eine BGA grundsätzlich ebenso wie eine Defibrillation ambulant hätten erbracht werden können. Es sei jedoch lebensfremd, mit dem SG anzunehmen, dass ein reanimationspflichtiger Patient mit laufender Lyse wegen des Verdachts auf eine Lungenembolie und diverser Herzstillstände ambulant hätte behandelt werden können. Zudem habe es hier eine ausdrückliche Aufnahmeentscheidung durch die behandelnden Ärzte gegeben. Zum Zeitpunkt der Aufnahme im Krankenhaus sei der aufnehmende Krankenhausarzt davon ausgegangen, dass der Versicherte nach erfolgreicher Reanimation auf die kardiologische Fachabteilung aufgenommen und über weitere fünf Tage mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses behandelt werden würde. Dies ergebe sich aus der Aufnahmeanzeige. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 20. März 2024 (B 1 KR 37/22 R) zudem bestätigt, dass eine Eingliederung in den Krankenhausbetrieb auch bei nur kurzzeitiger Behandlung vorliege, wenn die besonderen Mittel des Krankenhauses wegen des Risikos schwerwiegender Komplikationen für die Versicherten exklusiv vor- und freigehalten würden. Dies sei hier der Fall gewesen. Wäre die Reanimation des Versicherten hier erfolgreich gewesen, hätte sich umgehend eine intensivmedizinische Behandlung angeschlossen. Daher halte das Krankenhaus der Klägerin ab dem Eingang der Anmeldung eines reanimationspflichtigen Patienten über die Leitstelle sofort alle räumlichen und personellen Ressourcen mit der Möglichkeit der intensivmedizinischen Versorgung des Patienten ausschließlich für diesen frei. Es werde konkret unmittelbar nach Eingang der Anmeldung des Patienten durch die Leitstelle ein multiprofessionelles Team diverser Facharztrichtungen nebst Assistenz exklusiv vor- und freigehalten und komme auch tatsächlich zum Einsatz. Dieses Team stehe dann nicht mehr zur Behandlung anderer Patienten zur Verfügung, sondern werde ausschließlich für den reanimationspflichtigen Patienten freigehalten. Die Freihaltung dieser besonderen Mittel müsse sie im Vorfeld der Reanimation im Rahmen der Behandlungsplanung umfassend berücksichtigen und Dienst- sowie Raumbelegungspläne entsprechend auf die Versorgung des Versicherten auslegen. Auch die Voraussetzungen, die das BSG im Urteil vom 29. August 2023 (B 1 KR 15/22 R) aufgestellt habe, lägen vor. Die intensivmedizinische stationäre Versorgung eines kardial reanimationspflichtigen Patienten sei standardgerecht ausschließlich nur auf einer Intensivstation möglich, deren ständige Vorhaltung und Einsatzbereitschaft ganz offensichtlich allein im stationären Setting möglich sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15. Februar 2024 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.096,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus einem Betrag von 796,60 Euro seit dem 11. März 2020 und aus einem weiteren Betrag von 300,00 Euro seit dem 11. April 2020 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie wiederholt und vertieft ebenfalls ihren bisherigen Vortrag. Im Krankenhaus der Klägerin sei lediglich eine bereits begonnene maschinelle Reanimation fortgesetzt worden. Dies stelle nach der Rechtsprechung noch keine stationäre Integration dar. Eine Behandlung, ein entsprechender Behandlungsplan oder die Zuweisung eines Bettes seien nicht ersichtlich. Es sei nicht erkennbar, dass der Versicherte in den vollstationären Ablauf integriert worden sei. Die bloße Erfassung einer Abteilung im System ohne Dokumentation einer dortigen Behandlung sei nicht ausreichend. Der Versicherte sei notfallmäßig lediglich auf der ZNA versorgt worden. Ein hoher Einsatz krankenhausspezifischer personeller und sächlicher Ressourcen mit hoher Intensität sei nicht erfolgt. Die Bereitstellung einer Hintergrundabsicherung könne zwar für sich genommen eine konkludente stationäre Aufnahme darstellen. Erforderlich sei aber die Prognose des Krankenhauses, dass die personellen und sächlichen Ressourcen sicher zum Einsatz kommen werden. Dies sei hier jedoch nicht ersichtlich. Die von der Klägerin angegebene voraussichtliche (geplante) Behandlungszeit sei nicht aussagekräftig. Denn andernfalls wäre in jedem Behandlungsbeginn in einem Krankenhaus eine vollstationäre Behandlung zu sehen.

Der Senat hat im Termin zur mündlichen Verhandlung die Beteiligten sowie die Ärzte der Klägerin Herrn R. und Herrn U. ergänzend angehört. Wegen des Ergebnisses dieser Anhörung wird auf die Sitzungsniederschrift vom 4. Februar 2026 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der von der Klägerin übersandten Patientenakte zum Behandlungsfall des Versicherten C., der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

A. Gegenstand des Rechtsstreits ist das Begehren der Klägerin auf Zahlung einer weiteren Vergütung in Höhe von 796,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. März 2020 für die stationären Behandlungen von anderen Versicherten der Beklagten, wie sie in dem Zahlungsavis vom 10. März 2020 mitgeteilt worden sind. Nicht Streitgegenstand ist der medizinisch streitige Behandlungsfall des Versicherten C.. Das hat die Klägerin im Rahmen der Klageschrift hinreichend deutlich gemacht. Sie hat zwar zum medizinischen Behandlungsfall des Versicherten C. ausgeführt, aber erwähnt, dass die Beklagte - aus ihrer Sicht zu Unrecht - mit unstreitigen Vergütungsforderungen aus anderen Behandlungsfällen aufgerechnet habe. Die Klägerin begehrt ferner die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. April 2020.

B. Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen, weil sie zulässig (dazu I.) und begründet (dazu II.) ist.

I. Die Klage ist zulässig.

Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt; Gleiches gilt für die geltend gemachte Aufwandspauschale (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 10, Rn. 12; BSG, Urteil vom Urteil vom 29. Juni 2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 23, Rn. 15). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172, Rn. 9; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15, Rn. 12 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5, Rn. 9). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl. zur Notwendigkeit der Bezifferung des Klageantrags: BSG, Urteil vom 28. Januar 1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, Rn. 27; BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300, Rn. 12). Dies gilt auch für den geltend gemachten Zinsanspruch. Insofern reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz aus (vgl. Becker-Eberhard, in: Münchener Kommentar zur ZPO, 7. Aufl. 2025, § 253, Rn. 132 m.w.N.).

II. Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Vergütungsanspruch in Höhe von weiteren 796,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. März 2020 für die Krankenhausbehandlung anderer Versicherter (dazu 1.) und einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. April 2020 (dazu 2.).

1. Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Zahlungsanspruch in Höhe von 796,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. März 2020 zu.

a) Der mit der erhobenen Leistungsklage verfolgte Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Krankenhausbehandlung der im Avis vom 10. März 2020 aufgeführten Versicherten ist unstreitig. Insoweit ist keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5, Rn. 8; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1, Rn. 9; BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1, Rn. 9).

b) Der Vergütungsanspruch aus diesen Behandlungsfällen ist auch nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen (angenommener) Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten C. analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die Aufrechnung erklärt hat (vgl. BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3, Rn. 9; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150, Rn. 33 m.w.N.). Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

aa) Der Vergütungsanspruch der Klägerin (Hauptforderung) und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (Gegenforderung) waren gegenseitig und gleichartig. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war - seine Existenz unterstellt - fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar.

bb) Die Beklagte hat wirksam die Aufrechnung erklärt.

(1) Die Aufrechnungserklärung entspricht den allgemeinen Grundsätzen des bürgerlichen Rechts. Die Aufrechnung als empfangsbedürftige einseitige Willenserklärung erfolgt nach § 388 Satz 1 BGB durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil. Sie setzt voraus, dass sowohl die Hauptforderung (Passivforderung) als auch die Gegenforderung (Aktivforderung) - wenn auch im Wege der Auslegung (§ 133 BGB) - hinreichend konkret bezeichnet werden (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 16). Dabei ist auf den für die Auslegung von Willenserklärungen maßgebenden objektiven Empfängerhorizont abzustellen (BSG, a.a.O., Rn. 17, m.w.N.). Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden schafft die Verweisung des § 396 Abs. 1 Satz 2 BGB auf § 366 BGB eine Erleichterung, die die Wirksamkeit der Aufrechnungserklärung sichert (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - a.a.O., Rn. 12). Die Beklagte hat nach diesen Grundsätzen ihren Aufrechnungswillen hinreichend deutlich gemacht. Zwar erklärte sie mit elektronischer Nachricht vom 27. Februar 2020 zunächst nur, sie werde die Erstattungsforderung nach § 10 PrüfvV aufrechnen. Zugleich verwies sie jedoch auf das von ihrem Finanzbereich übersandte Avis. In der Erklärung vom 27. Februar 2020 in Verbindung mit dem übersandten Zahlungsavis werden einerseits die streitige Forderung in Höhe von 796,60 Euro und eine weitere Forderung als Negativposten aufgeführt und andererseits Positivposten aufgelistet, wobei jeweils Daten zur Ermittlung des jeweiligen Behandlungsfalles genannt werden (Fall- und Rechnungsnummer sowie Rechnungsdatum und -betrag). Darin kam der Aufrechnungswille der Beklagten nach dem objektiven Empfängerhorizont (analog § 133 BGB) hinreichend deutlich zum Ausdruck. Dementsprechend ging auch die Klägerin von einer Aufrechnungserklärung aus.

(2) Die Beklagte hat die Aufrechnung auch unter Berücksichtigung der Anforderungen der Normen der „Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG“ vom 3. Februar 2016 (PrüfvV 2016) wirksam erklärt. Die zum 1. Januar 2017 in Kraft getretene PrüfvV 2016 ist auf den hier streitigen Behandlungsfall aus dem Jahr 2019 sowohl zeitlich (§ 13 Abs. 1 PrüfvV 2016) als auch sachlich anwendbar, da der Prüfauftrag der Beklagten an den MDK vom 14. Februar 2019 auf das Vorliegen einer stationären Krankenhausbehandlung und damit eine Auffälligkeitsprüfung gerichtet war (§ 4 Satz 2 PrüfvV 2016).

(a) Die Beklagte hat der Klägerin gemäß § 8 Satz 1 und 3 PrüfvV 2016 ihre abschließende Entscheidung zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige mitgeteilt. Die Prüfanzeige des MDK ging am 15. Februar 2019 bei der Klägerin ein. Die 11-Monats-Frist begann daher am 16. Februar 2019 (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 187 Abs. 1 BGB) und endete am 15. Januar 2020 (§ 188 Abs. 2 BGB). Innerhalb dieser Frist hat die Beklagte am 9. Januar 2020 per elektronischem Datenaustausch ihre abschließende Entscheidung zur Korrektur der Abrechnung mit dem Erstattungsanspruch mitgeteilt.

(b) Die Beklagte hat die Aufrechnung auch korrekt nach Maßgabe des § 10 PrüfvV 2016 erklärt. Nach § 10 Satz 1 PrüfvV 2016 kann die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 PrüfvV 2016 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind nach § 10 Satz 2 PrüfvV 2016 der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. Diese Voraussetzungen waren erfüllt.

Zunächst ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Aufrechnung im Wege eines Zahlungsavis erklärte. § 10 Satz 2 PrüfvV 2016 steht insoweit einer ergänzenden Anwendung der bürgerlich-rechtlichen Vorschriften zur Tilgungsreihenfolge (§ 396 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 366 Abs. 2 BGB) nicht entgegen (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 10 ff.).

Die Beklagte hat Leistungs- und Erstattungsanspruch auch genau i.S.d. § 10 Satz 2 PrüfvV 2016 benannt. Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären, sodass sie als einzelne Forderungen individuell bezeichnet sind. Für die Wirksamkeit der Aufrechnung ist es daher ausreichend, dass der Aufrechnende die in Betracht kommenden Aktiv- und Passivforderungen nach Höhe und Identität individualisiert (BSG, Urteil vom 28. August 2024 - B 1 KR 33/23 R - juris, Rn. 34). Die Beklagte hat sowohl in der elektronischen Nachricht vom 27. Februar 2020 als auch im Zahlungsavis vom 10. März 2020 den Erstattungsbetrag konkret beziffert (hier: 796,60 Euro; vgl. dazu BSG, Urteil vom 28. August 2024 - B 1 KR 33/23 R - juris, Rn. 24 ff.). Sie hat ferner die Forderungen der Klägerin als den „Leistungsanspruch“ genau benannt, gegen welchen sie aufgerechnet hat. Das Zahlungsavis vom 10. März 2020, das im Zusammenhang mit der Nachricht vom 27. Februar 2020 erging, bezeichnet insoweit sämtliche Vergütungsansprüche der Klägerin jeweils individuell mit Fall- und Rechnungsnummer sowie Rechnungsdatum und -betrag. Dies ist ausreichend (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 19). Dass die Klägerin nicht in der Lage gewesen wäre, die Daten konkreten Behandlungsfällen zuzuordnen, hat sie nicht behauptet.

(3) Auch steht der von der Beklagten nach Maßgabe des § 10 Satz 2 PrüfvV 2016 erklärten Aufrechnung das landesvertragliche Aufrechnungsverbot des § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages NRW nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V nicht entgegen. § 10 PrüfvV 2016 schließt im Anwendungsbereich der PrüfvV nach Rang, Regelungssystem und Regelungszweck Aufrechnungsverbote aus, die in Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbart sind (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 26 f. ).

cc) Im Rahmen der Aufrechnung lag keine durchsetzbare Gegenforderung der Beklagten in Gestalt des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs vor. Dieser tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236, Rn. 9) und setzt bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse unter anderem voraus, dass der Berechtigte Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - a.a.O., Rn. 33). Das war hier jedoch nicht der Fall. Die Beklagte hat an die Klägerin die streitige Vergütung für den Behandlungsfall C. in Höhe von 796,60 Euro mit Rechtsgrund geleistet.

Rechtsgrundlagen der von der Klägerin geltend gemachten und von der Beklagten dem Grunde nach zu zahlenden Vergütung sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019 und die von den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien für das Jahr 2019. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19, Rn. 11). Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung. Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwendigster Form der Krankenbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34, Rn. 12 m.w.N.).

(1) Bei der Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung ist primär auf die Aufnahmeentscheidung abzustellen. Die Aufnahme in das Krankenhaus kennzeichnet den Beginn der stationären Behandlung und meint die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses (vgl. BT-Drs. 12/3608, S. 82; st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 15/00 R - SozR 3-2200 § 197 Nr. 2, Rn. 17; BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R - BSGE 132, 137, Rn. 11; BSG, Urteil vom 29. August 2023 - B 1 KR 15/22 R - BSGE 136, 237, Rn. 14). Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R - a.a.O., Rn. 12; BSG, Urteil vom 29. August 2023 - B 1 KR 15/22 R - a.a.O., Rn. 15; BSG, Urteil vom 20. März 2024 - B 1 KR 37/22 R - BSGE 137, 300, Rn. 15). Die Aufnahme bedarf keiner ausdrücklichen Erklärung oder bestimmten Form; die Aufnahmeentscheidung kann auch konkludent erfolgen, insbesondere bei Notfallbehandlungen (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R - a.a.O., Rn. 20; BSG, Urteil vom 29. August 2023 - B 1 KR 15/22 R - a.a.O., Rn. 18). Die Aufnahmeuntersuchung selbst dient - in Abgrenzung zur Aufnahme - nur der Klärung, ob stationäre Behandlung erforderlich ist bzw. erbracht werden kann. Die Aufnahmeuntersuchung ist nicht gesondert abrechnungsfähig, sondern Teil der für die Behandlung insgesamt abrechenbaren Entgelte (BSG, Urteil vom 25. Juni 2024 - B 1 KR 12/23 R - juris, Rn. 27).

In Abgrenzung zur ambulanten Behandlung ist für die Annahme einer stationären Aufnahme insoweit maßgeblich, wie intensiv der Versicherte die besonderen Mittel des Krankenhauses in Anspruch nimmt bzw. nach dem zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung aufgestellten Behandlungsplan nehmen soll (vgl. BSG, Urteil vom 29. August 2023 - B 1 KR 15/22 R - a.a.O., Rn. 18 ff.). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und jederzeit präsentes oder rufbereites ärztliches Personal herausgestellt (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170, Rn. 28; BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - a.a.O., Rn. 13).

Eine vollstationäre Behandlung liegt regelhaft vor, wenn sich die geplante Aufenthaltsdauer zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 4. März 2004 - B 3 KR 4/03 R - BSGE 92, 223, Rn. 27; BSG, Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3). Ist der Patient - wie hier - weniger als 24 Stunden im Krankenhaus zur Behandlung, folgt daraus aber nicht zwingend im Gegenschluss, dass es sich dann nur um eine ambulante Behandlung handeln kann (BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 17/06 R - juris, Rn. 18). Ging das BSG zunächst noch davon aus, dass selbst die kurzzeitige Behandlung im Schockraum vor einer Weiterverlegung keine vollstationäre Aufnahme darstelle, sondern maximal eine Abklärungsuntersuchung oder nur eine Notfallbehandlung im Rahmen der ambulanten Versorgung (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R - a.a.O. ), hat es diese Rechtsprechung und das enge Begriffsverständnis von der Krankenhausaufnahme später aufgegeben. Das BSG lässt nunmehr für eine konkludente stationäre Aufnahme auch eine kurzzeitige Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus bei zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus ausreichen (BSG, Urteil vom 29. August 2023 - B 1 KR 15/22 R - a.a.O. ). Die konkludente stationäre Aufnahme eines Versicherten liegt bei seiner kurzzeitigen Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus und nachfolgender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen im erstangegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweist (BSG, a.a.O., Rn. 18). Diese kann sich auch aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben. Sie setzt personelle und sächliche Ressourcen voraus, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sind, wie sie insbesondere bei der Behandlung in einem Schockraum zum Einsatz kommen können. Dies setzt aber voraus, dass ein multidisziplinäres Team tatsächlich zusammenkommt und die dort vorhandenen besonderen apparativen Mittel auch in erheblichem Umfang einsetzt (BSG, a.a.O., Rn. 21). Das BSG hat in der Folge diese Rechtsprechung ferner dahingehend erweitert, dass auch die Bereitstellung der besonderen Mittel des Krankenhauses ausreichen, wenn sie während der Durchführung einer ärztlichen Behandlung wegen des damit verbundenen Risikos schwerwiegender Komplikationen „exklusiv“ für den jeweils zu behandelnden Patienten in Bereitschaft gehalten werden (BSG, Urteil vom 20. März 2024 - B 1 KR 37/22 R - a.a.O. ). Denn auch in diesem Fall werden die besonderen Mittel des Krankenhauses ausschließlich für den Versicherten eingesetzt und dadurch verbraucht, dass sie in dieser Zeit nicht anderweitig verwendet werden konnten. Darauf, ob die vor- und freigehaltenen Ressourcen tatsächlich zum Einsatz gekommen sind, kommt es insofern nicht an (BSG, a.a.O., Rn. 17). Eine vollstationäre Aufnahme ergibt sich daraus aber nur, wenn prognostisch die Mittel „sicher zum Einsatz kommen“ werden (BSG, a.a.O., Rn. 23). Der Senat schließt sich dieser Rechtsprechung nach eigener Prüfung an.

Unter Anwendung der voranstehenden Abgrenzungskriterien lag am 9. Januar 2019 eine (konkludente) stationäre Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus der Klägerin aufgrund des intensiven Einsatzes von Krankenhausressourcen (dazu <2>) und wegen der exklusiven Bereitstellung einer Hintergrundabsicherung für den Versicherten (dazu <3>) vor.

(2) Durch die am 9. Januar 2019 durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ist es zu einem intensiven Einsatz von sächlichen und personellen Ressourcen des Krankenhauses der Klägerin gekommen. Isoliert betrachtet gehören die eingesetzten Mittel - die Reanimationsversuche mit der Gabe von Suprarenin, das EKG und die BGA - zwar nicht zu den besonderen Mitteln des Krankenhauses und sind ambulant erbringbar. Für die rechtliche Qualifizierung eines kurzzeitigen, aber intensiven Mitteleinsatzes als vollstationäre Behandlung ist es aber unerheblich, ob einzelne Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab abbildbar und daher ambulant erbringbar sind (vgl. BSG, Urteil vom 29. August 2023 - B 1 KR 15/22 R - a.a.O., Rn. 18). Ferner griffe eine Sichtweise zu kurz, die nur auf die einzelnen Maßnahmen abstellte. Bei einer gebotenen Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens am 9. Januar 2019 ist vielmehr von der intensiven Inanspruchnahme der Ressourcen des Krankenhauses auszugehen. Dafür spricht bereits, dass nach dem Behandlungsplan der Klägerin jedenfalls zwei Ärzte verschiedener Disziplinen erforderlich und - wie sich aus der Patientenakte im Hinblick auf die Entscheidung über die Beendigung der Reanimation ergibt - auch anwesend waren. Für die Annahme eines intensiven Ressourceneinsatzes im Krankenhaus der Klägerin stützt sich der Senat ferner auf die lebensnahe und glaubhafte Darstellung des Behandlungsgeschehens am 9. Januar 2019 durch die Ärzte der Klägerin R. und U.. Danach werden bei Reanimationsfällen die gesamten Ressourcen des Schockraums vollständig vorgehalten. In diesem Rahmen kümmert sich ein Team von sechs bis sieben Mitarbeitenden, von denen mindestens zwei Ärzte sind, ununterbrochen und mit verschiedenen Aufgaben betraut um den Patienten. Dies entspricht der von der Klägerin übermittelten Übersicht über die Abläufe nach Auslösen des Schockraumfunks, wonach neben einem Arzt für Innere Medizin und einem Oberarzt für Anästhesie anästhesiologische und notfallmedizinische Pflegefachkräfte zum Einsatz kommen. Allein hieraus ergibt sich schon das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams diverser Facharztrichtungen und damit der erforderliche intensive Einsatz der Ressourcen des Krankenhauses der Klägerin, die ambulant nicht in vergleichbarer Weise verfügbar wären.

(3) Von einer (konkludenten) stationären Aufnahme ist auch deshalb auszugehen, weil das Krankenhaus der Klägerin intensivmedizinische Behandlungsressourcen ausschließlich für den Versicherten freigehalten und entsprechende Vorkehrungen im Rahmen der Dienst- und Raumbelegungspläne getroffen hat. Auch insoweit folgt der Senat den nachvollziehbaren und von der Beklagten nicht in Zweifel gezogenen Ausführungen der Ärzte der Klägerin im Rahmen ihrer Anhörung vor dem Senat am 4. Februar 2026. R. hat für den Senat überzeugend dargelegt, dass, sobald der Schockraumfunk ausgelöst wird und die Entscheidung für die Übernahme des Notfallpatienten gefallen ist, ein Bett auf der Intensivstation für den avisierten Patienten reserviert wird. Dieses bleibt auch reserviert für den Fall, dass ein weiterer intensivbehandlungsbedürftiger Patient angemeldet wird.

Zudem müssen im Falle ihres Überlebens den Angaben von U. zufolge alle Patienten mit einem außerhospitalen Kreislaufstillstand stationär im Krankenhaus bleiben, und zwar unabhängig davon, ob sie lysiert sind oder nicht. Es muss nämlich ein sog. Temperaturmanagement durchgeführt werden, um weitergehende Schäden am Patienten zu vermeiden. Anhand dieser Darstellung wird hinreichend nachvollziehbar, dass die Klinik der Klägerin stets darauf eingerichtet sein muss, erfolgreich reanimierte Patienten im Anschluss an die Behandlung im Schockraum auf der Intensivstation weiter zu behandeln. Dafür spricht auch, dass die Klinik der Klägerin nach den Ausführungen von Herrn R. auf Reanimationen spezialisiert ist, entsprechende Zertifizierungen besitzt und infolgedessen immer damit rechnen muss, von Rettungskräften in der Region entsprechend angesteuert zu werden, weil wohnortnähere Krankenhäuser - wie hier das seinerzeitige I.-Krankenhaus in K. - nicht dieselbe personelle und sächliche Ausstattung besitzen oder potentiell ausgelastet sind. Entsprechende Betten werden für diese Patienten daher in dem Moment freigehalten, in dem die Entscheidung für die Übernahme im Schockraum gefällt wurde. Dass erfolgreich reanimierte Patienten - ungeachtet der hier erfolgten Lysetherapie - nicht in die ambulante Weiterbehandlung entlassen, sondern zunächst zur Stabilisierung und Nachbeobachtung im Krankenhaus aufgenommen werden müssen, ist für den Senat nachvollziehbar und wurde von der Beklagten nicht bestritten. Wie U. nachvollziehbar erläutert hat, kam überdies zumindest im vorliegenden Fall eine Verlegung des Versicherten mit der Folge, dass etwaige nachfolgend notwendige Maßnahmen in einem anderen Krankenhaus durchgeführt worden wären, nicht in Betracht. Eine solche wäre allenfalls bei einer herz- oder neurochirurgischen Notfallindikation zu erwägen gewesen, für die hier jedoch keine Anhaltspunkte vorlagen.

Aus alledem ergibt sich, dass zum Zeitpunkt des Eintreffens des Versicherten entsprechend dem Behandlungsplan die „sichere Prognose“ (vgl. dazu BSG, Urteil vom 20. März 2024 - B 1 KR 37/22 R - a.a.O., Rn. 23) bestand, dass ein verdichteter personeller und sächlicher Mitteleinsatz des Krankenhauses zum Einsatz kommen würde, und dieser Mitteleinsatz hat bis zum Versterben des Versicherten auch stattgefunden. Mithin ist mit dem Zeitpunkt des Eintreffens des Versicherten von einer konkludenten Aufnahme auszugehen. Dass der Versicherte bereits kurz danach verstorben ist, ändert hieran nichts. Denn die Aufnahmeentscheidung des Krankenhauses kann nicht rückwirkend entfallen (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R - a.a.O., Rn. 11). Jede andere Betrachtung in Fällen der vorliegenden Art, die etwa auf den (vorübergehenden) Erfolg oder Nichterfolg von Reanimierungsmaßnahmen im Krankenhaus abstellt, würde zu erheblichen Prognoseschwierigkeiten und zudem erheblicher Rechtsunsicherheit führen.

(4) Da sich die konkludente stationäre Aufnahme bereits aus den voranstehenden Erwägungen ergibt, kommt es nicht darauf an, ob eine Aufnahmeentscheidung des Krankenhauses sich unmittelbar (auch) aus den Eintragungen in der Patientenakte ableiten lässt.

c) Eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V lag ebenfalls vor. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre oder teilstationäre Behandlung. Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG Großer Senat, Urteil vom 25. September 2007 - GS 1/06 - juris, Rn 15, juris; BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 1/16 R - a.a.O., Rn. 29; BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - a.a.O., Rn. 13). Angesichts der Lebensbedrohlichkeit der Situation für den Versicherten ist von der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V auszugehen. Der MDK hat in seinem Gutachten vom 2. Januar 2020 bestätigt, dass die Behandlung im Krankenhaus medizinisch notwendig war. Einwände gegen die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung hat die Beklagte auch nicht erhoben.

Der Senat weist in diesem Zusammenhang klarstellend darauf hin, dass der Erforderlichkeit der Behandlung nicht entgegensteht, dass der Versicherte im Zeitpunkt der Einlieferung in die ZNA der Klägerin bereits tot gewesen wäre. Entsprechende Hinweise liegen nicht vor. Der MDK hat die Frage der Beklagten nach dem Tod des Versicherten vor Einlieferung in das Krankenhaus dahingehend beantwortet, dass der Versicherte reanimiert worden und daher bei Eintreffen im Krankenhaus noch nicht tot gewesen sei. Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) zur kardiopulmonalen Reanimation 2021 empfehlen, eine medikamentöse Lysetherapie zu erwägen, falls eine massive Lungenembolie ursächlich für den Kreislaufstillstand angenommen bzw. verantwortlich gemacht wird. In diesem Fall sollen die Reanimationsmaßnahmen „mindestens“ 60 bis 90 Minuten fortgeführt werden, falls nicht zuvor ein ROSC erreicht wurde (S. 26 der Leitlinien). Auch nach den Reanimations-Leitlinien 2015 des Deutschen Rats für Wiederbelebung wird bei Verabreichung eines Fibrinolytikums empfohlen, die Wiederbelegung über „mindestens“ 60 bis 90 Minuten fortzuführen (S. 121 f. der Leitlinien). U. hat im Rahmen seiner Anhörung bestätigt, dass als Faustregel gelte, die Reanimation nach der Gabe der Lyse etwa 60 Minuten fortzuführen. Ausweislich des Notarztberichts wurde die Lysetherapie durch die Notärztin um 21:50 Uhr eingeleitet; zum Zeitpunkt des Eintreffens im Krankenhaus der Klägerin um ca. 22:35 Uhr war eine Fortführung der begonnenen Reanimationsmaßnahmen daher leitliniengerecht, zumal es beim Versicherten mehrfach zu einem ROSC gekommen war.

d) Der Senat darf die Patientenakte als Beweismittel verwerten. Die Präklusionsvorschriften des § 7 Abs. 2 Sätze 2 bis 10 PrüfvV 2016 (vgl. BSG, Urteil vom 10. November 2021 - B 1 KR 16/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 34, Rn. 9 ff.) sind vorliegend nicht anwendbar, weil eine Begehung vor Ort vereinbart und durchgeführt wurde (§ 7 Abs. 2 Satz 1 PrüfvV i.V.m. § 276 Abs. 4 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2019 geltenden Fassung ).

e) Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf Zahlung von Zinsen auf die Hauptforderung. Diese bemessen sich nach § 15 Abs. 1 Satz 1 und 4 des Landesvertrages NRW nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V auf 2 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz seit dem 11. März 2020. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 des Landesvertrags NRW sind die Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen nach Eingang zu begleichen. Bei Überschreitung des Zahlungsziels kann das Krankenhaus nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs. 1 BGB Verzugszinsen in Höhe von 2 v. H. über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen (§ 15 Abs. 1 Satz 2 des Landesvertrags NRW). Aus der elektronischen Nachricht vom 27. Februar 2020 und dem Zahlungsavis vom 10. März 2020 geht mittelbar hervor, dass die Beklagte die Vergütungszahlung ernsthaft und endgültig verweigerte (§ 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB analog), sodass Zinsen - wie beantragt - jedenfalls ab dem 11. März 2020 zu zahlen sind. Der Zeitpunkt der Fälligkeit der Zinsen ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.

2. Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. April 2020.

a) Rechtsgrundlage dieses Anspruchs ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2019 geltenden Fassung (a.F.), weil das zum Zeitpunkt des Prüfauftrags geltende Recht maßgeblich ist (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299, Rn. 14; BSG, Urteil vom 7. März 2023 - B 1 KR 11/22 R - juris, Rn. 10). Nach dieser Norm hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu entrichten, falls die Prüfung (durch den MDK) nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Als ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal muss dem Krankenhaus auch ein tatsächlicher Aufwand entstanden sein (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214, Rn. 16). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.

aa) Zunächst hat eine Prüfung i.S.d. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. stattgefunden. Gemeint ist, wie sich aus dem systematischen Zusammenhang mit § 275 Abs. 1c Satz 2 und 4 SGB V a.F. ergibt, eine Prüfung nach Satz 1 derselben Vorschrift, der seinerseits auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V a.F. verweist. Vorliegend hat die Beklagte am 14. Februar 2019 ein Prüfverfahren durch den MDK nach § 275 Abs. 1c Satz 3 i.V.m. Satz 1 i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V a.F. eingeleitet, indem sie diesen um Prüfung bat, ob eine stationäre Behandlung stattgefunden hat. Dieser Prüfauftrag ergibt sich auch aus der Prüfanzeige des MDK vom 15. Februar 2019. Gegenstand des Prüfverfahrens war damit eine Auffälligkeitsprüfung betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung.

Auf die Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - BSGE 116, 165, Rn. 16 ff.), wonach der Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c a.F. sich nicht auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen, sondern nur auf Auffälligkeitsprüfungen erstrecke, kommt es nicht an. Durch das „Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG)“ vom 10. Dezember 2015 (BGBl I, 2229) ist mit Wirkung vom 1. Januar 2016 durch Einfügung eines Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V a.F. klargestellt worden, dass jede Prüfung der Abrechnung durch den MDK eine solche nach § 275c Abs. 1c Satz 1 SGB V a.F. ist (vgl. auch BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 31 f.). Dessen ungeachtet handelte es sich - wie erwähnt - um eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne der früheren Rechtsprechung des BSG.

bb) Der Klägerin ist durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch entstanden, dass sie dem MDK die Krankenakte am 20. Dezember 2019 zur Verfügung gestellt hat.

cc) Die Prüfung hat zwar vorliegend zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt. Dies ist aber unbeachtlich, weil die leistungsrechtliche Entscheidung der Beklagten falsch und die Aufrechnung unberechtigt war. Die Minderung des Abrechnungsbetrages war daher nicht gerechtfertigt. Das ist allein maßgeblich. Denn im Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V a.F. ist eine wirtschaftliche Betrachtungsweise angelegt, die durch die Gesetzgebungsmaterialien bestätigt wirkt. Die nach dem Wortlaut vorgesehene tatsächliche Minderung des Abrechnungsbetrages kann nur an einem regelhaften Verlauf gemessen werden. Danach werden Krankenhäuser nur diejenigen Erstattungsforderungen gegen sich gelten lassen, die im dafür vorgesehenen Verfahren und innerhalb der geltenden Fristen von den Krankenkassen geltend gemacht und ggf. gerichtlich bestätigt worden sind. Unter dieser Annahme entsteht der Anspruch auf die Aufwandspauschale insbesondere, sobald die Krankenkasse dem Krankenhaus zum Abschluss des Prüfverfahrens die Richtigkeit der Abrechnung bestätigt, das Krankenhaus einer etwaigen Erstattungsforderung der Krankenkasse die Einrede der Verjährung entgegensetzen kann oder die Krankenkasse in einem gerichtlichen Verfahren über die Höhe der abgerechneten Vergütung die Richtigkeit der Abrechnung anerkennt bzw. - wie hier - die Richtigkeit der Abrechnung gerichtlich bestätigt wird (BSG, Urteil vom 28. August 2024 - B 1 KR 23/23 R - BSGE 138, 253, Rn. 23).

dd) Dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale steht auch nicht entgegen, dass die Beauftragung des MDK aufgrund eines Fehlverhaltens der Klägerin erfolgt wäre. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale - auch wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrags eintritt -, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R - a.a.O., Rn. 18 ff.; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris, Rn. 23; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87, Rn. 9; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 23/16 R - juris, Rn. 8; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R - juris, Rn. 9; BSG, Urteil vom 7. März 2023 - B 1 KR 11/22 R - juris, Rn. 13; BSG, Urteil vom 28. August 2024 - B 1 KR 23/23 R - a.a.O., Rn. 10). Insoweit führt nicht nur eine fehlerhafte Abrechnung zum Fortfall des Anspruchs auf Aufwandsentschädigung, sondern bereits ein Fehlverhalten des Krankenhauses, das ursächlich für eine MDK-Beauftragung war (vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R - a.a.O., Rn. 9). Anderenfalls könnte das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen (BSG, Urteil vom 7. März 2023 - B 1 KR 11/22 R - juris, Rn. 13). Hinweise darauf, dass die Klägerin gegen ihre Informationspflichten, insbesondere nach § 301 SGB V, verstoßen hätte, liegen indes nicht vor.

b) Die Klägerin hat auch Anspruch auf Zahlung von Zinsen auf die Aufwandspauschale in Höhe von - jedenfalls beantragten - 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. April 2020. Der Beginn der Fälligkeit des Zinsanspruchs ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Es können dabei berechtigterweise Verzugszinsen für die Aufwandspauschale geltend gemacht werden (vgl. BSG, Urteil vom 20. Februar 2025 - B 1 KR 15/24 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 16, Rn. 12 ff., 31 ff.).

C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

D. Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

E. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 1 und 3 und 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG).