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Landessozialgericht NRW Beschluss vom 30.03.2026 – L 5 KR 618/25 ER

ECLI:DE:LSGNRW:2026:0330.L5KR618.25ER.00

Tenor

Der Antrag der Antragstellerin vom 21.08.2025 auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage vom 17.04.2025 (Az. L 5 KR 309/25 KL) gegen den Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 wird abgelehnt.

Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 5.000 Euro festgesetzt.

Gründe:

Die Antragstellerin begehrt im Wege einstweiligen Rechtsschutzes die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage vom 17.04.2025 gegen den Feststellungsbescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025, der das Berichtsjahr 2012 zum Gegenstand hat.

Das die Antragsgegnerin vertretende Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet treuhänderisch den Gesundheitsfonds als Sondervermögen (§ 271 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und ist die Durchführungsbehörde des Risikostrukturausgleichs (RSA). Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die gesetzlichen Krankenkassen (KKen) im Wege des RSA durch entsprechende Zuweisungen die Mittel, die sie benötigen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu finanzieren (§ 266 SGB V). Die Einzelheiten sind in der gemäß § 266 Abs. 7 SGB V (in der hier maßgeblichen, vom 01.01.2012 bis 31.12.2012 geltenden Fassung vom 22.12.2012; im Folgenden: a.F.) erlassenen Verordnung über das Verfahren zum RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostrukturausgleichsverordnung in der Fassung vom 22.12.2011 - RSAV; im Folgenden: a.F.) normiert. Die Morbidität der Versicherten erfasst der RSA anhand von Abrechnungsdaten, d.h. den von den Ärztinnen und Ärzten gestellten Diagnosen und den verordneten Arzneimitteln. Die hierfür notwendigen Datenerhebungen sind in § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V (in der hier maßgeblichen, vom 01.01.2012 bis 31.12.2014 geltenden Fassung vom 22.12.2011; im Folgenden: a.F.) geregelt. Die pseudonymisierten Datenmeldungen erfolgen in einer Erst- und Korrekturmeldung. Die Erstmeldung wird zum 15. August des auf das Berichtsjahr folgenden Jahres durchgeführt (§ 30 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F.). Die Korrekturmeldung hinsichtlich der hier im Fokus stehenden vertragsärztlichen Diagnosen erfolgt am 15. August des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres (§ 30 Abs. 4 Satz 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 6 RSAV a.F.). Die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte müssen sich bei der Diagnoseübermittlung in Form und Übermittlungsweg an der Vorschrift des § 295 SGB V (in der hier maßgeblichen, vom 01.01.2012 bis 31.12.2012 geltenden Fassung vom 22.12.2011; im Folgenden: a.F.) orientieren. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ihrerseits haben den KKen die Abrechnungsdaten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu überlassen (§ 295 Abs. 2 SGB V a.F.). Auch für Fälle einer direkten Abrechnung der Leistungserbringer mit den KKen regelt § 295 Abs. 1b Satz 1 SGB V a.F., dass diese Daten „im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“ zu übermitteln sind.

Die Antragsgegnerin ist als RSA-Durchführungsbehörde gemäß § 273 SGB V zur Prüfung der Datenmeldungen der KKen zum RSA berufen und stellt nach Maßgabe der dortigen Regelungen Rechtsverstöße fest (Feststellungsbescheid). Zwischen den Beteiligten sind mehrere Klageverfahren bei dem LSG NRW (L 16 KR 308/25 KL ; L 5 KR 309/25 KL (das hier geführte Hauptsacheverfahren); L 16 KR 310/25 KL und L 5 KR 311/25 KL ) zu Feststellungsbescheiden der Antragsgegnerin (Feststellungsbescheide vom 15.04.2025) anhängig.

Die Antragstellerin erstellte (zunächst für das dritte und vierte Quartal des Berichtsjahres 2011 und für die im Bereich der KV Q. tätigen Vertragsärzte) im Jahr 2012 durch Abgleich der in den Abrechnungsdaten enthaltenen Diagnosen / ICD-10-Codes mit den jeweils verordneten Arzneimitteln Aufstellungen (Listen) über Arzneimittelverordnungen, denen (nach Auffassung der Antragstellerin) keine entsprechenden ärztlichen Diagnosen zuzuordnen waren. Diese Aufstellungen leitete sie an die Prüfungsstelle Nordrhein für aus diesem Anlass geplante Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen weiter. Das Beratungsgremium der Prüfungsstelle Nordrhein beschloss unter dem 17.12.2012 die Anhörung der betroffenen Vertragsärzte und bat zugleich die Antragstellerin um Überlassung der Daten der betroffenen Ärzte für das dritte und vierte Quartal 2011 sowie der Einzelangaben zu den Versicherten und der jeweiligen Arzneimittelverordnung. Die Antragstellerin übermittelte der Prüfungsstelle die Daten in elektronischer Form. Die Prüfungsstelle Nordrhein versandte daraufhin Schreiben an die betroffene Ärzteschaft mit folgendem Inhalt:

„Bei der Durchsicht Ihrer Verordnungen konnten wir leider nicht bei allen ihrer Patienten […] die zur Begründung der Verordnung zu erwartenden Diagnosen bzw. ICD-10-Codes feststellen. Da jede Verordnung eines Arzneimittels voraussetzt, dass dieses notwendig und durch eine entsprechende Diagnose indiziert war (§ 12 SGB V), erlauben wir uns daher, Ihnen in der Anlage die jeweiligen Patienten und Arzneimittel mitzuteilen und bitten Sie in der Anlage die zur Begründung der Verordnung(en) notwendigen Diagnosen mitzuteilen. Wir bitten um diese Angaben, um damit die Notwendigkeit der Verordnung nachvollziehen zu können und um eine eventuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung zu vermeiden. Wir bitten Sie umgehend, spätestens jedoch bis zum 06.02.2013 die beigefügte Erklärung unterschrieben an die o.g. Faxnummer zu senden. […].“

Die Prüfungsstelle Nordrhein erfasste die daraufhin erfolgten Rückmeldungen der Ärzteschaft und leitete diese an die KV Nordrhein weiter, welche sie in Form von Nachlieferungen an die Antragstellerin übermittelte. Diese Daten meldete die Antragstellerin zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA.

Für die im Bereich der KV O. tätigen Vertragsärzte führte die Antragstellerin ebenfalls einen Abgleich der vertragsärztlich dokumentierten Diagnosen mit den jeweils verordneten Arzneimitteln (hier zunächst für das vierte Quartal 2011) durch. Die Prüfungsstelle O. hörte ebenfalls die betroffene Ärzteschaft an und forderte die Abgabe einer Stellungnahme hinsichtlich fehlender Diagnoseangaben. Die ergänzten Diagnoseangaben wurden von der Prüfungsstelle O. erfasst und an die KV O. weitergeleitet, welche diese wiederum in Form von Nachlieferungen nach § 295 SGB V a.F. an die Antragstellerin übermittelte. Auch diese Daten meldete die Antragstellerin zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA.

Daneben stellte die Antragstellerin im Jahr 2012 im Bereich der KV O. bei einem Vergleich der Diagnosen mit den von den Vertragsärzten abgerechneten EBM-Ziffern für alle vier Quartale 2011 auffällige Datensätze fest und übermittelte diese an die KV O., um diese in die Lage zu versetzen, den auffälligen Fällen arzt- und versichertenbezogen nachzugehen. Die von den Ärzten korrigierten Diagnosen wurden von der KV O. in Form von Nachlieferungen an die Antragstellerin übermittelt, welche diese ihrerseits zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA meldete.

Die Antragsgegnerin stellte gegenüber der Antragstellerin bezogen auf die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011 fest, dass sie (die Antragstellerin) damit gegen die Vorgaben nach § 268 Abs. 3 Satz 2 und Satz 14 SGB V a.F. verstoßen habe, da diese für den RSA bestimmte Korrekturmeldung Diagnosen enthalten habe, die einerseits in Zusammenarbeit mit der KV Nordrhein rechtswidrig (unter Berufung auf § 106 SGB V) nacherhoben und anschließend unter Inanspruchnahme des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig übermittelt worden seien sowie andererseits in Zusammenarbeit mit der KV O. rechtswidrig (unter Berufung auf § 106 SGB V und § 106a SGB V) nacherhoben und anschließend unter Inanspruchnahme des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig übermittelt worden seien (Feststellungsbescheid vom 18.03.2015). Rechtsfolge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sei nicht die nachträgliche Diagnoseerhebung, sondern seien vielmehr Beratungen, Honorarkürzungen, Verordnungsregresse und Schadensersatzansprüche. Die Nacherhebungen und Korrekturen von Daten seien grundsätzlich unzulässig. Auf der Basis dieses Feststellungsbescheides erließ die Antragsgegnerin ihren Korrekturbescheid vom 16.08.2016.

Gegen den Feststellungsbescheid vom 18.03.2015 (L 5 KR 219/15 KL) sowie den Korrekturbescheid vom 16.08.2016 (L 5 KR 631/16 KL) vor dem erkennenden Senat geführte Klagen nahm die Antragstellerin einem mit der Antragsgegnerin abgeschlossenen Vergleich (der neben dem Berichtsjahr 2011 insbesondere auch die Berichtsjahre 2012 bis 2014 wegen des identischen Sachverhalts betraf) folgend zurück (Schriftsatz vom 09.11.2016).

Die zwischen der Antragstellerin und (für die Antragsgegnerin) dem Bundesversicherungssamt (BVA) geschlossene Vergleichsvereinbarung (vom 09.11.2016 bzw. vom 11.11.2016) zur Erledigung des Streits über die Rechtmäßigkeit der Korrekturmeldungen im RSA unter Berücksichtigung von Diagnosenacherfassungen der Vertragsärzte unter Berufung auf Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V für die Ausgleichsjahre 2012 bis 2015 hat folgenden Inhalt:

„Die Beteiligten „vereinbaren zur einvernehmlichen Beilegung des Streits über die Vereinbarkeit der Korrekturmeldungen im Risikostrukturausgleich (§ 31 Abs. 4 Satz 2 RSAV) unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Verfahren zur Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung nach §§ 106/106a SGB V mit den Regelungen über die Datenmeldung für den Risikostrukturausgleich des SGB V und der RSAV für die Ausgleichsjahre 2012 bis 2015, was folgt:

1. Die I. Q./O. nimmt die beim Landessozialgericht NRW anhängigen Klagen betreffend das Ausgleichsjahr 2012 (Bescheide des BVA vom 18.03.2015 und vom 16.08.2016, L 5 KR 219/15 KL / L 5 KR 631/16 KL) zurück.

2. Die I. Q./O. stellt dem BVA für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 zur Ermittlung der jeweiligen Korrekturbeträge nach § 273 SGB V i.V.m. § 39a RSAV jeweils „Austausch-Satzarten“ zu den Korrekturmeldungen der Berichtsjahre 2012 bis 2014 zur Verfügung. Die Erzeugung der „Austausch-Satzarten“ erfolgt in der gleichen Weise, wie sie bezogen auf das Berichtsjahr 2011 erfolgt ist.

3. Das BVA wird für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 die Korrekturbeträge auf Basis der o. a. „Austausch-Satzarten“ ermitteln. Bezogen auf die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 unterbleibt dabei die Erhebung des 25%-Aufschlages gemäß § 39a Abs. 5 Satz 2 RSAV. Gegen die entsprechenden Bescheide des BVA nach § 273 Abs. 4 Satz 1 SGB V (Feststellungsbescheide) und § 273 Abs. 5 Satz 1 i.V.m. Abs. 4 Satz 2 SGB V (Korrekturbescheide) wird die I. Q./O. keine Klagen erheben.

4. Die I. Q./O. wird gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und O. sowie den Prüfungsstellen Nordrhein und O. klarstellen und darauf hinwirken, dass Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106/106a SGB V ab sofort nicht mehr in Austauschdatenlieferungen des Datenträgeraustauschverfahrens nach § 295 SGB V eingehen dürfen.

5. Die I. Q./O. sichert zu, bezogen auf die Datenmeldungen für die Berichtsjahre 2011 bis 2014 keine Verfahren nach §§ 106/106a SGB V zum Einsatz gebracht zu haben, die dem BVA nicht aus den bisherigen Verfahren nach § 273 SGB V bekannt sind. Das BVA wird für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 über die in Ziffer 2 und 3 dieses Vergleichs genannten Verfahren hinaus keine weiteren Verfahren nach § 273 SGB V gegen die I. Q./O. eröffnen, welche Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106, 106a SGB V zum Gegenstand haben.“

Die Antragstellerin übermittelte die unter Punkt 2 der Vergleichsvereinbarung zugesagten „Austausch-Satzarten“ für die Korrekturmeldung der Berichtsjahre 2012 bis 2014 (Schreiben vom 29.11.2016). Nach vorheriger Anhörung erließ die Antragsgegnerin am 27.07.2017 bezogen auf das hier streitige Berichtsjahr 2012 den folgenden Bescheid, gegen den die Antragstellerin entsprechend der Vergleichsvereinbarung keine Klage erhob:

„1. Die I. Q./O. hat gegen die Vorgaben des § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V verstoßen, da die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2012 72.148 Diagnosen enthielt, welche in Zusammenarbeit mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und O. rechtswidrig unter Berufung auf §§ 106, 106a SGB V a. F. nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an das Bundesversicherungsamt übermittelt worden sind.

2. Für die I. Q./O. wird ein Korrekturbetrag nach § 273 Abs. 4 Satz 2 SGB V i. V. m. § 39a RSAV in Höhe von 9.040.167,80 Euro festgesetzt, um den die im korrigierten Jahresausgleich 2013 an die I. Q./O. ergangenen Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 SGB V hiermit gekürzt werden.

3. Der Korrekturbetrag wird innerhalb von 14 Tagen nach Zustellung dieses Bescheides fällig. Er ist bis zum Fälligkeitstermin auf das Konto des Bundesversicherungsamtes für den Gesundheitsfonds (…) zu überweisen.

Verrechnungen dürfen nicht vorgenommen werden.“

Im Rahmen von Ermittlungen des Landeskriminalamtes O. und einer im Februar 2020 erfolgten Akteneinsicht der Antragsgegnerin in die Ermittlungsunterlagen der Staatsanwaltschaft O. gelangte die Antragsgegnerin zu dem Schluss, dass die Antragstellerin nicht zutreffend über das Ausmaß der rechtswidrigen Diagnoseerfassung informiert habe, weshalb sie Anfang 2022 anlassbezogene Einzelfallprüfungen für das Berichtsjahr 2011 sowie die Folgejahre einleitete; in der Austauschsatzart seien Diagnosen von Ärzten nicht einbezogen worden, bei denen die Ärzte nicht die von der KK „erwarteten“, sondern andere oder weitere Diagnosen nacherfassten.

Nach vorheriger Anhörung erließ die Antragsgegnerin am 15.04.2025 bezogen auf das hier streitige Berichtsjahr 2012 den folgenden Bescheid:

„1. Die I. Q./O. hat gegen die Vorgaben nach § 267 Absatz 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V verstoßen, da die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2012 Diagnosen enthielt, welche in Zusammenarbeit mit den Prüfungsstellen der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein (Prüfungsstelle Nordrhein) und O. (Prüfungsstelle O.) sowie mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) O. rechtswidrig nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an das Bundesamt für Soziale Sicherung übermittelt wurden.

2. Es wird festgestellt, dass über die mit Bescheid vom 27. Juli 2017 festgestellten Diagnosen hinaus mit den im Zusammenhang der Verfahren unter Bezugnahme von §§ 106, 106a SGB V a. F. von Ärztinnen und Ärzten zusätzlich nachgemeldete Diagnosen sowie andere als die von der I. Q./O. erwarteten Diagnosen weitere Diagnosedaten rechtswidrig Eingang in die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2012 gefunden haben.“

Zur Begründung führte die Antragsgegnerin im Wesentlichen aus, von der Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Abs. 5 SGB V habe unter Berücksichtigung des der Antragsgegnerin eingeräumten Ermessens nicht abgesehen werden können. Der Sachverhalt sei angesichts der der Antragsgegnerin neu bekannt gewordenen Tatsachen, die sich aus den Unterlagen der Staatsanwaltschaft O. ergäben, aufzugreifen gewesen. Die Antragsgegnerin sei als Treuhänderin der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend sei es Aufgabe der Antragsgegnerin, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern. Demgegenüber stehe das Interesse der Antragstellerin, dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück. Die Zusammenarbeit der Antragstellerin mit der Prüfungsstelle O. sei rechtswidrig. Eine Korrektur bzw. Ergänzung von Diagnosen lasse sich nicht auf § 106 SGB V a.F. stützen, weil keine Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgelegen habe. Auch die Übermittlung nach § 295 SGB V a.F. könne nicht als Rechtsgrundlage für die erneute bzw. korrigierte Nacherfassung von Diagnosedaten herangezogen werden. Eine Korrektur von Diagnosedaten, d. h. eine erneute (korrigierende) Erhebung bzw. Aufzeichnung (§ 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V) werde hier nicht zugelassen. Die Zusammenarbeit der Antragstellerin mit der Prüfungsstelle Nordrhein sei ebenso rechtswidrig wie ihre Kooperation mit der Prüfungsstelle O.. Auch ihre darüber hinausgehende Zusammenarbeit mit der KV O. sei rechtswidrig. Für eine nachträgliche Korrektur oder Ergänzung von bereits an die KV nach § 295 Abs. 1 SGB V gemeldeten Diagnosedaten aus der vertragsärztlichen Versorgung liege keine Rechtsgrundlage vor. Der Umfang der rechtswidrig gemeldeten Diagnosen sei in der Austauschsatzart vom 29.11.2016 von der Antragstellerin unvollständig gemeldet worden. Entgegen der Auffassung der Antragstellerin entspreche die übermittelte Austauschsatzart nicht den im vorangegangenen Verfahren vorausgesetzten Anforderungen der Antragsgegnerin bzw. den im Vergleich vom 09. und 11.11.2016 vorausgesetzten Anforderungen. Mit der Austauschsatzart habe eine um die unrechtmäßig erhobenen Daten bereinigte Satzart 600 für das Berichtsjahr 2012 bereitgestellt werden sollen. Die Erkenntnis der unvollständigen Daten sei der Antragsgegnerin erst durch die Akteneinsicht in die Ermittlungsunterlagen ermöglicht worden. Hier sei erkennbar geworden, dass die Antragstellerin genau zwischen den einzelnen Diagnosen unterscheiden und diese auch konkret beziffern könne (vgl. interne E-Mail der Antragstellerin vom 21.07.2015). Die Annahme eines treuwidrigen Verhaltens i. S. des § 242 BGB sei vor diesem Hintergrund nicht tragfähig. Wenn isoliert für die Versicherten einzelner KKen Diagnosenacherfassungen durchgeführt würden, führe dies zur Beeinträchtigung der unverfälschten Abbildung der Morbidität im RSA. Vorliegend werde festgestellt, dass die Antragstellerin in Zusammenarbeit mit der KV O. sowie den Prüfungsstellen O. und Nordrhein unter Berufung auf §§ 106, 106a SGB V a.F. Diagnosedaten aus dem Berichtsjahr 2012 rechtswidrig nacherhoben und übermittelt habe. Die Menge der unzulässig nacherfassten Diagnosen, die die Antragstellerin für die Korrekturbetragsberechnung im Rahmen des vorangegangenen Prüfverfahrens der Antragsgegnerin gegenüber zu kennzeichnen gehabt habe, sei zu niedrig gewesen, indem bestimmte Diagnosen, die unter Berufung auf §§ 106/106a SGB V a.F. nacherfasst worden seien, nicht als Streichmenge gekennzeichnet worden seien. Damit habe die Antragstellerin gegen die Vorgaben nach § 267 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V verstoßen. Die KK erlange hiermit einen finanziellen Vorteil in Form von höheren Zuweisungen aus dem RSA. Das Wiederaufgreifen des vorliegenden Sachverhalts orientiere sich an den Vorgaben des § 273 Abs. 5 SGB V (§ 273 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F.), wonach eine Einzelfallprüfung vorgenommen werden könne, wenn Anhaltspunkte für ein entsprechendes Fehlverhalten einer KK vorlägen. Vorliegend lägen konkrete Hinweise vor, dass die Antragstellerin im vorangegangenen Prüfverfahren nach § 273 SGB V nicht vollständig über das Ausmaß der rechtswidrigen Diagnosenacherfassung informiert habe und daher die bislang festgesetzten Korrekturbeträge zu niedrig gewesen sein könnten. Die Antragstellerin habe bereits mit Schreiben vom 04.12.2020 bestätigt, dass in den gemeldeten Austauschsatzarten in den Jahren 2015 und 2016 Diagnosen nicht einbezogen worden seien, bei denen die Ärztinnen und Ärzte nicht die von der KK „erwarteten" Diagnosen nacherfasst, sondern eine andere oder weitere Diagnose(n) gewählt hätten. Die Vergleichsvereinbarung vom 09. und 11.11.2016 schließe die Einleitung erneuter Einzelfallprüfungsverfahren nicht aus. Die Regelung aus Ziffer 5 der Vergleichsvereinbarung beziehe sich entsprechend Satz 1 der Ziffer 5 der Vergleichsvereinbarung nur auf weitere Vorgehensweisen nach §§ 106, 106a SGB V a.F., deren Nichtvorhandensein die Antragstellerin in der Vergleichsvereinbarung zusichere. Ein Ausschluss der Verfahrenseinleitungen vom 03.01.2022 aufgrund Ziffer 5 der Vergleichsvereinbarung sei daher nicht zu sehen, da es sich vorliegend nicht um weitere - andere - Vorgehensweisen nach §§ 106, 106a SGB V a.F. handele, aufgrund derer ein Verfahren eingeleitet werde.

Gegen Bescheid hat die Antragstellerin am 17.04.2025 Klage bei dem LSG NRW erhoben, die beim erkennenden Senat unter dem Aktenzeichen L 5 KR 309/25 KL anhängig ist.

Die Antragstellerin hat am 21.08.2025 den streitgegenständlichen Antrag gestellt und begehrt mit diesem die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage (L 5 KR 309/25 KL) gegen den Feststellungsbescheid vom 15.04.2025. Der Antrag sei zulässig. Es bestehe das erforderliche Rechtsschutzinteresse. Ohne sofort vollziehbare Feststellungen fehle es an der Grundlage für den Erlass des Korrekturbescheides. Für das Korrekturfestsetzungsverfahren und den Erlass des Korrekturbescheides seien diese - vollziehbaren -Feststellungen des Feststellungsbescheides bindend und zwingend. Es handele sich bei dem Korrekturbescheid um eine Maßnahme, die der Realisierung - und damit der Vollziehung - des Regelungsinhalts des Feststellungsbescheides diene. Der Antragstellerin drohe durch die sofortige Vollziehbarkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 jederzeit, dass die Antragsgegnerin den die Antragstellerin belastenden und seinerseits sofort vollziehbaren, bezifferten Korrekturbescheid erlasse. Im Falle der Anordnung der aufschiebenden Wirkung sei der Vollzug des Feststellungsbescheides durch Erlass eines Korrekturbescheides ausgeschlossen. Dies begründe für die Antragstellerin einen erheblichen rechtlichen Vorteil, weil sie nicht mit der sofort vollziehbaren Korrektur der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds konfrontiert werde und kein zweites vorläufiges Rechtsschutzverfahren einleiten müsse. Hinzu komme, dass der Erlass eines bezifferten Korrekturbescheides nicht nur ein zusätzliches Gerichts- und einstweiliges Rechtsschutzverfahren mit entsprechendem Aufwand und Kostenfolgen auslösen würde. Vielmehr würde der Erlass des Korrekturbescheides als weitere negative Konsequenz für die Antragstellerin auch im Verfahren betreffend den Feststellungsbescheid bereits dazu führen, dass sich die Prozesskosten erheblich erhöhen würden, weil nicht mehr der Regelstreitwert dafür maßgeblich wäre, sondern ein Korrekturbescheid vom Gericht nicht unberücksichtigt gelassen werden könne, so dass sich der Streitwert nach Erlass eines mit dem Feststellungsbescheid korrespondierenden Korrekturbescheides auf 50 Prozent des Korrekturbetrages erhöhen werde. Die Prozessökonomie gebiete es, den Erlass eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes frühzeitig und schon dort zu verhindern, wo genau dies Verfahrensgegenstand sei.

Der Eilrechtsschutzantrag sei auch begründet. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 sei aus mehreren Gründen offensichtlich rechtswidrig. Die Antragsgegnerin habe mit Einleitung des Prüfverfahrens und Erlass dieses Feststellungsbescheids wegen derselben Prüfungen nach §§ 106 ff. SGB V a.F. in eklatanter Weise gegen die Bindungswirkung der Vergleichsvereinbarung vom 09. und 11.11.2016 verstoßen. Durch den Vergleich sei der Streit zwischen der Antragstellerin und der Antragsgegnerin um die Rechtmäßigkeit der Korrekturmeldungen der Satzart 600 für die Berichtsjahre 2011 bis 2014 und die Korrektur der Zuweisungen im RSA - auch für das Berichtsjahr 2012 (= Ausgleichsjahr 2013) - abschließend erledigt worden. Dies ergebe sich für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 aus der Überschrift, der Präambel und den Ziffern 2, 3 und 5 des Vergleichs. Den dahingehenden Regelungswillen der Parteien verdeutliche namentlich die von der Antragsgegnerin gemäß Ziffer 5 Satz 2 des Vergleichs übernommene Verpflichtung, wegen dieses Sachverhalts für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 kein weiteres Prüfverfahren über die Verfahren gemäß Ziffern 2 und 3 zum Erlass von Feststellungsbescheiden und zur Festsetzung von Korrekturbeträgen (ohne Zuschlag) aufgrund von Austauschsatzarten, erzeugt wie bezogen auf das Berichtsjahr 2011, mehr zu eröffnen. Die Formulierung sei deshalb so gewählt worden, weil die Antragsgegnerin im Zeitpunkt des Vergleichsschlusses ausschließlich für das Berichtsjahr 2011 bereits Prüfverfahren eingeleitet und entsprechende Bescheide erlassen hatte, die Gegenstand der Klageverfahren gewesen seien, für die in Ziffer 1 des Vergleichs die Klagerücknahme vereinbart worden sei, nicht aber für die Berichtsjahre 2012 bis 2014. Daher sei es zwingend erforderlich gewesen, dass die Antragsgegnerin für diese Berichtsjahre einmalig Prüfverfahren einleiten und einen Feststellungs- und Korrekturbescheid habe erlassen können (gegen die die Antragstellerin nach dem Vergleich nicht habe klagen dürfen); der Vergleich sei insoweit auch vollständig durch den Erlass von Feststellungs- und Korrekturbescheiden für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 umgesetzt worden, für das Berichtsjahr 2012 mit Erlass des Feststellungs- und Korrekturbescheids vom 27.07.2017. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 sei zudem auch deshalb offensichtlich rechtswidrig, weil der Feststellungs- und Korrekturbescheid vom 27.07.2017 mangels Klageerhebung bestandskräftig sei. Hinsichtlich des Umfangs der damals von der Antragsgegnerin festgestellten Verstöße und der Höhe des von der Antragsgegnerin festgesetzten Korrekturbetrages handele es sich insoweit um einen die Antragstellerin begünstigenden Verwaltungsakt, als dadurch die Feststellung weiterer Verstöße gegen § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V a.F. sowie die Festsetzung eines höheren Korrekturbetrags ausgeschlossen sei. Ohne Aufhebung dieses Verwaltungsakts sei der Erlass eines erneuten Feststellungescheids aufgrund der Bestandskraft dieses das Prüfverfahren abschließenden Bescheids unzulässig. Eine Aufhebung sei aber nicht erfolgt und mangels Vorliegens der gesetzlichen Voraussetzungen für die Aufhebung begünstigender Verwaltungsakte (§§ 44 ff. SGB X) auch offenkundig ausgeschlossen. Die offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheids vom 15.04.2025 ergebe sich zudem daraus, dass ein weiteres Prüfverfahren für das Berichtsjahr 2012 gestützt auf § 273 Abs. 5 SGB V i.d.F. des GKV-FKG durch § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V ausgeschlossen werde. § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V stehe nach Abschluss von Prüfverfahren der Durchführung weiterer Prüfverfahren für die Berichtsjahre 2013 ff. gestützt auf § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V n.F. entgegen. Darüber hinaus sei das Handeln der Antragsgegnerin auch ermessensfehlerhaft und willkürlich. Im Übrigen seien die zur Ermittlung des Korrekturbetrages übermittelten Diagnosen rechtmäßig erhoben und übermittelt worden. Die Ansicht der Antragsgegnerin, dass jede nachträgliche Ergänzung von Diagnosen durch Vertragsärzte unabhängig von dem sachlichen Zusammenhang mit den Prüfverfahren bereits im Berichtsjahr 2013 unzulässig gewesen sein soll, sei unhaltbar. Denn eine entsprechende Verbotsnorm habe seinerzeit nicht existiert und sei erst mit § 303 Abs. 4 Satz 2 SGB V i.d.F. des HHVG mit Wirkung ab dem 11.04.2017 ins SGB V eingefügt worden. Das Urteil des LSG NRW vom 30.10.2025 (L 16 KR 896/22 KL) bestätige diese Rechtsauffassung.

Die Antragstellerin beantragt,

die aufschiebende Wirkung der Klage (Az. L 5 KR 309/25 KL) gegen den Bescheid vom 15.04.2025 anzuordnen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Antrag abzulehnen.

Der Antrag sei unzulässig und darüber hinaus unbegründet. Der Antragstellerin fehle das zwingend erforderliche Rechtsschutzbedürfnis. Sie könne durch die angestrebte gerichtliche Entscheidung keinen rechtlichen oder tatsächlichen Vorteil erlangen. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 treffe - ähnlich einem Grundlagenbescheid - allein die Aussage, dass es bei der Antragstellerin zu Rechtsverstößen gekommen sei. Er enthalte also im Gegensatz zum Korrekturbescheid, der eine Kürzung der Zuweisungen bewirke, schon keine Regelung, die überhaupt vollzogen werden könnte. Einer solchen bedürfe es aber, um durch die Anordnung der aufschiebenden Wirkung einen irgendwie gearteten rechtlichen oder tatsächlichen Vorteil für die Antragstellerin annehmen und damit ein Rechtsschutzinteresse begründen zu können. Im Rahmen eines möglichen Eilrechtsschutzverfahrens gegen den Korrekturbescheid erfolge auch die inzidente Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides, so dass die Antragstellerin der Schaffung „vollendeter Tatsachen“ durch Beantragung eines entsprechenden Eilrechtsschutzes gegen den noch zu erlassenden Korrekturbescheid begegnen könne.

Der Antrag sei (auch) unbegründet, da die vorzunehmende Interessenabwägung zu Ungunsten der Antragstellerin ausgehe. Die Antragstellerin könne sich nicht zu ihren Gunsten auf einen vermeintlichen Abschluss des Verfahrens im Sinne von § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V berufen. Den Abschluss des Verfahrens habe sie durch Übermittlung der fehlerhaften Austauschsatzart selbst verhindert. Ein Rechtsverstoß der Antragstellerin liege vor. Die Antragstellerin habe mit ihrer Datenmeldung für das Berichtsjahr 2012 gegen die Vorgaben des § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V a.F. verstoßen. Die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2012 habe Diagnosen enthalten, die in Zusammenarbeit mit den Prüfungsstellen der Ärzte und KK Nordrhein (Prüfungsstelle Nordrhein) und O. (Prüfungsstelle O.) sowie mit der KV O. rechtswidrig nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an die Antragsgegnerin übermittelt worden seien. Hierfür mangele es bereits an entsprechenden Rechtsgrundlagen. Die Zusammenarbeit der Antragstellerin mit den Prüfungsstellen Nordrhein und O. sei nicht mit § 106 SGB V a.F. zu vereinbaren, weil es allein um die systematische Nachlieferung von Diagnosen und nicht um Verstöße gegen die Wirtschaftlichkeit gegangen sei. Auch die Diagnoseprüfungen in Zusammenarbeit mit der KV O. mit dem Ziel, Diagnosen auf Einzelfallebene in den ärztlichen Abrechnungsdaten nacherfassen zu lassen, sei von der Prüfung nach § 106a SGB V a.F. nicht gedeckt, da diese nicht vorgesehen habe, dass als Ergebnis der Auffälligkeit Diagnosen nachgeliefert oder richtiggestellt werden. Schließlich könne auch § 295 SGB V nicht als Rechtsgrundlage für eine erneute bzw. korrigierte Nacherfassung von bereits an die KVen gemeldeten Diagnosedaten herangezogen werden, denn eine erneute (korrigierende) Erhebung bzw. Aufzeichnung (§ 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V) sei darin nicht vorgesehen. Außerdem habe die Antragstellerin keine Austauschsatzart abgegeben, die den genauen Umfang der Nacherfassungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen widergespiegelt habe, da in der Austauschsatzart nur Datensätze mit im Rahmen der Prüfverfahren „erwarteter” Diagnosen gestrichen worden seien. Kenntnis davon, dass die von Ärzten erfassten anderen oder weiteren Diagnose(n) in den gemeldeten Daten enthalten gewesen seien, habe die Antragsgegnerin erst durch die Akteneinsicht in die Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft O. zum Az. 3000 Js 612/16 erhalten. Die Vergleichsvereinbarung vom 09. und 11.11.2026 stehe dem Erlass des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 nicht entgegen. Die Regelung in Ziffer 5 Satz 2 der Vergleichsvereinbarung schließe für die Antragsgegnerin aus, weitere Verfahren zu Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106, 106a SGB V a.F. zu eröffnen. Bei dem streitgegenständlichen Verfahren für das Berichtsjahr 2012 habe es sich jedoch nicht um ein weiteres Verfahren nach § 106, 106a SGB V a.F. gehandelt, sondern um das bereits bekannte Verfahren. Dieses sei auch nicht eröffnet, sondern vielmehr fortgesetzt worden. Auch stehe der Bescheid vom 27.07.2017 nicht dem Erlass des Bescheides vom 15.04.2025 entgegen. Die Regelungen der §§ 44 ff. SGB X fänden vorliegend keine Anwendung, da die Vorschriften zur Durchführung des RSA abweichende Regelungen zum SGB X i. S. d. § 37 SGB I darstellten (BSG, Urteil vom 20.05.2014 - B 1 KR 2/14 R). Das Urteil des LSG NRW vom 30.10.2025 (L 16 KR 896/22 KL) führe aus, dass die nachträgliche Datenbearbeitung im Zusammenwirken von Ärzten und KKen rechtswidrig sei. Nichts anderes könne aber in jenen Fällen gelten, in denen die KKen in Zusammenarbeit mit den KVen auf die Datengrundlage des RSA einwirkten. Darüber hinaus würde eine Interessenabwägung nicht zum Erfolg des Antrags führen. Der Gesetzgeber habe in § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V ausdrücklich festgelegt, dass Klagen bei Streitigkeiten nach eben jener Vorschrift keine aufschiebende Wirkung zukomme. Hieraus folge, dass dem Wettbewerb zwischen den KKen, dessen Sicherung durch Rechtsbehelfe gegen Entscheidungen in Prüfverfahren nach § 273 SGB V verzögert werden könne, ein insgesamt höheres Interesse zukommen müsse als dem Einzelinteresse der jeweiligen KK, die Wirkung einer Entscheidung der Antragsgegnerin durch einen Rechtsbehelf hinauszuzögern. Dies würde auch dem Prinzip der Annuität des RSA widersprechen. Für die Anordnung der aufschiebenden Wirkung müssten daher insgesamt erhebliche und gewichtige Gründe vorliegen, die eine Abkehr vom gesetzlich normierten Regel-Ausnahme-Prinzip notwendig erscheinen ließen. Solche Gründe lägen hier nicht vor.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte einschließlich der Verfahrensakte L 5 KR 309/25 KL.

II.

Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage vom 17.04.2025 gegen den Feststellungsbescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 hat keinen Erfolg; er ist jedenfalls unbegründet.

Gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, diese auf Antrag ganz oder teilweise anordnen.

1. Der vor dem zuständigen Gericht (§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG i.V.m. § 29 Abs. 3 Nr. 1 SGG) gestellte Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist zulässig.

Er ist insbesondere statthaft; § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V ordnet an, dass Streitigkeiten nach der Vorschrift des § 273 SGB V entgegen § 86a Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 4 SGG keine aufschiebende Wirkung haben. Um eine solche Streitigkeit nach § 273 SGB V handelt es sich in der Hauptsache (L 5 KL 309/25 KL).

Es besteht für die Antragstellerin auch ein ausreichendes Rechtsschutzbedürfnis. Diese aus dem auch im Prozessrecht geltenden Gebot von Treu und Glauben (§ 242 BGB), dem Verbot des Missbrauchs prozessualer Rechte sowie dem auch für die Gerichte geltenden Grundsatz der Effizienz staatlichen Handelns abgeleitete Zulässigkeitsvoraussetzung jedes Rechtsbehelfs verlangt von der Antragstellerin, dass sie dem öffentlichen Interesse an einer effizienten Rechtspflege ein Mindestmaß an berechtigtem Rechtsverfolgungsinteresse gegenüberstellen kann. Letztlich geht es um das Verbot des institutionellen Missbrauchs prozessualer Rechte zu Lasten der Funktionsfähigkeit des staatlichen Rechtspflegeapparats (vgl. BSG, Urteil vom 12.07.2012 - B 14 AS 35/12 R, Rn. 17 m.w.N.). Ein Rechtsschutzbedürfnis fehlt, wenn unzweifelhaft ist, dass die begehrte gerichtliche Entscheidung die rechtliche oder wirtschaftliche Stellung der Antragstellerin nicht verbessern würde (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, Vor § 51, Rn. 16a m.w.N.). Die von der Antragstellerin geltend gemachte Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Anfechtungsklage ist geeignet, sowohl die rechtliche als auch die wirtschaftliche Stellung der Antragstellerin zu verbessern. Die von der Antragstellerin begehrte Anordnung der aufschiebenden Wirkung führt dazu, dass die Antragsgegnerin den Feststellungsbescheid nicht vollziehen darf (Keller a.a.O., § 86a, Rn. 4f.); ein Korrekturbescheid, der als belastender Verwaltungsakt die rechtliche (und wirtschaftliche) Stellung der Antragstellerin beeinträchtigen würde, dürfte nicht erlassen werden. Entgegen der geäußerten Auffassung der Antragsgegnerin widerspräche es dem auch für Gerichte geltenden Grundsatz der Effizienz staatlichen Handelns, wenn mit dem Verweis auf anderweitigen (weder einfacheren noch kostengünstigeren), nachgelagerten Eilrechtsschutz gegen den auf der Basis des Feststellungsbescheides (noch) zu erlassenden Korrekturbescheid das hiesige Rechtsschutzinteresse abgesprochen werden soll. Allein ein fehlender vollstreckungsfähiger Inhalt des Feststellungsbescheides steht der Anordnung der aufschiebenden Wirkung nicht entgegen, weil die aufschiebende Wirkung bereits die (auch bescheidmäßige) Vollziehung des Feststellungsbescheides hindert (vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 14.07.2016 - L 4 R 1086/16 ER-B, Rn. 18; Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPKSGG, 2. Aufl., § 86b SGG , Rn. 168).

2. Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist unbegründet.

Das Gericht entscheidet aufgrund einer Interessenabwägung zwischen dem Vollzugsinteresse einerseits und dem Suspensivinteresse andererseits (Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG , Rn. 188; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, SGG, § 86b, Rn. 12). § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG ordnet nicht ausdrücklich an, nach welchen Maßstäben über die Anordnung der aufschiebenden Wirkung zu entscheiden ist. Wird jedoch die sofortige Vollziehbarkeit einer Verwaltungsentscheidung gesetzlich angeordnet, wird dadurch grundsätzlich in Kauf genommen, dass eine angefochtene Entscheidung wirksam bleibt, obwohl über ihre Rechtmäßigkeit noch nicht abschließend entschieden worden ist (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11.12.2025 - L 1 KR 258/25 KL ER, Rn. 29). Vorliegend stellt die sofortige Vollziehbarkeit der Entscheidung der Antragsgegnerin den gesetzlichen Regelfall dar (§ 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V). Daher bedarf es gewichtiger Gründe, um die aufschiebende Wirkung anzuordnen.

Ist der Verwaltungsakt offensichtlich rechtswidrig und der Betroffene durch ihn in seinen subjektiven Rechten verletzt, ist die aufschiebende Wirkung der Klage in der Regel anzuordnen, weil dann ein öffentliches Interesse an der Vollziehung nicht besteht (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 13.06.2016 - L 11 KA 76/15 B ER, Rn. 25). Bei offensichtlicher Rechtswidrigkeit des Bescheides, auf den sich der Eilrechtsschutzantrag bezieht, ist für eine Entscheidung zugunsten des Antragstellers, anders als bei Entscheidungen nach § 86b Abs. 2 SGG, keine besondere Eilbedürftigkeit erforderlich (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt SGG, 14. Aufl. 2023, SGG, § 86b, Rn. 12f). Unterbleiben muss die Aussetzung dagegen, wenn der eingelegte Rechtsbehelf voraussichtlich aussichtslos ist. In den übrigen Fällen, in denen die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung nicht zweifelsfrei feststellbar ist, kommt es auf eine Interessenabwägung an (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11.12.2025 - L 1 KR 258/25 KL ER, Rn. 30). Bezugspunkt für die „Offensichtlichkeit“ ist bei alledem nicht eine „objektiv“ klare Rechts- oder Sachlage, sondern die Prognose der eigenen Entscheidung (Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG, , Rn. 198 m.w.N.).

Zur Überzeugung des Senats liegt eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 nach der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren gebotenen summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht vor.

Dabei ist zur Überzeugung des Senats bei dem an die offensichtliche Rechtswidrigkeit anzulegenden Maßstab zu berücksichtigen, dass die Antragstellerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts weder Grundrechtsträgerin (LSG NRW, Urteil vom 30.10.2025 - L 16 KR 896/22 KL, Rn. 65, m.w.N.), noch ist ihre Rechtsstellung durch den Feststellungsbescheid tiefgreifend beeinträchtigt ist. Der Feststellungsbescheid selbst weist keinen vollstreckungsfähigen Inhalt auf. Er ist lediglich Grundlage für den noch zu erlassenden, seinerseits dann vollstreckungsfähigen Korrekturbescheid. Insoweit ist noch gänzlich ungewiss, wie hoch der Korrekturbetrag ausfallen wird und welche Auswirkungen er insoweit für die Antragstellerin haben wird. Überdies fällt ins Gewicht, dass vorliegend ein gesetzliche Aufgaben im öffentlichen Interesse erfüllender Hoheitsträger einstweiligen Rechtsschutz (hier nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG) geltend macht. Diesen besonderen Gegebenheiten und dem gesetzlich normierten Regel- Ausnahme-Verhältnis ist angemessen Rechnung zu tragen.

Eine in diesem Sinne offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 vermag der Senat nicht zu erkennen.

Dass der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 rechtwidrig sein soll, weil er gegen die zwischen den Beteiligten abgeschlossene Vergleichsvereinbarung vom 09.11.2016 bzw. 11.11.2016 verstößt, ist jedenfalls nicht offensichtlich. Im Wege einer den summarischen Rahmen überschreitenden Prüfung von Umfang und Reichweite der Vergleichsvereinbarung wird - insbesondere auch im Kontext mit den vorgängigen vor dem erkennenden Senat geführten Verfahren L 5 KR 219/15 KL und L 5 KR 631/16 KL - zu bestimmen sein, in welcher Weise die Erzeugung der „Austausch-Satzarten“, bezogen auf das Berichtsjahr 2011 (vgl. Ziffer 2 der Vergleichsvereinbarung), zu erfolgen hatte. Insofern wird - ungeachtet des hierfür zu durchdringenden Sach- und Streitstoffs - ggf. noch Sachverhaltsermittlung hinsichtlich des Regelungswillens der Vertragspartner der Vergleichsvereinbarung erforderlich sein. Eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 ist vor diesem Hintergrund nicht erkennbar.

Eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 folgt auch nicht aus der Bestandskraft des Bescheides vom 27.07.2017, mit dem die Antragsgegnerin die Rechtswidrigkeit der Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2012 festgestellt und einen Korrekturbetrag in Höhe von 9.040.167,80 Euro festgesetzt hat.

Die Beantwortung der Frage, ob und inwieweit der Bescheid vom 27.07.2017 eine abschließende, die Antragstellerin begünstigende Regelung darstellt, muss dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben. Hinsichtlich der Bestandskraft des Bescheides vom 27.07.2017 gibt der Senat bereits jetzt zu Bedenken, dass die Antragsgegnerin verschiedentlich deutlich gemacht hat, diese (also die Bestandskraft des Bescheides vom 27.07.2017) mit dem hier streitigen Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 nicht berühren zu wollen. Vielmehr scheint die Antragsgegnerin von der Vorstellung getragen, hier eine nicht vollständig abgeschlossene Einzelfallprüfung fortzusetzen. Insgesamt wird auch die Frage zu beantworten sein, ob hinsichtlich dieses Bescheides (vom 27.07.2017) die allgemeinen, gesetzlich für Sozialleistungen konzipierten und grundrechtsgeschütztem Vertrauen Rechnung tragenden Regelungen der §§ 44 ff. SGB X anzuwenden sind oder ob diese ggf. durch verfahrensrechtliche Sonderregelungen zur RSA-Durchführung modifiziert bzw. ersetzt werden. Im Rahmen der Prüfung im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes jedenfalls drängt sich eine uneingeschränkte Anwendung der §§ 44 ff. SGB X im Verhältnis einer KK als Körperschaft des öffentlichen Rechts, die keine Grundrechtsträgerin ist (LSG NRW, Urteil vom 30.10.2025 - L 16 KR 896/22 KL, Rn. 65), und der RSA-Durchführungsbehörde auf den ersten Blick nicht auf (vgl. auch LSG NRW, Beschluss vom 26.03.2026 - L 16 KR 620/25 KL ER). Angesichts der offenen Fragen, insbesondere, unter welchen Voraussetzungen sich die Antragsgegnerin als Bundesbehörde im Regelungsregime des § 273 SGB V von einer Bestandskraft vorhergehender, den streitigen Sachverhalt erfassender Entscheidungen lösen kann und welche Rechte der Antragstellerin in diesem Zusammenhang zukommen, vermag der Senat eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 auch unter diesem Gesichtspunkt nicht zu erkennen.

Die Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 ergibt sich auch nicht offensichtlich aus der dargestellten Überlegung, § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V stehe einer erneuten Entscheidung der Antragsgegnerin und damit dem Erlass des streitgegenständlichen Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 entgegen. § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V bestimmt, dass für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 31.03.2020 geltenden Fassung nicht die Regelung des § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V gilt, wonach die Antragsgegnerin die Prüfungen nach § 273 Abs. 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durchführt.

Eine solche offensichtliche Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 15.04.2025 drängt sich nach der gebotenen summarischen Prüfung auch nicht deshalb auf, weil es für diesen Bescheid, bezogen auf das hier streitige Berichtsjahr 2012, bereits an einer Ermächtigungsgrundlage fehlen könnte.

Dabei weist der Senat darauf hin, dass die Kategorien „offensichtlich“ oder „offenkundig“ keine präzisen Kategorien und nicht das Ergebnis einer „objektiv“ klaren Rechts- oder Sachlage sind, vielmehr spiegeln sie allenfalls eine Prognose der eigenen Entscheidung wider. Deshalb korrespondiert der Offensichtlichkeitsbegriff mit der Prüfungsintensität des jeweiligen Gerichts (Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 16.03.2026), Rn. 198).

Es ist zwar zutreffend, dass § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V als allgemeine an das BSA gerichtete Prüfungsermächtigung erst für die Berichtsjahre ab 2013 gilt, während im vorliegenden Verfahren streitgegenständlich das Berichtsjahr 2012 ist. Gemessen an den Vorgaben einer offensichtlichen Rechtswidrigkeit (§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG) des angegriffenen Bescheids, ist jedoch nicht auszuschließen, dass mit § 273 Abs. 5 SGB V (Auffälligkeitsprüfung) eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage auch für die hier in Rede stehende Prüfung der Antragsgegnerin für das streitige Berichtsjahr vor 2012 gegeben ist.

Es muss dabei dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben, die Frage zu beantworten, ob § 273 Abs. 5 und 6 SGB V in der seit dem 01.04.2020 geltenden Fassung (durch das GKV-FKG) für die von der Antragsgegnerin für das Berichtsjahr 2012 beabsichtigte „ergänzende“ Einzelfallprüfung anwendbar ist. Dabei wird zunächst die Frage einer Beantwortung zuzuführen sein, ob es sich bei der mit dem hier streitgegenständlichen Bescheid vom 15.04.2025 um die Einleitung einer neuen Prüfung handelt. Denkbar ist - wie die Antragsgegnerin meint - aber auch, dass es sich um die Fortführung einer bereits vor dem 01.04.2020 (also nach altem Regime) begonnenen und noch nicht abgeschlossenen Prüfung handelt. Dabei wird insbesondere auch die Auslegung des zwischen den Beteiligten geschlossenen Vergleichs und die Bewertung der Reichweite des in Bestandskraft erwachsenen Bescheides der Antragsgegnerin vom 27.07.2017 zu berücksichtigen sein. Sofern sich im Hauptsacheverfahren herausstellen sollte, dass die Antragsgegnerin tatsächlich ein vor dem 01.04.2020 begonnenes Verfahren fortführt bzw. wieder aufnimmt, schließt sich die Prüfung der Reichweite des § 273 Abs. 7 SGB V in der seit dem 01.04.2020 geltenden Fassung an. Nach dem Wortlaut des § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V ist die Anwendung des neuen Prüfregimes, von dem derzeit noch ungeklärt ist, ob die Antragsgegnerin es vorliegend überhaupt hier angewendet hat, auf die Berichtsjahre ab dem Jahr 2013 beschränkt. Ob dies auch Prüfungen von Datenmeldungen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung des RSA für die Berichtsjahre bis einschließlich 2012 auf der Grundlage des ab dem 01.04.2020 geltenden Rechts ausschließt, lässt der Senat jedenfalls im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes offen. Zwar spricht die Gesetzesbegründung zu § 273 Abs. 7 Satz 1 und 3 SGB V (BT-Drs. 19/15662, S. 99) für eine derartige Auslegung. Es ist jedoch nicht erkennbar, dass der Gesetzgeber eine Amnestie für jedweden denkbaren Rechtsverstoß der Krankenkassen bei den Datenmeldungen für den RSA einführen und sämtliche Prüfungen nach § 273 Abs. 2 bis 5 SGB V über § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V begrenzen wollte. Jedenfalls offenkundig ist eine derartige Auslegung nach der Auffassung des Senats nicht.

Liegt Offensichtlichkeit nicht vor, wenn eine streitentscheidende Rechtsfrage umstritten ist, so gilt dies auch, wenn eine klärungsbedürftige Grundsatzfrage im Raum steht. Überdies wird die Beantwortung dieser Frage im vorliegenden Einzelfall von der dem Hauptsacheverfahren vorbehaltenen Auslegung von Regelungsinhalt und Reichweite des Vergleichs vom 09.11.2016 bzw. 11.11.2026, von der Beantwortung der Frage nach dem Regelungsinhalt und der Bestandskrafterstreckung des Bescheides vom 27.07.2017 sowie der Frage, ob der von der Antragsgegnerin gewählte Weg der „Fortsetzung“ der bereits erfolgten Einzelfallprüfung sich durch die Besonderheiten des Prüfverfahrens nach § 273 SGB V begründen lässt, abhängen.

Schließlich sind keine Gründe gegeben, die den Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 ansonsten als offensichtlich materiell-rechtswidrig erscheinen lassen. Offensichtliche Ermessensfehler liegen nicht vor. Da das Gericht das Ermessen lediglich auf Ermessensfehler überprüft (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG) ist der Senat auf die Prüfung beschränkt, ob die Antragsgegnerin die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 54, Rn. 27ff. m.w.N.). Solche Ermessensfehler sind hier nicht offensichtlich. Insbesondere hat die Antragsgegnerin das ihr in § 273 Abs. 5 Satz 1 SGB V eingeräumte Entschließungsermessen, wonach die Antragsgegnerin eine Einzelfallprüfung durchführen kann, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht begründen, dass eine KK eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben hat, gesehen, die Ermessensvoraussetzungen geprüft und mit den verdachtsbegründenden Tatsachen bejaht sowie von dem ihr eingeräumten Ermessen Gebrauch gemacht, indem sie ausgeführt hat:

„Von der Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Absatz 5 SGB V konnte unter Berücksichtigung des dem Bundesamt für Soziale Sicherung eingeräumten Ermessens nicht abgesehen werden. Der Sachverhalt war angesichts der dem Bundesamt für Soziale Sicherung neu bekannt gewordenen Tatsachen, die sich aus Unterlagen der Staatsanwaltschaft O. ergaben, aufzugreifen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist als Treuhänder der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend ist es Aufgabe des Bundesamtes für Soziale Sicherung, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern (BT-Drs. 16/13428, Seite 94). Demgegenüber steht das Interesse der I. Q./O., dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück.“

Die Antragsgegnerin hat hierbei zudem nicht offensichtlich widersprüchlich und auch nicht offensichtlich willkürlich gehandelt. Nachdem sich - wie vorstehend ausgeführt - zahlreiche zu klärende Rechtsfragen ergeben, liegt ein willkürliches Handeln nicht auf der Hand.

Sind die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich gegeben, müssen die für und gegen eine sofortige Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden (LSG NRW, Beschluss vom 13.06.2016 - L 11 KA 76/15 B ER, Rn. 25). Bei dem damit offenen Ausgang des Hauptsacheverfahrens ist eine Interessenabwägung zugunsten des vorstrukturierten öffentlichen Interesses vorzunehmen (BeckOGK/Wahrendorf,, SGG, § 86b, Rn. 124). Der Grund für den Ausschluss der aufschiebenden Wirkung der Klage liegt in der Natur der Mittel des Gesundheitsfonds, aus dem alle gesetzlichen KKen im Wege des RSA durch entsprechende Zuweisungen die Mittel erhalten, die sie benötigen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu finanzieren. Das Sondervermögen und der RSA dienen damit der Sicherstellung der Funktionsfähigkeit aller gesetzlichen KKen und damit letztlich des Gesundheitssystems. Dem gegenüber steht das Interesse einer einzelnen KK, finanzielle Nachteile durch einen Korrekturbescheid zu erleiden, die im Falle des Obsiegens in der Hauptsache (zeitversetzt) wieder ausgeglichen würden. Anhaltspunkte für irreversible im Sinne existenzgefährdender Nachteile für die Antragstellerin sind weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.

Überwiegen somit zur Überzeugung des Senats die im öffentlichen Interesse liegenden Gründe für den Ausschluss der aufschiebenden Wirkung der Klage, hat es bei diesem Ausschluss zu bleiben.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO und trägt dem Ausgang des Verfahrens (Unterliegen der Antragstellerin) Rechnung.

4. Die Festsetzung des Streitwertes erfolgt gemäß §§ 52, 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist der Streitwert grundsätzlich nach der sich aus dem Antrag des Antragstellers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG). Da der Sach- und Streitstand vor Erlass des Korrekturbescheides für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte bietet, ist der Auffangstreitwert (5.000 Euro) festzusetzen (§ 52 Abs. 2 GKG).

5. Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).