Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 24.04.2001 – L 3 KA 157/00

Der Kläger wendet sich gegen die Festsetzung seiner individuellen  Bemessungsgrundlage für die von ihm erbrachten zahnärztlichen Sachleistungen  in den Leistungsbereichen konservierend-chirurgische Behandlung,  Parodontosebehandlung und Kieferbruchbehandlung (im Folgenden: budgetierte  Leistungsbereiche) im Jahre 1994 und die daraus resultierende Bemessung seiner  Honoraransprüche für dieses Jahr.

Der Kläger ist seit 1980 in B. zur vertragszahnärztlichen Versorgung  zugelassen. Unter Zugrundelegung der durchschnittlichen Abrechnungsergebnisse  des Klägers in den Jahren 1991 bis 1993 in den budgetierten Leistungsbereichen  setzte die Beklagte mit dem zunächst vom Kläger nicht angefochtenen Bescheid  vom 25. August 1994 dessen individuelle Bemessungsgrundlage (BGL) für das Jahr  1994 auf 255.298,80 DM fest.

Im streitigen Jahr 1994 rechnete der Kläger jedoch in den budgetierten  Leistungsbereichen insgesamt Leistungen in einem Wert von 305.347,72 DM ab.  Damit wurde die individuelle Bemessungsgrundlage um einen Betrag von 50.048,92  DM überschritten. Um diesen Betrag kürzte daraufhin die Beklagte in der  Viertel-Jahresabrechnung für das Quartal IV/1994 die vom Kläger angemeldeten  Honoraransprüche. Den hiergegen vom Kläger eingelegten Widerspruch wies sie  mit Bescheid vom 12. März 1996 zurück, in dem sie ausdrücklich auch die Recht-  und Zweckmäßigkeit des zunächst nicht angefochtenen Bescheides über die  individuelle Bemessungsgrundlage vom 25. August 1994 überprüfte.

Gegen den Bescheid über die individuelle Bemessungsgrundlage vom 25. April  1994 hat der Kläger am 7. März 1995 Klage erhoben und geltend gemacht, der von  der Beklagten beschlossene Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sei formell und  materiell rechtswidrig. Insbesondere seien in die BGL zu Unrecht auch die  Leistungen der Individualprophylaxe beigezogen worden, obwohl diese von den  Krankenkassen ohne Budgetierung an die KÄZV-en ausgezahlt wurden.

Gegen den Bescheid über die Vierteljahresrechnung IV 1994 in der Fassung des  Widerspruchsbescheides vom 12. März 1996 hat der Kläger am 28. März 1996 Klage  erhoben und auch in diesem Zusammenhang die Rechtswidrigkeit der  HVM-Regelungen der Beklagten gelten gemacht.

Mit Urteilen vom 26. April 2000, dem Prozessbevollmächtigten des Klägers  zugestellt am 28. August und 18. September 2000, hat das Sozialgericht die  Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere unter Hinweis auf das  Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. Oktober 1998 (B 6 KA 68/97 R)  dargelegt, dass der den angefochtenen Bescheiden zugrunde liegende HVM der  Beklagten den gesetzlichen Vorgaben entspreche.

Mit seinen am 25. September und 17. Oktober 2000 eingelegten Berufungen, die  der Senat zur gemeinsamen Entscheidung verbunden hat, rügt der Kläger  insbesondere, dass die Beklagte die sogenannte Restvergütung fehlerhaft  vorgenommen habe. Auf den zunächst nicht vergüteten Honoraranteil in Höhe von  50.048,92 DM habe er nur Zahlungen in Höhe von 16.925,80 DM erhalten. Grund  für diese nur unzureichende Vergütung sei eine von der Vertreterversammlung  der Beklagten beschlossene Zweckentfremdung eines Teils der zur Abdeckung der  Restvergütungsansprüche zur Verfügung stehenden Beträge im Sinne einer  nachträglichen Aufstockung des Punktwertes im Ersatzkassenbereich.

Der Kläger beantragt,

1. die Urteile des Sozialgerichts Hannover vom 26. April 2000 aufzuheben und  die Honorarabrechnung der Beklagten für das Quartal IV/1994 und den Bescheid  vom 25. August 1994, jeweils in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.  März 1996 zu ändern und

2. die Beklagte zu verurteilen, über seinen Honoraranspruch für das Quartal  IV/1994 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu  entscheiden.

Die Beklagte stellt keinen Antrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den  Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen  Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Über die vorliegenden zur gemeinsamen Entscheidung verbundenen  Berufungen entscheidet der Senat nach vorheriger Anhörung der Beteiligten  durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung gemäß § 153 Abs 4  Sozialgerichtsgesetz (SGG), da er sie einstimmig für unbegründet und eine  mündliche Verhandlung nicht für erforderlich erachtet.

1. Der Senat muss im vorliegenden Berufungsverfahren nicht weiter auf die  Frage eingehen, wann die Honorarabrechnung für das Quartal IV/1994 dem Kläger  bekannt gegeben worden ist. Selbst wenn der Kläger bei Einlegung seines  Widerspruchs mit Schreiben vom 16. Oktober 1995 die Widerspruchsfrist versäumt  haben sollte, hat die Beklagte den gegen die Honorarabrechnung für das Quartal  IV/1994 (und sinngemäß auch gegen den Bescheid über die individuelle  Bemessungsgrundlage vom 25. August 1994) gerichteten Widerspruch in der Sache  inhaltlich überprüft, so dass eine etwaige Fristverletzung als geheilt  anzusehen ist (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 6. Aufl., § 84 RdNr. 7 m.w.N.).

2. In der Sache begegnen die Festsetzung der individuellen Bemessungsgrundlage  des Klägers für das Jahr 1994 mit 255.298,80 DM und die daraus resultierende  Berechnung seiner Honorarforderungen für das Jahr 1994 jedoch keinen Bedenken.

Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss am 9. Juli 1994 mit  Rückwirkung zum 1. Januar 1994 einen HVM für die Jahre 1994 und 1995 auf der  Rechtsgrundlage des § 85 Abs 4 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche  Krankenversicherung (SGB V). Dieser HVM sah vor, dass die Vertragszahnärzte  für die budgetierten Leistungsbereiche Vergütungsansprüche ihrer  vertragszahnärztlichen Tätigkeit gegen die Beklagte in voller Höhe nur bis zu  der jeweiligen individuellen Bemessungsgrundlage haben. Aus der  Gesamtvergütung, die die Beklagte bezogen auf die vorstehend genannten  Leistungsbereiche von den Krankenkassen erhält, werden dementsprechend  zunächst die Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte bis zur Erreichung der  jeweiligen individuellen Bemessungsgrundlage befriedigt (Ziffer 3.2.2. HVM).  Ein danach verbleibender Anteil der Gesamtvergütung wird schließlich anteilig  nach Maßgabe der weitergehenden Vergütungsansprüche auf diejenigen  Vertragszahnärzte im Rahmen der Restvergütung verteilt, die die jeweilige  individuelle Bemessungsgrundlage im Abrechnungsjahr überschritten haben  (Ziffern 3.2.1 und 3.2.2).

Die danach maßgebliche individuelle Bemessungsgrundlage errechnet sich für das  Jahr 1994 für jeden an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden  Vertragszahnarzt aus dem Mittelwert der Summe der abgerechneten Leistungen für  die vorstehend genannten Leistungsbereiche aus dem die Jahre 1991 bis 1993  umfassenden Bemessungszeitraum, wobei dieser Wert um einen Abschlag von 8 % zu  kürzen ist (Ziffern 2.1 und 2.3). Für Vertragszahnärzte, die – anders als der  Kläger – noch keine vollen fünf Jahre niedergelassen sind, sieht der HVM  Ausnahmen vor.

Soweit der Vertragszahnarzt bei der Leistungsabrechnung seine festgelegte  Bemessungsgrundlage überschreitet, steht ihm zunächst kein Vergütungsanspruch  für die überschießenden Abrechnungen gegenüber der Beklagten zu (Ziff.  3.2.1.). Verbleibt allerdings nach Abgeltung der sich innerhalb der  individuellen Bemessungsgrundlage haltenden Leistungsabrechnungen der  Vertragszahnärzte noch ein Überschuss aus der von den Krankenkassen erbrachten  Gesamtvergütung, dann werden die zunächst ausgeschlossenen Vergütungsansprüche  der Vertragszahnärzte anteilig in dem Verhältnis dieser Ansprüche zu der  verbleibenden Gesamtvergütung erfüllt (Ziff. 3.2.2.). Eine entsprechende  Auszahlung einer Restvergütung erfolgt jedoch erst dann (Ziff. 3.2.4.), wenn  die kalenderjährlichen Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte und die Höhe  der Gesamtvergütungsansprüche festgestellt sind.

Die vorstehend erläuterten Honorarverteilungsregelungen der Beklagten waren  bereits Gegenstand mehrerer Revisionsverfahren vor dem BSG (vgl. etwa Urteil  vom 21. Oktober 1998 – B 6 KA 65/97 R – SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 27 und  Urteil vom gleichen Tag – B 6 KA 71/97 R – a.a.O. Nr. 28 sowie Urteil vom  gleichen Tag – B 6 KA 68/97 R –). In diesen Urteilen, auf die der Senat zur  Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt, hat das BSG im Einzelnen dargelegt,  dass der vorstehend erläuterte HVM der Beklagten den gesetzlichen Vorgaben  Rechnung trägt. Die Beklagte ist namentlich berechtigt, der Budgetierung der  Gesamtvergütung durch Einführung einer am bisherigen Umsatz der einzelnen  Praxis orientierten Bemessungsgrenze Rechnung zu tragen, bis zu der  zahnärztliche Leistungen nach festen Punktwerten vergütet werden.

Allerdings hat das BSG den HVM der Beklagten nur mit der Maßgabe gebilligt,  dass kleinen Praxen stets die Chance belassen werden muss, durch eine  Steigerung der Fallzahlen das durchschnittliche Umsatzniveau der  Zahnarztgruppe zu erreichen (a.a.O.). Hierauf kann sich der Kläger aber nicht  berufen. Die für ihn festgesetzte individuelle Bemessungsgrundlage in Höhe von  255.298,80 DM überschritt das (um den 8 %igen Abzug im Sinne von Ziff. 2.2.  HVM geminderte) durchschnittliche Abrechnungsergebnis aller niedersächsischen  Vertragszahnärzte im Jahr 1993 in Höhe 230.253,00 DM.

Ebenso wenig wie das BSG in seinen Urteilen vom 21. Oktober 1998 hat der Senat  Zweifel an der Rechtsgültigkeit des von der Beklagten herangezogenen HVM’s für  das Jahr 1994 unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Rückwirkung. Die  wesentlichen Grundzüge des HVM’s sind von der Vertreterversammlung der  Beklagten bereits am 09. Juli 1994 beschlossen und den Mitgliedern der  Beklagten wenige Tage später bekannt gegeben worden.

Die am 11. Januar 1995 beschlossenen Fassung lässt die Grundzüge der am 09.  Juli 1994 beschlossenen Honorarverteilung unberührt und konkretisiert in  erster Linie die damals im Ziff. 2.7 pauschal vorgesehene Möglichkeit der  Zulassung von Ausnahmen, namentlich durch die Aufnahme detaillierter  Regelungen für die Erhöhung der Bemessungsgrundlage bei der erstmaligen  Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten und angestellten Zahnärzten.

Die demnach bereits Mitte 1994 für das gesamte Jahr 1994 in ihren wesentlichen  Grundzügen eingeführte Verteilung des Honorars nach Maßgabe einer  individuellen Bemessungsgrundlage lässt keine unzulässige Rückwirkung  erkennen. Mit diesen Bestimmungen ist der Gesamthonoraranspruch der  Vertragszahnärzte in Niedersachsen für das Jahr 1994 geregelt worden. Im  Zeitpunkt ihres Inkrafttretens hat die Norm auf einen seinerzeit noch nicht  abgeschlossenen Sachverhalt für die Zukunft eingewirkt, so dass es sich um  eine unechte Rückwirkung im Sinne der vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG)  entwickelten Terminologie gehandelt hat (vgl. dessen Beschluss vom 13. Mai  1986 – 1 BvL 55/83 – E 72, 141, 154).

Eine solche “unechte Rückwirkung” ist mit der Verfassung grundsätzlich  vereinbar. Grenzen ergeben sich lediglich aus dem rechtsstaatlichen Prinzip  der Rechtssicherheit. Auch bei “unechter Rückwirkung” wird das Vertrauen des  Betroffenen unzulässigerweise enttäuscht, wenn das Gesetz einen entwertenden  Eingriff vornimmt, mit dem dieser nicht rechnen brauchte, den er also bei  seinen Dispositionen nicht berücksichtigen konnte (BVerfGE a.a.O.).

Ein in diesem Sinne schutzwürdiges Vertrauen ist durch die am 09. Juli 1994  beschlossene Honorarverteilung jedoch nicht enttäuscht worden. Die in der  Vergangenheit im zahnärztlichen Bereich praktizierte Einzelleistungsvergütung  nach festen, gesamtvertraglich vereinbarten Punktwerten (in der Regel) ohne  mengenbegrenzende Komponente konnte nach Einführung der gesetzlichen  Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung in § 85 Abs. 3 und Abs. 3 a SGB V  (auch) für die vertragszahnärztlichen Leistungen nicht unverändert fortgeführt  werden (vgl. ebenfalls BSG, Urteil vom 21.10.1998 – B 6 KA 71/99 R – a.a.O.).  Schon im Hinblick auf diese gesetzlichen Regelungen konnte kein  Vertragszahnarzt berechtigterweise darauf vertrauen, dass die von ihm 1994  erbrachten Leistungen uneingeschränkt nach den Anfang der 90er Jahre  maßgeblichen festen gesamtvertraglich vereinbarten Punktwerten in voller Höhe  vergütet werden würden.

Auch die Umsetzung der vorstehend erläuterten Bestimmungen des HVM‘s in  sachlicher und rechtlicher Hinsicht bei der Festlegung der 1994 für den Kläger  maßgeblichen individuellen Bemessungsgrundlage lässt keine Fehler erkennen.

In Anbetracht der Rechtmäßigkeit der Festsetzung der individuellen  Bemessungsgrundlage begegnet es dementsprechend auch keinem Bedenken, wenn die  Beklagte in dem angefochtenen Honorarbescheid für das Quartal IV/1994 in der  Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. März 1996 den die individuelle  Bemessungsgrundlage überschreitenden Anteil der Honorarabrechnung (in den  budgetierten Leistungsbereichen) in Höhe von 50.048,92 DM – vorbehaltlich  einer nach Ziff. 3.2. HVM zu erbringenden Restvergütung – zunächst nicht  vergütet hat.

In diesem Zusammenhang muss der Senat nicht näher auf die Frage eingehen, ob  die in der Folgezeit vorgenommene Restvergütung, bei der der Kläger lediglich  16.925,80 DM auf das zunächst nicht vergütete Honorarvolumen erhalten hat, den  gesetzlichen Vorgaben und den Bestimmungen des HVM Rechnung getragen hat.  Ziff. 3.2.1 des HVM sieht ausdrücklich vor, dass der Vertragszahnarzt im  Umfang der Überschreitung der individuellen Bemessungsgrundlage “zunächst  keinen” Vergütungsanspruch gegen die Beklagte erwirbt. Die (eventuelle)  Auszahlung einer Restvergütung erfolgt nach Ziff. 3.2.4 vielmehr erst dann,  wenn die kalenderjährlichen Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte und die  Höhe der Gesamtvergütungsansprüche festgestellt sind. Diese klaren Regelungen  tragen dem Umstand Rechnung, dass die Beklagte bei Erstellung der  Honorarabrechnungen für das Quartal IV/1994 noch gar nicht abschließend  überblicken konnte, welche Gelder für die Abgeltung von  Restvergütungsansprüchen zur Verfügung standen. Dementsprechend hat die  Beklagte in der angefochtenen Honorarabrechnung für das Quartal IV/1994 Fragen  der Höhe der Restvergütung noch gar nicht geregelt (und auch nicht regeln  können); auch der Widerspruchsbescheid vom 12. März 1996 trifft bezüglich der  Höhe der Restvergütung keine Regelung, sondern erwähnt lediglich nachrichtlich  die Höhe der seinerzeit bereits erfolgten Restvergütungszahlungen. Soweit der  Kläger der Auffassung ist, dass die Beklagte seine Restvergütungsansprüche in  nur unzureichendem Ausmaß befriedigt hat, muss er sich darauf verweisen  lassen, die in der Folgezeit von der Beklagten erlassenen die Höhe der  Restvergütung regelnden Bescheide (unter Beachtung der Rechtsbehelfsfristen)  anzufechten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Satz 2  Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht gegeben.

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