Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.07.2001 – L 3 P 17/00

Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte verpflichtet ist, für  die Tochter des Klägers Pflegegeld im Umfang von mindestens Pflegestufe II  zu zahlen.

Am 15. Oktober 1995 beantragte der Kläger bei der Beklagten für seine am  11. Mai 1988 geborene Tochter H. Leistungen aus der privaten  Pflegeversicherung. Die Beklagte veranlasste die Erstattung von Gutachten  der Firma I. vom 26. März 1996 und 25. November 1996 und bewilligte dem  Kläger für dessen Tochter sodann mit Schreiben vom 17. Dezember 1996 mit  Wirkung ab 01. August 1995 Pflegegeld nach Pflegestufe I. in Höhe von 80,00  DM.

Mit seiner am 09. Juli 1997 eingegangenen Klage hat der Kläger geltend  gemacht, die bei seiner Tochter bestehenden psychomotorischen  Entwicklungsstörungen mit daraus resultierenden Verhaltensauffälligkeiten  sowie ausgeprägte cerebral-bedingte motorische Bewegungs- und  Koordinationsstörungen mit Beeinträchtigung der feinmotorischen Fähigkeiten  beeinträchtigten diese bei der Wahrnehmung fast aller Verrichtungen des  täglichen Lebens. Der daraus resultierende Hilfebedarf, der ua eine  intensive Anleitung und Beaufsichtigung der Tochter erforderlich mache, sei  so umfangreich, dass er die Voraussetzungen für die Annahme der Pflegestufe  III erfülle. Diesem Vorbringen ist die Beklagte ua unter Vorlage eines  Gutachtens der Firma I. vom 18. September 1997 entgegengetreten. Zur  weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat das SG einen Befundbericht des  behandelnden Kinderarztes Dr J.t vom 06. März 1998 sowie ein Gutachten des  Neurologen und Psychiaters Dr K. vom 07. Juli 1998 nebst Ergänzungen vom  30. September 1998 und 12. Januar 1999 und (auf Antrag des Klägers) ein  Gutachten der Pflegefachkraft L. vom 29. April 1999 nebst Ergänzung vom 18.  Juli 1999 eingeholt und von der von der Tochter des Klägers besuchten  Tagesbildungsstätte Gemeinnützige Gesellschaft für Paritätische  Sozialarbeit mbH (GPS) eine psychologische Stellungnahme und ein  Zeugnis/Entwicklungsbericht 1998/1999 über die Tochter des Klägers  beigezogen. In seiner mündlichen Verhandlung hat das SG ferner die  Zeuginnen M. Erzieherin bei der GPS sowie N., die Ehefrau des Klägers,  gehört.

Mit Gerichtsbescheid vom 23. Februar 2000 hat das SG die Beklagte  verurteilt, dem Kläger Leistungen der privaten Pflegeversicherung für seine  Tochter G. für die Zeit ab 01. August 1995 nach der Pflegestufe II zu  zahlen und im Übrigen die (auf Zahlung von Leistungen nach Pflegestufe III  gerichtete) Klage abgewiesen. Ferner hat es die Beklagte verurteilt, dem  Kläger die Hälfte seiner außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Zur  Begründung hat das Gericht ausgeführt, bei Würdigung aller vorliegenden  Unterlagen und Angaben und aufgrund des von der Tochter des Klägers in der  mündlichen Verhandlung gewonnenen persönlichen Eindrucks stehe außer Frage,  dass die Angaben der Zeugin O. in der mündlichen Verhandlung, das Verhalten  P. sei Außenstehenden nur schwer verständlich zu machen, zutreffend sei.  Dementsprechende Schwierigkeiten ergäben sich bei der Beurteilung des  tatsächlichen Hilfebedarfs des Kindes. Anders sei nicht zu erklären, dass  es zu erheblichen Unterschieden in den verschiedenen Gutachten der Firma I.  gekommen sei. Unter diesen Umständen komme den Angaben derjenigen Personen,  die in besonders engem Kontakt zu H. ständen, also den Zeuginnen O. und Q.,  besonders Gewicht zu. Selbst der Sachverständige Dr K., der sich von allen  Gutachtern am ausführlichsten mit der Tochter des Klägers beschäftigt habe,  habe deren Hilfebedarf, gemessen an den Aussagen der Zeuginnen,  unterschätzt, indessen in seiner Stellungnahme vom 12. Januar 1999  ausdrücklich eingeräumt, dass die von seinen eigenen Feststellungen  abweichenden Angaben der Mutter von H. durchaus glaubwürdig und mit dem  Krankheitsbild des Kindes in Einklang zu bringen seien. Gehe man allein von  den Feststellungen des Sachverständigen Dr K. aus, so seien diese in  einigen Punkten zu modifizieren. Für das Putzen der Zähne habe der  Sachverständige je 10 Minuten in Ansatz gebracht, während unter Würdigung  der glaubwürdigen Angaben der Mutter hier jeweils 15 Minuten aufgrund der  besonderen Gegebenheiten (empfindliche Mundschleimhäute,  Zahnfleischschwellungen) zu berücksichtigen seien. Auch im Bereich der  Nahrungsaufnahme stelle sich der Hilfebedarf deutlich höher dar, als der  Sachverständige dies angenommen habe. Aufgrund ihrer von der Zeugin O.  geschilderten Eigenwilligkeiten und Widerspenstigkeiten müsse das Kind zur  Nahrungsaufnahme durch mühseliges Überreden ständig angehalten werden.  Dadurch werde die Pflegeperson in gleicher Weise gebunden, wie wenn sie das  Kind füttern würde. Dementsprechend seien für alle Hauptmahlzeiten jeweils  15 Minuten Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme in Ansatz zu bringen. Damit  ergebe sich insgesamt schon im Bereich der Grundpflege nach den ergänzenden  Feststellungen ein Hilfebedarf von 150 Minuten. Hinzu komme noch, dass auch  im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung des Kindes ein erheblicher  Mehrbedarf bestehe. So habe die Zeugin O. erklärt, dass das Kind oftmals  seine Oberbekleidung dermaßen einzuspeicheln pflege, dass das betreffende  Kleidungsstück gewaschen werden müsse; ferner habe die Zeugin Q.  versichert, das Kind müsse mindestens einmal pro Tag komplett umgezogen  werden. Allein für die Reinigung der Wäsche werde täglich eine ganze  Waschmaschine benötigt. Unter solchen Umständen sei es gerechtfertigt, im  Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung die in der Pflegestufe II  vorgesehene Pauschale von 45 Minuten zugrunde zu legen. Leistungen nach  Pflegestufe III kämen nicht in Betracht, schon deshalb nicht, weil es an  einem für die Annahme dieser Pflegestufe vorausgesetzten nächtlichen  Hilfebedarf fehle.

Gegen den – am 20. März 2000 zugestellten – Gerichtsbescheid hat die  Beklagte am 20. April 2000 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie  aus, die Tatsachenfeststellungen des SG verstießen gegen § 1 Abs 9 MB/PPV  1996. Nach dieser Regelung sei die Feststellung der Pflegebedürftigkeit  durch Ärzte vorzunehmen. Demgegenüber habe das SG nicht etwa die  Feststellungen des von ihm eingeholten Gutachtens des Sachverständigen Dr  K. für maßgebend erachtet sondern diese wesentlich durch Angaben der  Zeuginnen O. und Q. ergänzt. Bei seinen Zeitansätzen habe das SG im Übrigen  verkannt, dass nach § 1 Abs 2 MB/PPV 1996 nur der Pflegeaufwand zu  berücksichtigen sei, der auf Krankheiten zurückgeführt werden könne, die  letztendlich zu der Behinderung bei den Verrichtungen des täglichen Lebens  geführt hätten. Eine “äußerst schmerzhafte Zahnfleischfüllung” könne  deshalb bei der Berechnung des Hilfebedarfs beim Zähneputzen nicht  berücksichtigt werden, weil auch gesunde Kinder “Zahnfleischbeschwerden  oder Zahnfleischschwellungen” hätten. Der angefochtenen Entscheidung sei  auch nicht zu entnehmen, wie sich der Gesamtzeitaufwand für die Pflege, der  210 Minuten erreichen solle, berechne. So sei auf Seite 8 des  Gerichtsbescheides von einem Aufwand von 150 Minuten in der Grundpflege und  45 Minuten in der hauswirtschaftlichen Versorgung, mithin insgesamt nur von  einem Bedarf von 195 Minuten auszugehen. Offenkundig habe das Gericht auch  bei seiner Berechnung außer Acht gelassen, dass bei Kindern entsprechend  den Pflegerichtlinien ein natürlicher Hilfebedarf abzuziehen sei. Am 01.  August 1995 sei die Tochter des Klägers erst 7 Jahre alt gewesen, während  bei Kindern ab 8 Jahren nach den Begutachtungs-Richtlinien 70 Minuten  natürlicher Hilfebedarf abzuziehen sei, ab 9 Jahren immer noch 50 Minuten  und ab 10 immerhin noch 30 Minuten. Unter diesen Umständen sei überhaupt  nicht nachvollziehbar, wie ein Pflegebedarf von insgesamt über 210 Minuten  bei der Tochter des Klägers habe erreicht werden sollen. Auch die  Kostenentscheidung des SG sei fehlerhaft, da in dem Verfahren nach dem  erstinstanzlichen Gerichtsbescheid beide Parteien in gleichem Maße obsiegt  hätten bzw unterlegen gewesen seien, so dass eine Kostenaufhebung hätte  erfolgen müssen. Die Regelung des § 193 Abs 4 Satz 1 SGG finde keine  Anwendung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 23. Februar 2000 aufzuheben und  die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegen- stand des Verfahrens gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des  Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozess- und  Beiakten ergänzend Bezug genommen.

Die Berufung ist zu einem Teil begründet.

Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger für dessen Tochter H. Pflegegeld  der Pflegestufe II erst ab April 2000 zu zahlen.

Werden allein die in den Gutachten der Firma R. getroffenen Feststellungen  vom 17. Juni 1995, 26. März 1996, 25. November 1996 und 18. September 1997  sowie die Feststellungen des Sachverständigen Dr K. in seinem Gutachten vom  07. Juli 1998 nebst Ergänzungen vom 30. September 1998 und 12. Januar 1999  der Beurteilung zugrunde gelegt, so lässt sich allein danach ein  Pflegebedarf der Tochter des Klägers im Umfang der Pflegestufe II nicht  begründen. Während die Gutachterin Dr S. in ihrem allerdings sehr pauschal  gehaltenen Gutachten vom 17. Juni 1995 noch einen Gesamtpflegeaufwand von  60 Minuten konstatierte, das Gutachten vom 26. März 1996 im Bereich der  Grundpflege immerhin einen Pflegeaufwand von über 45 Minuten aber deutlich  unter 120 Minuten aufweist und auch das Gutachten vom 25. November 1996 im  Bereich der Grundpflege einen Pflegeaufwand von deutlich unter 120 Minuten  konstatiert, hat der Sachverständige Dr K. im Bereich der Grundpflege  immerhin einen Pflegeaufwand von 140 Minuten festgestellt, den er unter  Berücksichtigung des aktuellen Untersuchungsalters von H. (10 Jahre) um 35  Minuten (Pflegeaufwand für ein gesundes Kind) gemindert hat. Zu Recht hat  das SG bei seiner Entscheidung allerdings nicht allein auf diese  Gutachtenlage abgestellt. In Bezug auf die Gutachten der Firma R. ergeben  sich bereits deshalb erhebliche Bedenken, weil diese Gutachten in Bezug auf  die Wahl der Zeitansätze wenig oder gar nicht nachvollziehbar sind. Aber  auch das Gutachten des Sachverständigen Dr K. erscheint deshalb zu einem  Teil nicht einleuchtend, weil es den Besonderheiten des Betreuungs- und  Aufsichtsbedarfs der Tochter des Klägers nicht hinreichend Rechnung trägt.  Dies hat die Beweiserhebung des SG’s in seiner mündlichen Verhandlung  verdeutlicht. Das SG hat deshalb zu Recht die Zeitansätze des  Sachverständigen insoweit korrigiert, als es für die Zahnpflege einen  Mehraufwand von 10 Minuten und für die Ernährung einen solchen von 20  Minuten in Ansatz gebracht hat. Damit ergibt sich für den Zeitpunkt der  Begutachtung durch Dr K. im Bereich der Grundpflege ein Hilfebedarf von 170  Minuten, von dem allerdings der Aufwand für ein gesundes Kind in Höhe von  35 Minuten in Abzug zu bringen ist. Mithin verbleiben 135 Minuten zuzüglich  45 Minuten für die hauswirtschaftliche Versorgung, insgesamt also 180  Minuten.

Das SG hat allerdings übersehen, dass sich das Gutachten des  Sachverständigen Dr K. auch unter der Annahme, dass sich die  gesundheitlichen Verhältnisse des Kindes H. seit Antragstellung nicht  wesentlich verändert haben, nicht beliebig auf die davor liegenden  Zeiträume bis zur Antragstellung im Oktober 1995 übertragen lässt. Dies  ergibt sich ohne Weiteres daraus, dass der Hilfebedarf gesunder und  altersentsprechender Kinder umso höher ist, je jünger diese Kinder sind.  Für die hier maßgebenden Altersklassen zwischen 6 und 12 Jahren werden nach  den Begutachtungs-Richtlinien für die Körperpflege 0,75 bis 0,0  Stunden/Tag, für die Ernährung 0,5 bis 0,0 Stunden/Tag und für die  Mobilität ebenfalls 0,5 bis 0,0 Stunden/Tag in Ansatz gebracht. Dies  bedeutet, dass dem Hilfebedarf P. im Zeitpunkt der Antragstellung (7 Jahre)  der Hilfebedarf eines gesunden Kindes in Höhe von etwa 5/6 der genannten  Ansätze, also 87,5 Minuten gegenüber zu stellen wäre, im Jahre 1996 4/6 =  70 Minuten, 1997 3/6 = 52 Minuten usw. Im Ergebnis zutreffend hat die  Beklagte auf diesen Gesichtspunkt in ihrer Berufungsbegründung vom 28.  April 2000 hingewiesen. Erst im Jahre 1998 wären unter Zugrundelegung der  vom SG korrigierten Werte des Sachverständigen Dr K. bei Annahme eines  konstanten Pflegestatus unter Abzug von 2/6 = 35 Minuten die  Voraussetzungen für die Annahme der Pflegestufe II erfüllt (170 - 35 = 135  Minuten). Natürlich steht außer Frage, dass es sich bei derartigen  Berechnungen nur um grobe Orientierungswerte, die auf Schätzungen beruhen,  handeln kann. Indessen darf nicht außer Betracht bleiben, dass der  Gesetzgeber selbst durch die auch zeitorientierte Abgrenzung der  Pflegestufen im Grundsatz derartige Bewertungen vorgegeben hat. Wird  weiterhin bedacht, dass, wie sich ua dem Befundbericht des behandelnden  Facharztes für Kinderheilkunde Dr T. vom 06. März 1998 entnehmen lässt, der  Entwicklungszustand von H. alles in allem relativ konstant geblieben ist,  wie auch der Sachverständige Dr K. in seinem Gutachten vom 07. Juli 1998  andeutet, bestehen nach der Auffassung des Senats keine durchgreifenden  Bedenken dagegen, auf der Grundlage der vorstehenden Berechnungen vom  Vorliegen der Pflegestufe II frühestens ab Mai 1998 auszugehen. Zu  weitergehenden präziseren Feststellungen sieht sich der Senat im Hinblick  darauf, dass in Bezug auf die Feststellung des Pflegestatus außer den schon  vom SG ausgeschöpften Erkenntnisquellen weitergehende  Erkenntnismöglichkeiten nicht ersichtlich sind, außerstande.

Den sonstigen von der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des SG erhobenen  Einwänden vermag der Senat nicht zu folgen. Soweit die Beklagte darauf  verweist, dass nach § 1 Abs 9 MB/PPV 1996 (allein) ärztliche Feststellungen  zum Umfang der Pflegebedürftigkeit vorgesehen sind, vermag daraus  schwerlich die Einschränkung abgeleitet werden können, dass auch die  Sozialgerichte, die den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären haben, bei  der Erhebung entsprechender Beweise auf ärztliche Feststellungen beschränkt  sind. Der Senat ist vielmehr der Auffassung, dass hier diejenigen  Grundsätze zu gelten haben, die allgemein für die in § 103 SGG  vorgeschriebene Ermittlung des Sachverhalts von Amts wegen gelten. Dies  bedeutet, dass ggf auch andere Erkenntnisquellen als ärztliche gutachtliche  Äußerungen für die Feststellung des Sachverhalts von Amts wegen von  Bedeutung sind. Dies gilt insbesondere für die Anhörung von Zeugen aber  auch für die Anhörung von Pflegefachkräften als Gutachtern bzw  Gutachterinnen. Wenn der Senat gleichwohl im vorliegenden Zusammenhang dem  vom SG eingeholten Gutachten der Pflegefachkraft P. vom 29. April 1999 kein  besonderes Gewicht beigemessen hat, so aus den schon vom SG genannten  Gründen.

Soweit die Beklagte weiterhin meint, das SG habe zu Unrecht den durch  “äußerst schmerzhafte Zahnfleischfüllung” verursachten Pflegebedarf bei  seinen Berechnungen berücksichtigt, vermag der Senat auch insoweit der  Beklagten nicht zu folgen. Ob es sich bei diesen krankhaften Veränderungen  des Zahnfleisches um Erkrankungen mit eigenständiger Ursache oder solcher  handelt, die Folge anderer Erkrankungen und der damit verbundenen  Notwendigkeit von Tabletteneinnahmen sind, ist nicht von entscheidender  Bedeutung. Wesentlich ist, dass der Pflegebedarf durch Krankheiten oder  Behinderungen verursacht ist, die wenigstens für die Dauer von 6 Monaten  vorliegen. So liegen die Dinge hier. Die krankhaften Veränderungen am  Zahnfleisch der Tochter des Klägers sind bereits in früheren Gutachten der  Firma I. erwähnt worden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Soweit die Beklagte beanstandet, dass das SG ihr die Tragung der Hälfte der  außergerichtlichen Kosten des Klägers auferlegt habe, schließt sich der  Senat auch dieser Beurteilung nicht an. Richtig ist allerdings der Hinweis  der Beklagten, dass die Regelung des § 193 Abs 4 Satz 1 SGG im vorliegenden  Verfahren deshalb keine Anwendung finden kann, weil es sich bei der  Beklagten nicht um eine Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts  handelt. Die daran geknüpfte weitere Schlussfolgerung der Beklagten,  demgemäß seien im vorliegenden Verfahren die Kosten der Beteiligten  gegeneinander aufzuheben gewesen, verliert angesichts der modifizierenden  Entscheidung des Senats schon deshalb ihre Bedeutung. Abgesehen davon  rechtfertigt eine nach sachgerechtem Ermessen zu treffende Entscheidung  über die außergerichtlichen Kosten in Fallgestaltungen der vorliegenden  Art, in denen die Beklagte durch unzureichende, für den Kläger wenig  nachvollziehbare Ermittlungen diesen zur Klageerhebung veranlasst hat, die  vom SG aber auch vom Senat getroffene Kostenentscheidung.

Es hat kein Anlass bestanden, die Revision zuzulassen.

Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten:

http://www.rechtsprechung.niedersachsen.de/jportal/?quelle=jlink&docid=KSRE046491527&psml=bsndprod.psml&max=true