Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 20.11.2001 – L 3 KA 64/01 ER

I. Nachdem Verhandlungen zwischen dem Antragsteller und der  Beigeladenen zu 2) über die Festsetzung der Gesamtvergütung für  vertragsärztliche Leistungen für das Jahr 2000 zu keinem einvernehmlichen  Ergebnis geführt hatten, begehrte der Antragsteller mit Antrag vom 15.  Februar 2000 die Festsetzung der Vergütung durch das Landesschiedsamt (LSA)  Niedersachsen. In diesem Schiedsamtsverfahren (LSAÄ 1/2000 BKK) fasste das  LSA unter Mitwirkung seines Vorsitzenden L. und sechs weiterer  Schiedsamtsmitglieder am 11. Juli 2000 einen Schiedsamt-Teilspruch, in dem  es auf den Hilfsantrag des Antragstellers unter Ziffer 2 folgende Regelung  für die Gesamtvergütung 2000 festlegte:

“Die Gesamtvergütung 2000 wird je BKK wie folgt ermittelt:  a) Die Gesamtvergütung der BKK 1998 wird durch die versicherten Tage 1998  (Versicherte = Mitglieder und Familienversicherte) geteilt. Der sich  ergebende Wert wird mit dem Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998  multipliziert. Der sich ergebende Wert wird mit den Versicherungstagen 1998  multipliziert.

b) Der sich ergebende Wert wird in zwei Schritten um die  Grundlohnsummensteigerung 1999 in Höhe von 1,66 % und die  Grundlohnsummensteigerung 2000 in Höhe von 1,43 % erhöht.

Der sich ergebende Wert ist die Gesamtvergütung 2000.

a) Die Gesamtvergütung 2000 wird quartalsweise aufgeteilt. Die sich  ergebenden (oder verabredeten) Quartalswerte werden durch die Mitglieder  des jeweiligen Quartals 1999 geteilt. Dieser Pro-Kopf-Mitgliedswert wird  mit der Zahl der Mitglieder des jeweiligen Quartals 2000 multipliziert.” b) In den Gründen des Beschlusses erläuterte das Schiedsamt insbesondere  Folgendes: Die Kopfpauschalen der Primärkassen (PK) und der Ersatzkassen  (EK) in Niedersachsen seien Ende der 80er Jahre des vorherigen Jahrhunderts  zu Stande gekommen. Seinerzeit hätten Einzelleistungsvergütungen gegolten.  Diese seien in Kopfpauschalen überführt worden, indem die  Gesamtaufwendungen durch die “Köpfe” geteilt worden seien. Die Faktoren und  ihre Größenordnung, die diesen Kopfpauschalen zugrunde gelegt hätten, seien  in den Jahren vor der Festlegung entstanden. Sie seien inzwischen veraltet.  Die BKKen hätten belegt, dass die Versichertenstruktur bei den einzelnen  Kassen in den letzten zehn Jahren erheblich verändert hätten, und zwar  teils zu ihren Gunsten, teils aber auch zu ihren Ungunsten.

Darüber hinaus habe das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember  1992 (BGBl. I 2266) den Risikostrukturausgleich (RSA) in § 266 SGB V mit  Wirkung zum 01. Januar 1994 eingeführt. Aufgrund dieser Regelung hätten die  BKKen von ihren Einnahmen erhebliche Mittel abführen müssen. Nach den  unwidersprochen gebliebenen Angaben des Antragstellers hätten allein die  niedersächsischen BKKen in den Jahren von 1994 bis 1998 rund 1,146  Milliarden DM netto in den RSA eingezahlt.

Unter Berücksichtigung einerseits der Alterung der bisherigen  Kopfpauschalen und andererseits des RSA’s habe das Landesschiedsamt  beschlossen, dass die Kopfpauschalen je BKK unter Einbeziehung des  Durchschnittsrisikofaktors des RSA neu zu berechnen seien. Es handele sich  dabei um einen standardisierten Wert der pro Versicherten aufgewendeten  Leistungsaufgaben. Eine Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die  Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten sei damit nicht verboten,  so dass kein Verstoß gegen § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V vorliege.

Im Rahmen seiner Sitzung vom 11. /12. Juli 2000 beauftragte das LSA ferner  Herrn M., einen von der Beigeladenen zu 2) vorgeschlagenen Vertreter, und  Herrn N., einen von dem Antragsteller benannten Vertreter, in einer Anlage  4 in der Fassung des 14. Nachtrages zum Gesamtvertrag die technische  Umsetzung der Teilbeschlüsse vom 11. und 12. Juli 2000 – unterschriftsreif  für den Vorsitzenden L. – gemeinsam vorzubereiten. Aufgrund dieses  Auftrages wurden Herrn M. und Herrn N. im September 2000 die vom  Vorsitzenden und den unparteiischen Beisitzern unterschriebenen Beschlüsse  vom 11. und 12. Juli 2000 zunächst informell zugeleitet. Diese haben  daraufhin die Anlage 4 gemeinsam entworfen, die sodann – unter dem Datum  vom 12. /13. Juli 2000 – vom Vorsitzenden des Schiedsamtes L. unterzeichnet  worden ist. In der Folgezeit sind daraufhin die Beschlüsse vom 11. /12.  Juli 2000 einschließlich der vorstehend erläuterten Anlage 4 den  Beteiligten des Schiedsamtsverfahrens förmlich zugestellt worden, dem  Antragsgegner ist die Schiedsamtsentscheidung am 03. November 2000 vorgelegt  worden. Mit Erlass vom 02. Januar 2001 beanstandete der Antragsgegner die  Entscheidung zu Ziff. 2 des LSA’s Niedersachsen vom 11. Juli 2000 gemäß §§ 89 Abs. 5, 71 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB  V) i. V. m. §§ 83 Abs. 1 und 85 SGB V und ordnete zugleich die sofortige  Vollziehung dieser Beanstandung an. Zur Begründung erläuterte er  insbesondere: Die beanstandete Entscheidung des LSA’s verstoße gegen § 85  Abs. 2 Satz 3 SGB V, da sie die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen  für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten vorsehe. Der nach  den Schiedsamtsspruch maßgebliche Durchschnittsrisikofaktor stelle einen  Wert dar, der auf der Grundlage unterschiedlicher Bewertungen einzelner  Versichertengruppen gebildet werde und somit eine unterschiedliche  Vergütung der Ärzte pro Gruppe beinhalte.

Zudem ergebe sich aus dem Schiedsamtsbeschluss mittelbar auch eine  Benachteiligung von Krankenkassen mit ungünstiger Versichertenstruktur  (Durchschnittsfaktor über 1), da diesen bei Übertragung der dem  Schiedsspruch zugrunde liegenden Systematik höhere Kosten entstünden. Der  Prozess der Entsolidarisierung werde damit verstärkt. Zugleich werde die  Beitragssatzstabilität bei den mittelbar negativ betroffenen Kassen  gefährdet.

Soweit sich höhere Zahlungen der benachteiligten Krankenkassen nicht  realisieren ließen, verbliebe im Ergebnis eine abgesenkte Gesamtvergütung  bei der Beigeladenen zu 2), die ihrerseits die Gefahr einer  nichtangemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen im ambulanten Bereich  nach sich ziehe.

Die Anordnung der sofortigen Vollziehung sei im überwiegenden öffentlichen  Interesse geboten. Mit der vom Schiedsamt angewandten rechtswidrigen  Berechnungsmethode werde ein grundsätzlich neues System eingeführt. Diese  Systematik habe über die Einzelfestsetzung hinaus Mustercharakter für  weitere Vereinbarungen bei anderen Kassenarten. Die Schiedsamtsentscheidung  missachte die tragenden Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung und  setze zu Lasten der Versicherten, der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und  mittelbar auch der anderen Krankenkassen einen Gesamtvergütung fest, die  gravierend gegen die gesetzlichen Vorgaben verstoße. Eine sofortige  Vollziehung sei auch deshalb erforderlich, weil eine Anwendung der  Berechnungsmethode auf Folgevereinbarung der nächsten Jahre weitere  Verwerfungen auslösen würde. Das Interesse eines einzelnen Landesverbandes  an der sofortigen Umsetzung des Schiedsspruches müsse im vorliegenden  Zusammenhang hinter der grundsätzlichen Bedeutung der Entscheidung für die  Allgemeinheit zurückstehen.

Mit seiner am 02. Januar 2001 erhobenen Klage hat der Antragsteller die  Feststellung der Nichtigkeit, hilfsweise der Rechtswidrigkeit des Erlasses  vom 02. Januar 2001 begehrt. Zugleich hat er im Wege des vorläufigen  Rechtsschutzes die Feststellung der aufschiebenden Wirkung der  Nichtigkeits-Feststellungsklage, hilfsweise die Wiederherstellung ihrer  aufschiebenden Wirkung, begehrt. Zur Begründung hat er insbesondere geltend  gemacht: Die streitbefangene Beanstandung und die Anordnung der sofortigen  Vollziehung würden an schwer wiegenden offensichtlichen Fehlern des  Verwaltungsverfahrens leiden. Der Antragsgegner habe sich nur unzureichend  mit dem Gesamtinhalt der Schiedssprüche vom 11. /12. Juli 2000  auseinandergesetzt. Auch habe der Antragsgegner versäumt, den Antragsteller  vor Ausspruch der Beanstandung anzuhören. Damit habe er zugleich das Gebot  der fairen Gestaltung des Verfahrens, die Pflicht zur Neutralität und das  Willkürverbot missachtet.

Darüber hinaus sei die Beanstandung als ermessensfehlerhaft zu werten. Der  Antragsgegner habe den Beurteilungsspielraum und das Gestaltungsermessen  des Schiedsamtes unzulässigerweise eingeschränkt.

Mit Beschluss vom 16. Juli 2001, der Beigeladenen zugestellt am 20. Juli  2001, hat das Sozialgericht Hannover die aufschiebende Wirkung der Klage  des Antragstellers gegen die Beanstandungsverfügung des Antragsgegners “vom  22. Dezember 2000” (richtig ausweislich der vom Antragsteller vorgelegten  Kopie der ihm zugegangenen Ausfertigung des Erlasses: 02. Januar 2001)  wiederhergestellt. Zur Begründung hat es insbesondere erläutert: Der  Hauptantrag des Antragstellers auf Feststellung der Nichtigkeit der  Beanstandungsverfügung gemäß § 97 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG)  habe schon deshalb keinen Erfolg, weil nicht ersichtlich sei, dass die  Beanstandung als nichtig einzuschätzen sei.

Demgegenüber dringe der Antragsteller mit seinem Hilfsantrag durch. Die  Frage der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Beanstandungsverfügung lasse  sich im Rahmen des vorläufigen Rechtsschutzverfahrens nicht abschließend  klären. Namentlich sehe der Schiedsamt-Teilspruch vom 11. Juli 2000 nicht  eine unterschiedliche Vergütung für die Versorgung verschiedener Gruppen  von Versicherten vor. Jedenfalls sei kein die Anordnung der sofortigen  Vollziehung der Beanstandungsverfügung rechtfertigendes öffentliches  Interesse oder überwiegendes Interesse eines Beteiligten hinreichend  dargetan worden. Konkrete Anhaltspunkte für die zeitnahe Verwirklichung der  vom Antragsgegner aufgeführten Gefährdungen von Interessen des Gemeinwohles  seien nicht vorgetragen.

Mit der von der Beigeladenen zu 2) am 20. August 2001 eingelegten  Beschwerde begehrt diese die Zurückweisung des Antrages des Antragstellers  auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes. Nach Einschätzung der  Beschwerdeführerin ist gerade der in § 266 SGB V normierte RSA ein Indiz  dafür, dass die Risikostrukturen der Versicherten nicht bereits bei der  Bemessung der Kopfpauschalen berücksichtigt werden dürfen. Auch habe das  Sozialgericht missachtet, dass das Verbot des § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V  gerade verhindern solle, dass Vereinbarungen über Vergütungen für  unterschiedliche Versicherten-(und Risiko-)gruppen auch zu einem  unterschiedlichen Leistungsniveau führen würden. Das in dem Schiedsspruch  vorgesehene Vergütungssystem fordere die Krankenkassen geradezu heraus, nur  Versicherte mit “guten Risiken” anzuwerben. Schließlich sei zu  berücksichtigen, dass der Punktwert im vertragsärztliche Versorgungsbereich  im ersten Quartal 2000 nur noch 6,17 bzw. 6,61 Pfennige betragen habe. Ein  weiterer Punktwertrückgang, der bei einer Umsetzung des Schiedsspruches zu  erwarten sei, würde zu einer Vielzahl von Praxisschließungen und damit zu  einer akuten Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung führen.

Die Beigeladene zu 2) beantragt sinngemäß,

den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 16. Juli 2001 aufzuheben und  den Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes abzulehnen.

Der Antragsteller beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Er verteidigt den angegriffenen Beschluss des Sozialgerichts.

Er hebt hervor, dass die Unterschiede in den Mitglieder-Kopf-Pauschalen der  Krankenkassen historisch zu erklären seien. So würden die von den BKKen in  Niedersachsen gezahlten Pauschalen aus den Einzelleistungsvergütungen für  Versicherte im Jahr 1989 resultieren. Die sich daraus ergebenden Werte  würden die in der Zwischenzeit eingetretenen gravierenden Veränderungen in  der Struktur der Versicherten und der Leistungsinanspruchnahme nicht  widerspiegeln. Seit Ende der 80er Jahre seien die Kopfpauschalen jeweils  um die Grundlohnsummensteigerung erhöht worden, und zwar für die BKKen auf  einer höheren Ausgangsbasis als bei den anderen Kassenarten. Diese höhere  Ausgangsbasis der niedersächsischen BKKen sei ursprünglich damit begründet  worden, dass diese im Vergleich zu anderen Krankenkassen höhere  Beitragseinnahmen je Mitglied gehabt hätten und dass daran die Ärzte einen  Anteil erhalten sollten. Diesen Vorteil schöpfe jedoch seit 1994 der RSA  vollständig ab, weil mit diesem die beitragspflichtigen Einnahmen der  Mitglieder zwischen allen Krankenkassen ausgeglichen würden. Die  niedersächsischen BKKen hätten von 1994 bis 1998 rund 1,146 Milliarden DM  netto in den RSA eingezahlt. Bei einzelnen BKKen sei der Strukturausgleich  im Zeitpunkt des Schiedsspruches längst höher gewesen als der Anteil der  Krankenhausausgaben.

Eine Umsetzung des Schiedsspruches sei bislang nicht erfolgt, weil sie  aufwendig sei und weil für 1998 keine abgestimmte Gesamtvergütung vorliege.

Die übrigen Beteiligten stellen keine Anträge.

Der Antragsgegner macht insbesondere geltend, dass die BKKen in  unterschiedlichen Bundesländern versucht hätten, ihr neues  Berechnungsmodell einzuführen. Damit verfolgten sie das Ziel, eine  Absenkung der von ihnen an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu  entrichtenden Gesamtvergütungen. Der dadurch erhoffte finanzielle Vorteil  wirke sich je nach Größe und Kasse unterschiedlich stark aus, bewege sich  aber vielfach im zweistelligen Millionenbereich. Die KVen hätten bei einem  Erfolg der BKKen auch nicht die Möglichkeit, diesen Anteil durch erhöhte  Kopfpauschalen anderer Kassen zu kompensieren, da das Gebot der  Beitragsstabilität (§ 71 SGB V) eine Erhöhung der Beiträge anderer  Krankenkassen zum Zweck der Erhöhung der Kopfpauschalen nicht zulasse.  Entsprechende Bestrebungen der BKKen wären insbesondere dann zu erwarten,  wenn sie den bei einer Umsetzung des Schiedsspruches zu erwartenden  finanziellen Vorteil jedenfalls bis zum rechtskräftigen Abschluss des  Hauptsacheverfahren behalten könnten.

Darüber hinaus sei zu beanstanden, dass die in dem Schiedsspruch  vorgesehene Umstellung der Kopfpauschalen an deren historisch gewachsene  Höhe anknüpfe, was letztlich bedeute, dass auch die künftigen neuen  Kopfpauschalen zu zufälligen Ergebnissen führen würden. Je nachdem, ob eine  historisch “zu hohe” Kopfpauschale mit einer guten oder ungünstigen  Versicherungsstruktur korreliere, ergebe sich ein in Wirklichkeit  angepassteres oder sogar noch verzerrteres Bild. Entsprechendes gelte für  Kassen mit historisch niedrigeren Kopfpauschalen. Damit führe der  Schiedsspruch im Ergebnis zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den  Krankenkassen.

Im Ergebnis sei festzustellen, dass gegenwärtig von den einzelnen  Krankenkassen Kopfpauschalen in sehr unterschiedlicher Höhe entrichtet  würden. Diese orientierten sich nicht an möglicherweise objektiv  feststellbaren Kostenunterschieden im jeweiligen Vergütungsjahr. Vielmehr  seien die Unterschiede historisch zu erklären. So seien in der Regel die  von den EKen zu entrichtenden Kopfpauschalen die höchsten, was daraus zu  erklären sei, dass diese in den 70er und 80er Jahren aufgrund einer guten  Versichertenstruktur den niedergelassenen Ärzten höhere Punktwerte zahlen  konnten. Andere Kassen, wie etwa einige Innungs-, aber auch  Betriebskrankenkassen – die historisch geringe Vergütungen an die Ärzte  gezahlt hätten, hätten umgekehrt diesen Vorteil weiterführen können. In  einer Gesamtbetrachtung sei das System der Kopfpauschalen im Zusammenhang  mit der Gesamtvergütung für die Krankenkassen jedoch als das  wirtschaftlichste Vergütungssystem zu bewerten.

Das beigeladene Landesschiedsamt ist der Auffassung, dass der Anordnung des  Sofortvollzuges der rechtliche Boden dadurch entzogen worden sei, dass die  zu seiner Begründung angeführten Erwägungen nicht mit konkreten Zahlen  belegt worden seien. Auch aus seiner Sicht sei davon auszugehen, dass die  mitgliederbezogenen Pauschalen auf historischen Zufälligkeiten beruhten.  Ein reines Kopfpauschalenmodell dürfte auch unter Einbeziehung der  Grundsummensteigerung gegenwärtig weder sach- noch zeitgemäß sein.  Letztlich spreche alles für die Anwendung eines modernen modifizierten  Kopfpauschalenmodells, wie es das Landesschiedsamt in dem beanstandeten  Schiedsamtsspruch entwickelt habe.

Die zu 3) beigeladene AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen hebt  hervor, dass die vor rund zehn Jahren eingeführten Kopfpauschalen “über  ihre Basis” die nach Alter und Geschlecht gestaffelte unterschiedliche  Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen ausdrückten. Diese Struktur sei in  der Folgezeit über eine lineare Fortschreibung weiterentwickelt worden,  wobei die von den Kopfpauschalen erfassten Leistungsbereiche sich  allerdings teilweise geändert hätten. Während einige Kassenarten über hohe  Kopfpauschalen und den daraus resultierenden hohen Vergütungen für die  einzelnen Leistungen versucht hätten, Wettbewerbsvorteile zu erlangen,  hätten andere Kassenarten Verträge nach wirtschaftlichen Grundsätzen  vereinbart. Im Grunde spiegelten sich in der Kopfpauschalenhöhe die  kassenartenspezifische Verhandlungsstrategie und der Verhandlungserfolg  oder –misserfolg wider. Eine Verbindung zwischen der unterschiedlichen Höhe  der Kopfpauschalen und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit sei ohne die  Einbeziehung anderer Leistungsbereiche nicht möglich.

Der zu 4) beigeladene Landesverband (LV) der Innungskrankenkassen (IKK)  Niedersachsen ist der Auffassung, dass die aktuelle Höhe der von den IKKen  zu entrichtenden Mitgliederkopfpauschalen die Höhe des IKK-spezifischen  Leistungsbedarfes widerspiegele. Zwar würden die niedersächsischen IKKen  nur eine relativ geringe Mitgliederkopfpauschale an die KV entrichten, der  geringe Leistungsbedarf der dort Versicherten führe jedoch dazu, dass der  von den IKKen an die KVN je Punkt der für die Behandlung der Mitglieder  abgerechneten Leistungen zu zahlende Betrag im Durchschnitt immer noch  höher sei als der Punktwert, den die Beigeladene zu 2) als PK-Punktwert im  Ergebnis dem behandelnden niedersächsischen Vertragsarzt zuspreche.

Die zu 6) und 7) beigeladenen Verbände der Angestellten-Krankenkassen und  Arbeiter-Ersatzkassen heben hervor, dass die EKen für 1998 an die  Beigeladene zu 2) eine Gesamtvergütung je Mitglied von 967,21 DM entrichtet  hätten. Dieser Betrag liege mindestens im zweistelligen Prozentbereich über  denen der anderen Kassenarten in Niedersachsen. Genaue Angaben seien leider  nicht möglich, da die übrigen Kassen ihre Werte nicht im Einzelnen bekannt  gäben.

Die Unterschiede in der Höhe der Kopfpauschalen seien historisch bedingt.  Da die Kopfpauschalen jeweils auf den Vergütungen des Vorjahres basierten,  habe dies zur Folge, dass die Ausgangsbasis für die heutige  unterschiedliche Höhe der Kopfpauschalen bereits Ende der 80er bis Anfang  der 90er Jahre zu suchen sei. Damals hätten die EKen erheblich höhere  Punktwerte als andere Kassen gezahlt, die sie aufgrund der im Durchschnitt  höheren beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder hätten aufbringen  können. Mit Einführung des RSA werde jedoch seit 1994 unter allen  Krankenkassen die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der  Mitglieder vollständig nivelliert. Die Unterschiede in den Kopfpauschalen  zwischen EKen und PKen beruhten weitestgehend auf Preisunterschieden und  nicht etwa auf ein unterschiedliche Leistungsinanspruchnahme bzw.  Kostendifferenzen. Dies zeige sich insbesondere auch daran, dass der  EK-Punktwert in Niedersachsen von 1995 bis 1999 den PK-Punktwert durchweg  um etwa 15 bis 20 % überstiegen habe. Diese Differenz lasse sich mit dem  Wirtschaftlichkeitsgebot nicht vereinbaren.

Allerdings müsse der Versuch des beanstandeten Schiedsspruches, durch  Anwendung des RSA-Durchschnittsrisikofaktors eine Angleichung der als nicht  nachvollziehbar angesehenen unterschiedlichen Kopfpauschalhöhe zu  erreichen, als nicht überzeugend gewertet werden. Die Systematik des  Schiedsspruches sei als völlig willkürlich zu bezeichnen. Das Ziel einer  gerechteren Verteilung der von den einzelnen Kassenarten aufzubringenden  Anteile an dem insgesamt für die Vergütung der ambulanten  vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung stehenden Finanzvolumens werde  durch den Schiedsspruch völlig verfehlt. Der vom Schiedsamt herangezogene  Risikofaktor 1998 bilde als Momentaufnahme keinerlei Veränderungen ab. Dies  wäre allenfalls dann der Fall gewesen, wenn beispielsweise der Risikofaktor  eines früheren Jahres mit dem eines nachfolgenden verglichen und der daraus  resultierende Unterschied der Weiterentwicklung der Gesamtvergütung  zugrunde gelegt worden wäre. Letztlich sei der Schiedsspruch aufgrund  seiner erheblichen inhaltlichen und logischen Mängel sogar als willkürlich  zu bewerten.

Die zu 5) beigeladene Hannoversche landwirtschaftliche Krankenkasse (HLKK)  und die zu 8) beigeladene Bundesknappschaft regen jeweils an, die  Zweckmäßigkeit ihrer Beiladung zu überprüfen. Die Beigeladene zu 5) weist  darauf hin, dass sie am bundesweiten RSA nicht beteiligt sei, die  Beigeladene zu 8) hebt hervor, dass sie die Honorarverhandlungen für alle  23 KVen im Bundesgebiet ausschließlich mit der KV-Westfalen-Lippe führe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den  Inhalt der Gerichtsakte, auf den Inhalt der beigezogenen  Verwaltungsvorgänge des Antragsgegners, auf den Inhalt der Schiedsamtsakten  des Beigeladenen zu 1) und auf die von den Beteiligten vorgelegten  Unterlagen Bezug genommen.

II. Der Senat erachtet eine Beiladung der Beigeladenen zu 5) und 8)  weiterhin als zweckmäßig, da ihre berechtigten Interessen durch die  Entscheidung im Sinne des § 75 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)  berührt werden können.

Der Antragsgegner hat in der Begründung der Beanstandungsverfügung und der  Anordnung ihrer sofortigen Vollziehung dargelegt, dass er insbesondere auch  im Interesse aller übrigen Krankenkassen, und damit auch der Beigeladenen  zu 5) und 8), eingeschritten ist.

III. Die zulässige Beschwerde der Beigeladenen zu 2) hat Erfolg. Der  angefochtene Beschluss des Sozialgerichts Hannover ist aufzuheben, da sich  das Begehren des Antragstellers auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes  als unbegründet erweist. Der Antragsgegner hat zu Recht die sofortige  Vollziehung der von ihm am 02. Januar 2001 erlassenen  Beanstandungsverfügung in Anwendung der Vorschrift des § 97 Abs. 1 Ziff. 6  i. V. m. Abs. 5 Satz 1 SGG angeordnet. Der Senat teilt die Auffassung des  Antragsgegners, dass im vorliegenden Fall die öffentlichen Interessen an  einer sofortigen Vollziehung der Beanstandung bei weitem die Interessen des  Antragstellers überwiegen, bis zur Rechtskraft der von ihm gegen die  Beanstandungsverfügung erhobenen Anfechtungsklage auf der Basis der  Schiedsamtsentscheidung vom 11. Juli 2000 mit der Beigeladenen zu 2)  abrechnen zu können. Dabei lässt sich der Senat insbesondere von der  Einschätzung leiten, dass die beanstandete Schiedsamtsentscheidung, soweit  sich dies im Rahmen der im vorliegenden Verfahren zur Gewährung vorläufigen  Rechtsschutzes allein möglichen summarischen Prüfung der Sach- und  Rechtslage beurteilen lässt, an so erheblichen rechtlichen Mängeln leidet,  dass der Antragsgegner in Anwendung der Ermächtigungsvorschrift des § 89  Abs. 5 Satz 5 SGB V zu einer Beanstandung nicht nur ermächtigt, sondern  aufgrund einer Ermessensreduktion sogar verpflichtet war. Dementsprechend  muss sich der Senat nicht mit allen Einzelheiten der Begründung der  angefochtenen Entscheidung auseinandersetzen, er kann sich vielmehr mit  folgenden aus seiner Sicht tragenden Erwägungen begnügen:

1. Gegenstand der Überprüfung des Antragsgegners nach § 89 Abs. 5 Satz 5  SGB V war allein die Schiedsamt-Teilentscheidung vom 11. Juli 2000,  bestehend aus der Zurückweisung des Hauptantrages des Antragstellers unter  Ziff. 1, der – beanstandeten – Regelung der Gesamtvergütung für das Jahr  2000 unter Ziff. 2 und die Feststellung der Gegenstandslosigkeit der Frage  der Absenkung der Gesamtvergütung 1999 unter Ziff. 3. Soweit die unter  Ziff. 2 getroffene Vergütungsregelung (und weitere am 12. Juli 2000  beschlossene Regelungen) in einer vom Vorsitzenden des LSA unter dem Datum  vom 12. /13. Juli 2000 unterzeichneten Anlage 4 zum Gesamtvertrag (in der  Fassung des 14. Nachtrages) näher erläutert worden sind, handelt es sich  nicht um einen Bestandteil der Schiedsamtsentscheidung. Diese Anlage 4 ist  gar nicht vom Schiedsamt in der in § 89 Abs. 2 Satz 2 SGB V  vorgeschriebenen Besetzung beschlossen worden. Sie ist vielmehr erst Monate  nach der Verhandlung des LSA’s von zwei von diesem beauftragten Mitgliedern  erarbeitet und dann vom Vorsitzenden des LSA’s unterschrieben worden, ohne  dass die übrigen Schiedsamtsmitglieder an der Erstellung der Anlage  überhaupt beteiligt gewesen sind. Das Gesetz ermächtigt die  Landesschiedsämter nicht dazu, die ihnen obliegenden Aufgaben auch nur  teilweise zu delegieren. Letztlich handelt es sich bei der so genannten  Anlage 4 um eine private Empfehlung des Schiedsamt-Vorsitzenden und der bei  der Mitwirkung der Anlage beteiligten Personen zur Frage der Auslegung des  Schiedsspruches. Diese persönliche Empfehlung bindet weder die Beteiligten  noch die Aufsichtsbehörde noch die Gerichte.

2. Eine vorherige Anhörung des Antragstellers vor Erlass der  Beanstandungsverfügung war aus der Sicht des Senates nicht geboten. Dem  Antragsteller war ohnehin bekannt, dass der Schiedsamtsspruch vom 11. Juli  2000 dem Antragsgegner als der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 89 Abs.  5 Satz 4 SGB V vorzulegen war, womit diesem innerhalb der "von ihm  gewahrten" Zwei-Monats-Frist die Möglichkeit zu einer Beanstandung der  Entscheidung bei einem Rechtsverstoß eröffnet wurde. Diese Überprüfung  hatte der Antragsgegner von Amts wegen vorzunehmen. Damit greift der  Vorwurf eines "Geheimverfahrens" in Leere. Soweit der Antragsteller der  Auffassung war, dass er seinen Standpunkt nicht bereits in dem zur  Überprüfung gestellten Schiedsamtsverfahren umfassend dargelegt hatte, stand  es ihm frei, ergänzend gegenüber dem Antragsgegner Stellung zu nehmen. Es  ist auch nicht ersichtlich, dass die Beanstandungsverfügung auf Tatsachen  beruhte, die nicht bereits Gegenstand des Schiedsamtsverfahrens waren.

3. In der Sache hat der Antragsgegner in der angefochtenen  Beanstandungsverfügung zu Recht festgestellt, dass die beanstandete  Entscheidung zu Ziff. 2 im Schiedsamt-Teilspruch vom 11. Juli 2000 einen  Rechtsverstoß beinhaltete und daher zu beanstanden war.

Dem Schiedsamt kommt bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages  über die vertragsärztliche Vergütung gemäß § 89 Abs. 1 SGB V ein weiter  Beurteilungsspielraum zu. Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der  aufsichtsrechtlichen und gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht  geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier  Verhandlungen erzielten Vereinbarung (vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 2000 – B  KA 20/99 R – m. w. N., SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 37 S. 295). Die  aufsichtsrechtliche und die gerichtliche Kontrolle der Festsetzung von  Vergütungsvereinbarungen durch das Schiedsamt ist dementsprechend auf die  Prüfung beschränkt, ob der Entscheidung zutreffend ermittelte Tatsachen  zugrunde gelegt worden sind, ob das Schiedsamt die Grenzen des ihm  zustehenden Beurteilungsspielraumes eingehalten und sein  Gestaltungsermessen – soweit ihm ein solches zukommt – sachgerecht ausgeübt  hat. Die Grenzen des Beurteilungsspielraumes im dargestellten Sinne sind  nicht eingehalten, wenn das Schiedsamt seiner Entscheidung eine bestimmte  Gewichtung der maßgeblichen Kriterien für eine Vergütungsvereinbarung  zugrunde legt, die mit dem Gesetz nicht in Einklang steht und sich hieraus  Auswirkungen auf die Höhe der Veränderung der Gesamtvergütung ergeben  können.

a) Die beanstandete Ziff. 2 des Schiedsamt-Teilspruches vom 11. Juli 2000  erweist sich bereits aufgrund mangelnder innerer Folgerichtigkeit als  rechtswidrig. Das LSA hat sich zu einer Neuregelung des Berechnungsmodus  für die Gesamtvergütung von der Erwägung leiten lassen, dass die bisher  zugrunde gelegten Kopfpauschalen veraltet gewesen seien. Von diesem Ansatz  aus hätte es jedoch an Stelle der bisherigen Kopfpauschalen neue Daten  heranziehen müssen. Stattdessen hat es sich dazu entschlossen, für die  jeweilige BKK die 1998 entrichtete Gesamtvergütung mit dem  Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 zu multiplizieren (vgl. Ziff. 2 a  des Schiedsamt-Teilspruches). Soweit die beschlossene Regelung des weiteren  eine Division durch die Versichertentage 1998 und sodann eine  Multiplikation mit den Versichertentagen 1998 vorsieht, ist dies nicht  weiter zu vertiefen, da sich im Ergebnis beide Rechenschritte aufheben.  Maßgeblich kommt es nach der Schiedsamtsentscheidung allein auf die  Gesamtvergütung 1998 und den Risikofaktor 1998 an. Die Gesamtvergütung 1998  war aber nichts anderes als die mit der Zahl der Mitglieder multiplizierte  1998 entrichtete Kopfpauschale. Wenn diese nach Einschätzung des  Schiedsamtes veraltet war, dann machte es gerade keinen Sinn, diese mittels  der Gesamtvergütung 1998 wiederum der Gesamtvergütung 2000 zugrunde zu  legen. Allein die Multiplikation mit dem Durchschnittsrisikofaktor des RSA  1998 war nicht geeignet, aus der veralteten Kopfpauschale eine aktuelle zu  machen. Es ist weder vom Schiedsamt in der angefochtenen Entscheidung noch  von einem der Beteiligten dargelegt worden noch sonst ersichtlich, dass es  gerade der Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 war, durch den sich die  als veraltet eingeschätzten bisherigen Kopfpauschalen von – wie auch immer  zu bemessenden – aktuellen Kopfpauschalen unterschieden.

b) Darüber hinaus missachtet die angefochtene Schiedsamtsentscheidung den  Grundsatz der Beitragsstabilität (§ 71 und 141 Abs. 2 SGB V, vgl. hierzu  ebenfalls BSG, Urteil vom 10. Mai 2000 a. a. O., Seiten 296/297). Die  Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer, d.  h. namentlich auch auf Seiten der KVen, haben die Vereinbarungen über die  Vergütungen so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen  werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach  Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen  nicht zu gewährleisten (§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die an Stelle einer  Vereinbarung der Vertragspartner über die Gesamtvergütung tretende  Schiedsamtsentscheidung vermag jedoch gerade nicht auszuschließen, dass es  aufgrund ihrer zu Beitragssatzerhöhungen kommen wird.

Unmittelbare Geltung beansprucht der Schiedsamt-Teilspruch zunächst für die  BKK. Bereits innerhalb dieser Krankenkassengruppe ist nicht ersichtlich,  dass alle betroffenen niedersächsischen BKKen den Schiedsspruch ohne  Beitragserhöhungen hätten umsetzen können. Bezeichnenderweise hebt die  Schiedsamtsentscheidung selbst hervor, dass sich die Versichertenstruktur  bei einigen BKKen in den letzten Jahren auch zu ihren Gunsten gebessert  hat. Dementsprechend ist es jedenfalls nicht fern liegend, dass sich für  einige Kassen ein Durchschnittsrisikofaktor von mehr als 1,0 ergibt. Einen  genauen Überblick hat offenbar nicht einmal der Antragsteller. Ebenso liegt  die Möglichkeit jedenfalls nahe, dass in diesen Fällen die sonstige  Einnahmesituation der betroffenen Kasse bei einer überdurchschnittlich  ansteigenden, an die Beigeladene zu 2) zu entrichtenden Gesamtvergütung  eine Beitragserhöhung unausweichlich macht.

Darüber hinaus darf der Schiedsamt-Teilspruch nicht isoliert gesehen  werden. Ungeachtet dessen, dass nach ganz überwiegender Einschätzung der  Beteiligten diese Unterschiede in den so genannten Kopfpauschalen keine  realen Kostenunterschiede ausdrücken und damit aus heutiger Sicht als  veraltet zu beurteilen sein dürften, macht es wenig Sinn, im Rahmen von  Schiedsamtsentscheidungen diese Kopfpauschalen nur für einige Krankenkassen  zu reformieren und es im Übrigen bei den gewissermaßen veralteten Werten  für die übrigen Krankenkassen zu belassen. Bezeichnenderweise hat das LSA  für die von der Beigeladenen zu 3) zu entrichtende Gesamtvergütung  ebenfalls eine auf dem gleichen Ansatz beruhende Schiedsamtsentscheidung  getroffen, die wiederum von dem Antragsgegner beanstandet worden ist. Würde  der dem Schiedsamt-Teilspruch zugrunde liegende Ansatz aber auf alle  niedersächsischen Krankenkassen ausgeweitet, dann müssten alle  Krankenkassen höhere Gesamtvergütungen entrichten, bei denen der  Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 den Wert von 1,0 überschreitet.  Damit würden diese Krankenkassen Gefahr laufen, ihre Beiträge erhöhen zu  müssen.

Der Senat geht mit dem Antragsgegner davon aus, dass der im § 71 Abs. 1 SGB  V vorgeschriebene Grundsatz der Beitragsstabilität sich auf die Beiträge  aller einzelnen Krankenkassen bezieht und nicht etwa nur auf einen zu  errechnenden Durchschnittsbeitrag aller Krankenkassen. Bereits der Wortlaut  des § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V spricht für dieses Verständnis, da  Beitragssatzerhöhungen einzelner Krankenkassen auch dann unter die  auszuschließenden “Beitragssatzerhöhungen” fallen, wenn im Zuge einer  generellen Neuordnung des Systems der Gesamtvergütungen andere  Krankenkassen ihre Beiträge senken können. Überdies hat der Gesetzgeber den  in § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V normierten Grundsatz der Beitragsstabilität mit  dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000  (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) von 22. Dezember 1999 (BGBl. I 2626)  noch um die ausdrückliche Regelung in § 71 Abs. 2 Satz 1 ergänzt, wonach  die vereinbarte Veränderung der “jeweiligen” Vergütung die  durchschnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen  aller Mitglieder der Krankenkassen im Sinne des § 71 Abs. 3 SGB V nicht  überschreiten dürfen.

Der Senat sieht auch keine Berechtigung, § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V entgegen  seinem Wortlaut dahingehend zu interpretieren, dass Beitragssatzerhöhungen  bei einzelnen Krankenkassen auch (außerhalb der gesetzlich vorgesehenen  Ausnahme einer anderweitig nicht möglichen Gewährleistung der notwendigen  medizinischen Versorgung) zulässig sind, solange andere Krankenkassen ihre  Beitragssätze senken können und damit im Bundesdurchschnitt  Beitragssatzerhöhungen unterbleiben. Soweit Hauck (in Hauck/Noftz,  Sozialgesetzbuch, § 141 SGB V Rd.Nr. 12) eher der Auffassung zuneigt, dass  auf die Einnahmen-Ausgaben-Balance des Systems der gesetzlichen  Krankenversicherung abzustellen sei, so dass für “die gesamte Entwicklung  der gesetzlichen Krankenversicherung” Beitragssatzerhöhungen vermieden  werden (vgl. auch in der Gesetzesbegründung, abgedruckt bei Hauck/Noftz M  010, S. 113: “Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung”),  vermag der Senat eine entsprechende Regelungsabsicht des Gesetzgebers nicht  mit der gebotenen Eindeutigkeit zu erkennen. Hätte der Gesetzgeber nicht  die Stabilität der Beiträge der einzelnen Krankenkassen, sondern lediglich  die Stabilität eines durchschnittlichen Beitragssatzes aller Krankenkassen  gewährleisten wollen, dann hätte er dies unschwer durch eine entsprechende  andere Fassung des § 71 Abs. 1 SGB V zum Ausdruck bringen können.

Dabei verkennt der Senat nicht, dass eine Interpretation des § 71 Abs. 1  SGB V im vorstehend erläuterten Sinn mit dem Ziel anderer Regelungen des  SGB V kollidiert. Der Senat sieht sich jedoch nicht berechtigt, in der  Gemengelage der unterschiedlichen vom Gesetzgeber verfolgten Ziele anderen  Zielen den Vorrang vor dem in § 71 Abs. 1 SGB V normierten Grundsatz der  Beitragsstabilität zuzuweisen. Vielmehr obliegt es dem Gesetzgeber selbst,  die einzelnen Regelungen des SGB V so aufeinander abzustimmen, dass ein  schlüssiges Gesamtkonzept deutlich wird.

Ein auf jede einzelne Krankenkasse zu beziehender Grundsatz der  Beitragsstabilität widerspricht zunächst dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 4  Abs. 4, 12 SGB V), und zwar sowohl bezogen auf einzelne Krankenkassen als  auch auf die Gesamtheit der gesetzlichen Krankenversicherung. Die  historische Entwicklung der so genannten Kopfpauschalen hat es mit sich  gebracht, dass heute Krankenkassen für das gleiche Volumen ambulanter  ärztlicher Leistungen unterschiedliche Preise entrichten. Diese  Unterschiede haben nach den Erkenntnissen des vorliegenden Verfahrens  unterschiedliche Gründe: Zum einen spiegeln sie die unterschiedliche  Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen in den 80er Jahren wider, ohne dass  allerdings gewährleistet wäre, dass diese Unterschiede in dieser Form  weiterhin fortbestehen. Vielmehr haben sich seitdem erhebliche  Veränderungen in der Versichertenstruktur bei vielen Krankenkassen ergeben.  Zum anderen gab es in der Vergangenheit eine Art eines informellen RSA in  der Form, dass Krankenkassen mit überdurchschnittlich hohen  Mitgliedereinnahmen und dementsprechend auch überdurchschnittlich hohen  Mitgliederkrankenkassenbeiträgen der Vergütung der vertragsärztlichen  Leistung höhere Punktwerte zugrunde gelegt haben, als Krankenkassen mit  einem unterdurchschnittlichen Mitgliedereinkommen. So konnte im Ergebnis  ein angemessenes Vergütungsniveau für die Vertragsärzte gewährleistet  werden, ohne dass die einkommensschwachen Krankenkassen zu  unverhältnismäßig hohen Beitragsanhebungen gezwungen waren. Mit Gesetz vom  21. Dezember 1992 (BGBl. I 2266) ist jedoch mit Wirkung vom 01. Januar 1994  der gesetzlich vorgesehene RSA eingeführt worden. Gleichwohl sind die in  der Vergangenheit gezahlten Kopfpauschalen fortgeschrieben und in der Regel  nur an die allgemeine Lohnentwicklung angepasst worden. Dies hat zur Folge,  dass einige Krankenkassen im Ergebnis auf zwei Wegen zum RSA herangezogen  werden: Zum einen aufgrund der inzwischen eingeführten ausdrücklichen  Regelung des § 266 SGB V, zum anderen durch die Fortsetzung des früheren  informellen RSA aufgrund der Fortschreibung der diesen informellen  Ausgleich zum Ausdruck bringenden früheren höheren Kopfpauschalen.

Unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes wäre an sich jede  Krankenkasse, die überdurchschnittlich hohe Kopfpauschalen entrichtet, ohne  dass eine damit korrespondierende überdurchschnittlich hohe  Kostenverursachung ersichtlich ist, verpflichtet, auf eine Herabsetzung der  Kopfpauschale (letztlich auf das Durchschnittsniveau) hinzuwirken.  Außerhalb des Bereichs der gesamtvertraglich geregelten ärztlichen  Vergütung ist dies eine Selbstverständlichkeit. Ein Krankenkassenvorstand,  der trotz gleicher Leistungsinanspruchnahme sehenden Auges beispielsweise  für Büromaterial deutlich höhere Preise als die Konkurrenz zahlt, müsste  sich nicht nur des Vorwurfs der Unwirtschaftlichkeit, sondern auch  staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen wegen des Verdachts der Untreue  erwehren.

Im Bereich der vertragsärztlichen Vergütung lässt sich dieser Grundsatz  gleichwohl infolge des in § 71 Abs. 1 SGB V normierten Grundsatzes der  Beitragssatzstabilität nicht durchsetzen. Da nichts dafür ersichtlich ist,  dass der Gesetzgeber das insgesamt für die Vergütung der vertragsärztlichen  Leistung zur Verfügung stehende Volumen auf diesem Weg herabgesetzt wissen  wollte, hätte eine Herabsetzung der Kopfpauschalen bei überdurchschnittlich  zahlenden Krankenkassen auf das Durchschnittsniveau zwangsläufig zur Folge,  dass die bislang unterdurchschnittlich hohe Kostenpauschalen entrichtenden  Krankenkassen diese auf das Durchschnittsniveau anheben müssten. Dies würde  jedoch typischerweise Beitragssatzanhebungen nach sich ziehen, was die  Regelung des § 71 Abs. 1 SGB V gerade verhindern soll.

Dabei lässt sich zu Gunsten dieser Regelung nicht einmal vorbringen, dass  diese die Gesamtwirtschaftlichkeit des Systems der gesetzlichen  Krankenversicherung erhöht. Vielmehr führt die Beibehaltung des bisherigen  Systems zu einer Verzerrung des Wettbewerbs, die ihrerseits zumindest die  Gefahr in sich birgt, dass die bei einem offenen – an sich vom Gesetzgeber  erwünschten (§ 173 SGB V) – Wettbewerb zu erwartenden Kostenvorteile nicht  im vollen Umfang realisiert werden. Soweit Kassen einerseits  überdurchschnittlich hohe Kopfpauschalen aufbringen müssen, andererseits  aber durch eine geeignete Wirtschaftsführung – etwa durch eine rationell  organisierte Verwaltungsstruktur – Kosten einsparen, dann drohen die sich  aus den hohen Kopfpauschalen ergebenden Kostennachteile die  Rationalisierungsgewinne zu verdecken. Umgekehrt bergen  unterdurchschnittlich niedrige Kopfpauschalen für die betroffenen Kassen  die Gefahr in sich, dass dadurch Kostenreserven entstehen, aufgrund derer  von konsequenten Rationalisierungsbemühungen Abstand genommen werden kann.

Die Ungereimtheit der gesetzlichen Regelung zeigt sich auch daran, dass der  Gesetzgeber einerseits über die Normierung des Grundsatzes der  Beitragssatzstabilität in § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V im Ergebnis die  bisherigen Unterschiede in der Kopfpauschalenhöhe weitgehend zementiert  hat, andererseits davon abgesehen hat, eben diesen Unterschied als einen im  Rahmen des RSA (§ 266 SGB V) zu berücksichtigenden Faktor einzuführen.  Damit hat er der Gefahr Vorschub geleistet, dass sich die Versicherten bei  der Wahl ihrer Krankenkasse nicht davon leiten lassen, welche Krankenkasse  (im Rahmen ihrer Einflussmöglichkeiten) am besten wirtschaftet, sondern  davon, welche aus historischen Gründen die niedrigsten Kopfpauschalen zu  entrichten hat.

a) Bei dieser Sachlage kann der Senat dahingestellt bleiben lassen, ob die  beanstandete Schiedsamtsentscheidung auch der Regelung des § 85 Abs. 2 Satz  3 SGB V widerspricht, wonach die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen  für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten nicht zulässig  ist. Dem Antragsgegner ist im Ergebnis zuzugestehen, dass die Vereinbarung  eines auf die Zugehörigkeit der Versicherten zu einzelnen Gruppen  abstellenden Berechnungsverfahrens zur Ermittlung eines Durchschnittswertes  zu dem gleichen Ergebnis führen kann, wie wenn von vornherein für die  Angehörigen der einzelnen Gruppen unterschiedliche Werte vereinbart werden.  Um dies an einem vereinfachenden – nur von zwei Gruppen ausgehenden –  Beispiel deutlich zu machen: Eine Krankenkasse hat 100 Mitglieder aus der  ersten und 50 Mitglieder aus der zweiten Teilgruppe. Eine Vereinbarung des  Inhalts, dass sie für Mitglieder der ersten Teilgruppe eine Kopfpauschale  von 100 DM und für Mitglieder der zweiten Teilgruppe eine solche von 200 DM  zu entrichten hätte (d. h. insgesamt 20.000,00 DM), wäre nach der Regelung  des § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V unzulässig. Eine Regelung, wonach ein  Durchschnittsrisikofaktor (im vorliegenden Beispielsfall von 1,333) unter  Zugrundelegung eines Faktors von 1,0 für Angehörige der ersten und eines  Faktors von 2,0 für Angehörige der zweiten Teilgruppe zu bilden ist,  woraufhin dieser Durchschnittsrisikofaktor mit der Zahl aller Mitglieder  und einer einheitlichen Kopfpauschale von 150,00 DM zu multiplizieren ist,  führt jedoch in diesem Beispiel ebenfalls zu einer Gesamtbelastung von  20.000,00 DM, die auch in gleicher Weise die Verteilung der Mitglieder auf  beide Teilgruppen widerspiegelt. b) Gleichwohl fragt sich, ob § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V auch die Vereinbarung  unterschiedlicher Vergütungen in diesem Sinn verbietet, wenn diese auf  sachlichen Gründen beruhen. Soweit der Antragsgegner darauf hinweist, dass  eine sich aus der beanstandeten Schiedsamtsentscheidung ergebende höhere  Vergütung für bestimmte Versichertengruppen dazu führen könne, dass  Krankenkassen so genannte “bessere Risiken” verstärkt umwerben und  andererseits die “schlechten Risiken” benachteiligen könnten, ist zunächst  darauf hinzuweisen, dass die Höhe der durch ein Mitglied veranlassten  Kosten immer nur im Zusammenhang mit den Regelungen des RSA gesehen werden  darf. Wenn ein 60-Jähriger um die Aufnahme in eine neue Krankenkasse  nachsucht, dann ist dem zuständigen Sachbearbeiter selbstverständlich klar,  dass – unter Zugrundelegung durchschnittlicher Erfahrungswerte – bei diesem  Versicherten mit höheren Leistungsaufwendungen im stationären Bereich zu  rechnen, ist als bei einem 30-jährigen Bewerber. Gleichwohl sollte er den  60-jährigen Bewerber schon deshalb nicht als ein “schlechteres Risiko”  einstufen, weil der sich dadurch ergebende Kostennachteil durch den  gesetzlichen RSA – bei sachgerechter Durchführung – ausgeglichen werden  sollte. Nichts anderes gilt für den – von der beanstandeten  Schiedsamtsentscheidung erfassten – Bereich der ambulanten ärztlichen  Versorgung: Auch Unterschiede in den für einzelne Versichertengruppen zu  erbringenden Anteilen für die Gesamtvergütung wirken sich nicht auf die  Qualität des versicherten Risikos aus, sofern und soweit diese durch  entsprechende Ausgleichsmaßnahme im Rahmen des RSA ausgeglichen werden. Den  in diesem Zusammenhang vom Antragsgegner aufgezeigten Gefahren ist daher in  erster Linie durch eine sachgerechte Harmonisierung einerseits der von den  Krankenkassen zu erbringenden Aufwendungen und andererseits der  Ausgleichsmechanismen im Rahmen des RSA zu begegnen.

Eine nicht sachgerechte Abstimmung zwischen den von den Krankenkassen  gegenüber den Leistungserbringern zu tätigenden Zahlungen einerseits und  andererseits den im Rahmen des RSA zu berücksichtigenden Faktoren würde  sogar die Gefahr in sich bergen, dass das Verhältnis von so genannten  “guten” und “schlechten” Risiken umgekehrt wird. Müsste beispielsweise eine  Krankenkasse für ein so genanntes “gutes Risiko” im Rahmen des  Strukturausgleiches eine Ausgleichszahlung in Höhe von 200,00 DM erbringen,  würden dem aber aufgrund einer nur unzulänglichen Berücksichtigung der  Kostenvorteile bei der Bemessung etwa der an die Vertragsärzte zu  erbringenden Zahlungen nur Kostenvorteile in einem Umfang von 100,00 DM  gegenüber stehen, dann wäre das vermeintlich “gute Risiko” aus der Sicht  der Krankenkasse zu einem “schlechten Risiko” geworden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

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