Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Urteil vom 23.01.2002 – L 3 KA 16/01

Der Kläger begehrt die Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung vom 17. April 1997, die zwischen der kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen sowie dem Arbeiter-Ersatzkassenverband geschlossen wurde.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin und Anästhesiologie in H zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im August 1997 stellte er bei der Beklagten einen Antrag auf Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung und legte dazu diverse Unterlagen über seine Qualifikation und seine Vortätigkeiten vor. Nachdem die Geschäftsführung der Beklagten in zwei Stellungnahmen vom Februar und März 1998 darauf hingewiesen hatte, dass der Kläger die in § 3 Abs 1 Ziffer 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung verlangte zwölfmonatige Tätigkeit in den in § 2 der Vereinbarung genannten fachgebietszugehörigen speziellen Untersuchungs- und Therapie-Verfahren in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte nicht nachgewiesen habe, lehnte die Bezirksstelle H der Beklagten den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 10. Juli 1998 ab. Neben des fehlenden Nachweises der Tätigkeit in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte genügten auch die eingereichten 50 Befunddokumentationen nicht dem Standard der Schmerztherapie-Vereinbarung. Den Widerspruch des Klägers lehnte der Vorstand der Beklagten nach vorheriger Nichtabhilfeprüfung der Bezirksstelle H vom 12. Oktober 1998 mit Bescheid vom 27. Januar 1999 zurück.

Im Verfahren auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes wies das Landessozialgericht Niedersachsen durch Beschluss vom 30. März 1999 (Aktenzeichen L 5 KA 57/98 eR) die Beschwerde gegen den die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes ablehnende Entscheidung des Sozialgerichts (SG) Hannover zurück. In der Begründung hat das Landessozialgericht ausgeführt, dass die vom Kläger vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen den fachlichen Anforderungen an eine Tätigkeit in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte nicht genügten. In dem Zeugnis des Dr D, J-E-Krankenhaus, vom 30. Dezember 1972 sei eine Tätigkeit in den in § 2 Schmerztherapie-Vereinbarung genannten speziellen Untersuchungs- und Therapieverfahren -- zB Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit, Pharmakotherapie, Stimulationstechniken, manuelle Therapie oder Hypnose -- würden nicht beschrieben. Auch aus den übrigen vom Kläger vorgelegten Zeugnissen seien diese Angaben nicht zu entnehmen. Die Bescheinigungen der Schwestern von der G V M eV vom 24. März 1995 und 8. Februar 1999 sowie die Bestätigung der Landesärztekammer H vom 17. Februar 1999 belegten die Anforderungen des § 3 Abs 1 Ziffer 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung nicht. In diesen würde zwar bestätigt, dass der Kläger in der Zeit vom 1. Januar 1977 bis 31. Dezember 1978 neben seiner Tätigkeit als Chefarzt der Anästhesie-Abteilung des K-Krankenhauses in O Leiter der Schmerzambulanz dieser Abteilung gewesen sei. Ob in der Schmerzambulanz die in § 2 Schmerztherapie-Vereinbarung genannten speziellen Untersuchungs- und Therapieverfahren angewandt worden seien, ergebe sich aus der Bescheinigung indes nicht. Ferner habe der Kläger keine 50 Dokumentationen vorgelegt, die den Anforderungen des § 2 Nr 8 der Schmerztherapie-Vereinbarung genügten. Soweit der Kläger die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" habe, folge daraus nicht sein Anspruch auf die Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung. Die in § 23 Abs 4 der Weiterbildungsordnung normierten Voraussetzungen für die Anerkennung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" seien nicht identisch mit den in § 3 der Schmerztherapie-Vereinbarung genannten Anforderungen. Die Regelungen der Schmerztherapie-Vereinbarung seien nach summarischer Prüfung auch mit Artikel 12 Abs 1 Grundgesetz vereinbar.

Mit seiner am 8. April 1999 rechtzeitig erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die Schmerzkommission, die über seinen Antrag befunden habe, nicht unvoreingenommen über seinen Antrag entschieden habe, weil sie ihn zuvor wegen seines Inserats in den Gelben Seiten des Telefonbuches abgemahnt habe.

Die Anforderungen, die an den Erwerb der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" gestellt würden, seien nicht geringer, als die, die in der Schmerztherapie-Vereinbarung vorgesehen seien. Es sei daher nicht gerechtfertigt, seinen Antrag wegen fehlender Qualifikation abzulehnen. Im Übrigen verstoße die Schmerztherapie-Vereinbarung gegen § 135 Abs 2 SGB V, weil die entsprechenden landesrechtlichen Regelungen im Bereich der Beklagten vorrangig seien, die der Kläger erfülle.

Das SG Hannover hat die Klage durch Urteil vom 29. November 2000 abgewiesen. Der Kläger habe insbesondere nicht die zwölfmonatige Tätigkeit in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte abgeleistet. Dies habe das Landessozialgericht in seiner den einstweiligen Rechtsschutz für den Kläger ablehnenden Entscheidung im Einzelnen dargelegt. Die Schmerztherapie-Vereinbarung gehöre entgegen den Ausführungen des Klägers nicht zu den speziellen Qualitätsvereinbarungen im Sinne von § 135 Abs 2 SGB V, die die entsprechenden Nachweise entbehrlich machen könnten. Im Übrigen sei der Kläger nicht gehindert, die Leistungen für die von ihm behandelten Patienten abzurechnen. Ihm werde lediglich die zusätzliche Aufwandsentschädigung, die sich aus der Schmerztherapie-Vereinbarung für die Ersatzkassen-Patienten ergebe, vorenthalten.

Der Kläger hat gegen dieses seinem Bevollmächtigten am 25. Januar 2001 zugestellte Urteil am 23. Februar 2001 rechtzeitig Berufung eingelegt. Er macht geltend, dass die geforderte zwölfmonatige Tätigkeit in einer interdisziplinären Fortbildungsstätte eine Forderung sei, die unmöglich erfüllt werden könne, denn es gebe keine unter interdisziplinärer Leitung stehende Schmerzambulanz oder Schmerzklinik. Zur Befunddokumentation benutze er die üblichen Fragebogen zur Schmerzanalyse, so dass nicht nachvollziehbar sei, dass seine Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung wegen der fehlenden Befunddokumentation abgelehnt worden sei. Bei der Schmerztherapie-Vereinbarung handele es sich im Übrigen um eine qualitätssichernde Regelung im Sinne des § 135 Abs 2 SGB V, so dass die landesrechtlichen Vorschriften, die er erfülle, vorrangig seien. Es sei schlechthin nicht nachvollziehbar, dass der Kläger Ärzte in der Schmerztherapie weiterbilden dürfe, jedoch nicht selbst an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilnehmen können soll. Zu Unrecht hätte die Beklagte weiterhin unberücksichtigt gelassen, dass die Primärkassen-Patienten unberücksichtigt geblieben seien.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 29.November 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. Juli 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10. März 1999 aufzuheben.

2. die Beklagte zu verurteilen, über seinen Antrag auf Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil und die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Der Hinweis des Klägers auf § 135 SGB V gehe unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) fehl. Der Verweis auf diese Vorschrift in § 9 Abs 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung beziehe sich allein auf die "Geschäftsanweisung", die sinnvoller Weise auch für die Schmerztherapie-Vereinbarung Anwendung finden solle. Die Schmerztherapie-Vereinbarung stelle im Gegensatz zu § 135 Abs 2 SGB V gerade keine Abrechnungsvoraussetzung hinsichtlich vertragsärztlicher Gebührenordnungsnummern dar. Folge der Schmerztherapie-Vereinbarung sei die Erstattung des besonderen zusätzlichen Aufwandes, der durch die schmerztherapeutische Behandlung nach der Schmerztherapie-Vereinbarung anfalle. Es handele sich also um eine zusätzliche Kostenerstattung. Im Übrigen werde die Abrechnung schmerztherapeutischer Leistungen nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab durch die Schmerztherapie-Vereinbarung nicht tangiert und stehe dem Kläger ohne weiteres offen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Unterlagen des Klägers und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Die gemäß §§ 143 und 144 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung ist unbegründet. Der Kläger hat im Ergebnis keinen Anspruch auf die begehrte Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung.

Der Senat hat bereits erhebliche Zweifel daran, ob die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Verbänden der Ersatzkassen als Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag geschlossene Vereinbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten vom 17. April 1997 mit den gesetzlichen Bestimmungen des SGB V und den aus ihnen folgenden Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung in Einklang stehen. § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V bestimmt, dass die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen vereinbaren. Aus § 87 Abs. 2 Satz 2 geht hervor, dass der einheitliche Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt. Das BSG hat dazu entschieden, dass Leistungen, die in diesem Verzeichnis nicht enthalten sind, nicht zu Lasten der Krankenkassen berechnet werden dürfen. Dies gelte sowohl im Verhältnis zwischen KÄV und Krankenkasse als auch im Verhältnis zwischen KÄV und Vertragsarzt, weil die KÄVn den Bewertungsmaßstab auch als Bestandteil ihrer Honorarverteilungsmaßstäbe beschlossen hätten (vgl. BSG in SozR 3-2500 § 87 Nr. 14, Seite 49 m. w. N.). Ob insoweit Ausnahmen zulässig seien, um bestimmte Leistungsbereiche gezielt zu fördern oder eine für die Versorgung notwendige Praxisausrichtung für den einzelnen Arzt finanzierbar zu machen, hat das BSG offen gelassen (vgl. BSG a. a. O. mit Hinweisen auf die Kommentierungen von Engelhardt in Hauck, SGB V § 87 Rdnr. 37 und Hess in Kasseler Kommentar § 87 Rdnr. 6).

Auch der erkennende Senat kann bei der hier gegebenen prozessualen Situation diese Frage offen lassen, weil das SG und die Beklagte zu Recht entschieden haben, dass der Kläger die Voraussetzungen für die Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung nicht erfüllt.

§ 3 der zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung einerseits und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen sowie dem Arbeiter-Ersatzkassenverband andererseits geschlossenen Schmerztherapie-Vereinbarung vom 17. April 1997 sieht folgende Voraussetzungen für die Teilnahme an der Vereinbarung vor:

Zur Teilnahme an dieser Vereinbarung muss der schmerztherapeutisch tätige Arzt gegenüber der kassenärztlichen Vereinigung durch Zeugnisse oder Bescheinigungen die Erfüllung folgender fachlicher Anforderungen nachweisen:

1. "Die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung für ein klinisches Fach;

2. eine zwölfmonatige Tätigkeit in den in § 2 genannten fachgebietszugehörigen speziellen Untersuchungs- und Therapieverfahren in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte; 6 dieser 12 Monate müssen zusätzlich zu der Weiterbildung im Gebiet erbracht werden. Entsprechend qualifiziert ist eine Fortbildungsstätte, in der überwiegend Patienten gemäß § 1 Abs 3 und 4 unter den Voraussetzungen des § 2 behandelt werden.

Der Arzt hat Dokumentationen entsprechend den Anforderungen gemäß § 2 Nr 8 über 50 Patienten vorzulegen, die das schmerztherapeutische Spektrum des Arztes erkennen lassen. Durch ein vom Leiter der Fortbildungsstätte ausgestelltes Zeugnis hat der Arzt nachzuweisen, dass er die fachspezifischen schmerztherapeutischen Verfahren gemäß § 2 Nr 6 erlernt, selbständig durchgeführt und monatlich an den interdisziplinären Schmerzkonferenzen teilgenommen hat."

Das SG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger eine zwölfmonatige Tätigkeit in den in § 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung genannten fachgebietszugehörigen, (speziellen Untersuchungs- und Therapieverfahren in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte) nicht nachgewiesen hat. In diesem Zusammenhang wird auf die ausführlichen Würdigungen der vom Kläger vorgelegten Bescheinigungen in dem Beschluss des 5. Senates des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 30. März 1999 (Az.: L 5 KA 57/98 eR) hingewiesen, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen ausdrücklich Bezug genommen wird. Auch der erkennende Senat hält die vorgelegten Bescheinigungen nicht für geeignet, die nach § 3 Abs 1 Ziffer 2 geforderte Tätigkeit nachzuweisen.

Darüber hinaus ist auch darauf hinzuweisen, dass der Kläger keine 50 Dokumentationen über Patienten vorgelegt hat, die den Anforderungen gemäß § 2 Nr 8 der Schmerztherapie-Vereinbarung genügen. Danach sind ausführliche <Dokumentationen jedes Behandlungsfalles einschließlich standardisierter Anamnese und Behandlungsverlauf mit Angaben zu Art und Schwere der Erkrankung, psychosomatischen Auswirkungen und Verlauf, therapeutischen Maßnahmen und Kontrolle des Verlaufes nach standardisierten Verfahren> zu führen. Zu den vom Kläger vorgelegten Dokumentationen ist im Einzelnen folgendes festzuhalten:

1. Zum Patienten mit der Nr 3035 ist keine Kontrolle des Behandlungsverlaufes dokumentiert. Zu den psychosomatischen Auswirkungen und dem Verlauf des Behandlung findet sich lediglich die Feststellung "Patient ist aufgrund der einschneidenden Maßnahmen alteriert." Diese lediglich vagen Ausführungen genügen nicht den Anforderungen an eine "ausführliche Dokumentation".

2. Zum Patienten mit der Nr. 899 fehlt es an einer Darstellung der psychosomatischen Auswirkungen und des Verlaufes der Behandlung. Dies gilt ebenso für die Patienten mit den Nrn 12069 und 717.

3. Zum Patienten mit der Nr 3260 heißt es zum psychosomatischen Status "Patientin kommt in Begleitung ihrer Tochter, wirkt sehr unsicher, ist auch in neurologisch-psychiatrischer Behandlung." Eine Verlaufskontrolle findet sich zu der Patientin nicht.

4. Bei den Patienten 2396, 491, 3027 und 3264 fehlt es an einer Darstellung des psychosomatischen Status und an jeglicher Darstellung der Verlaufskontrolle.

5. Zum Patienten 2769 heißt es zu den psychiatrischen Feststellungen: "Starke psychische Überlagerung." Auch mit dieser sehr allgemeinen Feststellung lassen sich die für eine ausführliche Dokumentation notwendigen Angaben nicht entnehmen. An einer Verlaufskontrolle fehlt es auch in diesem Falle.

6. Die dargestellten Mängel finden sich auch in einer Vielzahl weiterer in den Dokumentationen benannter Patienten. Sie genügen nicht den Anforderungen an eine ausführliche Dokumentation, wie bereits dargelegt wurde.

Der Senat hat im Übrigen bereits entschieden, dass die dokumentierten Darstellungen klar zu erkennen geben müssen, ob die behandelten Patienten auch als Schmerzpatienten im Sinne der Schmerztherapie-Vereinbarung zu qualifizieren sind (vgl Senatsbeschluss vom 11. Juli 2001, Az L 3 KA 15/2001, Umdruck Seite 8). Nach § 1 Abs 3 der Vereinbarung sind als chronisch schmerzkrank nur solche Patienten zu qualifizieren, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und selbstständigen Krankheitswert erlangt hat. In diesen Fällen führt das Schmerzbild zu psychopathologischen Veränderungen. Der Patient erhebt den Schmerz zum Mittelpunkt seines Denkens und Verhaltens. Dadurch wird er seinem sozialen Umfeld entfremdet, was zu einer Vertiefung des psychopathologischen Krankheitsbildes oder zum algogenen Psychosyndrom führen kann. Ferner sind als chronisch schmerzkrank solche Patienten zu qualifizieren (§ 1 Abs 4 der Schmerztherapie-Vereinbarung), bei denen im Rahmen eines inkurablen Grundleidens der Schmerz zum beherrschenden Symptom geworden ist. Demgegenüber wird die Behandlung anderer chronisch kranker Patienten auch dann nicht von der Schmerztherapie-Vereinbarung erfasst, wenn die Erkrankung mit Schmerzen verbunden ist. Für die nach § 2 Ziffer 8 der Vereinbarung zu erstattende Dokumentation bedeutet dieser Grundansatz, dass aus ihr mit der erforderlichen Klarheit hervorgehen muss, ob ein Fall einer chronischen Schmerzerkrankung im Sinne des § 1 Abs 3 oder 4 der Vereinbarung vorliegt oder ob es sich um ein sonstiges chronisches Krankheitsgeschehen mit Schmerzen handelt. Schon von diesem Ausgangspunkt her bedarf es nicht nur hinsichtlich des somatischen Zustandes einer präzisen Befunderhebung, sondern auch hinsichtlich der psychischen und psychosomatischen Auswirkungen der Schmerzen. Der Kläger hat sich in seinen Dokumentationen vielfach jedoch damit begnügt, den körperlichen Zustand des Patienten zu beschreiben, hinsichtlich der psychischen Komponente finden sich in vielen Fällen allenfalls recht vage Hinweise zu den von ihm erhobenen Befunde. Aus diesem Grunde kann in vielen Fällen gar nicht abschließend geklärt werden, ob alle von dem Kläger angeführten Patienten überhaupt als Schmerzkranke im Sinne des § 1 Abs 3 oder 4 der Schmerztherapie-Vereinbarung zu qualifizieren sind.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben.

Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten:

http://www.rechtsprechung.niedersachsen.de/jportal/?quelle=jlink&docid=KSRE091330418&psml=bsndprod.psml&max=true