Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Beschluss vom 29.07.2024 – L 16 KR 253/24 B ER

Die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 5. Juni 2024 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

I.

Die Beteiligten streiten im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes um die Gewährung spezieller Krankenbeobachtung in der Kindertagesstätte in Form der außerklinischen Intensivpflege.

Der im Jahre 2019 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert und leidet an Diabetes mellitus Typ 1. Er besucht eine Kindertagesstätte. Dabei handelt es sich um eine integrative Kindertagesstätte mit 15 Krippen- und 30 Kindergartenplätzen, davon 8 Plätze mit Förderschwerpunkt. Das Team von Erzieherinnen und Sozialassistentinnen wird unterstützt von Therapeutinnen, zB für Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie etc.

Hypoglykämische Ereignisse, die Fremdhilfe erforderten, sind bei dem Antragsteller nicht dokumentiert. Nur am 9. April 2024 wurde eine Hypoglykämie mit einem Wert leicht unter 50 mg/dl aufgezeichnet. Zuletzt wurden Blutzuckerwerte von 45 bis 300 mg/dl verzeichnet. Der Antragsteller ist mit einer automatischen Insulinpumpe Omnipod 5 und einem Glukosesensor zur kontinuierlichen Glukosemessung ausgestattet. Im Falle einer Hyper- oder Hypoglykämie kann ein Alarm über ein Mobiltelefon ausgelöst werden. In der Einrichtung hält sich stets eine Erzieherin in der Nähe des Antragstellers auf, um einen solchen Alarm empfangen zu können.

Am 17. Oktober 2023 verordnete der Chefarzt des Diabetes Zentrums der Kinderklinik auf der G., Professor Dr H., für den Antragsteller außerklinische Intensivpflege während des Besuchs der Kindertagesstätte. Die Verordnung gilt für die Zeit vom 31. Oktober 2023 bis 31. Oktober 2024 und umfasst acht Stunden täglich. Er fügte eine Stellungnahme der Kindertagesstätte bei. In dieser Stellungnahme wird ausgeführt, dass ein Einzelfallhelfer für den Kita-Besuch sinnvoll sei, da eine engmaschige Kontrolle der Blutzuckerwerte erforderlich sei. Dies sei schwierig, da der Antragsteller absichtlich wegrenne. Eine weitere Barriere würden die fehlenden Kommunikationsmöglichkeiten mit I. darstellen. Daneben bestünden derzeitig nur rudimentäre Kenntnisse der deutschen Sprache. Es könne täglich zu Über- oder Unterzuckerungen kommen.

Mit Bescheid vom 19. Januar 2024 lehnte die Antragsgegnerin die Gewährung der außerklinischen Intensivpflege ab. Dies erfolgte nach Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD). Die außerklinische Intensivpflege könne nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden. Dazu gehöre, dass täglich mit hoher Wahrscheinlichkeit eine lebensbedrohliche Situation eintreten könne, die ein sofortiges Eingreifen durch eine entsprechend ausgebildete Pflegefachkraft erfordere. Dies treffe im Fall des Antragstellers nicht zu.

Am 23. Januar 2024 beantragte der Antragsteller erneut die außerklinische Intensivpflege in der Kindertagesstätte. Dies erfolgte mit einer weiteren Verordnung vom 17. Januar 2024 für den Zeitraum vom 17. Januar 2024 bis 31. Januar 2024 beziehungsweise bis 21. Juni 2024.

Mit Bescheid vom 30. Januar 2024 lehnte die Antragsgegnerin den Antrag erneut ab. Dieser Bescheid bezog sich ebenfalls auf den Zeitraum vom 31. Oktober 2023 bis 31. Oktober 2024. Zugleich bewilligte die Antragsgegnerin die Durchführung von Injektionen und die Blutzuckermessung für die Zeit vom 17. Januar 2024 bis 31. Januar 2024 fünf Mal täglich an fünf Tagen pro Woche durch einen ambulanten Pflegedienst. Zudem wurde der Antrag mit Schreiben vom 31. Januar 2024 im Rahmen des Antragssplittings nach § 15 Absatz 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) an die Stadt Hannover weitergeleitet.

Die Stadt J. lehnte die Weiterleitung ab. Sie führte aus, dass es sich bei der Begleitung in die Kindertagesstätte um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation handele. Es handele sich nicht um eine Leistung der Eingliederungshilfe, da die begehrte Begleitung nur medizinische Hilfe leisten solle.

Gegen den Bescheid vom 30. Januar 2024 erhob der Antragsteller am 21. Februar 2024 Widerspruch. Gegen den Bescheid vom 19. Januar 2024 erhob er ebenfalls Widerspruch. Zugleich beantragte er mit Schreiben vom 15. März 2024 die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand.

Der Antragsteller hat am 18. März 2024 einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz vor dem Sozialgericht (SG) Hannover gestellt. Er benötige in der Kindertagesstätte Unterstützung, da er sich noch nicht selbstständig um seinen Diabetes kümmern könne. Er sei sowohl bei Blutzuckermessungen als auch bei der Berechnung und Abgabe des Insulins auf Fremdhilfe durch geschulte Erwachsene angewiesen. Selbst bei Verwendung eines modernen AID-Systems könnten jederzeit lebensbedrohliche Zustände auftreten.

Zum Beleg hat er eine Bescheinigung des Diabetes Zentrums des Kinderkrankenhauses auf der G. vom 1. Februar 2024 (Chefarzt Professor Dr H.) vorgelegt. In dieser Bescheinigung wird ausgeführt, dass täglich mehrfach subkutan Insulin verabreicht werden müsse. Die Dosis müsse an die Nahrungsaufnahme und die Aktivität des Antragstellers angepasst werden. Der Antragsteller sei aufgrund seines Alters noch nicht in der Lage, einen entgleisten Blutzuckerspiegel zu erkennen, selbst zu behandeln oder anderen Personen mitzuteilen. Im Alter des Antragstellers schwanke der Blutzuckerspiegel stark. Eine dauerhafte Überwachung des Diabetes durch das Kita-Personal sei nicht möglich. Hierzu fehlten die erforderlichen Ressourcen. Der Besuch der Kindertagesstätte sei dem Antragsteller als soziale Teilhabe für eine normale Entwicklung zu ermöglichen.

Im Verlauf des Eilverfahrens hat der MD unter dem 15. April 2024 ein Widerspruchsgutachten erstattet. Darin führt der MD aus, dass eine spezielle Krankenbeobachtung nach der Häusliche-Krankenpflege-Richtlinie (HKP-Richtlinie) Nummer 24 voraussetze, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich lebensbedrohliche Ereignisse aufträten, die einer Intervention bedürften. Dies sei beim Antragsteller jedoch nicht der Fall. Einzelleistungen der Behandlungspflege seien im vorliegenden Fall nicht ausreichend. Es komme eine spezielle Krankenbeobachtung in Betracht.

Die Antragsgegnerin hat weiter ausgeführt, dass die Einschätzung, im Einzelfall komme eine spezielle Krankenbeobachtung in Betracht, vor dem Hintergrund der zum 31. Oktober 2023 in Kraft getretenen HKP-Richtlinie nicht mehr haltbar sei. Damit sei die Bewertung des MD rechtlich falsch.

Das SG hat den medizinischen Sachverhalt aufgeklärt und hat eine weitere Stellungnahme von der behandelnden Diabetologin Dr von dem Berge eingeholt. Hiernach komme es jeden Tag zu verschiedenen Zeiten zu Hypo- und Hyperglykämien. Es müsse sichergestellt sein, dass die zuvor in der Pumpe eingegebenen Essensportionen auch eingehalten würden. In der Kindertagesstätte werde ständig Essen getauscht. Trotz der automatisierten Pumpe bestünden schwankende Blutzuckerwerte. Bei unterschiedlicher körperlicher Belastung müsse die Insulinpumpe durch Aktivierung der entsprechenden Funktion angepasst werden. Andernfalls könne es zu schweren Hypoglykämien kommen. Solche Ereignisse seien zwar selten, könnten jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Der Antragsteller hat eine weitere Stellungnahme der Kindertagesstätte vom 30. April 2024 vorgelegt. Demnach arbeite das Omnipod-System nicht wie erhofft. Die Blutzuckerwerte müssten dauerhaft kontrolliert werden. Zurzeit übernehme dies eine Erzieherin, indem sie mit einem Handy, das mit dem Glukosesensor des Antragstellers verbunden sei, sich dauerhaft in der Nähe des Antragstellers aufhalte. Diese Erzieherin falle für andere erzieherische Aufgaben aus. Dies könne nicht dauerhaft geleistet werden. Der Antragsteller könne sich ohne Einzelfallhelfer nicht so frei bewegen wie andere Kinder. Täglich komme es zu Hypo- und Hyperglykämien. Der Antragsteller hat auch Verlaufskurven seines Blutzuckerspiegels vorgelegt.

Am 15. Mai 2024 hat der MD eine erneute gutachterliche Stellungnahme erstattet. Der MD ist dabei davon ausgegangen, dass die Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt seien. Er hat ausgeführt, folge man der Argumentation des Antragstellers, so lägen die Voraussetzungen für eine außerklinische Intensivpflege bei Kindern mit einer teilautomatisierten Insulinpumpe stets vor. Dies sei nicht der Fall. Der HbA1C-Wert zeige sich im November 2021 mit 7 % gegenüber dem Jahr 2022 mit leicht steigender Tendenz. Schwankende Blutzuckerwerte bis 250 mg/dl (Grenzwert für eine Hyperglykämie) seien in den CGM-Auswertungen dokumentiert. Am 9. April 2024 sei eine Hypoglykämie leicht unter 50 mg/dl (Grenzwert für eine Hypoglykämie) dokumentiert. Tägliche Hypoglykämien über 50 mg/dl seien nicht dokumentiert. Unter der Voraussetzung einer stabilen Diabeteseinstellung mit der Gewährleistung von regelmäßigen, engmaschigen Blutzuckerkontrollen, Insulingabe nach Dosierschema und Beachtung der diätischen Vorgaben könne es nur selten zu Blutzuckerentgleisungen kommen, die als unmittelbar lebensbedrohlich zu bezeichnen seien. Diese Sondersituation begründe nicht die Notwendigkeit einer permanenten pflegerischen Interventionsbereitschaft im Sinne einer außerklinischen Intensivpflege. Bei Hinweisen auf eine unbefriedigende, instabile Diabeteseinstellung sollten zunächst Maßnahmen zur Therapieoptimierung ergriffen werden. Es kämen vielmehr Einzelleistungen der Behandlungspflege in Betracht.

Mit Beschluss vom 5. Juni 2024 hat das SG den Antrag abgelehnt. Es fehle an einem Anordnungsanspruch. Gemäß § 4 Absatz 1 der AKI-Richtlinie sei die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege bei Versicherten zulässig, bei denen wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung in Schule oder Kindertagesstätte die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft notwendig sei, weil eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar erforderlich werden könne, wobei die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden könnten.

Diese Anspruchsvoraussetzungen lägen beim Antragsteller nicht vor. Diesbezüglich hat sich das SG auf die gutachterliche Stellungnahme des MD vom 15. Mai 2024 gestützt. Hiernach sei beim Antragsteller lediglich am 9. April 2024 eine leichte Hypoglykämie von wenig unter 50 mg/dl dokumentiert worden. Der Wert für eine Hyperglykämie von 250 mg/dl sei ebenfalls nicht in besonders hohem Maße überschritten worden. Hyper- oder Hypoglykämien mit Fremdhilfebedarf, die zu akuten Notsituationen geführt hätten, seien ebenfalls nicht dokumentiert.

Allein eine Schwankung des Blutzuckerspiegels vermöge die Anspruchsvoraussetzungen für eine intensivpflegerische Betreuung in der Kindertagesstätte nicht zu begründen. Sowohl die Kindertagesstätte als auch die Ärzte des Diabetes Zentrums der Kinderklinik auf der G. beschrieben lediglich die abstrakte Gefahr des Eintretens einer Hypo- oder Hyperglykämie. Hieraus ergebe sich nicht, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar lebensbedrohliche Situationen auftreten könnten, die eine sofortige pflegerische Intervention notwendig machten. Die Blutzuckermessung und Insulingabe durch einen ambulanten Pflegedienst mehrfach am Tag sei die Antragsgegnerin bereit zu gewähren.

Gegen den am 5. Juni 2024 zugestellten Beschluss hat der Antragsteller am 14. Juni 2024 Beschwerde bei dem Landesozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Zur Begründung führt er aus, dass nach dem Gutachten des MD vom 11. Januar 2024 die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung der außerklinischen Intensivpflege als teilweise erfüllt bewertet worden seien. Die behandelnden Ärzte des Antragstellers hätten in ihrer Stellungnahme darauf hingewiesen, dass die Betreuer des Kindergartens die Verantwortung für die adäquate medizinische Versorgung und alle grund- und behandlungspflegerischen Aufgaben ablehnten. Da im Kindergarten Essen unter den Kindern getauscht oder dauerhaft zugänglich sei, könne ohne eine Kindergartenbegleitung eine stabile Stoffwechsellage nicht garantiert werden. Zudem müsse gewährleistet sein, dass die zuvor in die Pumpe eingegebenen Essensportionen auch tatsächlich eingenommen würden, um schweren Hypoglykämien vorzubeugen. Die behandelnden Ärzte hätten weiterhin bestätigt, dass behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar während des Aufenthaltes in der Kindertagesstätte erfolgen müssten.

Der Antragsteller beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 05. Juni 2024 aufzuheben und die Antragsgegnerin einstweilen zu verpflichten, dem Antragsteller außerklinische Intensivpflege zu gewähren.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurück zu weisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Es werde vornehmlich eine andere Unterstützung neben dem medizinisch geprägten Bedarf des Antragstellers benötigt. Dieser Bedarf sei bereits durch die heilpädagogische Förderung und Betreuung auf dem bewilligten Integrationsplatz in der Kindertagesstätte abgedeckt. Die Kindertagesstätte habe insofern diesen zusätzlichen Bedarf durch ihr Personal sicherzustellen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und den Inhalt der Verwaltungsakte der Antragsgegnerin Bezug genommen, die der Entscheidung zugrunde gelegen hat.

II.

Die gemäß §§ 172 f Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene Beschwerde ist zulässig.

Sie ist jedoch nicht begründet. Der angefochtene Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 5. Juni 2024 ist rechtmäßig und hält der rechtlichen Überprüfung stand. Der Antragsteller hat keinen Anspruch auf die vorläufige Gewährung außerklinischer Intensivpflege in der Kindertagesstätte.

Nach § 86b Ab. 2 Satz 2 SGG kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig ist. Das ist immer dann der Fall, wenn ohne den vorläufigen Rechtsschutz schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache im Fall des Obsiegens nicht mehr in der Lage wäre (vgl BVerfG, Beschluss vom 19. Oktober 1977 - 2 BvR 42/76, BVerfGE 46, 166, 179, 184 [BVerfG 19.10.1977 - 2 BvR 42/76]). Steht dem Antragsteller ein von ihm geltend gemachter Anspruch voraussichtlich zu und ist ihm nicht zuzumuten, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten, ist der Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes begründet. Eine aus Gründen der Gewährung effektiven Rechtsschutzes gebotene Vorwegnahme der Hauptsache im einstweiligen Verfahren ist jedoch nur dann zulässig, wenn dem Antragsteller ohne den Erlass einer einstweiligen Anordnung unzumutbare Nachteile drohen und für die Hauptsache hohe Erfolgsaussichten prognostiziert werden können (Keller in Meyer/Ladewig-Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl, 2023, § 86b Rn 29 mwN). Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund bilden ein bewegliches System, sodass selbst bei einer offensichtlich begründeten Klage ein Anordnungsgrund gegeben sein muss. Denn die Regelung in § 86b SGG dient nicht dazu, Ansprüche "auf der Überholspur" durchzusetzen (vgl Beschluss des Senats vom 1. März 2018 - L 16 KR 41/17 B ER -). Sowohl der Anordnungsanspruch als auch der Anordnungsgrund sind gemäß § 920 Abs 2 Zivilprozessordnung (ZPO) i.V.m. § 86b Abs 2 Satz 4 SGG glaubhaft zu machen.

Nach Maßgabe dieser Voraussetzungen ist ein Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht.

Gemäß § 37c Absatz 1 Sätze 1 und 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Diese Leistung richtet sich an schwerstpflegebedürftige Menschen (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 10. Juni 2024 - L 16 KR 214/24 B ER).§ 37c SGB V regelt die Pflege von Menschen mit besonders hohem Pflegebedarf, die wegen des medizinischen Fortschritts auch außerhalb von Krankenhäusern und Hospizen gepflegt werden können (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37c SGB V, Rn 16). Sie hat das Ziel, die besonderen Bedarfe intensivpflegebedürftiger Versicherter durch Gewährleistung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Versorgung angemessen zu berücksichtigen (Nolte, Kasseler Kommentar, Stand: Dezember 2023, § 37c Rn 3). Demgegenüber ist es nicht Aufgabe der Leistung, eine Kompensation für etwaige Versorgungsdefizite im pädagogisch-erzieherischen Bereich zu erbringen. Denn die außerklinische Intensivpflege hat ihren Ansatzpunkt in medizinisch begründeten besonderen Pflegenotwendigkeiten. Es kommt daher nicht darauf an, dass die Erzieherinnen der Einrichtung die Übernahme von Verantwortung für den Antragsteller ablehnen, da dieser vor ihnen absichtlich wegläuft. Ebenso wenig kommt es darauf an, dass der Antragsteller aufgrund geringer Kenntnisse der deutschen Sprache nur auf sehr einfache Ansprachen reagiert. Es ist dem Gericht zwar nachvollziehbar, dass diese Umstände in der Alltagsarbeit der Kindertagesstätte zu Schwierigkeiten führen, gleichwohl sind diese Bedarfe im Rahmen der Eingliederungshilfe bereits durch die heilpädagogische Förderung und Betreuung auf dem Integrationsplatz in der Kita abgedeckt.

Ausgehend von einer an medizinischen Notwendigkeiten ausgerichteten Sichtweise sind die Leistungsvoraussetzungen nicht glaubhaft gemacht.

Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt dabei vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist. Gemäß § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 SGB V kann die Intensivpflege auch in einer Kindertagesstätte erbracht werden. Gemäß § 37c Absatz 1 Satz 8 Nummer 1 SGB V definiert der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA), wann ein besonders hoher Bedarf an Behandlungspflege vorliegt. Die Konkretisierung erfolgt in der Richtlinie über die Verordnung außerklinischer Intensivpflege (AKI-Richtlinie), die am 15. September 2023 in Kraft getreten ist.

Gemäß § 4 Absatz 1 der AKI-Richtlinie ist die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege bei Versicherten zulässig, bei denen wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung in Schule oder Kita die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft notwendig ist, weil eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar erforderlich werden kann, wobei die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden können.

Hierbei sind jedenfalls im einstweiligen Rechtsschutzverfahren keine weiterführenden Ermittlungen durchzuführen, da allein auf Grundlage einer summarischen Prüfung eine Auswertung der vorliegenden medizinischen Unterlagen stattzufinden hat. Soweit hier noch ggf weitere Ermittlungsbedarf verbleiben könnte, bleibt dieser dem Hauptsacheverfahren vorbehalten. Unabhängig davon bewertet der Senat die vorliegenden medizinischen Unterlagen als aussagekräftig und nicht ergänzungsbedürftig: Nachvollziehbar und uneingeschränkt plausibel erscheint insbesondere das Gutachten des MD vom 15. Mai 2024. Beim Antragsteller ist bislang lediglich am 9. April 2024 eine leichte Hypoglykämie von etwas unter 50 mg/dl dokumentiert worden. Der Wert für eine Hyperglykämie von 250 mg/dl wurde ebenfalls nicht in besonders hohem Maße überschritten. Hyper- oder Hypoglykämien mit Fremdhilfebedarf, die zu akuten Notsituationen geführt haben, lagen nicht vor.

Allein eine Schwankung des Blutzuckerspiegels vermag die Anspruchsvoraussetzungen für eine intensivpflegerische Betreuung in der Kindertagesstätte nicht zu begründen. Sowohl die Kindertagesstätte als auch die Ärzte des Diabetes Zentrums der Kinderklinik auf der G. nennen lediglich die abstrakte Gefahr des Eintretens einer Hypo- oder Hyperglykämie. Hieraus ergibt sich nicht, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar lebensbedrohliche Situationen auftreten können, die eine sofortige pflegerische Intervention notwendig machen.

Eine hohe Wahrscheinlichkeit für den täglichen Eintritt lebensbedrohlicher Ereignisse ist in Anbetracht der aktuell bestehenden Versorgung des Antragstellers nicht ersichtlich. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Antragsgegnerin bereit ist, die Blutzuckermessung und Insulingabe durch einen ambulanten Pflegedienst auch engmaschig zu gewähren. Mithin kann die Beschwerde keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

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