Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil vom 07.02.2002 – L 5 KR 86/01

1. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 14.5.2001 und der Bescheid der Beklagten vom 18.3.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 29.7.1999 aufgehoben.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer  Krankengeldentziehung wegen fehlender Mitwirkung.

Der 1965 geborene Kläger war zuletzt seit dem 26.8.1997 bis zur  krankheitsbedingten Kündigung zum 31.5.1998 bei der Firma persona data euro  service als Montageschlosser beschäftigt und versicherungspflichtiges  Mitglied der Beklagten.

Ab dem 27.4.1998 wurde der Kläger von seinem Hausarzt Dr. T unter den  Diagnosen Lumboischialgie rechts, Bandscheibenvorfall L 5/S 1 rechts  fortlaufend arbeitsunfähig geschrieben. Die Beklagte gewährte dem Kläger  nach Ablauf der Entgeltfortzahlung ab 8.6.1998 Krankengeld in Höhe von  kalendertäglich 66,12 DM brutto/56,70 DM netto. Nachdem eine Untersuchung  durch Dr. Sch, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), am  10.8.1998 eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit des Klägers  ergab, stellte dieser auf Veranlassung der Beklagten am 18.8.1998 einen  Antrag auf Gewährung von Maßnahmen zur Rehabilitation bei der  Landesversicherungsanstalt Rheinland-Pfalz (LVA). Letztere bewilligte mit  Bescheid vom 15.9.1998 eine stationäre Heilbehandlung, zum vorgesehenen  Aufnahmetermin am 7.10.1998 befand sich der Kläger jedoch in  Krankenhausbehandlung. Unter Berücksichtigung auch der zwischenzeitlich  erhobenen Befunde bestätigte der Arzt B im MDK-Gutachten vom 26.2.1999  nochmals den Rehabilitationsbedarf und die Rehabilitationsfähigkeit des  Klägers. Die Beklagte veranlasste daraufhin die erneute Einbestellung zum  17.3.1999 und wies den Kläger mit Schreiben vom 5.3.1999 auf seine  Mitwirkungspflichten gemäß § 60 ff Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) und die  Möglichkeit der Versagung des Krankengeldes bei Nichtantritt der  Heilbehandlung hin. Am 16.3.1999 teilte der Kläger bei einer persönlichen  Vorsprache mit, er könne die Maßnahme mangels Kurfähigkeit nicht antreten.  Daraufhin stellte die Beklagte die Krankengeldzahlung mit Wirkung zum  17.3.1999 wegen fehlender Mitwirkung ein (Bescheid vom 18.3.1999), die LVA  zog ihre Kostenzusage für eine stationäre Heilbehandlung mit Bescheid vom  6.5.1999 zurück.

Den gestützt auf eine Bescheinigung des Dr. T vom 22.2.1999 erhobenen  Widerspruch des Klägers, der gemäß dem bei der Beklagten am 30.4.1999  eingegangenen Erstattungsantrag der Verbandsgemeindeverwaltung Betzdorf  seit dem 17.3.1999 Leistungen der Sozialhilfe bezog, wies die Beklagte nach  nochmaliger Beteiligung des MDK (Gutachten des Arztes B vom 23.7.1999) mit  Widerspruchsbescheid vom 29.7.1999 zurück.

Im Klageverfahren hat das Sozialgericht nach Beiziehung von medizinischen  Unterlagen ein neurochirurgisches Gutachten des Dr. Bö vom 7.3.2001  eingeholt. Dieser hat beim Kläger Nackenschmerzen, welche zu einer sehr  geringen Beeinträchtigung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei der  Drehung nach links führten, und Rückenschmerzen mit gelegentlicher  Ausstrahlung in das rechte Bein, wobei die Ausstrahlung nicht sicher einer  Nervenwurzel zuzuordnen sei, festgestellt. Der Kläger sei seit dem  17.3.1999 fortlaufend arbeitsunfähig, zum Zeitpunkt der Einstellung des  Krankengeldes jedoch kurfähig gewesen. Die geklagten Beschwerden hätten  gerade in einer Kur behandelt werden können.

Durch Urteil vom 14.5.2001 hat das Sozialgericht Koblenz die Klage  abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte habe  zu Recht die Krankengeldzahlung wegen fehlender Mitwirkung des Klägers mit  Wirkung zum 17.3.1999 eingestellt, weil dieser entgegen seiner eigenen  Auffassung seinerzeit kurfähig gewesen sei. Dies stehe zur Überzeugung des  Gerichts aufgrund des Gutachtens von Dr. Bö fest.

Gegen das ihm am 5.7.2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 2.8.2001  Berufung eingelegt.

Er macht geltend, ihm könne entgegen der Auffassung der Beklagten und des  Sozialgerichts eine Verletzung seiner Mitwirkungspflichten nicht angelastet  werden, weil sein Hausarzt Dr. T ihn gemäß der Bescheinigung vom 22.2.1999  nicht für kurfähig gehalten habe. Diese Beurteilung sei im Juni 1999 von  Dr. K bestätigt worden.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 14.5.2001 und den Bescheid der  Beklagten vom 18.3.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom  29.7.1999 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf ihre angefochtenen Bescheide.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte und die  Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Ihr Inhalt war Gegenstand  der mündlichen Verhandlung.

Die zulässige Berufung des Klägers hat auch in der Sache Erfolg. Die  angefochtene Einstellung der Krankengeldzahlung mit Wirkung vom 17.3.1999  wegen fehlender Mitwirkung ist nach Maßgabe des § 66 Abs 2 SGB I  rechtswidrig.

Mit ihren streitgegenständlichen Bescheiden hat die Beklagte nicht über  einen Antrag des Klägers auf Gewährung von Krankengeld entschieden, sondern  von Amts wegen die Krankengeldzahlung wegen fehlender Mitwirkung  eingestellt. Da sich der Kläger gegen diesen belastenden Verwaltungsakt  wehrt, ist richtige Klageart die reine Anfechtungsklage nach § 54 Abs 1 S 1  1. Alternative Sozialgerichtsgesetz (SGG). Für die Beurteilung der  Rechtmäßigkeit der Einstellung der Krankengeldzahlung ist daher maßgeblich  die Sach- und Rechtslage bei Erlass der letzten Verwaltungsentscheidung der  Beklagten, also hier bei Erlass des Widerspruchsbescheids (vgl  Meyer-Ladewig, SGG, 6. Auflage, § 54 Rz 32).

Nach § 44 Abs 1 S 1 iVm § 49 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) haben  versicherte Arbeitnehmer Anspruch auf Krankengeld, wenn sie infolge von  Krankheit arbeitsunfähig sind und keinen Anspruch auf Arbeitsentgelt oder  Entgeltersatzleistungen haben. Gemäß § 51 SGB V kann die Krankenkasse  Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich  gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb  der sie einen Antrag auf Maßnahme zur Rehabilitation zu stellen haben.  Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der  Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist (§ 51 Abs 3 SGB V).  Allerdings erfordert die Fristsetzung und Aufforderung nach § 51 SGB V  einen Verwaltungsakt, der klar und unmissverständlich zur Antragstellung  auffordern und eine Belehrung über die Rechtsfolgen des Abs 3 enthalten  muss (KassKom/Höfler § 51 SGB V Rz 11). Einen solchen Verwaltungsakt hat  die Beklagte vorliegend nicht erlassen, sondern den Kläger lediglich mit  Schreiben vom 10.8.1998 gebeten, bis zum 18.8.19998 den Kurantrag  ausgefüllt einzureichen. Es kann deshalb offen bleiben, ob in dem Verhalten  des Klägers eine (konkludente) Rücknahme des Antrags auf Rehabilitation zu  sehen ist und ob diese der unterlassenen Antragstellung gleichsteht und  somit zum Wegfall des Anspruchs auf Krankengeld führt (so Schmidt in  Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 51 SGB V Rz 49).

Die Beklagte hat sich auch nicht hierauf, sondern auf die Verletzung von  Mitwirkungspflichten berufen. Diesbezüglich ist der Beklagten nach dem  Ergebnis der erstinstanzlichen Beweisaufnahme zuzugestehen, dass der Kläger  gemäß § 63 SGB I verpflichtet war, sich der von der Beklagten verlangten  und von der LVA bewilligten stationären Rehabilitationsmaßnahme zu  unterziehen, denn die von ihm geklagten Beschwerden hätten der  sachverständigen Beurteilung des Dr. Bö zufolge gerade in einer Kur  behandelt werden können. Zutreffend ist mithin die Beklagte davon  ausgegangen, dass der Kläger nach § 63 SGB I zur Mitwirkung an der  Heilbehandlung verpflichtet war. Diese stand insbesondere in einem  angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung (§ 65  Abs 1 Nr 1 SGB I) und war dem Kläger entgegen seiner eigenen Auffassung und  der seines Hausarztes Dr. T auch zumutbar (§ 65 Abs 1 Nr 2 SGB I).

Gleichwohl sind der Entziehungsbescheid der Beklagten und der ihn  bestätigende Widerspruchsbescheid rechtswidrig. Das gilt zunächst insoweit,  als mit ihnen das Krankengeld rückwirkend ab 17.3.1999 entzogen wurde. Die  Folgen einer Verletzung der Mitwirkungspflicht sind ausschließlich in § 66  SGB I geregelt, der eine rückwirkende Entziehung der Leistung nicht  vorsieht; eine solche liegt hier vor, weil mit Bescheid vom 18.3.1999 die  Krankengeldzahlung mit Wirkung zum 17.3.1999 eingestellt wurde. Zwar sagt  der Wortlaut der Vorschrift nichts darüber aus, ob die vorgesehene  Entziehung der Leistung nur für die Zukunft oder auch rückwirkend zulässig  ist. Die Unzulässigkeit einer rückwirkenden Entziehung ergibt sich aus dem  Sinn der Vorschrift. Da die Entziehung an die Verletzung der  Mitwirkungspflicht anknüpft und nach Fristsetzung und Belehrung nur bis zur  Nachholung der unterlassenen Handlung wirkt, kann sie nicht schon mit dem  Zeitpunkt der Verletzung der Mitwirkungspflicht einsetzen, sondern erst zu  einem späteren Zeitpunkt, nämlich der Wirksamkeit des Entziehungsbescheides  (vgl BSG 26.5.1983 –10 RKg 13/82, SozR 1200 § 66 Nr 10).

Die Entziehung des Krankengeldes ist aber auch insoweit rechtswidrig, als  sie die Zeit nach der Wirksamkeit des Entziehungsbescheides betrifft. Nach  § 66 Abs 2 SGB I kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung  der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, wenn derjenige,  der eine Sozialleistung u.a. wegen Arbeitsunfähigkeit erhält, seinen  Mitwirkungspflichten nicht nachkommt und unter Würdigung aller Umstände mit  Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, dass deshalb die Arbeitsfähigkeit nicht  verbessert wird. Es steht mithin auch dann, wenn die Voraussetzungen des § 66 SGB für eine Entziehung der Leistung vorliegen, im Ermessen des  Leistungsträgers, dem Leistungsempfänger trotz Verletzung der  Mitwirkungspflicht die Leistung entweder zu belassen, sie nur teilweise  oder aber auch ganz bis zur Nachholung der Mitwirkung zu entziehen. Bei der  ihm obliegenden Wahl unter diesen drei Möglichkeiten hat er die Umstände  des Einzelfalles zu berücksichtigen und die ihnen angemessene Entscheidung  zu treffen. Weder die angefochtenen Bescheide noch der Vortrag der  Beklagten lassen erkennen, welche Umstände die Beklagte bewogen haben,  vorliegend den Ermessensspielraum voll auszuschöpfen und die am Weitesten  gehende der drei möglichen Maßnahmen zu treffen. Sie hat allein auf die  (unberechtigte) Weigerung des Klägers abgestellt, die stationäre  Rehabilitationsmaßnahme anzutreten. Hierin liegt jedoch kein die Umstände  des Einzelfalles berücksichtigender Ermessengrund, sondern dieser Umstand  ist nach § 66 Abs 2 SGB I Voraussetzung für die Ausübung des Ermessens. Hat  der Leistungsträger aber lediglich die Voraussetzungen für die Ausübung des  Ermessens geprüft und bejaht und daraufhin eine Entscheidung getroffen, die  noch innerhalb des gesetzlichen Ermessensrahmens liegt, so ist diese  Entscheidung dennoch rechtswidrig, weil es an der durch den Zweck der  Ermächtigung vorgeschriebenen Abwägung und angemessenen Berücksichtigung  der Umstände des Einzelfalles fehlt. Vorliegend kann auch ein Fall der  Ermessenreduktion auf Null nicht angenommen werden, denn der Beklagten war  durch die Anmeldung eines Erstattungsanspruchs seitens der  Verbandsgemeindeverwaltung Betzdorf jedenfalls bekannt, dass der Kläger  infolge der vollständigen Einstellung der Krankengeldzahlung mit seiner  Familie sozialhilfebedürftig geworden war. Im Rahmen der Ermessensabwägung  hätte mithin zumindest geprüft werden müssen, ob nicht eine teilweise  Entziehung des Krankengeldes ausgereicht hätte, um ihn zur Nachholung der  Mitwirkung zu veranlassen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision wird nicht zugelassen, da die Voraussetzungen hierfür gemäß § 160 Abs 2 SGG nicht erfüllt sind.