Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil vom 02.07.2020 – L 3 R 16/20

Orientierungssatz

Ein Haus mit Ferienwohnungen stellt keine Einrichtung iS des Rehabilitationsrechts dar. (Rn.27)

Verfahrensgang

vorgehend SG Dessau-Roßlau 12. Kammer, 17. September 2019, S 12 R 258/17, Urteil

nachgehend BSG, 25. Juni 2021, B 13 R 189/20 B, Beschluss

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 17. September 2019 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren über einen Anspruch des Klägers gegen den beklagten Rentenversicherungsträger auf Übernahme der Kosten einer medizinischen Rehabilitation im Zeitraum vom 27. August bis zum 9. September 2017 in Höhe von 1.832,13 €.

Der am ... 1962 geborene Kläger durchlief nach einer Berufsausbildung zum Heizungsinstallateur und einer Tätigkeit in diesem Beruf eine Umschulung zum Industriekaufmann. Er war als kaufmännischer Mitarbeiter, Lagerleiter, in der Disposition von Ersatzteilen und Dienstleistungen, von Mai 2016 bis Juli 2017 als Einkäufer und ab Juli 2017 als Mitarbeiter in der technischen Planung und Instandhaltung versicherungspflichtig beschäftigt.

Bei dem Kläger sind ein Morbus Bechterew mit Funktionsstörungen in der Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule, beiden Hüftgelenken und ein Streckdefizit an beiden Kniegelenken diagnostiziert worden, u.a. in dem vor dem Sozialgericht Dessau-Roßlau geführten Klageverfahren S 7 R 437/11 von dem gerichtlichen Sachverständigen Dr. M. (Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin) in seinem Gutachten vom 31. Mai 2012. Dieser Gutachter führte in seinem Gutachten aus, auch durch die regelmäßige Gewährung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation könne bei dem Kläger bei einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit voraussichtlich eine Erwerbsunfähigkeit abgewendet werden.

Seit dem Jahr 2003 war die Landesversicherungsanstalt Sachsen-Anhalt, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ist, regelmäßig Rehabilitationsträger für stationäre Rehabilitationskuren des Klägers im Gesundheitszentrum A. in G., Österreich. Bis zum Jahr 2008 handelte es sich hierbei um eine Vertragseinrichtung der Beklagten. Der Kläger nahm vom 18. September bis zum 9. Oktober 2013 an einer von der Beklagten bewilligten stationären Rehabilitationskur in der Dr. E. Klinik B. B. und vom 13. bis zum 29. September 2016 an einer von der Krankenkasse getragenen Rehabilitationsmaßnahme teil.

Mit dem im vorliegenden Klageverfahren angefochtenen Bescheid vom 31. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Juli 2017 lehnte die Beklagte den während des Klageverfahrens S 12 R 417/15 gestellten weiteren Antrag auf Bewilligung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation unter Hinweis auf die nach der Maßnahme von September/Oktober 2013 noch nicht verstrichene Vier-Jahres-Frist aus § 12 Abs. 2 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Rentenversicherung - SGB VI) ab.

Mit seiner am 27. Juni 2017 vor dem Sozialgericht Dessau-Roßlau erhobenen Klage hat der Kläger mit dort am 12. September 2017 eingegangenem Schriftsatz vom 9. September 2017 beantragt: „der Bescheid vom 31. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Juli 2017 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger antragsgemäß Leistung zu erbringen“.

Die Beklagte hat dem Kläger auf seinen weiteren Antrag vom 11. April 2018 mit Bescheid vom 24. April 2018 stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in einer Klinik in B. G. bewilligt.

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau hat die Beklagte mit Urteil vom 29. Mai 2018 in dem Verfahren S 12 R 417/15 (nach Rücknahme der Berufung durch die Beklagte rechtskräftig) verurteilt, unter Abänderung des Bescheides vom 20. Juli 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. September 2015 die Kosten der medizinischen Rehabilitation des Klägers im Zeitraum vom 14. September bis zum 3. Oktober 2015 in Höhe von 1.941,00 € zu übernehmen.

Mit Beschluss vom 30. Mai 2018 ist das Klageverfahren, das Grundlage des vorliegenden Berufungsverfahrens ist, zum Ruhen gebracht worden, da der Ausgang des Verfahrens in der Rechtssache S 12 R 417/15 abgewartet werden solle. Am 1. November 2018 hat der Kläger die Wiederaufnahme des Klageverfahrens beantragt und mit seinem am 9. April 2019 bei dem Sozialgericht eingegangenen Schriftsatz vom 6. April 2019 mitgeteilt, nun die Erstattung entsprechend den beigefügten Abrechnungen und Fahrkosten in Höhe von insgesamt 1.832,13 € zu fordern. Dabei setzt sich der Betrag für Fahrkosten in Höhe von 351,60 € aus Kosten für die An- und Abreise je 659 km mal 0,20 € (zweimal 131,80 €) und „Fahrten Unterkunft/Heilstollen achtmal 44 km“ mal 0,20 € (88,00 €) zusammen. Beigefügt sind dem Schriftsatz eine an den Kläger adressierte Rechnung von "..."in D. vom 9. September 2017 für 13 Übernachtungen „für eine Person im Appartement C“ vom 27. August bis zum 9. September 2017 einschließlich Mehrwertsteuer und Ortstaxe in Höhe von insgesamt 715,00 € und eine Rechnung des G. ...stollensin B. G. vom 7. September 2017 über 765,53 € einschließlich Mehrwertsteuer für acht Thermalstolleneinfahrten inklusive medizinischer Betreuung im Stollen, Eignungs- und Abschlussuntersuchung, sieben Einheiten Gruppengymnastik und acht Einheiten Teilmassage/Lang.

Der Kläger ist in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 17. September 2019 zu seinem ursprünglichen Klageantrag im Schriftsatz vom 9. September 2017 zurückgekehrt. Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 17. September 2019 den Bescheid der Beklagten vom 31. Mai 2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Juli 2017 abgeändert und die Beklagte verurteilt, die Kosten der medizinischen Rehabilitation im Zeitraum vom 27. August bis zum 9. September 2017 in Höhe von 1.832,13 € zu übernehmen. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, wie sich aus den Ermittlungen in dem Verfahren S 12 R 417/15 ergebe, wirke die vom Kläger durchgeführte Heilstollen-Therapie in B. G. etwa neun bis zehn Monate, sodass hier die Voraussetzungen des § 12 Abs. 2 Satz 2 SGB VI erfüllt seien. Wegen der weiteren Einzelheiten werde auf das (nicht zur Gerichtsakte genommene) Urteil vom 29. Mai 2018 in dem Verfahren S 12 R 417/15 Bezug genommen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 9. Januar 2020 zugestellte Urteil am 22. Januar 2020 Berufung bei dem Landessozialgericht Sachsen-Anhalt eingelegt. Zur Begründung hat sie ihr Vorbringen aus der ersten Instanz wiederholt und vertieft. Ihr sei bis zur Übersendung des Schriftsatzes des Klägers vom 6. April 2019 nicht bekannt gewesen, dass der Kläger im vorliegenden Klageverfahren eine Kostenerstattung für von ihm selbst vorfinanzierte Leistungen geltend mache. Es seien keine objektiven medizinischen Gründe für eine vorzeitige medizinische Rehabilitation jeweils in einem Abstand von einem Jahr erkennbar. Auch die von September bis Oktober 2018 in B. G. durchgeführte Maßnahme habe einen weiteren Schub im Dezember 2018 nicht verhindern können. Die Erwerbsfähigkeit des Klägers in der von ihm vollschichtig ausgeübten leidensgerechten Tätigkeit als Einkäufer/Mitarbeiter Technische Planung und Instandhaltung sei weder gefährdet noch gemindert. Es seien für den Kläger von der zuständigen Krankenkasse seit Oktober 2015 keine Arbeitsunfähigkeitszeiten infolge der Erkrankung an Morbus Bechterew bescheinigt worden. Als Heilmittel sei ihm zuletzt im Februar 2016 und Juni/Juli 2016 Physiotherapie verordnet worden. Eine ganztägig ambulante Kur an einem nicht dem Wohnort entsprechenden Ort gebe es nicht (Hinweis auf Punkt 2.7 Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei muskoskeletalen Erkrankungen [BAR-Rahmenempfehlungen]). Sofern eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorliegen würde, hätte eine ambulante Rehabilitation z.B. in einer Tagesklinik in D. erfolgen können.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 17. September 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Ursächlich dafür, dass sich die fortschreitende Versteifung und Verformung der Wirbelsäule noch nicht wesentlich auf seine Erwerbsfähigkeit und Einschränkungen im alltäglichen Leben ausgewirkt habe, sei die Wahrnehmung der regelmäßigen Termine im Heilstollen in B. G..

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand Entscheidungsfindung gewesen ist, Bezug genommen.

Mit Einverständnis der Beteiligten hat der Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung entscheiden können (§ 155 Abs. 3 und 4, § 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz [SGG]).

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Es bestehen bereits erhebliche Bedenken im Hinblick auf die Zulässigkeit der Klage unter Berücksichtigung der Abweichung der Entscheidung des Sozialgerichts vom Klageantrag, des fraglichen Rechtsschutzbedürfnisses des Klägers und der Erledigung durch Bewilligung der beantragten Rehabilitationsleistung durch die Beklagte.

Der Kläger hat in seinem Schriftsatz vom 9. September 2017 nicht eine Kostenerstattung, sondern eine Kostenübernahme geltend gemacht, die begrifflich auf die Zukunft gerichtet ist und sich insoweit gerade nicht auf den bereits abgeschlossenen Aufenthalt in D. ..../B. G. vom 27. August bis zum 9. September 2017 bezogen hat. Nachdem zwischen Klagebegründung und mündlicher Verhandlung eine Kostenerstattungsforderung im Raum gestanden hat, ist es ausgeschlossen, dass die Rückkehr zu dem ursprünglichen Antrag auf Kostenübernahme für eine Rehabilitationsmaßnahme sich noch auf die Erstattung bereits entstandener Kosten hat beziehen können. Vor diesem Hintergrund ist auch das Rechtsschutzbedürfnis zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung nicht mehr erkennbar. Das Begehren des Klägers in den Klageverfahren S 12 R 417/15 und S 12 R 258/17 war deckungsgleich. Im Übrigen ist insoweit auch zu berücksichtigen, dass dem Begehren entsprechend dem ursprünglichen Klageantrag im vorliegenden Verfahren zumindest durch Bewilligung der Leistungen der medizinischen Rehabilitation mit Bescheid vom 24. April 2018 entsprochen worden ist. Eine erst nachfolgende Änderung des Begehrens nun gerichtet auf eine Kostenerstattung, die dann im Übrigen in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 17. September 2019 wieder aufgegeben worden ist, hat an der vorausgehend bereits eingetretenen Erledigung der Sache durch Bewilligung der beantragten Rehabilitationsleistungen nichts mehr ändern können. Ob der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 31. Mai 2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Juli 2017 rechtmäßig gewesen ist und den Kläger in seinen Rechten verletzt hat, wäre damit nur noch in Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig zu klären gewesen.

Die Klage ist im Übrigen, soweit man ihre Zulässigkeit unterstellt, unbegründet. Denn die Beklagte ist nicht verpflichtet, Kosten in Höhe von 1.832,13 € für eine medizinische Rehabilitation vom 27. August bis zum 9. September 2017 zu erstatten. Denn es fehlt sowohl an einer im Rahmen einer rechtmäßigen Auswahlentscheidung möglichen Ermessensreduzierung auf Null für die in Anspruch genommene Maßnahme als auch an dem Nachweis von Kosten, die für eine medizinische Rehabilitation erstattungsfähig sind.

Nach § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB VI sind für Leistungen zur Teilhabe bis zum Ende der Leistungen die Vorschriften weiter anzuwenden, die zum Zeitpunkt der Antragstellung galten.

Rechtsgrundlage für eine Verpflichtung der Beklagten zur Kostenerstattung könnte nur die Regelung in § 15 Abs. 1 Satz 3 und 4 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen) in der vom 1. Juli 2001 bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung sein. Nach dieser Maßgabe ist der zuständige Rehabilitationsträger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Die von dem Kläger geltend gemachten Aufwendungen sind im Rahmen dieser Regelung nicht erstattungsfähig, da die Beklagte diese oder auch nur vergleichbare Leistungen nicht im Rahmen einer rechtmäßigen Bewilligung hätte übernehmen können.

Die Unterbringung des Klägers in der für bis zu fünf Personen ausgelegten Ferienwohnung Typ C mit einer Größe von 100 m² und drei Schlafzimmern im "..."in D. stellt auch in Verbindung mit Anwendungen in B. G. keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme dar. Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung werden nach § 15 Abs. 2 Satz 1 SGB VI in Einrichtungen erbracht, die unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal entweder von dem Träger der Rentenversicherung selbst betrieben werden oder mit denen ein Vertrag mit diesem Träger der Rentenversicherung besteht. Das Haus B. befindet sich hier weder am Ort der medizinischen Leistungen noch ist ein Haus mit drei Ferienwohnungen eine Einrichtung im Sinne des Rehabilitationsrechts. Damit kommt es nicht darauf an, dass die Ferienwohnungen weder von der Beklagten betrieben wird noch deren Betreiber einen Vertrag mit der Beklagten unterhält. Es kann damit auch dahinstehen, dass im Rahmen einer stationären Rehabilitation eine Zuzahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI in der der vom 14. Dezember 2016 bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung hätte geprüft werden müssen.

Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich auch nicht unter Annahme einer ambulanten Rehabilitation, für die ggf. nach § 53 SGB IX in der vom 5. August 2009 bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung die Kosten einer Unterkunft und Fahrkosten als akzessorische Nebenleistung übernommen werden könnten.

Dem steht bereits entgegen, dass der Kläger keine für eine Erstattung geeigneten Abrechnungen vorgelegt hat. Die Berechnung der Gesamtaufwendungen, die der Kläger hier geltend gemacht hat, ist weder inhaltlich noch der Höhe nach nachvollziehbar.

Die Kosten für das Appartement beziehen sich auf den Zeitraum bis zum 9. September 2017 während es für die medizinischen Anwendungen zwar an konkreten Daten fehlt, indes aus dem Rechnungsdatum erkennbar ist, dass diese nicht zumindest bis zum 8. September 2017 gereicht haben, wenn man eine Übernachtung vor der Rückfahrt ansetzen wollte. Da auch nicht von einer erforderlichen tatsächlichen Einzelbelegung eines Appartements von 100 m² mit drei Schlafzimmern (bei einem zumindest aktuell bestehenden Angebot von zwei Ferienwohnungen in demselben Appartementhaus mit 50 m² Größe) auszugehen ist, ist unter Berücksichtigung der Dauer des Aufenthalts eine Abgrenzung von einem Urlaub und einem Aufenthalt mit einer allein medizinischen Zwecksetzung nicht möglich. Gegen eine Unterkunft als Annexleistung im Rahmen einer ambulanten Kur spricht im Übrigen die Entfernung zwischen Ort der Unterbringung und dem der medizinischen Anwendung.

Die Rechnung des G. ...stollensin vom 7. September 2017 genügt nicht den Mindestanforderungen, da es sowohl an der Angabe von Diagnosen als auch an einer konkreten Bezeichnung der Leistung insbesondere auf den Zeitpunkt der Leistungserbringung fehlt.

Auch in Bezug auf die Fahrtkosten schlägt durch, dass der Aufenthalt in Österreich nicht nachweislich ausschließlich der Wahrnehmung medizinischer Anwendungen durch den Kläger gedient hat. Die Fahrten zum Heilstollen vom circa 21 km entfernten Dorfgastein sind keine Annexleistungen zu einer ambulanten Rehabilitation. Fahrkosten vom Wohnort bis zum Ort der Maßnahme sind im Übrigen nach § 53 Abs. 4 Satz 1 SGB IX a.F. bei Benutzung eines Pkw auf die Wegstreckenentschädigung nach § 5 Abs. 1 Satz 2 Bundesreisekostengesetz, d.h. auf höchstens 130,00 €, begrenzt.

Im Übrigen können auch unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts aus § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB IX i.V.m. § 18 SGB IX (jeweils in der vom 1. Juli 2001 bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung) Leistungen nur dann auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Dabei sind diese Regelungen unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) dahingehend auszulegen, dass die Inanspruchnahme von Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union auch dann einen Kostenerstattungsanspruch auslöst, wenn diese bei gleicher Wirksamkeit keine höheren Kosten auslösen (vgl. hierzu die Übersicht bei Brodkorb in Hauck/Noftz, SGB IX, § 18 RdNr. 12a ff.). Insoweit fehlt es in Bezug auf eine ambulante Rehabilitation im Heilstollen in B. G. insbesondere an einer Ergebniskontrolle und Leistungseinschätzung, die im Rahmen von Leistungen zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit zu einer Prüfung durch die Beklagte unabdingbar sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung auf gesicherter Rechtsgrundlage, ohne dass der Senat von einer Entscheidung der in § 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG genannten Gerichte abweicht.