Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil vom 22.04.2021 – L 6 KR 91/18

Die Berufung der Beklagten wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Klagesumme in Höhe von 1243,89 € auf die Rechnung zu Nr. ...88, in Höhe von 1264,48 € auf die Rechnung zu Nr. ...59, in Höhe von 1253,05 € auf die Rechnung zu Nr. ...56 und in Höhe von 1194,04 € auf die Rechnung zu Nr. ...70 zu zahlen ist.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert beträgt 4955,46 €.

Die Beteiligten streiten über die Höhe des Vergütungsanspruchs der Klägerin in vier gleich gelagerten stationären Behandlungsfällen einer Patientin.

Die Patientin litt an einer seit 2001 diagnostizierten Multiplen Sklerose mit spastischer rechts- und beinbetonter Tetraparese. Die Klägerin nahm die Patientin – wie auch schon früher – jeweils zur antispastischen Therapie für die Zeit vom 30. Januar bis 7. Februar 2012, 7. bis 15. Mai 2012, 16. bis 24. August 2012 und 22. bis 30. November 2012 in stationäre Behandlung auf. Dort nahmen die Ärzte Serien von Injektionen von Corticoiden in das Rückenmark (intrathekal) vor. Die Abrechnungen nahm die Klägerin jeweils nach der DRG B60A vor, angesteuert durch die Hauptdiagnose nach ICD-10 GM G82.43 – spastische Tetraparese und Tetraplegie: Chronische inkomplette Querschnittslähmung. Als eine Nebendiagnose verschlüsselte sie jeweils G35.20 – Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf: Ohne Angabe einer akuten Exazerbation oder Progression.

Über die Behandlungen stellte die Klägerin Rechnungen über 3.529,12 €, 3.586,05 € und zweimal 3.559,18 €, die die Beklagte unter Vorbehalt der Rechnungsprüfung beglich.

Mit sozialmedizinischen Stellungnahmen (vom 27. März, 14. August und 30. Oktober 2012 und 19. Februar 2013) beanstandeten die Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung jeweils die Auswahl der Hauptdiagnose, die sie in der G35.20 sahen, die eine Abrechnung nach DRG B68D ansteuert. Zur Begründung führten sie an: „Grunderkrankung Ursache Aufnahmesymptomatik“, „die zu Grunde liegende Erkrankung wurde auch behandelt“, „…Aufnahme…bei multipler Sklerose zur Besserung unter anderem der spastischen Symptomatik“; eine Stellungnahme gibt wörtlich einen Auszug des Entlassungsbriefs ohne nähere Zuordnung sich daraus ergebender Einwände gegen die Wahl der Hauptdiagnose wieder.

Auf den jeweils von der Klägerin erhobenen Widerspruch vertrat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in den drei ersten Fällen, jeweils mit Stellungnahme vom 29. Januar 2013 die Auffassung, die intrathekale Prednisolon-Therapie solle gerade am Ort des Geschehens antientzündliche Wirkung entfalten und sei daher als Schubtherapie bei Multipler Sklerose etabliert. Die Enzephalomyelitis werde in ihrer Gesamtheit therapiert, nicht nur die Tetraspastik. Es handele sich um eine systemische Therapie.

Die Beklagte forderte die Vergütungsdifferenzen in Höhe von 1.243,89 €, 1.264,48 €, 1.253.05 € und 1.194,04 € von der Klägerin zurück und rechnete sie jeweils gegen die aus der Antragstellung hervorgehenden unstrittigen Vergütungsforderungen der Klägerin auf.

Mit der am 31. Juli 2013 beim Sozialgericht Halle erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, die Patientin sei jeweils zur symptomatischen antispastischen Behandlung bei Multipler Sklerose mit intrathekaler Triamcinolon-Applikation aufgenommen worden. Zur Behandlung der Multiplen Sklerose selbst sei das Medikament nicht zugelassen. Werde nur ein Symptom behandelt, sei dieses als Hauptdiagnose und die Grunderkrankung als Nebendiagnose zu kodieren. In der mündlichen Verhandlung vom 10. Januar 2017 hat der Arzt der Klägerin Dr. S. ausgeführt, mit dem Medikament sei eine verlaufsbeeinflussende Therapie nicht möglich, weil die Grunderkrankung im Falle der Patientin an sich nicht therapierbar ist.

Die Klägerin hat weiterhin ein Sachverständigengutachten aus einem Parallelfall zur Akte gereicht, wegen dessen Inhalt im Einzelnen auf Bl. 125 - 132 d. A. Bezug genommen wird.

Die Beklagte hat ausgeführt, das verabreichte Mittel werde bei chronisch-entzündlichen Prozessen eingesetzt. Darum handele es sich auch bei einer Multiplen Sklerose. Nur über die Behandlung der entzündlichen Veränderung erfolge der Einfluss auf die Parese als Auswirkung.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H., Direktor der Universitätsklinik für Neurologie M., vom 18. Januar 2018 nach Aktenlage eingeholt, wegen dessen Inhalt im Einzelnen auf Bl. 175 - 206 d. A. Bezug genommen wird. Im Wesentlichen hat der Sachverständige ausgeführt, die Behandlung der Multiplen Sklerose bestehe aus drei Modulen. Die Basistherapie als langfristige Vorbeugetherapie solle die Schübe der Multiplen Sklerose verringern und deren Fortschreiten aufhalten. Dafür seien Kortisonpräparate, darunter das hier verabreichte, nicht zugelassen.

Die Therapie des akuten Schubes beziehe sich auf den Schub als Auftreten neuer oder Verstärkung vorhandener Symptome. Diese würden durch neue, entzündliche Herde der Multiplen Sklerose im zentralen Nervensystem hervorgerufen. Dagegen würde Kortison als entzündungshemmend und zur Schließung der Bluthirnschranke eingesetzt. Es erfolge eine intravenöse Gabe. Eine intrathekale Gabe sei jedenfalls nicht möglich.

Bei der symptomatischen Therapie stehe neben anderen Symptomen häufig eine Spastik im Vordergrund. Ursache hierfür sei eine Schädigung der für die Bewegung zuständigen Bereiche des zentralen Nervensystems, des Gehirns und des Rückenmarks. Die Spastik selbst sei nicht heilbar; die damit verbundenen Beschwerden könnten gemindert werden. Studien der letzten 20 Jahre zur intrathekalen Gabe von Steroiden in diesen Fällen stellten alle das Symptom Spastik in den Mittelpunkt. Die Aktivität der Erkrankung selbst spiele hierfür keine Rolle. Daran werde deutlich, dass hier nicht die Grunderkrankung behandelt, sondern eine rein symptomatische Therapie durchgeführt werde. Im klinischen Alltag laufe eine vorliegende Basistherapie auch parallel weiter und werde nicht ersetzt.

Die Beklagte hat dem Gutachten entgegengehalten, das Sozialgericht Berlin habe die Frage anders entschieden. Danach sei nämlich eine Kodierung des Symptoms als Hauptdiagnose dann nicht möglich, wenn die Dauermedikation während der Behandlung fortgesetzt werde. So liege der Fall auch hier. Zudem habe das Gericht „in Übereinstimmung mit dem dortigen Sachverständigen“ entschieden, aufgrund der Wirkweise des Cortisons werde jedenfalls lokal auch die Grunderkrankung behandelt. Aus dem beigefügten Urteilsabdruck ergibt sich, dass im Verfahren Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und Vortrag einer bei der dortigen Klägerin tätigen Ärztin verwertet worden sind; ein Sachverständigengutachten ist nicht eingeholt worden.

Die Klägerin hat dem entgegnet, im Falle ihrer Patientin habe auch die weiter verabreichte Dauermedikation allein der Symptombesserung gedient. Sie hat weitere Ausführungen zum allgemeinen Einsatz und der Wirkweise des Triamcinolon gemacht, die nach ihrer Auffassung gegen die Wirkung auf die Grunderkrankung sprechen (Bl. 234 - 237 d. A.).

Mit Urteil vom 12. Juni 2018 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß verurteilt. Es hat ausgeführt, die Beklagte habe keine Erstattungsansprüche, mit denen sie gegenüber den Vergütungsforderungen aus anderen unstrittigen Behandlungsfällen hätte aufrechnen können. Die Klägerin habe zu Recht nach der ICD-10-Diagnose G82.43 als Hauptdiagnose abgerechnet, wonach sich die DRG B60A ergebe. Die Voraussetzungen zu Abschnitt D002f der Deutschen Kodierrichtlinien 2012 seien erfüllt gewesen; es sei nur das Symptom behandelt worden. Dies ergebe sich aus dem Gutachten des Sachverständigen. Die dreimonatliche, hier betroffene Therapie erfolge bedingt durch die rechts- und beinbetonte spastische Tetraparese als Symptom der Multiplen Sklerose. Auch die fortgesetzte Vormedikation werde – wie sich aus den Erläuterungen von Dr. S. ergebe – nicht zur Behandlung der Grundkrankheit verabreicht. Der Zinsanspruch ergebe sich aus § 288 Abs. 1 BGB i. V. m. der Budget- und Entgeltvereinbarung.

Gegen das ihr am 18. Juli 2018 zugestellte Urteil hat die Beklagte am Montag, den 20. August 2018 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, maßgeblich im Sinne der Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes sei hier die Grunderkrankung. Das verabreichte Medikament sei für die Behandlung einer Tetraparese und Tetraplegie überhaupt nicht zugelassen. Insoweit sei auf den allgemeinen Wirkmechanismus abzustellen. Die fortlaufende Verabreichung der Dauermedikation im Sinne einer Mitbehandlung der Grunderkrankung während der stationären Aufenthalte sei unberücksichtigt geblieben. Dem Gutachten lasse sich trotz ausdrücklich gegenteiliger Meinung des Sachverständigen hinreichend deutlich entnehmen, dass die Injektionen auf die entzündliche Aktivität im Rückenmark als Teil des Zentralnervensystems einwirkten. Damit enthielten sie immer auch eine kausale Behandlung der Entzündungsherde der Grunderkrankung, „auch wenn die Injektionen im Ergebnis allein der Behandlung der Spastiken dienten.“ Das verabreichte Mittel habe das Ziel, die Entzündungsaktivität herunterzudrücken, womit zugleich das Symptom abgemildert werde. Zur Behandlung einer Spastik gebe es spezielle Präparate, die hier Verwendung hätten finden können, wenn nicht zugleich auf die Grunderkrankung hätte Einfluss genommen werden sollen.

Nach der DKR 0603 sei in der akuten Phase einer Tetraplegie die zu Grunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Um eine akute Phase habe es sich gehandelt, weil die Cortisonbehandlung ausschließlich dem akuten Schub vorbehalten sei.

Die Beklagte hat eine sozialmedizinisch-gutachtliche Stellungnahme des Allgemein- und Sozialmediziners S. vom 2. August 2018 vorgelegt, wegen deren Inhalt auf Bl. 316 – 319 d. A. Bezug genommen wird. Im Wesentlichen vertritt er die Auffassung, die intrathekal verabreichte Applikation von Triamcinolon stelle „rein medizinisch unstrittig“ eine symptomatische Behandlung der Tetraparese und keine Dauer- oder Akutbehandlung der Multiplen Sklerose dar. Es sei aber auch zu berücksichtigen, dass auch eine „Verlaufs- und Ausprägungsbewertung der Multiplen Sklerose“ im Hinblick auf Blasenentleerungsstörungen mit einem urologischen Konsil erfolgt sei. Darin liege auch eine Mitbehandlung der Grundkrankheit.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 12. Juni 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass die Klagesumme in Höhe von 1243,89 € auf die Rechnung zu Nr. ...88, in Höhe von 1264,48 € auf die Rechnung zu Nr. ...59, in Höhe von 1253,05 € auf die Rechnung zu Nr. ...56 und in Höhe von 1194,04 € auf die Rechnung zu Nr. ...70 zu zahlen ist.

Sie stützt sich auf das ihrer Auffassung nach zutreffende Urteil des Sozialgerichts und verweist auf die Ausführungen des Sachverständigen, wonach die vorgenommenen Injektionen ihrer allgemeinen Indikation nach gerade nicht an andere Entwicklungen als allein die Spastik anknüpften. Dies werde durch – näher dargestellte – wissenschaftliche Ergebnisse untermauert.

Bei der Entscheidung haben dem Gericht neben den Gerichtsakten die Verwaltungsakten der Beklagten und Patientenakten der Klägerin in jeweils einem Heft je Behandlungsfall vorgelegen und waren Gegenstand der Verhandlung und Entscheidung.

Die gem. § 143 i. V. m. § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte Berufung der Beklagten ist nicht begründet.

Die Klägerin hat Anspruch auf die unstrittigen Vergütungen, die sie mit den aus ihrem Antrag hervorgehenden Rechnungen für Behandlungen zu Gunsten von Versicherten der Beklagten geltend gemacht hat. Die insoweit zustehenden Beträge sind in der geltend gemachten Höhe nicht erloschen, weil die Beklagte dagegen nicht wirksam nach § 387 des Bürgerlichen Gesetzbuches die Aufrechnung erklärt hat. Denn der Beklagten stand der zur Aufrechnung geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch nicht zu. Sie hatte nämlich zuvor Zahlungen auf die hier umstrittenen Behandlungsfälle in der Höhe der jeweiligen Aufrechnung nicht ohne rechtlichen Grund geleistet. Auf diese Zahlungen hatte die Klägerin Anspruch.

Dieser Vergütungsanspruch der Klägerin entstand dem Grunde nach durch die im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V unstrittig erforderliche stationäre Versorgung der Versicherten in ihrem zugelassenen Krankenhaus. Ihrer Höhe nach bemisst sich die Vergütung nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Dies ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V (i. d. F. v. 23.4.2002, BGBl. I S. 1412) i. V. m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG – i. d. F. v. 22.12.2010, BGBl. I S. 2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (i. d. F. v. 22.11.2011, BGBl. I S. 2983). Näheres regeln die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 3 KHEntgG durch einen Fallpauschalenkatalog und Abrechnungsbestimmungen in Fallpauschalenvereinbarungen. Die danach zu ermittelnde DRG-Position bestimmt sich u.a. nach der ICD-10 in der jeweiligen Fassung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information – hier für das Jahr 2012 (ICD-10 GM 2012) – und den von den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien für dieses Jahr.

Alleinige Hauptdiagnose im Sinne von Abschnitt D002f der Deutschen Kodierrichtlinien 2012 (abgerufen über https://www.gdrg.de/content/download) ist die unter dem Code G82.43 erfasste spastische Tetraparese und Tetraplegie: chronisch inkomplette Querschnittslähmung, die unstreitig in die DRG B60A führt.

Dies gilt auch dann, wenn es sich bei dieser Diagnose um ein Symptom im Sinne von D002f handelt, weil es im Sinne der dortigen Regelung „nur“ behandelt worden ist. Denn die fortgesetzte Behandlung anderweitiger Erscheinungen der Grundkrankheit mit der schon ambulant verordneten und eingenommenen Dauermedikation stellt nicht die zum Ausschluss des Symptoms als Hauptdiagnose erforderliche Behandlung dar. Ob nur das Symptom behandelt wurde, richtet sich nach allen Behandlungsmaßnahmen, die Teil einer spezifisch stationären Behandlung sind. Denn die Sonderregelung für die Zuordnung von Symptomen als Hauptdiagnose dient allein der Gewichtung bei der Abgrenzung von Grunderkrankung und Symptom. Dabei bleibt aufrecht erhalten, dass ggf. das Symptom die Eingangsvoraussetzung der hauptsächlichen Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes notwendig erfüllen muss (dazu allgemein bei der Abgrenzung mehrerer in Frage kommender Diagnosen BSG, Urt. v. 5.7.16 – B 1 KR 40/ 15 R – Juris, Rn. 14 - 17). Diese Voraussetzung verschärft die Regelung für das Symptom noch insoweit, dass es „nur“ behandelt werden muss. Denn nur, wenn die stationäre Behandlung gegenüber der Grunderkrankung allein durch die Entwicklung des Symptoms bestimmt wird, ist es folgerichtig, die Grunderkrankung bei der Festlegung der Behandlungsursache außer Betracht zu lassen. Umgekehrt wird aber keine Aussage zur Ursache der betroffenen Krankenhausbehandlung getroffen, wenn man auch Gesichtspunkte in Betracht zieht, die sich in einer räumlichen Verlagerung einer ambulant erfolgenden Vorbehandlung in ein Krankenhaus erschöpfen. Den Patientenakten ist dazu jeweils zu entnehmen, dass die angegebene Vormedikation vollständig und in unveränderter Dosierung verabreicht worden ist.

Eine Behandlung der multiplen Sklerose oder gar darauf bezogene Diagnostik liegt auch nicht in der Diagnostik und Behandlung von Blasenproblemen nur während des ersten Krankenhausaufenthaltes. Auch dabei handelt es sich allenfalls um ein Symptom der Grunderkrankung, das seinerseits angesichts der dreimonatlich vorgeplanten stationären Aufnahme der Patientin jedenfalls nicht die stationäre Behandlung veranlasst hat.

Entgegen der Auffassung der Beklagten liegt eine Behandlung der Multiplen Sklerose auch nicht deshalb vor, weil sich eine Injektion eines Cortisonpräparates in den Rückenmarkskanal zwingend auf Entzündungsherde als Befundbild einer Multiplen Sklerose auswirkte. Eine solche Auswirkung ist jedenfalls nicht Gegenstand einer zielgerichteten Therapie, auf die es entgegen der Auffassung der Beklagten als wenigstens geringsten Teil einer Veranlassung von stationärer Behandlung aber ankäme.

Dass eine Wirkung auf die Grunderkrankung bei den stationären Behandlungen der Patientin keine Rolle spielt, ergibt sich schlüssig aus dem Gutachten des Sachverständigen. Denn dieser stellt der intrathekalen Injektion des Triamcinolon als Maßnahme zur Symptomminderung der Spastik die Aussage gegenüber, in Fällen einer schon vorher durchgeführten Basistherapie bleibe diese im klinischen Alltag unverändert. Dies wäre unstimmig, wenn die Injektion erkennbare Einflüsse auf die Grunderkrankung nähme. Schließlich führt der Sachverständige in aller Klarheit aus, die Aktivität der Grunderkrankung, die Zahl und Schwere von Schüben oder das Auftreten von Läsionen im MRT spielten für die durchgeführte Therapie „keine Rolle.“ Hingegen muss eine rein abstrakte Erkenntnis zu einer allgemeinen Wirkweise außer Betracht bleiben, wenn sie nicht Gegenstand medizinisch-wissenschaftlich fundierter Therapieansätze ist. Das Fehlen solcher Ansätze stellt der Sachverständige aber differenziert und überzeugend mit den Ausführungen dar, die hier vorgenommenen Injektionen fänden seit Jahrzehnten eine wissenschaftliche Grundlage nur im Hinblick auf die Bekämpfung der spastischen Symptome. Auch aus der Wiedergabe der Aufnahmegründe im Falle der hier betroffenen Patientin in den Patientenakten ergibt sich kein Bezug zur Grunderkrankung. In den Entlassungsberichten ist durchgehend eine Aufnahme der Patientin zur symptomatischen antispastischen intrathekalen Therapie benannt.

Gegen die Kodierung der spastischen Tetraparese unter G82.43 als solcher ergeben sich keine Bedenken. Die Hinweise zur Kategorie G82.– der ICD-10 GM Version 2012 (zitiert nach https://dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm) verweisen für den Gebrauch dieser Kategorie auf die Kodierrichtlinien, die unter Abschnitt 0603h der Speziellen Kodierrichtlinien Anweisungen zur Kodierung der nicht traumatischen Tetraplegie und Paraplegie enthalten. Ob das jedenfalls nicht völlig identische Krankheitsbild der Tetraparese der Patientin mit von dieser Speziellen Kodierrichtlinie erfasst ist, kann das Gericht offen lassen. Denn gerade wenn die zur Tetraplegie getroffenen Regelungen auch die Tetraparese erfassen, ist die vorgenommene Kodierung dem Inhalt und der Gewichtung als Hauptdiagnose nach einschlägig. Die in der Kodiervorschrift vorgenommene Abgrenzung betrifft allerdings den Fall der hier betroffenen Patientin thematisch (auch) insoweit nicht, als davon zum Einen der akute Behandlungsfall der Erstaufnahme anlässlich des entsprechenden Funktionsausfalls oder die Wiederkehr des gleich gewichtigen Funktionsausfalls durch die verschlimmerte (Grund-)Erkrankung betroffen ist. Beides liegt bei der betroffenen Patientin nicht vor, weil die Grunderkrankung auch mit dem Funktionsausfall der Lähmungserscheinungen schon länger bekannt und ein akuter Schub jeweils nicht diagnostiziert ist. Schon im ersten Entlassungsbericht wird auf frühere Gaben von Triamcinolon aus gleichem Anlass hingewiesen. Grundlage der Kodieranweisung für den Akutfall ist jedenfalls eine „akute Schädigung des Rückenmarks“, die im Fall der hier betroffenen Patientin in keinem Behandlungsfall vorliegt; die Schädigung bei einer seit einem Jahrzehnt diagnostizierten Multiplen Sklerose und fehlender Diagnose eines Krankheitsschubs ist chronisch. Die für die Fallgruppe gegebene Anweisung, die Grunderkrankung als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, betrifft jedenfalls nicht den Fall der Patientin.

Zum Anderen liegt bei der Patientin auch nicht der Fall einer chronischen Phase nach Abschluss der Behandlung der Grunderkrankung vor. Denn die Behandlung einer schleichend verlaufenden Grunderkrankung kann nicht in diesem Sinne abgeschlossen sein. Zumindest legt aber der Stillstand einer feststellbaren Entwicklung der Grunderkrankung bei turnusmäßiger Behandlung des Symptoms die Behandlung als Fall der chronischen Phase nahe. Dafür ist die Anweisung gegeben, einen Code der Kategorie G82.– als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wie es hier geschehen ist.

Die Kosten des Berufungsverfahrens fallen nach § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung der Beklagten zur Last, weil ihre Berufung ohne Erfolg geblieben ist.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1, 2 SGG liegen nicht vor, weil der Senat die entscheidenden Rechtssätze durch die zitierte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für hinreichend vorgeprägt hält.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Halbs. 1 SGG i. V. m. § 3 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes.