Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil vom 13.08.2025 – L 6 KR 71/24

Das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 18. September 2024 wird

aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten für beide Rechtszüge.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert beträgt 5.481,- €.

Die damals 78-jährige Versicherte der Beklagten befand sich unter Fall-Nr. XXXXX vom 18. Juli bis 16. August 2017 in stationärer Behandlung der Klägerin, zu der sie verlegt worden war. Während des Verlaufs entfernten die Ärzte eine Jahre zuvor eingepflanzte Transplantatniere.

Bei ihrer Abrechnung über knapp. 18.000,- € kodierte die Klägerin als Hauptdiagnose ICD-10 GM 2017 T83.5 – Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt – die in die DRG L03Z führt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung vertrat in seinem, hinsichtlich der Diagnosen zur Richtigkeit der Hauptdiagnose eingeholten Prüfgutachten vom 15. Januar 2018 die Auffassung, als solche sei ICD-10 GM 2017 T86.19 – sonstige und nicht näher bezeichnete Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Nierentransplantates - zu kodieren; diese führt mit der Folge einer Vergütungsminderung in die DRG A60A.

Dagegen wandte sich die Klägerin erfolglos mit dem Hinweis auf histomorphologische Befunde bei angegebenen wiederkehrenden septischen Nierenbeckenentzündungen.

Die Beklagte rechnete den Differenzbetrag von 5480,53 € mit Schreiben vom 5. März 2018 gegen die Vergütung zu Rechnungsnr. XXXXX auf.

Mit ihrer am 10. Dezember 2019 beim Sozialgericht Halle erhobenen Zahlungsklage auf diesen Betrag teilte die Klägerin mit, die Patientin sei mit einem Infekt, am ehesten – erneut – der Harnwege, zu ihr verlegt worden. Weiterhin hat sie den histomorphologischen Befund vom 9. August 2017 mitgeteilt, wonach das Bild vereinbar mit der Angabe wiederkehrender Nierenbeckenentzündungen sei.

Die Beklagte hat ein weiteres Gutachten des MDK durch den Facharzt f. Urologie Dipl.-Med. G. vom 8. März 2021 vorgelegt, der bei dem Prüfergebnis geblieben ist. Er hat zur ergänzenden Begründung dargelegt, vor Verlegung sei eine fortschreitende Atemnot beschrieben worden. Es sei von einer Überwässerung bei Funktionsverschlechterung des Transplantates auszugehen. Durch die histologische Untersuchung sei der Zustand zur Zeit der Organentnahme mit chronischen und wiederkehrenden Nierenbeckenentzündungen gesichert worden; die Ursache könne der Befund nicht belegen. Die Infektion der Harnwege könne auch in das Nierenbecken aufgestiegen sein. Bei guter Funktion des Nierentransplantates bestehe ein ausreichender Spüleffekt der Niere in Richtung Blase. Aus gutachterlicher Sicht sei von einer Funktionsstörung des Nierentransplantates als Ursache auszugehen. Diese habe letztlich die Infektionserreger mit einem Urinrückfluss in das Nierenbecken gebracht, die Funktionsstörung verstärkt und zur Entnahme des Transplantates geführt. Die Ursache der auslösenden Funktionsstörung des Transplantates lasse sich nicht mehr ermitteln.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Direktors der Universitätsklinik für Nierenkrankheiten M., Prof. Dr. Dr. M., vom 7. März 2022 eingeholt, wegen dessen Inhalt im Einzelnen auf Bl. 71 - 73 der Gerichtsakte Bezug genommen wird. Der Sachverständige hat die Frage nach der Ursache des Krankheitsgeschehens dahin beantwortet, die Versicherte habe bei der Verlegung unter einem Infekt mit unklarem Fokus gelitten und sei zur Fokussuche verlegt worden. Es sei ein erneuter Harnwegsinfekt bei wiederkehrenden symptomatischen Harnwegsinfekten vermutet worden. Die schon durchgeführte antibiotische Therapie habe eine beginnende Abschwächung des Infekts bewirkt. Die Aufnahme sei bei akutem Infektgeschehen durch eine Nierenbeckenentzündung bei vorhandenen Harnleiterschienen erfolgt. Die Indikation zur Entfernung der Transplantatniere sei erst im Verlauf des Aufenthalts gestellt worden. Die Diagnose T83.5 könne nur als Nebendiagnose zu der zu Grunde liegenden Erkrankung kodiert werden. Die Hauptdiagnose sei hier N10 mit der Nebendiagnose T83.5. Auch diese Kombination führe aber in die DRG L03Z. Die Kodierung T86.19 stelle keine zutreffende Hauptdiagnose dar, weil die chronische Transplantatverschlechterung bereits bei der Aufnahme bestanden habe.

Die Beklagte hat mit näheren Ausführungen eingewandt, der Sachverständige selbst stelle Tatsachen dar, aus denen heraus sich die Kodierung durch den MDK als zutreffend erweise.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 18. September 2024 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 5480,53 € nebst Zinsen von 5% jährlich seit dem 8. März 2019 zu zahlen. Es hat ausgeführt, die Klägerin habe den Fall zu Recht nach DRG L03Z abgerechnet, auch wenn dafür vom Sachverständigen andere Diagnosen zugeordnet worden seien, als die Klägerin sie zuvor der Abrechnung zu Grunde gelegt habe. Der Sachverständige habe überzeugend allein die akute Nierenbeckenentzündung als ICD-10 N10 kodiert, weil die von den Beteiligten zuvor vorgenommene Zuordnung einer Ursache – Infektion oder Transplantatversagen – letztlich nur auf Vermutungen beruhe. Dieser Einordnung stehe die Prüfverfahrensvereinbarung nicht entgegen. Der in § 5 PrüfvV geregelte begrenzte Austausch der Diagnosen betreffe nur das Prüfverfahren selbst. Das Gericht könne sich auf eine andere Hauptdiagnose stützen. Entsprechendes gelte für die vom Sachverständigen bestimmte Nebendiagnose ICD-10 T83.5.

Gegen das ihr am 26. November 2024 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 17. Dezember 2024 Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, auf das Ergebnis des Sachverständigen habe das Urteil schon deswegen nicht gestützt werden können, weil die Klägerin die Hauptdiagnose nicht mehr habe austauschen dürfen. Gem. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 sei dies nur einmal innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung eines Prüfverfahrens möglich. Diese Einschränkung wirke nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 37/20 – auch in das Gerichtsverfahren als materielle Präklusion fort. Auf Frage des Gerichts hat die Beklagte mitgeteilt, die Diagnose T86.11 führe als Hauptdiagnose in die DRG A60A, worin sie sich nicht von der Hauptdiagnose des MDK unterscheide.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 18. September 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, der Austausch der Diagnosen sei zuzulassen gewesen, da auch die Beklagte die Einwände gegen die Vergütung nicht auf eine zutreffende Diagnose gestützt habe. Damit sei das Prüfverfahren abgeschlossen und das Gericht nicht gebunden gewesen. Die von der Beklagten angestellten Überlegungen könnten nur den Fall von Mehrforderungen betreffen.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung mit Schriftsätzen vom 5. März 2025 – die Klägerin – und 1. April 2025 – die Beklagte – zugestimmt.

Dem Senat haben bei der Beratung neben den Gerichtsakten die Akten der Beklagten zum Abrechnungsvorgang und die Patientenakte der Versicherten in elektronischer Form vorgelegen.

Die Berufung ist begründet.

Die Klägerin hat aus der nach Art, Umfang und Vergütungsanspruch unstrittigen Behandlung zu Rechnungsnummer XXXXX keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5480,53 € und der geltend gemachten Zinsen. Dieser Teil der Vergütungsforderung ist gem. § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen, weil die Beklagte ihn durch die Erklärung der Aufrechnung mit Schreiben vom 5. März 2018 zum Erlöschen gebracht hat. Denn ihr stand in dieser Höhe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in entsprechender Anwendung von § 812 BGB zu, weil sie die gestellte Rechnung zu Fall-Nr. XXXXX für den umstrittenen Fall vollständig beglichen hatte, ohne dass der Zahlungsanspruch auch im Umfang des aufgerechneten Betrages bestand.

Dieser Vergütungsanspruch entstand dem Grunde nach durch die im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V – i. d . F. d. G. v. 18.7.2017, BGBl. I S. 2757) unstrittig erforderliche stationäre Versorgung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin. Der Höhe nach bemisst sich die Vergütung nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Dies ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG – i. d. F. d. letzten Änderung d. G. v. 10.12.2015, BGBl. I S. 2229) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (i. d. F. d. G. v. 19.12.2016, BGBl. I S. 2986). Näheres regeln die Parteien auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 3 KHEntgG durch einen Fallpauschalenkatalog und Abrechnungsbestimmungen in Fallpauschalenvereinbarungen. Die danach zu ermittelnde DRG-?Position bestimmt sich u. a. nach der ICD-?10 in der jeweiligen Fassung durch das - noch - Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information, hier für das Jahr 2017 (ICD-?10 GM 2017, im Folgenden als Zusatz zu den Diagnosecodes nicht mehr gesondert angeführt) und den von den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien für dieses Jahr.

Die von der Klägerin verwendete Hauptdiagnose T83.5 kommt schon deshalb nicht in Betracht, weil sie durch ein Exklusivum am Kopf der Fallgruppe T83.- für „Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben (T86.-)“ von der Kodierung ausgeschlossen ist. Denn nach der unbeanstandeten Kodierung der Diagnosen T86.19 und/oder T86.11 durch die Klägerin selbst unterfällt der Datensatz diesem Exklusivum. Beide Diagnosen gehören zum Fallgruppenkürzel T86.-, das am Ende des Exklusivtatbestandes ausdrücklich benannt ist. Exklusiva sind nach D13c der Deutschen Kodierrichtlinien 2017 a. E., S. 29, bei der Kodierung zu beachten.

Danach ergibt sich als Hauptdiagnose nach der überzeugenden Abgrenzung gegen die Hauptdiagnose der Klägerin durch den Gutachter des MDK Dipl.-Med. G. T86.19. Die Diagnose entspricht den Voraussetzungen einer Hauptdiagnose nach Abschnitt D002f der Deutschen Kodierrichtlinien 2017. Denn nach rückblickender Analyse auf den Zeitpunkt der Veranlassung des stationären Aufenthaltes bei der Klägerin lag bei der Versicherten eine Funktionsstörung bis hin zum Versagen des liegenden Nierentransplantats vor. Die Funktionsstörung wird belegt durch die im Verlegungsbericht des St. E. und St. B. Krankenhauses in H. vom 18. Juli 2017 angegebene intermittierende Dialysepflicht, die zur Durchführung von Dialysen auch durch die Klägerin vom 19. Juli 2017 an geführt hat. Sie ist auch insoweit zutreffende Hauptdiagnose, als das Versagen der Transplantatniere den entscheidenden Aufwand des Krankenhausaufenthalts in Form der Nierenentfernung und der durchgeführten Hämodialysen verursacht hat. So hat auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung geurteilt, nach dessen Einschätzung vom 18. Januar 2018 die Aufnahme wegen Nierentransplantatversagen zur Transplantatentfernung erfolgt ist.

Dahinstehen kann, ob die Diagnose T86.11 – chronische Funktionsverschlechterung eines Nierentransplantats – als von der Klägerin verwendete und vom Sachverständigen für zutreffend erachtete Nebendiagnose anstelle der T86.19 als einzige denkbare Alternative Hauptdiagnose sein kann. In der Sache hat auch diese chronische Verschlechterung schon bei der Aufnahme der Klägerin vorgelegen und die Transplantation verursacht. Für die von der Klägerin geltend gemachte Differenz gegenüber dem Ergebnis des Prüfverfahrens ergäbe sich daraus kein Unterschied, weil auch diese Hauptdiagnose in die DRG A60A leiten würde, wie die Beklagte unwidersprochen mitgeteilt hat. Inwieweit die Beklagte die von ihr geänderte Hauptdiagnose erneut austauschen dürfte, ist nicht von Bedeutung, da sich bei einem Ausschluss nicht die von der Klägerin angestrebte Vergütungserhöhung über das Prüfverfahrensergebnis hinaus ergäbe. Umgekehrt bleibt der Ausschluss der Hauptdiagnose T83.5 nicht offen, weil jedenfalls als Ergebnis des Prüfverfahrens feststeht, dass nur eine Diagnose der Fallgruppe T86.- in Betracht kommt, die Diagnosen der Fallgruppe T83.- ausschließt.Das Gericht folgt dem Sachverständigen Prof. Dr. Dr. M. nicht, soweit dieser als Hauptdiagnose N10 benennt. Dies ist bereits durch die Exklusiva in der Einleitung zu Kapitel XIV – Krankheiten des Urogenitalsystems (N00 - N99) – ausgeschlossen, wonach diese Diagnosen nicht neben solchen des Kapitels XIX (S00 - T98) verwendet werden dürfen. Da eine Diagnose der Fallgruppe T86.- zutreffend als Hauptdiagnose gestellt ist, schließt sie die Verwendung von Diagnoseschlüsseln des XIV. Kapitels aus.

Die Kostenentscheidung ergibt sich gem. § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung aus dem Unterliegen der Klägerin.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen gem. § 160 Abs. 2 SGG nicht vor, weil es sich um eine Einzelfallentscheidung auf der Grundlage gesicherter Rechtsprechung handelt. Insbesondere kommt es auf die zunächst von den Beteiligten als klärungsbedürftig angesprochene Frage nicht an, ob die für eine Abrechnung maßgeblichen Diagnosen noch im Streitverfahren anspruchsbegründend ausgetauscht werden dürfen.

Der Streitwert entspricht gem. §§ 3, 47 Abs. 1 S. 1 Gerichtskostengesetz dem eingeklagten Hauptanspruch.