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Landgericht Berlin Urteil vom 06.02.2013 – 36 O 302/11

ECLI:DE:LGBE:2013:0206.36O302.11.0A

Orientierungssatz

1. Die Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse schließt nur solche Einwendungen aus, die im Zeitpunkt der Abgabe noch nicht bekannt sein konnten.(Rn.61)

2. Die Kostenübernahmeerklärung schließt in der Regel auch die spätere Einwendung aus, dass ein Versicherungsverhältnis tatsächlich nicht bestanden habe, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der Krankenkasse vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist.(Rn.63)

3. Diese Grundsätze sind auch auf den Sachverhalt übertragbar, bei dem die aushelfende Krankenkasse von einem Ausländer in Anspruch genommen wird.(Rn.64)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Klägerin ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die in Berlin mehrere Kliniken betreibt.

Die Beklagte ist Staatsbürgerin der Schweiz. Sie ist dort bei der ... Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (im folgenden: ...) versichert und verfügte über eine ... Insurance Card (EHIC).

Sie hat bereits mehrere Behandlungen wegen Brustkrebs, zuletzt im Frühjahr 2007, in der Schweiz erhalten. Bei diesen operativen Behandlungen traten immer wieder Komplikationen durch Blutungen auf, die längere Krankenhausaufenthalten notwendig machten.

Die Beklagte hielt sich jedenfalls zwischen dem 30.4.2008 und 30.6.2008 in Berlin auf, da sie ihren Ehemann, der beruflich in Berlin tätig war, begleitete. Sie selbst ging keiner beruflichen Tätigkeit während des Aufenthalts in Berlin nach. Ihre damalige Meldeadresse war die ... 83 in ... Berlin.

Während ihres Aufenthalts erkrankte die Beklagte im April 2008. Sie setzte sich mit ihrem sie in der Schweiz behandelnden Arzt Dr. med. ... in Verbindung. Die sie in Berlin behandelnde Gynäkologin, Dr. ..., verordnete ihr jeweils am 24.4.2008 und 21.5.2008 eine Krankenhausbehandlung.

Auf der ersten Verordnung der Krankenhausbehandlung vermerkte die ... mit Datum vom 25.4.2008 “i.R. aushelfender Träger (SVA)” und bei der zweiten Verordnung mit Datum vom 21.5.2008 “Anspruch besteht im Rahmen des Auslandsabkommens”. Bezüglich der Einzelheiten wird auf die Anlage B1, Blatt 26ff. der Akte verwiesen.

Die Parteien unterzeichneten am 29.4.2008 einen Behandlungsvertrag zur Behandlung eines Unterbauchtumors. Bei Vertragsunterzeichnung gab die Beklagte die ... (im folgenden: ...) als Krankenkasse an.

Der Vertrag lautete auszugsweise wie folgt:

“... Das Klinikum verpflichtet sich, die notwendigen und zweckmäßigen Behandlungsleistungen zu erbringen.

Der Vertragspartner verpflichtet sich, für den Fall, dass keine Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse ...K … vorgelegt wird oder die vorgelegte Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in Anspruch genommen Leistungen abdeckt, als Selbstzahler die Zahlung des Entgelts … zu leisten. …”

Für die weiteren Einzelheiten des Vertrages wird auf die Anlage K1 Bezug genommen.

Die Beklagte wurde am 30.4.2008 von der Klägerin aufgenommen, operiert (vorbereitende Kürettage) und am 1.5.2008 entlassen.

Die Parteien unterzeichneten am 21.5.2008 einen weiteren wortgleichen Behandlungsvertrag zur weiteren Behandlung des Tumors. Bei Vertragsunterzeichnung gab die Beklagte wieder die ... als Krankenkasse an. Für die weiteren Einzelheiten des Vertrages wird auf die Anlage K2 Bezug genommen.

Die Beklagte wurde am 22.5.2008 von der Klägerin aufgenommen und nach einer weiteren Operation (Beckeneviszeration und radikale Vulvektomie) am 5.6.2008 entlassen.

Schließlich wurde die Beklagte vom 15.6.2008 bis 30.6.2008 erneut stationär aufgenommen. Die Kosten des dritten Krankenhausaufenthaltes wurden von der ... übernommen.

Im Januar 2009 erklärte die ... telefonisch gegenüber der Klägerin den Widerruf ihrer Übernahmebestätigungen auf den Verordnungen mit der Begründung, dass zumindest der erste Krankenhausaufenthalt ihr von der ... fälschlicherweise unter der Versicherungsnummer einer ...-Versicherten mit gleichem Geburtsnamen und ähnlichem Nachnamen gemeldet worden sei. Im Rahmen eines Datenträgeraustausches sei daher eine Kostenzusage erfolgt.

Die Klägerin rechnete für die ersten beiden Krankenhausaufenthalte 14.224,25 € (990,97 € und 13.233,28 €) ab und machte sie mit Rechnungen vom 19.1.2009 gegenüber der Beklagten geltend. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Anlagen K3 und K4 Bezug genommen. Bezüglich der Erläuterung der einzelnen Positionen wird auf die Seiten 5-8 der Klageschrift, Blatt 5-8 der Akte, Bezug genommen.

Da die Beklagte in der Zwischenzeit wieder in die Schweiz gezogen war, waren die an die Berliner Anschrift adressierten Rechnungen rückläufig. Nach Ermittlung der schweizerischen Adresse der Beklagten, teilte ihr die Klägerin mit Schreiben vom 24.6.2009 mit, dass die ... die Behandlungskosten nicht übernommen habe. Es wird auf die Anlage K14, Blatt 65 der Akte, Bezug genommen.

Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 6.7.2009 mit, dass diese ihr die Rechnungen schicken solle und sie sich mit der ... in Verbindung setzen werde, welche dann der Klägerin den Betrag vergüten werde. Es wird auf die Anlage K15, Blatt 66 der Akte, Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 7.7.2009 sandte die Klägerin der Beklagten die Rechnungen (Anlage K16, Blatt 68 der Akte). Sie stellte beide Rechnungen zum 21.7.2009 fällig.

Entgegen der Ankündigung der Beklagten wurden die Kosten von der ... nicht ausgeglichen. Diese ließ vielmehr mit Schreiben vom 27.9.2009 mitteilen, dass es sich bei den beiden Krankenhausaufenthalten um keine Notfallbehandlung gehandelt habe und die Behandlung auch in der Schweiz hätte durchgeführt werden können. Daher könnte in diesem Fall das Formular E 112 nicht ausgestellt werden.

Die Beklagtenvertreterin teilte mit Schreiben vom 12.11.2009 der Klägerin mit, dass sie die ... um Erstattung der Kosten gebeten habe (Anlage K18, Blatt 70 der Akte).

Mit Schreiben vom 26.11.2009 erläuterte die ... der Beklagtenvertreterin, warum sie der Ansicht sei, dass sie nicht die Kosten zu übernehmen habe. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Anlage B6, Blatt 35f. der Akte Bezug genommen.

Am 27.11.2009 verweigerte die ... ihre Zustimmung zu den Behandlungen (Anlage K13, Blatt 64 der Akte). Mit Schreiben vom 27.1.2010 teilte die Beklagtenvertreterin mit, dass der Anspruch gegen die ... im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens durchgesetzt werde (Anlage K19, Blatt 72 der Akte).

Die Klägerin meint, bei den streitgegenständlichen Behandlungen handele es sich um sogenannte geplante Behandlungen und keine Notbehandlung. Zudem handele es sich bei den Erklärungen der ... auf den Verordnungen zweifellos um Kostenübernahmeerklärungen gegenüber der Klägerin. Dass weder die ... noch die ... die Kosten übernehmen wollten, führe dazu, dass die Beklagte die Klägerin freistellen müsse. Die Grundsätze zur Passivlegitimation bei deutschen gesetzlich Versicherten seien bei Behandlungen von im Ausland versicherten Patienten nicht anwendbar.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 14.224,25 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 1.9.2009 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie rügt die Zulässigkeit des ordentlichen Rechtsweges.

Sie behauptet, eine gleichwertige Behandlung hätte in der Schweiz nicht rechtzeitig erfolgen können. Zudem hätten ihre behandelnden Ärzte ihr die sofortige Operation dringend angeraten.

Sie meint, bei den Krankenhausaufenthalten habe es sich nicht um geplante beziehungsweise planbare Behandlungen im Sinne der VO (EWG) Nr. 1408/71 gehandelt. Des weiteren sei zwischen den Parteien gar kein zivilrechtlicher Vertrag geschlossen worden. Sie habe vielmehr einen Sachleistungsanspruch gegenüber der ..., der durch die Klägerin erfüllt worden sei.

Die Klägerin bestreitet mit Nichtwissen, dass Dr. … von einer Reise in die Schweiz abriet und die Behandlung vor Ort für notwendig erklärte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Parteien samt Anlagen und das Protokoll zur mündlichen Verhandlung vom 16.1.2013 verwiesen.

Entscheidungsgründe

Der Zivilrechtsweg ist eröffnet. Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Rechtswegs zu den ordentlichen Gerichten ist eröffnet. Ob ein Anspruch besteht, entscheidet sich mittels zivilrechtlicher Normen.

Gemäß 13 GVG gehören vor die ordentlichen Gerichte unter anderem die bürgerlichen Rechtsstreitigkeiten. Das sind solche über privatrechtliche Rechtsverhältnisse, bei denen sich die Parteien als gleichberechtigte Teilnehmer am Rechtsverkehr gegenüberstehen oder anders formuliert, wenn der Streitgegenstand eine unmittelbare Rechtsfolge des Zivilrechts ist (Hüßtege/Thomas/Putzo, ZPO, 33. Auflage, 2012, § 13 GVG, Rn. 7).

Es besteht keine Sonderzuständigkeit der Sozialgerichte nach § 51 Abs. 1 Nr. 2 bzw. Abs. 2 SGG. Denn diese Vorschrift betrifft nur das Verhältnis zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhäusern. Bei Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhausträger und Versicherten ist der ordentliche Rechtsweg gegeben (vgl. BSGE 51, 109, 111 und BGHZ 89, 250, 254).

II.

Die Klage ist zulässig.

Das Landgericht Berlin ist gem. Art. 5 Ziffer 1. des zwischen Deutschland und der Schweiz relevanten Übereinkommen über die gerichtliche Zuständigkeit und die Vollstreckung gerichtlicher Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen geschlossen in Lugano am 16.9.1988 international zuständig.

Nach dieser Vereinbarung ist für einen Rechtsstreit über Ansprüche aus einem Vertrag das Gericht des Landes zuständig, in dem die Verpflichtung zu erfüllen wäre.

Dabei ist der Erfüllungsort nach der Rechtsordnung zu bestimmen, die sich durch das Internationalen Privatrecht ergibt, die das mit der Sache befasste deutsche Gericht anzuwenden hat (vgl. BGH NJW 1999, 2442ff.).

aa) Nicht anzuwenden sind hier die Regelungen der EG-Verordnung Nr. 593/2008 vom 17.6.2008 (Rom I), da diese nach Art. 28 der Verordnung nicht auf Verträge anzuwenden sind, die vor dem 18.12.2009 geschlossen wurden.

bb) Insofern ist für die Bestimmung des anzuwendenden Rechts auf das zuvor für Deutschland geltende EGBGB abzustellen. Nach Art. 28 Abs. 1 EGBGB ist deutsches Recht anzuwenden, da im Vertrag keine Rechtswahl vorgenommen wurde und dieser die engste Verbindung zu Deutschland aufweist, da die Vermutung des Abs. 2 greift. Danach wird vermutet, dass der Vertrag die engsten Verbindungen mit dem Staat aufweist, in dem die Partei, welche die charakteristische Leistung im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit zu erbringen hat, ihre Hauptniederlassung hat. Die charakteristischen Leistungen sind hier die Behandlungsleistungen der Klägerin.

Der Erfüllungsort auch für die Klageforderung ist hier nach §§ 29 Abs. 1 ZPO, 269 Abs. 1 BGB der Sitz des Krankenhauses (vgl. BGH NJW 2012, 860ff.).

Die örtliche Zuständigkeit des Landgerichts Berlin ergibt sich aus § 29 Abs. 1 ZPO.

Der durch den Klägervertreter gerügte Mangel der Prozessvollmacht der Beklagtenvertreterin wurde durch Einreichung der Originalvollmacht, Blatt 89 der Akte, nach § 80 ZPO behoben.

III.

Die Klage ist unbegründet.

Auf den streitgegenständlichen Sachverhalt ist nach Art. 28 Abs. 1 EGBGB deutsches Recht anwendbar. Es wird auf die obigen Ausführungen unter II. 1.a) Bezug genommen.

Ein Anspruch gegen die Beklagte ergibt sich nicht aus den Behandlungsverträgen, da diese nicht passivlegitimiert ist.

Die Parteien schlossen jeweils am 29.4.2008 und 21.5.2008 gleichlautende Behandlungsverträge.

Darin verpflichtete sich die Beklagte die Kosten als Selbstzahler zu übernehmen, wenn keine Kostenübernahmeerklärung der ... vorgelegt wird beziehungsweise diese nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt.

Die Vereinbarung ist nach §§ 133, 157, 242 BGB so auszulegen, dass die Klägerin keinen direkten Anspruch gegen die Beklagte hat, wenn sich eine andere Einrichtung wirksam zur Übernahme der Kosten bereit erklärt hat.

Dies ergeben bereits der Wortlaut, durch die Formulierung “für den Fall” und die Systematik der Vereinbarung, wonach explizit die Bedingungen aufgeführt werden, die dazu führen das die Beklagte zur Selbstzahlerin wird, was im Umkehrschluss nach dem objektiven Empfängerhorizont so verstanden werden muss, dass die Klägerin ansonsten kein direkter Zahlungsanspruch gegen den Patienten hat.

Da es sich bei den Verträgen um AGB der Klägerin i.S.d. § 305 Abs. 1 BGB handelt, gehen Zweifel bei der Auslegung nach § 305c Absd. 2 BGB zu ihren Lasten.

Die Bedingungen die dazu führen, dass die Beklagte verpflichtet ist, selbst zu zahlen, liegen nicht vor, da die ... jeweils eine wirksame Kostenübernahmeerklärung abgegeben hat.

aa) Vorliegend gab die ... jeweils Kostenübernahmeerklärungen auf den Verordnungen der Krankenhausbehandlung ab. Mit der Abgabe dieser Erklärungen hat sie ihre Zahlungspflicht dem Grunde nach anerkannt, denn sie haben die Wirkungen eines deklaratorischen Schuldan-erkenntnisses gemäß § 781 BGB (vgl. BSGE, 86, 166-174).

Ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis setzt voraus, dass zwischen den Parteien Streit oder subjektive Ungewissheit über das Bestehen der Schuld oder rechtserheblicher Punkte besteht und die Parteien durch das Anerkenntnis dieses zwischen ihnen bestehende Schuldverhältnis insgesamt oder in einzelnen Beziehungen dem Streit oder der Ungewissheit entziehen wollen (vgl. Sprau/Palandt, § 781 BGB, Rn. 3). Es kann ein nur möglicherweise bestehendes Schuldverhältnis als tatsächlich bestehend bestätigen. In diesem Maß hat es eine potenziell konstitutive Wirkung (vgl. BGH NJW 1980, 1158).

Dies ist hier der Fall. Die Klägerin soll im Interesse einer zügigen Durchführung der Krankenhausbehandlung davon ausgehen können, dass die bei Abgabe der Kostenzusage feststellbaren Voraussetzungen der Eintrittspflicht der ... vorliegen (vgl. BSGE, 86, 166-174).

Mit der Kostenübernahmeerklärung wird das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender Tatbestandsvoraussetzungen vorab festgestellt.

Folge dessen ist im Verhältnis Krankenhaus - Krankenkasse vor allem, dass die Krankenkasse als Schuldnerin des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste (vgl. Sprau/Palandt, § 781 BGB, Rn. 4). Die Kostenübernahmeerklärung schließt damit nur solche Einwendungen aus, die im Zeitpunkt der Abgabe noch nicht bekannt sein konnten (vgl. BSGE, 86, 166-174).

bb) Deshalb ist die ... mit dem Einwand ausgeschlossen, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nicht vorlagen, da die Voraussetzungen der Verordnung EG 1408/71 nicht erfüllt gewesen seien. Insoweit kann offen bleiben, ob dieser Einwand zutreffend ist.

(1) Das Gericht folgt insoweit der überzeugenden Rechtsprechung des BSG, wonach die Kostenübernahmeerklärung in der Regel auch die spätere Einwendung ausschließt, dass ein Versicherungsverhältnis tatsächlich nicht bestanden habe, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der Krankenkasse vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist (vgl. BSG, GesR 2004, 141-143). Insoweit wird vom BSG sogar von einer ersetzenden Wirkung der Kostenzusage ausgegangen, weil sie eine Zahlungsverpflichtung auch für Nichtversicherte begründet.

Die dortigen Ausführungen sind auch auf den hiesigen etwas anders gelagerten Sachverhalt, bei dem die ... als aushelfende Krankenkasse in Anspruch genommen wurde, übertragbar, da die Zugrunde liegende Interessenlage der Beteiligten die gleiche ist.

(2) Hier wie dort hat die Kostenübernahmeerklärung eine Vertrauensschutzfunktion zugunsten des Krankenhauses und der Patientin. Erst die Kostenübernahmeerklärung der ... veranlasste die Parteien die Krankenhausbehandlung durchführen zu lassen. Durch Ausstellung der Kostenübernahmeerklärung wird ein Vertrauenstatbestand geschaffen. Die Klägerin und die Beklagte konnten davon ausgehen, dass die ... die Voraussetzungen einer Aushilfe nach den entsprechenden EG-Verordnungen geprüft hat und die durch die Behandlung verursachten Kosten durch die ... beglichen werden.

(3) Die ... erklärte unmissverständlich und vorbehaltlos die Kostenübernahme.

Das Vorliegen der Voraussetzungen nach der Verordnung EG 1408/71 war für sie auch keine bei Abgabe der Erklärung unbekannte oder künftige Einwendung.

Der ... waren zudem alle relevanten Informationen bei Unterzeichnung der Kostenübernahme bekannt. Ausweislich der handschriftlichen Notizen war sie sich bewusst, dass sie als aushelfender Träger (Übernahmeerklärung vom 25.04.2008) beziehungsweise im Rahmen des Auslandsabkommens (Übernahmeerklärung vom 21.05.2008) tätig wird. Es obliegt ihr, vor der Zustimmung zur Kostenübernahme zu prüfen, ob die diesbzgl. Voraussetzungen gegeben sind.

Auch in Kenntnis dieser Umstände hat sie keinen Vorbehalt bzgl. bestimmter Umstände formuliert sondern die Kostenübernahme vorbehaltlos erklärt.

cc) Der Pflicht zur Kostenübernahme konnte sich die Beklagte auch nicht durch den im Januar 2009 telefonisch an die Klägerin gerichteten Widerruf entledigen, zumal wenn dieser erst weit nach Abschluss jeglicher Behandlung erklärt wurde.

Ein Widerruf ist gem. § 130 Abs. 1 S. 2 BGB nur bis Zugang der Anerkenntnisurkunde möglich. Zugegangen ist die Erklärung, wenn sie in den Machtbereich des Empfängers, also der Klägerin, gelangt ist und diese die Möglichkeit der Kenntnisnahme hatte.

Eine darüber hinausgehende Möglichkeit zum Widerruf ist hier nicht ersichtlich. Insbesondere ist die Argumentation aus den eingereichten Schreiben der ... über falschen Datenübermittlungen unverständlich, da die Verordnungen klar die Identität der Beklagten wiedergeben und die Übernahmeerklärungen zeigen, dass der Auslandsbezug erkannt wurde.

Wenn es vorliegend möglich wäre, die Kostenübernahmeerklärung ohne weiteres nachträglich zu widerrufen, verlöre sie in weiten Bereichen ihre rechtliche Bedeutung.

Ein Anspruch aus anderen Anspruchsgrundlagen gegenüber der Beklagten ist ebenfalls nicht gegeben.

Ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag scheitert bereits daran, dass die Parteien diesbezüglich eine vorrangige vertragliche Vereinbarung getroffen haben und damit die Leistungen nicht ohne Auftrag erfolgten.

IV.

Die Entscheidung bezüglich der Kosten ergeht aufgrund § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO. Diejenige bezüglich der vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 S. 2 ZPO.