Landgericht Köln Urteil vom 26.03.2014 – 23 O 51/12

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden der Klägerin auferlegt.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

T A T B E S T A N D:

Die am 08.04.1956 geborene Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung, unter anderem nach dem Tarif AB betreffend ambulante Heilbehandlungen. Einbezogen wurden die Tarifbedingungen (Bl. 90-93 d.A.) und AVB (Bl. 94-106 d.A.) der Beklagten.

Mit der Klage begehrt die Klägerin von der Beklagten die Zahlung von Heilbehandlungskosten für eine therapeutische Apherese in Höhe von insgesamt 25.178,15 € im Zeitraum vom Januar 2010 bis August 2010, sowie weitere Kosten einer behaupteten Borreliose-Behandlung im Dezember 2010 in Höhe von 1.204,85 €.

Die Parteien haben ausschließlich um die medizinische Notwendigkeit der in Rede stehenden Behandlungen gestritten.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen,

1. an sie 26.383,-- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 05.11.2011 zu zahlen;

2. an sie 610,11 € außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte wendet namentlich ein, die den Behandlungen zugrunde liegenden Leiden seien bereits diagnostisch nicht hinreichend erfasst worden. Dessen ungeachtet fehle es auch an den weiteren Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 08.06.2012 (Bl. 158 d.A.) durch Einholen von Gutachten des Sachverständigen Dr. H vom 24.01.2013 (Bl. 182 ff. d.A.), ergänzt durch Gutachten vom 06.11.2013 (Bl. 223 f. d.A.).

E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E:

Die Klage ist nicht begründet.

Die medizinische Notwendigkeit der in Rede stehenden Heilbehandlungen ist nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme nicht bewiesen.

Eine Behandlungsmaßnahme ist dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als solche zu beurteilen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch zutreffend erfasst und eine geeignete, ihm adäquate Therapie anwendet. Alternative Behandlungsmaßnahmen sind dann medizinisch notwendig, wenn sie sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben und in ihrer Wirksamkeit schuldmedizinischen Behandlungen gleichkommen.

Von diesen Voraussetzungen kann nicht ausgegangen werden. Nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen ist zwar die vom behandelnden Arzt gestellte Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms korrekt. Die Behandlung mit einer therapeutischen Apherese stelle dagegen für dieses Krankheitsbild keine therapeutische Option dar. So werde dieses Verfahren nur noch extrem selten bei Patienten mit schwerer fortschreitender, die Gelenke zerstörender, rheumatoider Arthritis eingesetzt, bei welchen alle zur Verfügung stehenden Medikamente einschließlich der Biologischen nicht in der Lage gewesen seien, einen Krankheitsstillstand herbeizuführen, oder bei denen derartige Medikamente aus anderen Gründen kontraindiziert waren. Von derartigen Voraussetzungen könne in der Person der Klägerin nicht gesprochen werden. Soweit der behandelnde Arzt eine progressive rheumatoide Arthritis diagnostiziert habe, könne auch dieser Befund nicht nachvollzogen werden. Bei einem derartigen Krankheitsbild müsse von zerstörten Sehnen mit anhaltenden Funktionseinschränkungen ausgegangen werden, welche durch Selbstheilungsprozesse nicht wieder repariert werden könnten. Da jedoch bei der Klägerin bei der Begutachtung durch den Sachverständigen keine Funktionsdefizite vorgelegen hätten, sei hiervon auch für das Jahr 2010, dem Zeitraum der Behandlung, nicht auszugehen. Die ferner als Indikationen für die durchgeführte therapeutische Apherese vom behandelnden Arzt genannten Diagnosen einer Borreliose oder einer Quecksilbervergiftung konnten vom Sachverständigen ebenfalls nicht bestätigt werden.

Diese Feststellungen hat der Sachverständige auf die Einwendungen der Klägerin in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 06.11.2013 bestätigt. Der Sachverständige hat erneut hervorgehoben, dass es sich bei dem Fibromyalgiesyndrom um ein Schmerzsyndrom handele, dem eine funktionelle Störung und keine organische Erkrankung zugrunde läge. Die Genese der Erkrankung sei nicht bekannt. Eine kausale Therapie existiere nicht. Die aktuellen Leitlinien der Medizin empfehlen multimodale Maßnahmen, wie Entspannungsverfahren, kognitive Verhaltenstherapien, meditative Bewegungstherapien in Kombination mit aerobem Training sowie medikamentöse Behandlungen mit Antidepressiva. Bei der Klägerin seien diese therapeutischen Maßnahmen bisher nicht zum Einsatz gelangt. Eine therapeutische Apherese stelle mit Sicherheit keine Therapieoption dar, auch nicht als ultima ratio. Die vom Sachverständigen erneut durchgeführte Literaturrecherche habe keinen einzigen Bericht über den Einsatz von Apherese bei einem Fibromyalgiesyndrom erbracht.

Diese Feststellungen des Sachverständigen sind eindeutig, plausibel und überzeugend. An seiner Sachkunde bestehen keine Zweifel. Vor diesem Hintergrund kann die Klage keinen Erfolg haben.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 und 709 ZPO.

Streitwert: 26.383,-- €.