Landgericht Köln Urteil vom 03.09.2014 – 23 O 440/12

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 32.437,23 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus einem Betrag von 21.386,72 € seit dem 06.04.2012 sowie aus einem weiteren Betrag von 11.050,51 € seit dem 14.05.2013 zu zahlen.

Die Beklagte wird außerdem verurteilt, an die Klägerin 50 € zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 10 % und die Beklagte zu 90 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Klägerin jedoch nur gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Die Klägerin darf die Vollstreckung abwenden gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des vollstreckbaren Betrages, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

T a t b e s t a n d

Die Parteien sind durch einen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung miteinander verbunden. Die am 11.09.1982 geborene Klägerin ist – nach kurzzeitiger Tarifumstellung und zwischenzeitlich erfolgter Rückumstellung – im Tarif CV3H250 bei der Beklagten versichert. Die Parteien streiten über die Kostenerstattung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung. Der Partner der Klägerin ist gesetzlich krankenversichert.

Die Klägerin ist Trägerin einer Gen-Mutation. Bei ihr wurde das damit einhergehende Gorlin-Goltz-Syndrom bestätigt. Die Klägerin und ihr Lebensgefährte ließen drei IVF/ICSI-Behandlungen einschließlich Maßnahmen der Polkörperdiagnostik durchführen.

Die Klägerin behauptet, sie leide unter einer primären Sterilität aufgrund einer endometriosis generalis interna. Bei ihrem Partner lägen keine andrologischen Auffälligkeiten vor. Aufgrund der erblichen Erkrankung sei eine IVF/ICSI-Behandlung notwendig, um jene Eizellen auszusondern, welche diese Mutation aufwiesen. Durch die Maßnahme solle erreicht werden, dass nur Eizellen befruchtet würden, die die genannte Mutation nicht enthielten, damit gewährleistet werde, dass die angestrebte Schwangerschaft die Erkrankung nicht trage und damit ein gesundes Kind geboren werden könne.

Die Klägerin beantragt nach teilweiser Klageänderung zuletzt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 35.717,61 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 04.04.2012 zu zahlen;

die Beklagte zu verurteilen, die außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten i.H.v. 1.085,04 € nebst Zinsen Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 10.12.2012 zu zahlen;

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 50 € nicht erstattungsfähige Rechtsanwaltskosten zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bestreitet, dass die Klägerin unter einer primären Sterilität leide. Die mit dem Ultraschall diagnostizierte diffuse Verbreiterung der Junktionalzone könne ebenso gut Zeichen einer Myombildung sein. Eine solche Erkrankung stelle keine Indikation für eine IVF/ICSI-Behandlung dar. Beim Partner der Klägerin liege eine Asthenoteratozoospermie vor, dieser sei Verursacher der Kinderlosigkeit. Eine ICSI sei aus weiblicher Indikation nicht denkbar, allerdings notwendiger Bestandteil der Polkörperdiagnostik. Die Beklagte ist der Ansicht, dass keine Behandlung der versicherten Person vorliege, wenn die künstliche Befruchtung auf dem Wunsch beruhe, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen. Hier werde vorbeugend eine Untersuchung an den Chromosomen eines noch nicht geborenen Kindes vorgenommen und nicht eine Untersuchung der Klägerin selbst.

Die Beklagte beanstandet darüber hinaus einige Rechnungspositionen. Sämtliche für die Polkörperdiagnostik eingereichte Rechnungen seien von vornherein nicht erstattungsfähig. Im Übrigen wird für die weiteren Einzelheiten des beklagtenseitigen Bestreitens einzelner Rechnungspositionen auf Bl. 132 bis Bl. 133 GA sowie auf Bl. 246 bis Bl. 249 GA verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

I.

Die Klage ist überwiegend begründet.

1.

Die Klägerin hat ihre Klage mit Schriftsatz vom 08.05.2013 (Bl. 190 GA) in zulässiger Weise geändert. Es liegt eine statthafte Klageänderung im Sinne von § 264 Nr. 2 ZPO vor. Die Klägerin hat den ursprünglichen Feststellungsantrag modifiziert in einen Leistungsantrag, indem sie statt der Feststellung der Leistungspflicht der Beklagten für einen weiteren IVF/ICSI-Behandlungsversuch nach erfolgter Durchführung einer derartigen Behandlung die Beklagte auf Erstattung der hierdurch verursachten Kosten in Anspruch nimmt. Hierin liegt eine zulässige quantitative Klageänderung (Zöller/Greger, ZPO, 30. Auflage 2014, § 264 Rn. 3a).

2.

Entgegen der Ansicht der Beklagten kann die Klägerin die aufgrund ihrer genetischen Disposition verursachten Kosten der Polkörperdiagnostik von der Beklagten ersetzt verlangen. Um die entsprechenden genetischen Untersuchungen durchführen zu können, ist eine IVF/ICSI-Behandlung erforderlich; dies ist zwischen den Parteien ausdrücklich unstreitig gestellt worden. Da die IVF/ICSI-Behandlungen insoweit bereits durch die Polkörperdiagnostik veranlasst worden sind, kommt es nicht darauf an, ob diese (auch) aufgrund einer zwischen den Parteien streitigen primären Sterilität der Klägerin medizinisch notwendig gewesen sind.

Gemäß § 1 II AVB (Bl. 144 GA) ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gelten u.a. auch die Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft sowie medizinisch notwendige Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (gezielte Vorsorgeuntersuchungen).

Die Klägerin beruft sich darauf, dass aufgrund ihrer erblichen Erkrankung eine IVF/ICSI-Behandlung notwendig sei, um jene Eizellen auszusondern, welche diese Mutation aufwiesen. Durch die Maßnahme solle erreicht werden, dass nur Eizellen befruchtet würden, die die genannte Mutation nicht enthielten, damit gewährleistet werde, dass in der angestrebten Schwangerschaft die Erkrankung nicht weitergegeben werde und damit ein gesundes Kind geboren werden könne.

Die Beklagte wendet hiergegen ein, dass keine Behandlung der versicherten Person vorliege, wenn die künstliche Befruchtung auf dem Wunsch beruhe, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen. Hier werde vorbeugend eine Untersuchung an den Chromosomen eines noch nicht geborenen Kindes vorgenommen und nicht eine Untersuchung der Klägerin selbst.

Nach Auffassung der Kammer liegt dann, wenn aufgrund der genetischen Disposition des Versicherungsnehmers aus medizinischer Sicht eine Polkörperdiagnostik veranlasst ist, um die Übertragung eines genetischen Defekts auf das ungeborene Kind zu verhindern, ein Versicherungsfall i.S.v. § 1 II AVB vor.

Mit dem genetischen Defekt ist eine negative Abweichung des tatsächlichen gesundheitlichen Zustandes der Klägerin als Versicherungsnehmerin gegeben. Die Beklagte kann demgegenüber nicht damit gehört werden, die Untersuchung beziehe sich nicht auf die Klägerin als Versicherungsnehmerin, sondern auf das ungeborene Kind. Diese Ansicht verkennt, dass im Zeitpunkt der Untersuchung ein Kind weder tatsächlich noch im Rechtssinne existiert. Die Untersuchung wird einzig und allein am Körper der Mutter durchgeführt. Aus Sicht der Kammer besteht daher kein Zweifel daran, dass es sich um eine Behandlung bzw. Untersuchung der Klägerin selbst handelt.

Nichts Anderes ergibt sich aus der Erwägung, dass das hinter der Behandlung stehende Interesse letztlich nicht darin besteht, einen gesundheitlichen Schaden von der Klägerin abzuwenden, sondern von dem (ungeborenen) Kind.

Dieses Argument verfängt bereits deshalb nicht, weil im Zeitpunkt der Untersuchung ein Kind noch nicht existiert und damit auch nicht Gegenstand einer Behandlung sein kann.

Darüber hinaus dokumentiert die Regelung in den AVB der Beklagten, wonach auch die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung als Versicherungsfall zu behandeln ist, dass eine derartige Differenzierung nach den beteiligten Interessen nicht mit dem Regelungszusammenhang des Versicherungsvertrages in Einklang zu bringen ist. Im Gegenteil ergibt sich gerade aus dem Zusammenspiel der Bestimmungen, dass sowohl Untersuchungen im Zusammenhang mit Schwangerschaften als auch gezielte Vorsorgeuntersuchungen als Versicherungsfälle zu qualifizieren sind, dass auch die in Streit stehende Polkörperdiagnostik am Körper der Mutter, aber im vornehmlichen Interesse des ungeborenen Kindes einen Versicherungsfall darstellt.

3.

Vor diesem Hintergrund sind sämtliche Einwendungen der Beklagten gegen einzelne Rechnungspositionen unbeachtlich, soweit diese darauf gestützt werden, dass ihnen Maßnahmen der Polkörperdiagnostik zugrundeliegen. Unstreitig ist in diesem Zusammenhang zwischen den Parteien, dass die ICSI notwendiger Bestandteil der Polkörperdiagnostik ist.

Soweit die Beklagte in Bezug auf die Rechnungspositionen 48, 53, 56, 57, 58 und 59 der Anlage K 15 Erfüllung einwendet, ist diese zwischen den Parteien unstreitig; unstreitig haben diese Positionen aber auch nicht Eingang in die Klageforderung gefunden, weshalb insoweit kein Abzug vorzunehmen war.

Soweit sich die Einwendungen der Beklagten auf andere Gründe stützen, gilt Folgendes:

a)

Die Rechnung von Prof. Dr. T vom 17.07.2012 über 1.172,99 € (Ziffer 18 des Anlagenkonvoluts K 14) ist nicht erstattungsfähig.

Die Rechnung weist als Diagnose „Männliche Subfertilität“ aus. Sie ist außerdem an den Partner der Klägerin gerichtet und nicht an die Klägerin selbst, weshalb ein Erstattungsanspruch seitens der Klägerin gegenüber ihrer Krankenkasse nicht gegeben ist.

b)

Der Beleg Nr. 50 (Anlagenkonvolut K 15) über 1.152,92 € ist nicht erstattungsfähig.

Die Beklagte hat insoweit eingewendet, dass ihr kein Original-Rezept vorliege. Die Klägerin behauptet hiervon abweichend, ein solches Rezept vorgelegt und anschließend von der Beklagten zurückerhalten zu haben. Weder wird hierfür jedoch Beweis angeboten, noch wird das Rezept dem entsprechenden Schriftsatz vom 26.06.2013 (Bl. 258 GA) beigefügt. Ohne Vorlage eines entsprechenden Rezeptes kann die Klägerin jedoch Kostenerstattung nicht verlangen.

c)

Die Rechnung von Prof. Dr. T vom 13.12.2012 über 35,09 € (Beleg Nr. 51 des Anlagenkonvoluts K 15) ist erstattungsfähig.

Den Einwand der Beklagten, es handele sich hier um eine „Wunschbehandlung der Klägerin“, versteht die Kammer als erneuten Hinweis auf die beanstandete Polkörperdiagnostik. Insoweit ist auf die obigen Ausführungen zu verweisen.

d)

Der Beleg Nr. 52 (Anlagenkonvolut K 15) vom 08.01.2013 über 61,12 € ist nicht erstattungsfähig.

Bei Femibion handelt es sich um ein nicht verschreibungspflichtiges Nahrungsergänzungsmittel.

e)

Das Rezept von Prof. Dr. T vom 07.12.2012 über 162,51 € (Beleg Nr. 54 des Anlagenkonvoluts K 15) ist erstattungsfähig.

Insoweit wendet die Beklagte ein, dass eine Prüfung nicht ohne Weiteres möglich sei, da sie sich frage, ob es sich hierbei um einen weiteren Zyklus handele. Diese Unklarheit ist spätestens durch die entsprechende Ausführung im Schriftsatz der Klägerin vom 26.06.2013 (Bl. 259) unter Hinweis darauf, dass dies Medikamente für den dritten Zyklus im März 2013 gewesen seien, beseitigt worden.

f)

Die Rechnung Labor Y vom 19.10.2012 über 820,49 € (Beleg Nr. 60 des Anlagenkonvoluts K 15) ist nicht erstattungsfähig.

Die Beklagte bestreitet insoweit die medizinische Notwendigkeit. Dem Beleg (Bl. 219 GA) ist nicht ansatzweise zu entnehmen, welche Leistungen genau der Abrechnung zugrundeliegen sollen. Die Klägerin trägt insoweit lediglich vor, es habe sich um eine ausführliche Blutuntersuchung gehandelt (Bl. 260 GA). Dies genügt nicht, um schlüssig die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme vorzutragen.

g)

Die Rechnung Labor X vom 19.10.2012 über 891,25 € (Beleg Nr. 61 des Anlagenkonvoluts K 15) ist erstattungsfähig.

Die Beklagte rügt insoweit, es handele sich um eine Wunschbehandlung; der Rechnung ist jedoch zu entnehmen, dass sie im Zusammenhang mit der Polkörperdiagnostik steht. Vor diesem Hintergrund ist aus den bereits ausgeführten Gründen Erstattungsfähigkeit gegeben.

h)

Die Rechnung der Gesellschaft zur Förderung der Reproduzieren Medizin in Regensburg vom 19.03.2013 über 123 € (Beleg Nr. 67 des Anlagenkonvoluts K 15) ist erstattungsfähig.

Die Beklagte beanstandet, es handele sich um eine reine Vorsorgemaßnahme und nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der AVB. Die Klägerin führt insoweit aus, dass nur durch die Lagerung der Eizellen habe festgestellt werden können, ob sie sich weiterentwickelten. Dies trifft zu: Die Maßnahme ist als Bestandteil der IVF/ICSI-Behandlung von der Beklagten aus den bereits ausgeführten Gründen zu erstatten.

i)

Die Rechnung von Prof. Dr. T vom 19.03.2013 über 1.296 € (Beleg Nr. 69 des Anlagenkonvoluts K 15) ist aus den vorbezeichneten Gründen ebenfalls erstattungsfähig.

j)

Die Rechnung Labor X vom 05.04.2013 über 404,61 € (Beleg Nr. 70 des Anlagenkonvoluts K 15) ist erstattungsfähig.

Die Beklagte rügt insoweit, es handele sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahme; der Rechnung ist jedoch zu entnehmen, dass sie im Zusammenhang mit der Polkörperdiagnostik steht. Vor diesem Hintergrund ist aus den bereits ausgeführten Gründen Erstattungsfähigkeit gegeben.

k)

Die Rechnung Labor Y vom 20.02.2013 über 72,86 € (Beleg Nr. 71 des Anlagenkonvoluts K 15) ist nicht erstattungsfähig.

Die Rechnung betrifft eine Behandlung des Partners der Klägerin. Sie ist zudem auf den Lebensgefährten ausgestellt. Eine Kostenerstattungspflicht der Beklagten ist daher nicht gegeben.

Insgesamt sind die von der Klägerin geltend gemachten Rechnungen in einer Gesamthöhe von 3.280,38 € nicht erstattungsfähig. Die Klage ist in diesem Umfang unbegründet.

4.

Die Klägerin kann unter Verzugsgesichtspunkten Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Betrag von 21.386,72 € (22.559,71 € - 1.172,99 €) seit dem 06.04.2012 verlangen, §§ 280 I, II, 286, 288 I BGB. Denn die Beklagte ist mit ihrem Schreiben vom 04.04.2012, der Klägerin unter regelmäßigen Umständen zwei Tage später zugegangen, in Verzug mit der Erstattung der Kosten für die ersten beiden Behandlungszyklen geraten.

Darüber hinaus stehen der Klägerin Prozesszinsen aus einem Betrag von 11.050,51 € (13.157,90 € - 2.107,39 €) in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 14.05.2013 zu, §§ 291, 288 I BGB. Denn die Klageerhöhung für den dritten Behandlungszyklus im Schriftsatz vom 08.05.2013 ist der Beklagten ausweislich des Empfangsbekenntnisses Bl. 243 GA am 14.05.2013 zugestellt worden.

5.

Die Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten kam nicht in Betracht, da die Klägerin trotz entsprechender Rüge seitens der Beklagten nicht dargelegt hat, dass sie berechtigt ist, die von ihrer Rechtsschutzversicherung gezahlten vorgerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren geltend zu machen; auf § 86 VVG wird verwiesen. Dem Antrag war insoweit lediglich hinsichtlich der geltend gemachten Selbstbeteiligung i.H.v. 50 € zu entsprechen, da diese verzugsbedingte Aufwendung von der Beklagten nicht bestritten worden ist, §§ 280 I, II, 286 BGB.

II.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 I, 708 Nr. 11, 709 S. 1, 2, 711 ZPO.

III.

Streitwert: 35.717,61 €.