Landgericht Köln Urteil vom 01.10.2014 – 23 O 85/12

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

T a t b e s t a n d

Die Parteien streiten um die Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten der dendritischen Zelltherapie im Rahmen der privaten Krankenversicherung. Die zwischenzeitlich verstorbene Ehefrau des Klägers war bei der Beklagten im Tarif KNT krankheitskostenvollversichert. Der Kläger hat als Alleinerbe den ursprünglich von seiner Ehefrau eingeleiteten Rechtsstreit übernommen und führt ihn fort.

Die Ehefrau des Klägers litt an einem multifokalen Mammakarzinom. Zur Behandlung wurden operativ Lympfknoten- sowie Lungenmetastasen entfernt und eine adjuvante systemische Chemoptherapie von August 2008 bis Februar 2009 durchgeführt. In der Folgezeit bildeten sich weitere Metastasen, weshalb ein erneuter dreifacher Zyklus mit Chemotherapie im Jahre 2010 eingeleitet wurde. Schließlich ließ sie eine Behandlung mit dendritischen Zellen durchführen. Streitgegenständlich sind die aus der Immuntherapie resultierenden Rechnungen vom 26.01.2011 bis 14.04.2011.

Der Kläger behauptet, die streitgegenständlichen Behandlungen waren medizinisch notwendig. Es bestünde keine gleich geeignete Methode der Schuldmedizin zur Heilung der Krankheit seiner Ehefrau. Jedenfalls sei die schulmedizinische Austherapiertheit nicht vertraglich vereinbart worden. Zudem sei es nicht zulässig einen Versicherten gegen seinen Willen auf eine Behandlung zu verweisen, die zu erheblichen körperlichen und/oder geistigen Störungen führen kann. Die vorgeschlagenen zytostatischen Krebsbehandlungen wirken in der Regel ausschließlich palliativ und nicht kurativ. Eine dendritische Zelltherapie hingegen führe zu einer Stärkung des Immunsystems.

Die Ehefrau des Klägers beantragte zunächst u.a. (Antrag zu 2.) festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten für weitere Behandlungszyklen der dendritischen Zelltherapie im Rahmen der jeweils vertraglich vereinbarten Kostentragungsquote zu erstatten. Die Parteien erklärten mit Schriftsatz vom 01.03.2013 und 13.03.2013 den Rechtsstreit diesbezüglich übereinstimmend für erledigt.

Der Kläger beantragt nunmehr,

1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger einen Betrag von 16.598,96 € nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozent über dem Basiszins hierauf seit dem 24.12.2011 zu zahlen,

3. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger weitere 1.105,51 € nebst 5 Prozent Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 24.12.2011 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, die von der Ehefrau des Klägers in Anspruch genommene Behandlung sei nicht einmal wahrscheinlich geeignet, eine therapeutische Wirkung zu erzielen. Es hätte eine Carboplatin Behandlung durchgeführt werden müssen. Hilfsweise macht die Beklagte gebührenrechtliche Einwendungen geltend.

Die Kammer hat zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungen Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen medizinischen Sachverständigengutachtens und einer ergänzenden Stellungnahme vom Sachverständigen Prof. Dr. T2. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten (Bl. 134 ff, 202 ff. d.A.) verwiesen.

Die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes ergeben sich aus den gewechselten Schriftsätzen nebst Anlagen und dem Sitzungsprotoll, auf welche Bezug genommen wird.

E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Soweit die Parteien den Rechtsstreit in der Hauptsache bezogen auf den Klageantrag zu 2) übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war nur noch über die verbleibende Forderung zu entscheiden. In dem danach noch rechtshängigen Umfang ist die Klage unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung gegen die Beklagte aus dem Versicherungsvertrag i.V.m. §§ 1 Abs. 1, 49, 193 VVG.

Der Umfang des der Ehefrau des Klägers zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus ihrem mit der Beklagten geschlossen Versicherungsvertrag, den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 AVB). Daraus folgt hier: Nach § 1 Abs. 1  AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" - § 1 Abs. 2 AVB) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 AVB aus dem vereinbarten Tarif seinen Tarifbedingungen. Die streitgegenständlichen Behandlungen sind danach nicht vom Versicherungsschutz umfasst. Es handelt sich nicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungen i.S.d. § 1 Abs. 1, 2 AVB.

Eine Heilbehandlung ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH, VersR 1979, 221; 1991, 987; 1996, 1224). Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet. Dies ist im Allgemeinen der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu bessern oder zu lindern (BGH, VersR 2003, 581).

Alternative Behandlungsmethoden sind dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn sich die Methode in der Praxis als Erfolg versprechend bewährt hat und sie in ihrer Wirksamkeit den von der Schulmedizin gebilligten Methoden gleichzustellen ist. Beurteilungsgrundlage bildet auch insoweit die Schulmedizin (vgl. OLG Köln VersR 1997, 729 (730).

Bei unheilbaren Krankheiten ist die objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Krankheit oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Bei lebensbedrohenden Erkrankungen ist nicht erforderlich, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben; es reicht aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (vgl. BGH VersR 1996, 1224; OLG Köln VersR 1997, 729 (730)).

Diese Voraussetzungen waren im vorliegenden Fall nicht gegeben. Eine objektive Vertretbarkeit der Behandlung liegt nicht vor.

Nach den plausiblen und in sich widerspruchsfreien Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. T2, denen sich die Kammer vollumfänglich anschließt, waren die zugrundeliegenden Behandlungen der Ehefrau des Klägers im Rahmen der dendritischen Zelltherapie nicht medizinisch notwendig. Die durchgeführte Therapie kann nicht als wahrscheinlich geeignet angesehen werden, auf die Verlangsamung der Krankheit hinzuwirken.

Der Sachverständige kommt nach Auseinandersetzung mit den gegebenen Umständen zu dem überzeugenden Ergebnis, dass zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns im Januar 2011 unzweifelhaft eine lebensbedrohliche, potenziell tödlich verlaufende Krankheit vorgelegt habe. Eine medizinische Notwendigkeit der durchgeführten hoch experimentellen Immuntherapie bei metastasiertem Brustkrebs sei jedoch nicht gegeben. Die Ausführungen des behandelnden Arztes zur Problematik von Tumorstammzellen beim Brustkrebs und zur Problematik der Chemotherapie-Resistenz hätten keinen sinnvollen Bezug zur Therapieentscheidung und gingen am heutigen Kenntnisstand zur sequenziellen medikamentösen Behandlungsmöglichkeit des metastasierten Mammakarzinoms vorbei. Dass eine Chemotherapie mit nahezu hundertprozentiger Sicherheit keine Überlebenszeitverlängerung bei einer überwiegend pulmonalen  metastasierten Brustkrebserkrankung mache, entspreche nicht dem internationalen Kenntnisstand. Im Falle des metastasierten Brustkrebses gehe man heutzutage zwar tatsächlich nicht von einer Heilung als realistisches Therapieziel aus. Es gelinge jedoch in einer großen Zahl der Fälle, durch kunstgerechte sequenzielle Chemotherapie eine Chronifizierung der Erkrankung über Jahre bei Erhalt einer guten Lebensqualität zu erreichen. Diese hochexperimentelle Immuntherapie in einer kritischen Phase zu beginnen, sei ein internistisch-onkologisch nicht zu vertretener Ansatz. Es habe daher auch unter Berücksichtigung der gesundheitlichen Situation der Ehefrau des Klägers keine medizinische Notwendigkeit für die durchgeführte Dendriten-Vakzinierungen vorgelegen.

Soweit der Kläger vorträgt, der Sachverständige sei eine Antwort schuldig geblieben, ob die alternativmedizinische Behandlung genauso wahrscheinlich erfolgreich gewesen wäre, wie die schulmedizinische, so verfängt dies nicht. Der Sachverständige hat unmissverständlich ausgeführt, dass es sich bei der durchgeführten Therapie im Hinblick auf die konkret vorliegende Erkrankung um eine hoch experimentelle Behandlungsalternative handelt, deren Erfolg in Studien nicht bewiesen werden konnte. Ein messbarer Behandlungserfolg sei vielmehr eine absolute Rarität. Im Rahmen der Standardtherapie hätte eine deutliche Lebenszeitverlängerung erwartet werden können. Zumal es keine Anzeichen für eine vom Behandler angenommene Chemotherapieresistenz gegeben habe.

Die Qualifikation des Sachverständigen steht außer Frage. Der Kläger kann nicht damit gehört werden, dass der Sachverständige auf dem Gebiet der klassischen Onkologie tätig ist und nicht etwa seine Forschung und Tätigkeit im Bereich der Immunologie ausübt. Als Onkologe, der u.a. im Bereich der Brustkrebsforschung tätig ist, ist der Sachverständige auch im Falle der Anwendung alternativer Heilmethoden, die er selbst nicht anwendet, geeignet, den Sachverhalt zu bewerten. Bewertungsgrundlage ist auch bei alternativen Methoden die Schuldmedizin (vgl. u.a. OLG Köln a.a.O.). Es ist schließlich nicht ersichtlich, dass sich der Sachverständige von einer möglichen positiven Einstellung zu konservativen Methoden hat lenken lassen. Der Sachverständige ist in anderen Sachverhalten des erkennenden Gerichts zu der Ansicht gelangt, dass die Durchführung einer Immuntherapie bei Karzinomen durchaus erfolgsversprechend und medizinisch notwendig sein kann. Er geht in seinem vorliegenden Gutachten auch auf diese Sachlage ein und erklärt plausibel und nachvollziehbar, dass es sich nicht um vergleichbare Fallgestaltungen handelt, da im Falle der bejahten medizinischen Notwendigkeit im Rahmen eines Prostatakarzinoms einerseits -im Gegensatz zum metastasierten Bustkrebs- verträgliche chemotherapeutische Alternativen nicht zur Verfügung standen, und andererseits einer Kombination verschiedener sich ergänzender Behandlungskonzepte vorlagen, die vorliegend nicht gegeben seien. Vielmehr verneint der Sachverständige im vorliegenden Fall ein schlüssiges interdisziplinäres Konzept.

Der Kläger kann nicht damit gehört werden, dass die Beklagte die Ehefrau des Klägers nicht auf eine toxische Behandlungsalternative verweisen könne. Dem Kläger ist darin zuzustimmen, dass nicht der Versicherer die am besten geeignetste Methode zur Linderung des Leidens bestimmt. Die Kostenerstattung durch diesen ist im Rahmen der privaten Krankenversicherung jedoch vornehmlich an das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit geknüpft, dessen Vorliegen vom beweisbelasteten Kläger nicht bewiesen werden konnte. Der Sachverständige verneint eine auch nur mögliche Erfolgsaussicht der durchgeführten Immuntherapie.

Soweit der Kläger der Ansicht ist, die medizinische Austherapiertheit sei nicht Vertragsbestandteil geworden und damit auch vorliegend nicht der Entscheidung zugrunde zu legen, so verkennt er die in ständiger Rechtsprechung genannte Definition der medizinischen Notwendigkeit, die zur Grundlage der vertraglichen Erstattung gemacht worden ist.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1 S. 1, 91 a, 709 ZPO.

Soweit die Klage hinsichtlich des Klageantrags zu 2 übereinstimmend für erledigt erklärt wurde, sind auch diese Kosten dem Kläger aufzuerlegen. Die Begründetheit des Antrags teilt die rechtliche Bewertung des noch rechtshängig gebliebenen Hauptsacheantrags.

Der Streitwert wird bis zum 05.03.2013 auf 19.265,63 €

(Antrag zu 1: 16.598,96 €;

Antrag zu 2: 2.666,67 €; geschätzte Summe zweier Behandlungszyklen = 8.000 € x 1/3 als Feststellungsantrag)

danach auf 16.598,96 € festgesetzt.