Landgericht Kiel Urteil vom 11.02.2010 – 4 O 140/09

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger

1. 7.105,86 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.09.2005,

2. 661,16 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06.01.2009

zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger begehrt die Erstattung von Behandlungskosten aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag.

Der Kläger ist bei der Beklagten unter der Versicherungsschein-Nr. x privat krankenversichert. In den Jahren 2004 und 2005 begab er sich mit seiner Ehefrau A. zur Durchführung einer Kinderwunschbehandlung in die Universitätsklinik Schleswig-Holstein. Bei der Ehefrau des Klägers wurden keine Fertilitätshindernisse festgestellt. Spermiogramme des Klägers ergaben dagegen eine zu geringe Spermiendichte. Die eingeholten Befunde lösten einen vorgerichtlichen Schriftwechsel der beiderseits ärztlich beratenden Parteien über die richtige und angemessene Methode einer Befruchtungsbehandlung aus. Die Beklagte erteilte dem Kläger eine Kostendeckungszusage für die Durchführung einer IVF-Behandlung an seiner Ehefrau. Demgegenüber ließ der Kläger nach ärztlicher Beratung eine ICSI-Behandlung durchführen, die sogleich erfolgreich war und eine Schwangerschaft seiner Ehefrau herbeiführte. Über die Behandlung rechnete der Arzt Prof. Dr. J. unter dem 20.01.2006 wie folgt ab:

Rechnung Nr. 142-017489 (Anlage B 8, Bl. 48 – 50 d.A.)

8.961,74 €

Rechnung Nr. 142-017490

308,34 €

Auf die Rechnung mit der Endnummer 89 erstattete die Beklagte dem Kläger einen Teilbetrag in Höhe von 1.862,29 €. Darüber hinaus bilden die Rechnungen den Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits.

Der Kläger trägt vor:

Die durchgeführte ICSI-Behandlung seiner Ehefrau sei medizinisch erforderlich gewesen. Die Beklagte müsse daher für die entstandenen Kosten in voller Höhe aufkommen. Soweit sie in ihrem vorgerichtlichen Schreiben vom 15.03.2006 (Anlage B 11, Bl.55, 56 d.A.) einen Hinweis auf ihre mögliche Leistungsfreiheit gemäß § 12 Abs. 3 VVG a. F. erteilt habe, sei dieses Schreiben weder dem Kläger persönlich noch im Zuge des späteren Schriftwechsels seinem Prozessbevollmächtigten in Abschrift zugegangen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn

1. 7.407,79 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.09.2005,

2. vorgerichtliche Kosten in Höhe von 661,16 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06.01.2009

zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an ihrem vorgerichtlichen Standpunkt fest, dass die durchgeführte ICSI-Behandlung der Ehefrau des Klägers dem Grunde nach nicht indiziert und zudem überhöht abgerechnet worden sei. Ansprüche des Klägers scheiterten aber auch daran, dass sie nach § 12 Abs. 3 VVG leistungsfrei geworden sei, worauf sie den Kläger in ihrem Ablehnungsschreiben vom 15.03.2006 hingewiesen habe. Das Bestreiten des Zuganges gerade dieses Schreibens sei unglaubhaft. Dem Prozessbevollmächtigten des Klägers sei im Verlauf des weiteren vorgerichtlichen Schriftwechsels die zuvor geführte Korrespondenz abschriftlich übersandt worden. Spätestens durch ihr Schreiben vom 07.01.2008 habe auch der Prozessbevollmächtigte des Klägers ihr Schreiben vom 15.03.2006 erhalten.

Zur Darstellung der Einzelheiten ihres Vorbringens wird auf die von den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat den Kläger zu der streitigen Zugangsfrage persönlich angehört und über die Erforderlichkeit der durchgeführten Befruchtungsbehandlung und die Höhe der hierfür gestellten Rechnungen ein schriftliches fachärztliches Gutachten nebst mündlicher Erläuterung eingeholt.

Zur Darstellung des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme wird auf die schriftlichen Ausführungen des Sachverständigen … vom 12.11.2009 (Bl. 96 – 100 d.A.) sowie auf die Sitzungsniederschrift vom 02.02.2010 (Bl. 119 – 121 d.A.) verwiesen.

Der Klage war ganz überwiegend stattzugeben.

Nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die an der Ehefrau des Klägers durchgeführte ICSI-Behandlung medizinisch erforderlich war. Dies folgt aus den schriftlichen und mündlichen Ausführungen des Sachverständigen ... Nach dessen Ausführungen war die Behandlung in der durchgeführten Weise indiziert, nachdem die bei dem Kläger ermittelte Spermiendichte nicht einmal 20 % des Durchschnittswertes erreichte. Angesichts dieses Befundes habe der behandelnde Arzt zu Recht eine ICSI-Behandlung durchgeführt, die erheblich erfolgversprechender als eine IVF-Behandlung gewesen sei. Diese Entscheidung sei sachgerecht gewesen, was der Erfolg der Behandlung belege. Es gebe weder Richtlinien noch medizinische Standards, nach denen zunächst eine IVF-Behandlung durchgeführt werden müsse. Im Gegenteil habe die festgestellte sehr geringe Spermiendichte deutlich für den Vorzug der ICSI-Behandlung gesprochen.

Die Ausführungen des Sachverständigen sind klar und plausibel. Der Sachverständige ist ein erfahrener Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit umfangreicher Erfahrung auf dem Gebiet der Befruchtungsbehandlung. Er hat sich mit dem gesamten Akteninhalt einschließlich der schriftsätzlich vorgebrachten Einwendungen der Beklagten gegen sein schriftliches Sachverständigengutachten intensiv auseinandergesetzt. In der mündlichen Verhandlung vom 02.02.2010 hat er seine Ausführungen überzeugend erläutert, ohne dass Zweifel verblieben sind oder von den Prozessbevollmächtigten der Parteien aufgezeigt werden konnten. Es besteht daher keine Grundlage, von den Ausführungen des Sachverständigen abzuweichen.

Dies gilt auch für die Aussagen des Sachverständigen zur Höhe der angesetzten Kosten. Danach ist es nicht zu beanstanden, sondern vielmehr medizinisch richtig, alle gewonnenen 13 Eizellen zugleich zu fertilisieren und einen Teil der Zellen für eine möglicherweise erforderliche Fortsetzung der Behandlung einzufrieren. Dies stelle keine Übermaßbehandlung dar, sondern sei sinnvoll und behandlungsgerecht. Nicht nachvollziehbar und nicht ausreichend begründet sei demgegenüber die Ansetzung des 3,5fachen Gebührensatzes bei der Behandlungsziffer A1114 der Rechnung Nr. 142-017489. Insoweit müssten die beiden Rechnungsposten auf S. 2 dieser Rechnung (Bl. 49 d.A.) von dem 3,5fachen auf den 2,5fachen Gebührenfaktor heruntergekürzt werden. Auch diesen Ausführungen, die in der mündlichen Verhandlung eingehend erörtert wurden, folgt das Gericht.

Im Ergebnis ergibt sich damit die folgende Abrechnung der Ansprüche des Klägers:

Rechnung mit der Endnummer 89

8.961,74 €

abzüglich Kürzung A1114 – 1

280,36 €

abzüglich Kürzung A1114

21,57 €

abzüglich Teilzahlung der Beklagten

1.862,29 €

Berechtigte Restforderung

6.797,52 €

zuzüglich Rechnung mit der Endnummer 90

308,34 €

Gesamtforderung

7.105,86 €

Ohne Erfolg beruft sich die Beklagte darauf, gemäß § 12 Abs. 3 VVG (a. F.) leistungsfrei geworden zu sein. Insofern hat sie es versäumt, für eine nachweisbare Zustellung ihres mit dem Rechtshinweis verbundenen Ablehnungsschreibens vom 15.03.2006 zu sorgen. Das Gericht hat den Kläger hierzu in der mündlichen Verhandlung am11.06.2009 eingehend befragt. Der Kläger hat angegeben, den Zugang des Schreibens anhand seiner Unterlagen nicht feststellen zu können. Dass dies offensichtlich nicht der Wahrheit entspricht, sondern das Gegenteil der Fall ist, vermochte das Gericht nicht zu erkennen. Das Gleiche gilt für die streitigen Darstellungen zum Umfang der Anlagen des an den Prozessbevollmächtigten des Klägers gerichteten Schreibens der Beklagten vom 07.01.2008. Im Ergebnis gehen diese Unsicherheiten zu Lasten der Beklagten, die es in der Hand gehabt hätte, für eine sichere Zustellung ihres Ablehnungsschreibens zu sorgen.

Die dem Kläger zugesprochenen vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 661,16 € sind der Höhe nach unstreitig.

Die geringfügige Herabsetzung der Hauptforderung wirkt sich auf die vorgerichtlichen Kosten ebenso wenig aus, wie auf die Verpflichtung der Beklagten, die gesamten Kosten des vorliegenden Rechtsstreits zu tragen (§ 92 Abs. 2 ZPO).

Über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils war nach § 709 Satz 1 ZPO zu entscheiden.