Landgericht Landau in der Pfalz Urteil vom 19.12.2002 – 1 S 241/02

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Amtsgerichts Landau in der Pfalz vom 31.07.2002, Az. 3 C 1924/00, abgeändert wie folgt:

Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.

III. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

V. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet; die Berufung des Klägers ist zulässig, bleibt in der Sache jedoch ohne Erfolg.

Der Kläger kann von der Beklagten die Kosten für seine Behandlung in der R.klinik nicht erstattet verlangen. Die Beklagte beruft sich zu Recht auf den Leistungsausschluss des § 4 Abs. 5 MB/KK 94. Nach dieser Vorschrift werden die tariflichen Leistungen für Behandlungen in sogenannten "gemischten Anstalten" nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Vorliegend steht außer Streit, dass es sich bei der R.klinik um eine "gemischte Anstalt", mithin um eine Klinik handelt, deren Leistungsangebot nicht nur medizinisch notwendige Behandlungen, sondern auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen umfasst. Unstreitig hat der Kläger vor Antritt der Behandlung in der R.klinik eine Zusage hinsichtlich der Kostenübernahme nicht erhalten. Mangels einer entsprechenden Zusage stehen dem Kläger nun aber keinerlei Leistungsansprüche gegenüber der Beklagten zu.

Der Krankenversicherer finanziert - auch im Interesse einer möglichst niedrigen Prämie - keine Kur- und Sanatoriumsbehandlungen. Der Ausschluss der Behandlung in sogenannten "gemischten Anstalten" (ohne vorherige Zusage) hat den Zweck, den Versicherer von der nachträglichen Überprüfung zu befreien, ob während des Aufenthalts in einer gemischten Anstalt eine notwendige Heilbehandlung oder - wenn auch nur teilweise - eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung stattgefunden hat. Demgemäß ist dem Versicherungsnehmer, der eine gemischte Anstalt ohne Zustimmung des Versicherers aufgesucht hat, der Nachweis abgeschnitten, dass er keine Kurleistungen in Anspruch genommen hat (Prölls/Martin, 26. Aufl., § 4 MB/KK 94, Rdn. 23; BGH, Versicherungsrecht 71, 949). Wenn der Versicherer ohne vorherige Leistungszusage keinen Versicherungsschutz gewährt, dann bedeutet dies einen Leistungsausschluss. Dieser Ausschluss ist allerdings insofern nicht kategorisch, als der Versicherer dem Versicherungsnehmer ausdrücklich die Möglichkeit eröffnet, einen Verzicht auf die Geltendmachung des Ausschlusses (= Leistungszusage) zu erwirken. Die Leistungszusage steht somit im freien Ermessen des Versicherers (Prölls/Martin, § 4 MB/KK 94, Rdn. 27; OLG Köln, Versicherungsrecht 81, 1125 und Versicherungsrecht 83, 1176).

Gemäß § 4 Abs. 5 MB/KK 94 soll der Versicherer nicht lediglich die Gelegenheit erhalten, die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung als Grundvoraussetzung einer jeden tariflichen Leistung vor Antritt der Behandlung und nicht (wie sonst üblich) im Nachhinein zu prüfen. Mithin muss der Versicherer die Leistungszusage auch dann nicht zwingend erteilen, wenn der Versicherungsnehmer die beabsichtigte Heilbehandlung rechtzeitig angezeigt hat und die Behandlung medizinisch notwendig ist. Nach § 4 Abs. 5 MB/KK 94 hängt die Leistungspflicht des Versicherers von dessen Zusage ab; von einer Verpflichtung, unter bestimmten Voraussetzungen die Zusage zu erteilen, ist nicht die Rede (OLG Köln, Versicherungsrecht 1983, 1176). Es kann auch nicht der alleinige Sinn der Klausel sein, die Frage der Voraussetzung der medizinischen Notwendigkeit im Voraus zu klären mit der Folge, dass der Versicherer bei Vorliegen dieser Voraussetzungen in jedem Fall leisten müsste. Bei dieser Auslegung hätte die Vertragsbestimmung wenig praktischen Wert und wäre für den Versicherer kaum von Interesse. Der Streit über die Frage der medizinischen Notwendigkeit würde lediglich in die Zeit vor Antritt der stationären Behandlung vorverlegt, die Beweiserhebung durch Gutachter würde im Streitfall in der Regel nicht entbehrlich (OLG Köln a.a.O.).

Sinn und Zweck des § 4 Nr. 5 MB/KK94 bestehen darin, dem Versicherer eine vor Antritt der stationären Behandlung zu treffende Ermessensentscheidung zu ermöglichen. Bei Behandlungen in einer Krankenanstalt, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführt, ist für den Versicherer die Frage, ob der Versicherungsnehmer krankenhausmäßig behandelt worden ist oder ob der stationäre Aufenthalt eine Kur darstellte, oft schwierig zu entscheiden. Mit Rücksicht darauf, dass die Gewährung von Versicherungsleistungen für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte ausgeschlossen ist, hat der Versicherer ein anerkennenswertes Interesse daran, im Nachhinein entstehende Abgrenzungsschwierigkeiten dadurch zu verhindern, dass er die Leistung von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Entscheidung abhängig macht. Da im Übrigen der Versicherer die Behandlung in sogenannten "gemischten Anstalten" aus dem Versicherungsrisiko ganz hätte herausnehmen können, konnte er unbedenklich den für den Versicherten günstigeren Weg einer im Voraus zu treffenden Ermessensentscheidung wählen. Den Interessen des Versicherungsnehmers wird insoweit Rechnung getragen, als er vor ermessensfehlerhaften Beurteilungen durch den Versicherer geschützt wird; die Klausel ist mithin nicht als bloße Kulanzregelung anzusehen (OLG Köln a.a.O.).

Der Einwand des Klägers, die Beklagte berufe sich auf eine bloße "Förmelei", ist nicht gerechtfertigt, zumal keine durchgreifenden Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Beurteilung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung durch die Beklagte bzw. durch die beklagtenseits zu Rate gezogene Dipl.-Psychologin B. so abwegig oder fehlerhaft war, dass die Beklagte ermessensmissbräuchlich gehandelt hätte. Allerdings kann sich die Beklagte nicht bereits darauf berufen, dass dem Attest des Hausarztes Bi. vom 29.06.2000 nicht zweifelsfrei zu entnehmen gewesen sei, dass die stationäre Behandlung in erster Linie wegen der depressiven Symptomatik erfolgen sollte. Zwar ist die Diagnose "reaktives depressives Syndrom" nicht als Haupt- oder Leitdiagnose dargestellt, jedoch wurde in der nachgereichten Bescheinigung des Hausarztes Bi. vom 04.09.2000 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der Grund für die beantragte stationäre Behandlung im Wesentlichen nicht der chronische Tinnitus sei, sondern die Krankenhausbehandlung wegen eines erheblichen depressiven Syndroms (Majordepression) mit somatophormen Störungen und Angststörungen, welche durch alleinige ambulante Gesprächstherapie und medikamentöse Intervention nicht mehr ausreichend beeinflusst werden könne, notwendig sei. Soweit der Dipl.-Psychologin B. die Bescheinigung des Hausarztes Bi. vom 04.09.2000 nicht zur Begutachtung vorgelegen hat, geht dies fraglos zu Lasten der Beklagten, die dafür zu sorgen hat, dass die von ihr eingeschalteten Hilfspersonen über die entsprechenden Tatsachengrundlagen verfügen. Die Nichtberücksichtigung der Bescheinigung vom 04.09.2000 hat jedoch nicht ohne weiteres zur Folge, dass die seitens der Dipl.-Psychologin B. vorgenommene Beurteilung und damit letztlich die Sachprüfung der Beklagten ermessensfehlerhaft wäre. Insbesondere ist nicht davon auszugehen, dass die Dipl.-Psychologin B. bzw. die Beklagte bei Beachtung der Bescheinigung vom 04.09.2000 und bei Vermeidung sachfremder Erwägungen allein zu dem Schluss hätte kommen können, dass die beabsichtigte Behandlung des Klägers eine medizinisch notwendige Behandlung darstellte. Immerhin enthält die ärztliche Bescheinigung Dr. W., welche der Dipl.-Psychologin B. zur Sachprüfung vorgelegen hatte, keinen Hinweis auf das Bestehen einer akut stationär behandlungsbedürftigen depressiven Symptomatik. Zwar wird die medizinische Notwendigkeit für die stationäre Behandlung damit begründet, dass ein wesentlicher Teil des Tinnitusleidens in der Kommunikations- und Beziehungsproblematik zu sehen sei, jedoch wird ausdrücklich darauf abgestellt, dass die ambulante Langzeiteinzeltherapie grundlegend ist, allein auf die stationäre Behandlung als "hilfreiche Ergänzung" nicht verzichtet werden sollte und deshalb eine wiederholte zusätzliche stationäre Behandlung in der Fachklinik R. "empfohlen" werde. Vor dem Hintergrund, dass der Psychotherapeut Dr. W., in dessen ambulanter psychotherapeutischen Behandlung sich der Kläger seit fünf Jahren befunden hatte, eine stationäre Behandlung in der Klinik R. lediglich als "hilfreiche Ergänzung" neben der ambulanten Langzeiteinzeltherapie angesehen hatte, kann die Beurteilung der Dipl.-Psychologin B. bzw. jene der Beklagten, wonach die beabsichtigte stationäre Behandlung in der Klinik R. medizinisch nicht notwendig sei, jedenfalls nicht als ermessensfehlerhaft eingestuft werden. Im Übrigen spricht nichts dafür, dass sich die Beklagte oder die von ihr zu Rate gezogene Dipl.-Psychologin von sachfremden Erwägungen hätten leiten lassen.

Die Beklagte hatte auch nicht ihr Ermessen dahingehend eingeschränkt, dass sie dem Kläger unter gewissen Voraussetzungen einen Anspruch auf die vorherige Zusage einräumen wollte. Ein Anspruch auf Erteilung der Zusage ist anzunehmen, wenn der Versicherer die Zusage ausdrücklich oder konkludent von der Erfüllung bestimmter Voraussetzungen abhängig gemacht hat (z.B. vom Nachweis der Notwendigkeit einer Heilbehandlung) und diese Voraussetzungen erfüllt sind. Der Verweigerung einer Zusage unter Hinweis auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung lässt sich allerdings nicht die Bereitschaft des Versicherers entnehmen, für den Fall leisten zu wollen, dass sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung herausstellt (Proelss/Martin § 4 MB/KK 94 RdNr. 28; OLG Karlsruhe ZFS 94, 456). Dementsprechend ist es auch nicht treuwidrig, wenn der Versicherer zu Unrecht die Notwendigkeit einer stationären Behandlung bestritten hat (Proelss/Martin a.a.O.). Daher ist die Entscheidung des Versicherers auch nicht durch den Hinweis auf die objektive Sachlage zu erschüttern (Proelss/Martin a.a.O.). Vor diesem Hintergrund spielt es keine Rolle, inwieweit die dem Kläger gewährten Heilmaßnahmen tatsächlich in den Bereich einer notwendigen medizinischen Behandlung fallen. Soweit der erstinstanzlich beauftragte Sachverständige Dr. L. zu dem Ergebnis gelangt ist, die Behandlung des Klägers in der Klinik R. sei medizinisch notwendig und nicht nur eine Kurmaßnahme gewesen, ist diese Beurteilung ebenso wenig von Belang, wie die Einschätzung des Sachverständigen, die Prüfung der Beklagten vor Aufnahme des Klägers in der Klinik R. sei nicht sachgerecht gewesen. Des weiteren kommt der ärztlichen Bescheinigung Dr. T. (Klinik R.), wonach bei der Aufnahme des Klägers neben der Diagnose "chronisch dekompensierter Tinnitus mit kombiniertem einseitigen Hörverlust" die Diagnose einer "schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome mit latenter Suizidalität" gestellt worden sei, keine streitentscheidende Bedeutung zu. Ferner kann dahinstehen, inwieweit sich der Kläger einer intensiven einzel- und gruppentherapeutischen Verhaltenstherapie unterzogen hat bzw. inwieweit im Gegensatz dazu der Krankenhausaufenthalt den Charakter einer Erholungskur hatte.

Entgegen der Auffassung des Klägers hatte die Beklagte auch nicht einen Vertrauenstatbestand dahingehend geschaffen, dass er mit einer Kostenübernahme rechnen durfte. Insbesondere die uneingeschränkte Kostenübernahme für die Behandlung in der R.klinik im Jahre 1997 hat keinen Vertrauenstatbestand geschaffen, wonach die Berufung der Beklagten auf die mangelnde vorherige Genehmigung als rechtsmissbräuchlich anzusehen wäre. Selbst wenn der Versicherer die Kosten früherer Behandlungen in derselben oder einer vergleichbaren Anstalt trotz Fehlens einer vorherigen Zusage anstandslos erstattet, so kann dem nicht der Wille des Versicherers entnommen werden, sich auch für die Zukunft zu einer Erstattung ohne vorherige Zusage zu verpflichten (Proelss/Martin § 4 MB/KK 94 RdNr. 30; OLG Nürnberg NJW-RR 95, 1055). Der Versicherer ist vielmehr berechtigt, für jeden Aufenthalt die Erteilung und den Umfang seiner Leistungszusage neu zu prüfen; dies gilt selbst dann, wenn sich der Krankheitszustand dem Anschein nach wiederholt (OLG Nürnberg a.a.O.). Etwas anderes kann nur dann gelten, wenn sich die bisherigen Leistungen des Versicherers auf eben den Versicherungsfall beziehen, dessentwegen der Versicherungsnehmer die Erstattung weiterer Kosten geltend macht (OLG Köln R + S 93, 231); so lag es hier indes nicht, zumal beim Aufenthalt des Klägers in der Klinik R. im Jahre 1997 unstreitig die Behandlung des Tinnitus im Vordergrund gestanden hatte. Im Übrigen wurde das Ermessen der Beklagten auch nicht durch den Gleichbehandlungsgrundsatz eingeschränkt. Selbst wenn man eine Gleichbehandlungspflicht des Versicherers annimmt, hängt die Leistungszusage doch von den - oft schwer fassbaren - Umständen des Einzelfalls ab, so dass man den Versicherer nicht ohne weiteres an seine Entscheidungen in anderen Fällen binden kann, sondern ihm gestatten muss, jeden Fall für sich zu betrachten (Proelss/Martin § 4 MB/KK 94 RdNr. 31).

Der Beklagten ist es auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs verwehrt, sich auf das Fehlen einer vorherigen Zusage zur Kostenübernahme zu berufen. Zwar sind in Rechtsprechung und Literatur Ausnahmetatbestände anerkannt, wonach der Hinweis des Versicherers auf die fehlende Zusage gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstößt, die Voraussetzungen dieser Ausnahmetatbestände sind im vorliegenden Fall jedoch nicht erfüllt. Rechtsmissbräuchliches Verhalten des Versicherers wird etwa in jenen Konstellationen bejaht, in denen sich die Kureinrichtungen auf das behandelte Leiden keinesfalls beziehen können (BGH VersR 71, 949). Vorliegend hat der Kläger allerdings noch nicht einmal behauptet, dass sich die in der R.klinik angebotenen Kurmaßnahmen nicht auf einen Tinnitus bzw. auf eine depressive Störung erstrecken können. Auf das Fehlen einer vorherigen Zusage kann sich der Versicherer auch dann nicht berufen, wenn der Behandlungszweck ausnahmsweise nur in der betreffenden Anstalt erreicht werden konnte. Vorliegend kann nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass eine erfolgreiche Behandlung des Klägers allein in der R.klinik gewährleistet war. Zwar ist nicht zu verkennen, dass man in der R.klinik auf die Erfahrungen des Aufenthalts des Klägers im Jahre 1997 zurückgreifen konnte und der Kläger für eine stationäre Behandlung in der R.klinik hochmotiviert gewesen ist, da er bereits von seinem Voraufenthalt in der R.klinik hatte profitieren können. Diese Umstände sprechen nun aber lediglich dafür, dass es für den Kläger durchaus sinnvoll war, sich erneut einer Therapie in der R.klinik zu unterziehen. Demgegenüber ist aber nicht belegt, dass das verfolgte Behandlungsziel ausschließlich in der R.klinik hätte erreicht werden können. Im Übrigen ist anerkannt, dass sich der Versicherer auf das Fehlen der vorherigen Zusage in den Fällen der Einlieferung aus akutem Anlass nicht berufen kann. Ein akuter Anlass wird in Notfällen - etwa im Falle eines lebensbedrohenden Herzinfarktes - bejaht (Proelss/Martin § 4 MB/KK 94 RdNr. 33; OLG Düsseldorf VersR 1993, 41). Besonders im psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich gelten für die Noteinweisungen jedoch strenge Voraussetzungen (Proelss/Martin a.a.O.; OLG Köln VersR 84, 133). Vorliegend lag der Einweisung des Klägers ein Notfall ersichtlich nicht zugrunde. Zwar erfolgte die Einweisung des Klägers in die R.klinik nach Maßgabe der ärztlichen Bescheinigungen Dr. T. vom 19.10.2000 und Bi. vom 04.09.2000 zur "Akutbehandlung". Ferner ist nicht zu übersehen, dass der Sachverständige Dr. L. die Behandlung des Klägers wegen der psychosozialen Konfliktsituation mit latenter Selbstgefährdung als "nicht länger aufschiebbar" erachtet hat. Diesen Bescheinigungen ist jedoch nicht zu entnehmen, dass der Kläger im Rahmen eines akuten Notfalls in der R.klinik aufgenommen wurde. Zu Recht hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass bei einer notfallmäßigen Aufnahme eine in der näheren Umgebung liegende Krankenanstalt aufgesucht worden wäre (so auch OLG Düsseldorf VersR 93, 41). Gegen eine Notfallaufnahme spricht im Übrigen der Umstand, dass der Kläger die Kostenerstattung schon vor der Aufnahme in die Klinik beantragt hatte(so auch OLG Düsseldorf a.a.O.). Nach alledem war es der Beklagten unter dem Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs nicht verwehrt, sich auf das Fehlen einer vorherigen Zusage zur Kostenübernahme zu berufen.

Im Ergebnis kann die Beklagte mit Erfolg den Leistungsausschluss gemäß § 4 MB/KK 94 einwenden. Damit ist die Berufung der Beklagten begründet.

Demgegenüber bleibt die Berufung des Klägers ohne Erfolg. Der Erstrichter hat im Ergebnis zu Recht die Klage hinsichtlich des Antrages Ziffer 2 abgewiesen. Nach Auffassung der Kammer ist die Klage insoweit bereits unzulässig. Sowohl der Hauptantrag als auch der Hilfsantrag genügen nicht den Anforderungen des Bestimmtheitsgrundsatzes gemäß § 253 ZPO. Bei Klagen auf Leistung einer Geldzahlung gehört zur Bestimmtheit i.S. des § 253 ZPO grundsätzlich die Angabe des begehrten Betrages. Ein solcher Betrag ist nun aber weder dem Hauptantrag noch dem Hilfsantrag zu entnehmen. Somit fehlt es an der Bestimmtheit des Klageantrags. Die Anträge Ziffer 2 waren entgegen der Auffassung des Erstrichters auch nicht als Feststellungsanträge auszulegen. Zwar hat der Amtsrichter zu Recht darauf hingewiesen, dass es dem Kläger möglich sein muss, vor einem erneuten Klinikaufenthalt Kenntnis davon zu erlangen, ob die entsprechenden Kosten von der Beklagten übernommen werden. Jedoch ist auch ein Antrag auf Feststellung, dass die Beklagte dem Kläger die Kosten einer weiteren stationären Behandlung in der R.klinik entsprechend dem versicherten Tarif zu erstatten hat, zu unbestimmt. Es fehlt bereits an den grundlegenden Angaben, für welche Art der Therapie und für welchen Umfang der Behandlung die Eintrittspflicht der Beklagten festgestellt werden soll. Soweit im Hilfsantrag eine Therapiedauer von mindestens sechs Wochen angegeben ist, genügt dies nicht den Anforderungen des Bestimmtheitsgrundsatzes gemäß § 253 ZPO. Schließlich kann der Kläger nicht verlangen, dass die Eintrittspflicht der Beklagten für irgendeine sechs Wochen andauernde Heilbehandlung in der R.klinik gerichtlich festgestellt wird. Im Übrigen steht dem Feststellungsinteresse des Klägers entgegen, dass er bereits jetzt hinsichtlich der beabsichtigten weiteren stationären Behandlung Leistungsklage gegenüber der Beklagten erheben kann. Der Kläger hat die Möglichkeit - unter Beachtung des Bestimmtheitsgrundsatzes gemäß § 253 ZPO - auf Erteilung der von der Beklagten verweigerten Zusage zu klagen. Auf diese Weise kann der Kläger vor Antritt eines erneuten Klinikaufenthalts gerichtlich überprüfen lassen, ob die Beklagte verpflichtet ist, eine Zusage zur Kostenübernahme zu erteilen.

Nachdem die beiden unter Ziffer 2 gestellten Anträge bereits unzulässig sind, bleibt die Berufung des Klägers ohne Erfolg.

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 91 Abs. 1, 97 Abs. 1 ZPO.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 543 Abs. 2 ZPO), sind nicht ersichtlich.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf einer analogen Anwendung der §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO (vgl. LG Landau, NJW 2002, 973).