Landgericht Stuttgart Urteil vom 19.12.2012 – 13 S 131/12

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Amtsgerichts Ludwigsburg vom 15. Juni 2012 (Az. 10 C 1066/12) wird

z u r ü c k g e w i e s e n .

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsrechtszugs.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das angefochtene Urteil des Amtsgerichts ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

Berufungsstreitwert: 4.601,86 EUR

I.

Die Klägerin begehrt als Vertragspartnerin der beklagten Versicherungsgesellschaft aus einem 1998 abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrag die Erstattung eines Rechnungsbetrages aus dem Juni 2011 für die Durchführung einer prädiktiven Gendiagnostik.

Die Klägerin hatte aufgrund von früheren Erkrankungen Familienangehöriger die Sorge, dass bei ihr das genetische Risiko einer Karzinomerkrankung erhöht sei. Objektive Anhaltspunkte für eine bereits eingetretene Karzinomerkrankung lagen dagegen nicht vor.

Die Parteien sind übereinstimmend der Meinung, dass es sich bei der prädiktiven Gendiagnostik weder um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, noch um eine ambulante Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG und des § 1 Abs. 2 der in den Vertrag einbezogenen AVB handele.

Die Klägerin steht indes abweichend von der Beklagten auf dem Rechtsstandpunkt, dass die prädiktive Gendiagnostik dennoch Gegenstand des gesetzlichen und vertraglichen Leistungsumfanges der privaten Krankenversicherung nach § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 2 AVB sei. Jedenfalls sei der Versicherungsvertrag dahingehend auszulegen, weil ein Versicherungsnehmer erwarte und erwarten könne, dass prädiktive Gendiagnostik zum Vertragsumfang gehöre; diese Leistung sei Bestandteil des auf die gesetzliche Krankenversicherung verweisenden Basistarifs und müsse deswegen erst recht im „Normaltarif“ enthalten sein. Soweit § 1 Abs. 2 AVB diese Leistung nicht vorsehe, sei die Klausel als allgemeine Geschäftsbedingung nach §§ 305 ff. BGB unwirksam.

Das Amtsgericht hat im Wege des angefochtenen Urteils die Klage abgewiesen. Auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils wird gem. § 540 Abs. 1 ZPO ergänzend Bezug genommen. Die Klägerin verfolgt ihr Anliegen mit der Berufung weiter. Auf die Darstellung des Berufungsvorbringens im Einzelnen wird gem. §§ 540 Abs. 2, 313a, 542, 544 ZPO i.V.m. § 26 Nr. 8 EGZPO verzichtet.

II.

Der form- und fristgerecht eingelegten und mit einer Begründung versehenen Berufung bleibt in der Sache der Erfolg versagt. Das angefochtene Urteil erweist sich im Ergebnis als richtig.

1. Zu Recht und von der Berufung nicht angegriffen hat das Amtsgericht festgestellt, dass die prädiktive Gendiagnostik als Untersuchung eines gesunden Menschen keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG darstellt. Im Ergebnis richtig und ebenfalls von der Berufung nicht angegriffen ist auch die Feststellung des Amtsgerichts, dass die Durchführung einer prädiktive Gendiagnostik nicht zu den gesetzlich eingeführten Programmen der Früherkennung von Krankheiten gehört.

2. Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin darauf, dass § 192 Abs. 1 VVG eine planwidrige Regelungslücke enthalte, die durch richterliche Rechtsfortbildung geschlossen werden müsse.

a) Der Wortlaut des § 192 Abs. 1 VVG ist eindeutig, die prädiktive Gendiagnostik wird von jenem nicht erfasst. Die prädiktive Gendiagnostik hat das Ziel der positiven oder negativen Einschätzung eines genetisch erhöhten Erkrankungsrisikos. Eine solche Untersuchung wird gerade dann vorgenommen, wenn die Erkrankung noch nicht vorliegt. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung setzte begrifflich eine solche Erkrankung aber voraus (vgl. Prölss/Martin, 28. Auflage, § 192 VVG Rn. 20 ff. m.w.N.). Die Klägerin war nicht krank, einer Heilbehandlung bedurfte sie nicht. Allein vom Wortlaut her wäre es zwar denkbar, die prädiktive Gendiagnostik unter den Begriff der „Vorsorgeuntersuchung“ zu subsumieren. Der Wortlaut des § 192 Abs. 1 VVG schränkt diesen Begriff aber ein auf die „gesetzlich eingeführten Programme“. Zu einem solchen Programm gehört die prädiktive Gendiagnostik unstreitig nicht.

b) Sinn und Zweck des § 192 Abs. 1 VVG und dessen Entstehungsgeschichte lassen - unabhängig vom Wortlaut - eine planwidrige Regelungslücke nicht erkennen. Der Gesetzgeber wollte mit der Vorschrift des § 192 Abs. 1 VVG den Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung klar umschreiben, indem er die beiden erwähnten Fallgruppen festgeschrieben hat. Damit bringt der Gesetzgeber deutlich zum Ausdruck, dass andere medizinische Leistungen - wie z.B. die prädiktive Gendiagnostik - nicht erfasst sein sollen (vgl. Prölss/Martin aaO Rn. 58). Anhaltspunkte dafür, dass der nationale Gesetzgeber 1994 bei Einführung der Vorläufernorm, des § 178b VVG a.F., oder der europäische Richtliniengeber die klaren Definitionen des Leistungsumfanges nur als Regelbeispiele sehen und weitere erstattungspflichtigen Leistungen vorgeben wollte, sind weder vorgetragen noch für das Gericht ersichtlich. Ganz offensichtlich hat der Gesetzgeber damals die Möglichkeiten des medizinischen und technischen Fortschritts erkannt und deswegen für die Vorsorgeuntersuchungen eine flexible und später ausfüllbare Norm geschaffen. Der medizinische und technische Fortschritt, der seit der Normsetzung unzweifelhaft stattgefunden hat, kann nicht ohne Weiteres Anlass geben, neue medizinische Methoden unter § 192 Abs. 1 VVG zu subsumieren. Die von der Klägerin gewünschte Analogie ist hier vor allem deswegen nicht möglich, weil dem Gesetzgeber daran gelegen war, den Leistungsumfang zu definieren und neben den Fortschreibungen im Bereich der Vorsorgeuntersuchungen keine für die Zukunft offene, sich automatisch erweiternde Regelung zu schaffen. Auch bei der Gesetzesnovelle im Jahr 2007 hat der Gesetzgeber an dieser Linie festgehalten, weswegen für eine richterliche Rechtsfortbildung insoweit kein Raum bleibt.

c) Ob der vom Gesetzgeber gewählte Weg der rechtspolitisch „richtige“ ist, kann bei der Entscheidung der Kammer dahingestellt bleiben. Denn jedenfalls liegt der gesetzlichen Regelung eine Wertung des Gesetzgebers zugrunde, die gerichtlich nicht zu beanstanden ist. Erstattungsfähig sollen nach dem Willen des Gesetzgebers neben krankheitsbedingten Behandlungskosten nur diejenigen krankheitsunabhängigen Kosten sein, die im Rahmen eines definierten Programmes der Früherkennung einer Erkrankung und der Verhinderung des Fortschreitens dienen. Damit soll die ökonomische Basis für die Vermeidung oder rasche Behandlung eines Leidens geschaffen werden. Zu diesem Zweck dient die prädiktive Gendiagnostik nicht ohne Weiteres. Solange die Erkenntnis eines mehr oder weniger hohen Erkrankungsrisikos nicht in eine medizinische Diagnose und Behandlung mündet, dient sie weder der Genesung, noch der Gesunderhaltung des Versicherten und kommt damit, anders als die Vorsorgeuntersuchung, auch einem Ressourcen sparenden Mitteleinsatz der Versicherung zugunsten der Versichertengemeinschaft nicht automatisch zugute. Fällt nämlich das Ergebnis negativ in dem Sinne aus, dass eine genetische Risikoerhöhung nicht festgestellt werden kann, mag das den Untersuchten eine gewisse Beruhigung bieten, sie aber nicht davon befreien, weiterhin regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen. Denn die prädiktive Gendiagnostik schließt eine Erkrankung ja nicht aus, sie vermindert auch nicht das Erkrankungsrisiko, sie kann allenfalls den Befund erbringen, dass ein genetisch erhöhtes Risiko nicht bestehe. Umgekehrt stellt der positive Befund für die Untersuchten zwar regelmäßig eine erhebliche Belastung dar, ohne dass sich daraus aber zwingend ein therapeutischer Weg zur Vermeidung der Erkrankung ergeben muss. Auch bei diesem Ergebnis bleibt letztlich nur die regelmäßige Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung. Es mag Fälle geben, wie die Klägerin ausführt, bei denen die prädiktive Gendiagnostik Behandlungsansätze, z.B. durch die operative Entfernung eines gesunden, aber „risikobehafteten“ Organs, bietet. Auch bei der Entscheidung für oder gegen eine Schwangerschaft kann die prädiktive Gendiagnostik möglicherweise eine Entscheidungshilfe sein. Diese Fragen bedürfen aber einer breiten rechtspolitischen - und in Teilbereichen auch ethischen - Diskussion und einer Beantwortung durch den Gesetzgeber. Eine gerichtliche Klärung würde die Grenzen der zulässigen richterlichen Rechtsfortbildung überschreiten.

Gegen eine rechtsfortbildende Analogie zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik spricht zudem, dass deren tatsächliche Voraussetzungen schwer definierbar sind und, wie die Beklagte zu Recht anmerkt, allzu leicht konturlos würden. Die Klägerin liefert zwar mit den Vorerkrankungen in der Familie einen gewissen Anhaltspunkt für die Annahme eines erhöhten eigenen Erkrankungsrisikos. Solche Anhaltspunkte können aber derart vielfältig sein, dass eine Eingrenzung schwierig wäre und ohne eine solche jedem Versicherten die Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik erstattet werden müssten - dies oft ohne erkennbaren medizinischen Nutzen für die Untersuchten. Von einer „medizinischen Indikation“ für die prädiktive Gendiagnostik, welche die Klägerin gestützt auf die Angaben ihres Humangenetikers zu erkennen meint, kann deswegen kaum die Rede sein. Würde sich der Gesetzgeber grundsätzlich für die Erstattungsfähigkeit der Kosten der prädiktiven Gendiagnostik entscheiden, müsste er die tatsächlichen Voraussetzungen klar definieren. Auch die Notwendigkeit der gesetzgeberischen Grenzziehung steht der von der Klägerin gewünschten richterlichen Rechtsfortbildung entgegen.

Ob eine prädiktive Gendiagnostik in Zukunft Bestandteil des gesetzlichen Leistungsumfangs des § 192 Abs. 1 VVG werden soll, ist eine rechtspolitische, de lege ferenda zu beantwortende Frage. Dementsprechend ist die medizinische und versicherungswirtschaftliche Fachdiskussion (beispielhaft seien genannt die Aufsätze von Kollek/Lemke GGW 2007, 7 und Grobenski/v.d.Schulenburg/Schmidtke MedR 2010, 387) zu Nutzen und Kosten der prädiktiven Gendiagnostik auch keine der richterlichen Rechtsfortbildung, sondern vielmehr eine der Rechtspolitik. Diese obliegt der Legislative und nicht der Judikative.

3. Ein über die beiden genannten Varianten des § 192 Abs. 1 VVG hinausgehender Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 1 Abs. 2 AVB. § 192 Abs. 1 VVG eröffnet zwar mit der dritten Fallgestaltung, den „sonstigen vereinbarten Leistungen“, die Möglichkeit für die Vertragsparteien, weitere Leistungen in den Versicherungsvertrag einzubeziehen. Die prädiktive Gendiagnostik wurde aber von den Parteien nicht zum Vertragsgegenstand gemacht.

a) Die Klägerin kann sich nicht darauf berufen, dass der Versicherungsvertrag eine unbeschränkte Leistungspflicht der Beklagten enthalte, weil § 1 Abs. 2 AVB eine als allgemeine Geschäftsbedingung nach §§ 305 ff. BGB unwirksam Klausel darstelle. Die Einbeziehung der AVB in den Vertrag steht außer Streit. Der von der Klägerin ausdrücklich angesprochene § 305 c Abs. 2 BGB ist nicht einschlägig, weil § 1 Abs. 2 AVB keine Grundlage für Auslegungszweifel enthält. Die Klausel entspricht nach Aufbau und Inhalt nahezu wörtlich der gesetzlichen Regelung des § 192 Abs. 1 VVG. Dass diese Gesetzesnorm einen eindeutigen, unzweifelhaften Inhalt hat, der weder auslegungs- noch analogiefähig ist, wurde bereits oben festgestellt. Gleiches gilt für § 1 Abs. 2 AVB. Die nahezu gesetzesgleiche Regelung des § 1 Abs. 2 AVB kann niemanden überraschen und sie eröffnet nach § 307 BGB eine nur ganz eingeschränkte Inhaltskontrolle der Vertragsbedingungen, insbesondere sind die §§ 308, 309 BGB unanwendbar. § 307 Abs. 3 Satz 2 BGB erlaubt eine Überprüfung der Klausel allein an dem Maßstab der unangemessenen Benachteiligung, wobei sich eine solche aus der Unklarheit oder Unverständlichkeit der Klausel ergeben kann (vgl. BGH NJW 2001, 2014; 2012, 3023). Eine Unklarheit und Unverständlichkeit der Klausel behauptet die Klägerin lediglich ganz pauschal, eine nähere Begründung liefert sie nicht, eine solche gibt es auch nicht. Ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse kann zweifellos erkennen, dass und wie § 1 Abs. 2 AVB den Leistungsumfang der Versicherung eingrenzt. Es handelt sich hier auch nicht um eine Regelung, die aus dem gesetzessystematischen Zusammenhang gerissen und dadurch unklar oder unverständlich wird. Die AVB beschreiben den Leistungsumfang in deutlicher verständlicher Weise entsprechend der gesetzlichen Regelung und damit rein deklaratorisch. Der Versicherte einer privaten Krankenversicherung kann nicht erwarten, dass grenzenlos alle, nicht im Zusammenhang mit einer Erkrankung stehenden Untersuchungen seines Körpers vom Leistungsumfang der Krankversicherung erfasst sind. Die gesetzeskonforme Eingrenzung des vertraglichen Leistungsumfangs auf den vom Gesetz vorgesehenen Bereich benachteiligt den Versicherten daher nicht. Unzutreffend ist darüber hinaus die Argumentation der Klägerin, dass ein Versicherter erwarten könne, dass alle denkbaren Leistungen, die nicht als Zusatzversicherung zum Gegenstand des Vertrages gemacht werden könnten, zum Grundumfang gehören müssten. Der dieser Überlegung zugrundeliegende Fürsorgegedanke wäre mit dem geltenden Grundsatz der Privatautonomie unvereinbar. Nach der eindeutigen (s.o.) gesetzlichen Vorgabe des § 192 Abs. 1 VVG muss der Krankenversicherer - ohne ausdrückliche Vereinbarung der Vertragsparteien - dem Versicherten keine über § 192 Abs. 1 VVG hinausgehende Leistung anbieten, weder als Grundvertrag, noch als Zusatzleistung. Der sich an diese gesetzlichen Vorgaben haltende Versicherer begründete somit auch dann keine treuwidrig unangemessene Benachteiligung seines Vertragspartners im Sinne des § 307 Abs. 3 Satz 2, Abs. 1 Satz 1 BGB, wenn es andere Versicherer oder Tarife gäbe, die eine weitergehende Leistung vorsähen. Dass die prädiktive Gendiagnostik von der Beklagten im Jahr 1998 über die gesetzliche Regelung hinaus nicht zusätzlich in den Leistungsumfang aufgenommen wurde, ist als Regelfall und nicht als überraschende, aufklärungsbedürftige Lücke im Versicherungsschutz zu sehen.

b) Eine Vertragsauslegung gem. §§ 133, 157 BGB führt ebenfalls nicht dazu, dass nach dem übereinstimmenden (mutmaßlichen) Parteiwillen die Kosten der prädiktiven Gendiagnostik Gegenstand des Versicherungsvertrages sein sollten. Dass die Beklagte der Klägerin einen über die gesetzliche Regelung und den Wortlaut der AVB hinausgehenden Leistungsumfang namentlich für die prädiktive Gendiagnostik anbieten wollte, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Die Klägerin konnte beim Vertragsschluss aus Sicht des objektiven Empfängerhorizonts auch nicht davon ausgehen, dass ein frei gewählter Leistungsumfang und Tarif automatisch mehr biete, als im Gesetz vorgesehen. Den von der Klägerin aufgestellten Grundsatz, dass eine private Krankenversicherung generell die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung umfasse und der Versicherte im „Normaltarif“ immer auch einen weitergehenden Leistungsumfang erwarten könne, gibt es nicht (vgl. BGH VersR 2009, 533). Dahingestellt bleiben kann deswegen die Frage, ob die prädiktive Gendiagnostik im Zeitpunkt des Vertragsschlusses der Parteien zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen gehörte. Dass die Klägerin beim Vertragsschluss davon ausging, dass dies so sei, und sie weitergehend Anlass zu der Annahme hatte, die prädiktive Gendiagnostik gehöre auch zum Grundleistungsumfang einer jeden privaten Krankenversicherung, ist zudem weder vorgetragen noch ersichtlich. Nichts anderes gilt für den von der Klägerin zum Vergleich herangezogenen Basistarif der privaten Krankenversicherungen (vgl. Prölss/Martin aaO Rn. 15). Deren Leistungsumfang ist im hier zu entscheidenden Rechtsstreit schon deswegen kein tauglicher Maßstab, weil es diesen 2009 eingeführten Basistarif beim Vertragsschluss der Parteien 1998 noch gar nicht gab. Die Klägerin konnte deswegen 1998 auch nicht die Erwartung haben, einen Vertrag mit einem Leistungsumfang des Basistarifs des Jahre 2009 nebst Zusatzleistungen abzuschließen.

III.

1. Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10 Satz 1, 711, 713, 708 Nr. 10 Satz 2 ZPO.

2. Anlass, die Revision nach § 543 ZPO zuzulassen, besteht nicht, weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts nicht erfordern. Die Klägerin weist zwar zu Recht darauf hin, dass es an einer gefestigten Meinung in der Rechtsliteratur zu der Frage der Erstattungspflicht der Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik ebenso fehlt, wie an - veröffentlichter - Rechtsprechung. Nicht jede neu auftretende Rechtsfrage hat aber, nur weil sie möglicherweise in Zukunft häufiger entscheidungserheblich wird, grundsätzliche Bedeutung oder gibt Anlass zur Rechtsfortbildung durch den Bundesgerichtshof (vgl. Heßler in Zöller, 29. Auflage, § 543 ZPO, Rn. 11 ff.). Insbesondere dann, wenn eine Partei, wie hier, die Rechtsbehauptung aufstellt, es bestehe eine planwidrige Regelungslücke im Gesetz, die zu schließen sei, gebietet der Gewaltenteilungsgrundsatz der Judikative enge Grenzen bei der Fortbildung des Rechts. Die von der Klägerin aufgeworfene Rechtsfrage ist vorrangig eine rechtspolitische und nicht eine der richterlichen Rechtsfortbildung. Auch die von der Klägerin gestellten Fragen der Auslegung des Umfangs eines Altvertrages bedürfen nicht einer rechtsfortbildenden Grundsatzentscheidung, zumal sich der Bundesgerichtshof in der zitierten Entscheidung dazu bereits geäußert hat und, anders als die Klägerin meint, angesichts der fehlenden Judikatur nicht davon auszugehen ist, dass diese Fragen Gegenstand zahlreicher weiterer Rechtsstreitigkeiten zwischen privat Krankenversicherten und deren Versicherern sind.