Landgericht Wiesbaden Urteil vom 04.03.2014 – 8 O 32/12

1. Es wird festgestellt, das die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten der in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan des Dr. A vom 10.12.2010 ausgewiesenen Heilbehandlungen in tariflicher Höhe zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungspflichtung bestehen.

2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 827,05 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 23.03.2012 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

4. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung unter Hinterlegung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Die Parteien streiten um die medizinische Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung des Klägers.

Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Für Zahnbehandlungen besteht Versicherungsschutz nach dem Tarif 740, wonach für kieferorthopädische Leistungen ein Erstattungssatz von 50 % vorgesehen ist. Der Kläger, der am xx.xx.xxxx geboren ist, begab sich bei Herrn Dr. A in kieferorthopädische Behandlung. Dieser erstellte am 10.12.2010 einen kieferorthopädischen Heil- und Kostenplan mit voraussichtlichen Kosten in Höhe von 6.868,71 €. Hinsichtlich des Heil- und Kostenplans wird auf Blatt 7 bis 9 der Akte verwiesen. Unter dem 10.12.2011 erstattete Prof. Dr. B ein Privatgutachten zur Vorlage bei der Beklagten. Hinsichtlich des Gutachtens wird auf Blatt 10 bis 28 der Akte Bezug genommen. Hierfür wurden dem Kläger 432,14 € in Rechnung gestellt (Blatt 29 d. A.). Nachdem die Beklagte die Kostenübernahme für die streitgegenständliche kieferorthopädische Behandlung verweigerte, wurde sie mit Schreiben vom 31.01.2012 des Bevollmächtigten des Klägers aufgefordert, die tarifliche Leistungszusage unter Fristsetzung des 17.02.2012 zu erteilen.

Der Kläger behauptet,

die bei ihm festgestellten Befunde seien mit der von Herrn Dr. A vorgesehenen Therapie erfolgreich zu behandeln. Die vorgeschlagene Therapie des Klägers mit herausnehmbaren Schienen (sogenannten Alignern) sei inzwischen als schulmedizinische Behandlungsmethode anerkannt und von den privaten Krankenversicherungen zu erstatten. Eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung bestehe. Die Therapie mit Alignern sei insbesondere deshalb besser geeignet als mit sonst üblichen festsitzenden Geräten, da die Zähne während der laufenden Therapie besser gereinigt werden könnten. Das Feststellungsinteresse des Klägers ergebe sich daraus, dass er sich nur dann der Behandlung unterziehen möchte, wenn er weiß, ob seine Versicherung überhaupt im tariflichen Umfang zahlen wird.

Der Kläger beantragt,

1. festzustellen, dass die Beklagte zur Erstattung der Kosten der in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan des Dr. A vom 10.12.2010 ausgewiesenen Heilbehandlungen in tariflicher Höhe verpflichtet ist, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestehen,

2. die Beklagte zur Zahlung von 432,14 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen,

3. die Beklagte zur Zahlung von 827,05 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie erwidert,

für die bei dem Kläger vorgesehene kieferorthopädische Behandlung bestehe keine medizinische Notwendigkeit. Der Kläger sei zu Beginn der Behandlung bereits 71 Jahre alt gewesen. Da bei dem Kläger das Knochenwachstum abgeschlossen sei, sei es nicht möglich, die massiven Fehlstellungen, die in dem Heil- und Kostenplan des Dr. A beschrieben seien, alleine durch eine kieferorthopädische Behandlung zu beseitigen. Zunächst sei eine kieferchirurgische Behandlung sinnvoll, die in der Folgezeit durch eine kieferorthopädische Behandlung ergänzt werde. Durch eine allein kieferorthopädische Behandlung würden nur die Symptome, aber nicht die Ursache der Fehlstellungen beseitigt, weshalb der Behandlungserfolg nicht von Dauer sein werde.

Hinsichtlich der Rechtsanwaltsgebühr sei eine Geschäftsgebühr von 1,8 überhöht, sondern nur eine 0,3-fache Gebühr gerechtfertigt.

Ein Anspruch auf Erstattung der Gutachterkosten bestehe nicht, da es sich um ein reines Gefälligkeitsgutachten handele. Zudem sei der Gutachter nicht von dem Kläger, sondern von dessen Kieferorthopäden beauftragt worden. Mit Nichtwissen wird bestritten, dass der Kläger für das Gutachten einen Betrag von 432,14 € gezahlt hat.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen ergänzend Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund der Beweisbeschlüsse vom 12.06.2012 (Blatt 105 f. d. A.), 16.08.2012 (Blatt 116 d. A.) und 07.06.2013 (Blatt 190 d. A.) durch Einholung eines kieferorthopädischen Sachverständigengutachtens der Sachverständigen Dr. C sowie durch Einholung eines Gebührengutachtens der Rechtsanwaltskammer Düsseldorf.

Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten der Sachverständigen Dr. C vom 26.01.2013 (Blatt 125 ff. d. A.) sowie auf das Gutachten der Rechtsanwaltskammer Düsseldorf vom 17.09.2013 (Blatt 232 ff. d. A.) Bezug genommen.

Die Klage ist hinsichtlich des Klageantrags zu 1. zulässig und begründet.

Für den Klageantrag zu 1. besteht ein Feststellungsinteresse.

Dieses wird dann bejaht, wenn das Begehren des Klägers nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte und ärztlich für notwendig erachtete Behandlungen gerichtet ist. Durch ein Feststellungsurteil muss zudem eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten sein (BGH, MDR 2006, 1043 ff. ). Da die Parteien im Kern darum streiten, ob die im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen Maßnahmen medizinisch notwendig sind, kann dieser Streit im Wege der Feststellungsklage endgültig geklärt werden. Dem steht nicht entgegen, dass der Kläger mit der kieferorthopädischen Behandlung bereits begonnen hat, da diese zumindest noch nicht abgeschlossen ist.

Der Klageantrag zu 1) ist auch begründet.

Die Sachverständige Dr. C hat in ihrem Gutachten vom 26.01.2013 überzeugend und inhaltlich nachvollziehbar ausgeführt, dass die medizinische Notwendigkeit der beim Kläger vorgesehenen und teilweise bereits durchgeführten Behandlung gegeben ist. Da durch den beim Kläger bestehenden offenen Biss die Funktion des Kauorgans eingeschränkt ist und ein Abbeißen mit den Schneidezähnen unmöglich ist, sei eine Behebung dieses Zustandes durch eine kieferorthopädische Behandlung medizinisch notwendig. Eine vorherige chirurgische Intervention durch eine Operation sei nicht angezeigt. Dies habe seine Ursache darin, dass im vorliegenden Fall beim Kläger kein skelettal, sondern ein dental offener Biss vorliege, der nicht durch eine skelettal knochenverlagernde Operation, sondern dental durch Zahnverschiebung beseitigt werden sollte. Daher sei eine Korrektur der Anomalie ohne Ergänzung durch eine chirurgische Intervention möglich. Auch die Wahl des kieferorthopädischen Behandlungsmittels durch die vorgesehene Aligner-Schienentherapie sei medizinisch sinnvoll und als erfolgversprechend anzusehen. Eine festsitzende Apparatur sei aufgrund der fehlenden Entfernbarkeit zur Zahnreinigung im vorliegenden Fall aus karies- und parodontalprophylaktischen Gründen ungünstig. Der einzige Nachteil der Schienentherapie liege in dem absolut notwendigen Einhalten der intensiven Tragezeit von 22 Stunden pro Tag. Dies spiele bei einem Erwachsenen, der sich bewusst für diese Behandlungsmethode entscheidet, allerdings keine problematische Rolle. Die zwischen den Parteien streitige Anspruchsvoraussetzung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 der AVB der Beklagten ist damit nachgewiesen.

Der Kläger hat gegen die Beklagte auch einen Anspruch auf Zahlung der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 827,05 € aus §§ 280 Abs. 1, Abs. 2, 286 BGB.

Die Voraussetzungen des Verzugs der Beklagten sind vorliegend gegeben. Der Kläger ist zur Geltendmachung der vorgerichtlichen Kosten aktiv legitimiert, da er durch die Rechtsschutzversicherung im Sinne einer gewillkürten Prozessstandschaft berechtigt ist, den Anspruch geltend zu machen. Dies ergibt sich aus dem Schreiben der … vom 12.02.2013 (Blatt 144 d. A.).

Die abgerechneten Gebühren sind nach dem Ergebnis des Gebührengutachtens in der Rechtsanwaltskammer Düsseldorf auch gerechtfertigt. Wie die Rechtsanwaltskammer insoweit bindend festgestellt hat, kommt eine Abrechnung über Nr. 3404 VV AVG schon deshalb nicht in Betracht, weil der Prozessbevollmächtigte des Klägers ersichtlich seine außergerichtliche Tätigkeit abgerechnet hat. Angesichts des dokumentierten Umfangs der anwaltlichen Tätigkeit könne auch nicht die Rede davon sein, hier sei nur ein einfaches Schreiben im Sinne von Nr. 2302 VV AVG betroffen. Vielmehr sei festzustellen, dass für die Tätigkeit des Prozessbevollmächtigten des Klägers eindeutig eine Geschäftsgebühr angefallen sei. Inhaltlich ist der Vorstand der Rechtsanwaltskammer Düsseldorf zu dem Ergebnis gekommen, dass die hier abgerechnete Geschäftsgebühr mit einem Faktor von 1,8 nicht zu beanstanden und gerechtfertigt sei. Die Angelegenheit sei für den Kläger von über dem Durchschnitt liegender Bedeutung gewesen. Er habe sich einem erheblichen zahnärztlichen Eingriff gegenübergesehen, dessen Durchführung mit ganz erheblichen Kosten verbunden war. Das für die Bearbeitung von Fällen auf dem Gebiet des Medizinrechts eingeforderte Spezialwissen sei hier auch im konkreten Fall und schon im außergerichtlichen Bereich abgefordert und zum Einsatz gebracht worden. Es habe ein neunzehnseitiges Gutachten sorgfältig durchgearbeitet werden müssen, um gegenüber der Beklagten erfolgreich die Rechtsposition des Klägers begründen zu können. Nach Eingang des Gutachtens hat die Beklagte auch keine Einwände mehr gegen die Berechtigung des Ansatzes einer 1,8-fachen Geschäftsgebühr für die vorgerichtliche Tätigkeit in dieser Angelegenheit mehr erhoben (Blatt 274 d. A.).

Unbegründet war die Klage jedoch hinsichtlich des Klageantrags zu 2. Insoweit besteht kein Anspruch des Klägers auf Ersatz der vorgerichtlich entstandenen Kosten für das Privatgutachten des Sachverständigen Dr. B. Zwar hat der Schädiger die Kosten von Sachverständigengutachten zu ersetzen, soweit diese zu einer zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendig sind (Palandt-Grüneberg, BGB, 73. Aufl., München 2014, § 249, Rz. 58). Vorliegend können diese Kosten jedoch nicht als notwendig erachtet werden. Ausweislich der Rechnung vom 06.02.2012 (Blatt 143 d. A.) hat nicht der Kläger, sondern der behandelnde Kieferorthopäde den Sachverständigen beauftragt. Die von dem Sachverständigen abgerechneten Kosten hat auch nicht der Sachverständige selbst dem Kläger in Rechnung gestellt, vielmehr hat diese der behandelnde Kieferorthopäde abgerechnet. Eine neutrale Stellungnahme des Sachverständigen zur Klärung der Sachlage war daher nicht zu erwarten. Aufgrund der gegensätzlichen Auffassungen der Parteien hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungsmethode war ohnehin von dem Erfordernis der Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachten auszugehen und nicht zu erwarten, dass die Beklagte ihre Rechtsauffassung aufgrund der Stellungnahme des ihr aus anderen Verfahren bekannten Dr. B ändert. Somit stellen die Kosten für das Privatgutachten keine zur Rechtsverfolgung notwendigen Kosten dar und sind nicht ersatzfähig.

Der Anspruch auf Zahlung von Zinsen ergibt sich aus § 288 Abs. 1 BGB.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 2 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 S. 1 ZPO.