Landgericht Wiesbaden Urteil vom 12.05.2015 – 1 O 264/14

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.

3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

I.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten ein Schmerzensgeld wegen deren Weigerung, Kosten für das Medikament Tysabri, dessen Wirkstoff Natalizumab ist, zu übernehmen.

Die Klägerin litt und leidet unter multipler Sklerose. Die Beklagte war ihr privater Krankenversicherer und schuldete ihr gemäß § 192 Abs. 1 VVG bzw. § 1 Abs. 1 und 3 ihrer Versicherungsbedingungen die Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen.

Im Jahr 2009 wurde die Klägerin mit Tysabri behandelt. Auf Bitten der Beklagten legte der behandelnde Arzt, Herr Dr. med. …, mit Schreiben vom 5.9.2009 dar, dass die Indikation zur Weiterbehandlung mit Tysabri zum damaligen Zeitpunkt eindeutig bestanden habe. Am 10.6.2010 bescheinigte der Chefarzt der … ebenfalls, dass eine Fortsetzung der Behandlung mit Tysabri aus fachärztlicher Sicht unbedingt zu befürworten gewesen sei. Im Rahmen der weiteren Prüfung ihrer Eintrittspflicht holte die Beklagte unter dem 4.7.2010 ein Gutachten der … GmbH, …, ein, das Herr Priv. Doz. Dr. med. … erstattete. Dieser gelangte zu dem Ergebnis, dass die Annahme zu rechtfertigen sei, dass ein Übergang in eine sekundär chronisch-progrediente Verlaufsform stattgefunden habe. Infolge unzureichender MRT-Diagnostik sei eine genaue Anwendung der Mindestanforderungen, welche zur Gabe des Medikaments Tysabri vorliegen müssten, an die Aktivität der multiplen Sklerose nicht möglich gewesen. Insbesondere sei keine Aussage möglich gewesen, ob die beschriebenen Herde „aktiv“ gewesen seien. Bei Verdacht auf Therapieversagen, das vorliegend in Betracht gekommen sei, sei zunächst eine Bestimmung der neutralisierenden Antikörper indiziert. Für den Inhalt des Gutachtens wird im Übrigen auf die Anlage B1 zur Klageerwiderung (Bl. 35-48 d.A.) Bezug genommen. Gestützt auf dieses Gutachten lehnte die Beklagte die weitere Erstattung des Medikaments Tysabri ab.

Die Klägerin beantragte vor dem Landgericht Oldenburg, Az. 13 O 3604/10, den Erlass einer einstweiligen Verfügung, mit der sie begehrte, die Beklagte zu verpflichten, die Behandlungskosten mit dem Medikament Tysabri über den 30.9.2010 hinaus zu bezahlen. Unter dem 31.12.2010 wies das Landgericht Oldenburg den Antrag zurück. Zur Begründung führte es aus, dass sich aus den von der Antragstellerin angeführten ärztlichen Stellungnahmen die Möglichkeit bzw. eine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass eine Therapie mit Tysabri eine Eindämmung der Multiple-Sklerose-Erkrankung bewirken könnte, ergäbe. Dem stünde jedoch die Einschätzung des von der Beklagten eingeholten Gutachtens gegenüber, welches die ärztlichen Stellungnahmen infrage gestellt und sich auch mit Aspekten, insbesondere der Nebenwirkungen einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie, beschäftigt habe, auf welche die ärztlichen Stellungnahmen nicht eingegangen seien. Deshalb habe die Klärung der medizinischen Notwendigkeit einer fortgesetzten langfristigen Behandlung der Klägerin mit Tysabri dem Hauptverfahren vorbehalten bleiben müssen. Im Übrigen wird für den Inhalt der Entscheidung auf den Beschluss des Landgerichts Oldenburg vom 31.12.2010, vorgelegt als Anlage B2 zur Klageerwiderung (Bl. 49-51 d.A.), verwiesen.

Die Klägerin behauptet, bei einer weiteren Medikation mit Tysabri hätte sich ihre Krankheit nicht weiter verschlimmert. Es wären insbesondere drei schwere Schübe im August 2010, Oktober 2010 und November 2010 sowie ein krankheitsbedingter Arbeitsunfall am 3.2.2011 nicht aufgetreten. Sie meint, die Beklagte hätte nicht in die Therapiefreiheit des Arztes eingreifen dürfen, sondern die geschuldete Leistung, d.h. die Erstattung der Kosten für das Medikament Tysabri, erbringen müssen. Die durch das Verhalten der Beklagten verursachten Leiden und Schmerzen rechtfertigten ein Schmerzensgeld i.H.v. 20.000 €.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ein Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 20.000 € nebst 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 1. April 2014 an die Klägerin zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, ihre Auseinandersetzung mit dem Sachverhalt im Rahmen der Leistungsprüfung sei umfassend und sachgerecht erfolgt. Insbesondere habe sie sich auf externen Sachverständigenrat verlassen dürfen. Aus diesem habe sich ergeben, dass eine weitere Medikation der Klägerin mit Tysabri risikobehaftet und temporär nicht medizinisch notwendig gewesen sei.

II.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Klägerin steht kein Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes wegen der Ablehnung der Kostenübernahme für das Medikament Tysabri durch die Beklagte im Jahr 2010 zu.

Zwar bestand zwischen den Parteien mit dem Versicherungsvertrag ein Schuldverhältnis, sodass die Beklagte für die Verletzung einer aus diesem entspringenden Pflicht nach § 280 Abs. 1 S. 1 BGB im Grundsatz schadenersatzpflichtig ist. Dabei erfasst der Anspruch, wenn er auf einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit fußt, gemäß § 253 Abs. 2 BGB auch eine billige Entschädigung in Geld.

Es kann offen bleiben, ob die Beklagte mit der Weigerung, die Kosten für das Medikament Tysabri zu übernehmen, tatsächlich die aus § 192 Abs. 1 VVG bzw. § 1 Abs. 1 und 3 ihrer Versicherungsbedingungen fließende Pflicht, die Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten, verletzte.

Denn es mangelt jedenfalls am nach § 280 Abs. 1 S. 2 BGB erforderlichen Verschulden. Für das Fehlen des Verschuldens ist die Beklagte als Schuldnerin darlegungs- und belastet. Sie hat dargelegt, sich bei der Ablehnung der Erstattung auf das von ihr eingeholte Sachverständigengutachten des Herrn Priv. Doz. Dr. med. … gestützt zu haben. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass sich die medizinische Notwendigkeit i.S.d. § 192 Abs. 1 VVG nach objektiven Kriterien bestimmt, sodass die ärztliche Verordnung einer Methode noch nicht ihre medizinische Notwendigkeit bestätigt (Prölls/Martin/ Voit , VVG, 29. Aufl. 2015, § 192 VVG Rn. 61). Deshalb handelte die Klägerin nicht etwa deshalb fahrlässig, weil sie entgegen der Meinung der die Klägerin behandelnden Ärzte die medizinische Notwendigkeit der weiteren Behandlung mit Tysabri verneinte.

Hat die Beklagte keine hinreichende eigene Sachkunde, um die medizinische Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung zu prüfen und holt sie deshalb sachverständigen Rat ein, handelt sie hinsichtlich einer auf diesem Rat beruhenden Leistungsablehnung nur dann fahrlässig, wenn für sie erkennbar Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters vorlagen (vgl. LG Ellwangen, Urt. v. 13.2.2009 – 3 O 97/08, BeckRS 2011, 10251). Solche sind jedoch nicht gegeben. Vielmehr setzte sich der von der Beklagten eingeschaltete Sachverständige inhaltlich mit der Notwendigkeit der weiteren Behandlung mit Tysabri auseinander. Er machte auf unzureichende MRT-Diagnostik aufmerksam und empfahl die Abklärung, ob sich bei der Klägerin neutralisierenden Antikörper gebildet hatten. Weder vorgetragen noch ersichtlich ist, anhand welcher Umstände die Beklagte zu dem Schluss hätte gelangen müssen, dass das von ihr eingeholte Sachverständigengutachten mangelhaft gewesen sein sollte und deshalb keine hinreichende Grundlage für ihre Entscheidung, Kosten für das Medikament Tysabri nicht weiter zu erstatten, hätte bilden können.

Mit dieser Einschätzung korrespondiert die Entscheidung des Landgerichts Oldenburg vom 31.12.2010. Es gelangte unter Abwägung der Einschätzungen der behandelnden Ärzte einerseits und des von der Beklagten vorgelegten Gutachtens andererseits zur Auffassung, dass die medizinischen Notwendigkeit einer fortgesetzten langfristigen Behandlung der Klägerin mit Tysabri dem Hauptverfahren vorbehalten zu bleiben hatte. War jedoch offen, ob die weitere Behandlung der Klägerin mit Tysabri medizinisch notwendig war, verstieß die Beklagte durch das Festhalten an ihrer ablehnenden Haltung nicht fahrlässig gegen ihre vertragliche Pflicht, Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO, diejenige über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 709 S. 1 und 2 ZPO.

(…)