Landgericht Wuppertal Urteil vom 18.04.2024 – 4 O 251/23

Die Beklagte wird verurteilt, an Herrn N.H., E.-straße in P., 24.360,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 09.01.2023 zu bezahlen.

Die Beklagte wird verurteilt, ab 01.11.2023 bis zum Ende des sechsten Monats nach dem Tod der versicherten Person, Herrn N.H., monatlich im Voraus jeweils zum Monatsersten eine Rente in Höhe von 580,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf fällige Rentenbeträge ab dem jeweiligen Monatsersten an Herrn N.H. bzw. seine Erben zu bezahlen.

Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von Rechtsanwaltsgebühren der Rechtsanwaltskanzlei G. Rechtsanwälte, Y.-straße in C. für die außergerichtliche Tätigkeit in Höhe von 2.002,41 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.12.2023 freizustellen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtstreits trägt die Beklagte.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu      vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin schloss laut Versicherungsschein- Nr. N01 (Bl. 18 GA)    als Versicherungsnehmerin zugunsten ihres minderjährigen Sohnes N. (Versicherter) eine Kinder-Invaliditätsversicherung (R.) ab.

Vereinbart wurde u.a eine monatliche Rente und eine einmalige Kapitalleistung ab einem Grad der Behinderung (GdB) von 50.

Wegen der Einzelheiten wird auf 2.2 und 2.1.2    der AVB (Bl. 11 GA) verwiesen.

Unter 4. Der Versicherungsbedingungen heißt es auszugsweise:

4.

In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen?

Versicherungsschutz besteht nicht für Invalidität, (die ganz oder überwiegend eingetreten ist)

4.1

auf Grund von Neurosen, Persönlichkeits­ und Verhaltensstörungen sowie von Psychosen oder Intelligenzminderung.

Bei der versicherten Person N. wurde ein frühkindlicher Autismus diagnostiziert.

Mit Bescheid vom 02.09.2022 der T. in P. wurde rückwirkend zum 23.05.2022 ein GdB von 50 festgestellt.

Mit Schreiben vom 12.09.2022 stellten die Klägerin und ihr Ehemann die Entwicklung und Einschränkungen von N. ausführlich unter Beifügung des U-Heftes des o.g. Feststellungbescheides und der Diagnose-Bestätigung vom 05.09.2022 dar, vgl. Bl. 75 ff GA.

Unter dem 24.11.2022 lehnte die Beklagte Versicherungsleistungen mit der Begründung ab, Autismus gehöre zu den Verhaltensstörungen, so dass die Ausschlussklausel greife.

Eine anwaltliche Zahlungsaufforderung vom 23.12.2022 blieb ohne Erfolg.

Mit der Klage begehrt die Klägerin neben den laufenden Rentenzahlungen (Klageantrag zu 2) Rentenzahlungen für den Zeitraum Mai 2022 bis Oktober 2023 in Höhe von 580 Euro mtl., mithin 10.440,00 € sowie eine Einmalzahlung von 13.920  €, gesamt mithin 24.360,00 € (Klageantrag zu 1).

Die Klägerin beantragt daher:

Die Beklagte wird verurteilt, an Herrn N.H., E.-straße in P., 24.360,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 09.01.2023 zu bezahlen. Hilfsweise wird beantragt die Beklagte zu verurteilen, den Betrag von 24.360,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 09.01.2023 an die    Klägerin zu zahlen.

Die Beklagte wird verurteilt, ab 01.11.2023 bis zum Ende des sechsten Monats nach dem Tod der versicherten Person, Herrn N.H., monatlich im Voraus jeweils zum Monatsersten eine Rente in Höhe von 580,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf fällige Rentenbeträge ab dem jeweiligen Fälligkeitszeitpunkt (der jeweilige Monatserste) an Herrn N.H. bzw. seine Erben zu bezahlen.

Hilfsweise wird beantragt, ab 01.11.2023 bis zum Ende des sechsten Monats nach dem Tod der versicherten Person, Herrn N.H., monatlich im Voraus jeweils zum Monatsersten eine Rente in Höhe von 580,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf fällige Rentenbeträge ab dem jeweiligen Fälligkeitszeitpunkt (der jeweilige Monatserste) an die Klägerin zu bezahlen.

Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von Rechtsanwaltsgebühren der Rechtsanwaltskanzlei G. Rechtsanwälte, Y.-straße in C. für die außergerichtliche Tätigkeit in Höhe

von 3.828,83 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie meint, der Ausschlusstatbestand gem. Nr. 4.1 AVB greife.

Die zulässige Klage hat überwiegend Erfolg.

Die Klägerin kann aus der von ihr mit der beklagten Versicherung geschlossenen Kinder-Invaliditätsversicherung    die begehrte Zahlung in Höhe von 24.360 Euro gemäß Klageantrag zu 1. und die monatliche Rentenzahlung in Höhe von 580 Euro ab dem 01.11.2023    gemäß Klageantrag zu 2. an ihren Sohn als versicherte Person verlangen, vgl. 2.1, 2.2.1, 2.1.2.1, 2.2.2. AVB, vgl. Bl. 11 GA.

Die Klägerin hat als Versicherungsnehmerin der Zahlung an ihren minderjährigen Sohn als versicherte Person zunächst konkludent durch Klageergebung und später sogar ausdrücklich zugestimmt.

Die Parteien sind sich darüber einig, dass der Versicherungsfall (vgl. Nr. 1.1, 2.1 AVB) eingetreten ist, weil bei dem Sohn N. der Klägerin aufgrund einer Krankheit, nämlich dem frühkindlichen Autismus, eine mindestens 50%ige Invalidität eingetreten ist, was durch das zuständige Versorgungsamt mit Wirkung ab dem 23.05.2022 mit einem GdB von 50 auch festgestellt wurde.

Die Parteien streiten allein darüber, ob sich die beklagte Versicherung erfolgreich auf die Ausschlussklausel gem. 4.1 der AVB berufen kann, nach der kein Versicherungsschutz für eine Invalidität bestehe, die ganz oder überwiegend eingetreten ist „aufgrund von Neurose, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen sowie von Psychosen oder Intelligenzminderung“.

Dies ist zu verneinen.

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind, worauf die beklagte Versicherung zutreffend hinweist, so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse unter Einbeziehung seiner Interessen an.

In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind, statt vieler BGH Urteil vom 20.10.21, Akt.-Z IV ZR 236/20.

Grundsätzlich darf der Versicherungsnehmer entsprechend seinem Interesse von einem umfassenden Versicherungsschutz ausgehen. Einschränkungen müssen ihm deutlich vor Augen geführt werden; Ausschlussklausel sind im Zweifel eng auszulegen.

Gemessen an diesen Grundsätzen wird der frühkindliche Autismus nicht von der Ausschlussklausel umfasst.

Ein Ausschluss ist schon mit dem -vorrangig zu berücksichtigen-Wortlaut nicht vereinbar. Nach dem Wortlaut der Bedingungen setzt der Ausschluss voraus, dass die „Invalidität…auf Grund von… Verhaltensstörungen eingetreten“ ist.

Hier ist das gestörte Verhalten aber nicht die Erkrankung und damit die (eigentliche) Ursache für die Invalidität, sondern nur eine der (zahlreichen) Folgen/ Symptome der Krankheit.

Beim frühkindlichen Autismus, unter dem der Versicherte leidet, handelt sich als schwerste Form der Autismusspektrumsstörung (ASS) um eine „tiefgreifende Entwicklungsstörung“. Diese Einordnung ergibt sich aus der ärztlichen Bescheinigungen vom 02.12.2022, die mit der Klage eingereicht wurde (vgl. Bl. 26 GA). Eine tiefgreifende Entwicklungsstörung wird medizinisch sowohl von der Persönlichkeitsstörung als auch von der Verhaltensstörung unterschieden. Dies dürfte allgemein bekannt sein, ergibt sich aber auch aus dem Katalog ICD-10-GM (Bl. 30 GA).

Die Beklagte kann nicht überzeugen, wenn sie annehmen möchte, dass die verschiedene Untergruppen der Kapitel des Kataloges dieselbe Krankheit beschreiben. Dabei ist es ohne Belang, wenn die Überschrift schlagwortartig psychische und Verhaltensstörungen benennt. Denn nach den üblichen Untergliederungsregeln sind die Unterbezeichnungen spezieller und damit im Detail zutreffender als die allgemeineren (Gruppen-) Überschriften.

Mit ihrer Interpretation begehrt die beklagte Versicherung ein vom medizinischen Fachsprachgebrauch abweichende Einordnung. Dies ist grundsätzlich problematisch.

Es ist auch nicht anzunehmen, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer in Abweichung von der korrekten Bedeutung den frühkindlichen Autismus mit einer Verhaltensstörung gleichsetzt. Unter Verhaltensstörung versteht auch der Nichtmediziner, der den Katalog ICD-10-GM nicht kennt, in der Regel behandelbare Verhaltensabweichungen wie Angst- oder Essstörungen, die in vielen Fällen nur vorübergehend auftreten. Frühkindliche Autismus begreift auch der medizinische Laie hingegen als eine schwere, nicht heilbare Krankheit, die sich gerade nicht in einem auffälligen und normabweichenden Verhalten erschöpft.

Das Argument der Beklagtenseite, für den Ausschlusstatbestand genüge es, wenn die Verhaltensstörung eine „mittelbare Ursache“ für die Invalidität setzte, kann nicht verfangen. Es ist zwar richtig, dass der Wortlaut „auf Grund von Verhaltensstörungen“ nicht zwischen mittelbarer und unmittelbarer Kausalität unterscheidet. Dennoch kann hier offen bleiben, ob die Verhaltensstörung einen mittelbaren (so die Beklagte) oder (wohl ehr anzunehmen) einen unmittelbaren Beitrag zu N`s Invalidität leistet. Denn der Kern des Problems liegt nicht in der Frage der Mittel- oder Unmittelbarkeit, sondern in der Bedeutung der Verhaltensstörung für den Invaliditätseintritt. Diesbzgl. verlangt die Ausschlussklausel, dass es der alleinige oder wenigstens der überwiegende Grund sein muss („ganz oder überwiegend“).

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird die Regelung so verstehen, dass die Ausschlussklausel nur greift, wenn die Verhaltensstörung die „eigentliche Ursache“ i.S. einer (Grund-) Erkrankung für die Invalidität ist. Hingegen geht der Versicherungsnehmer nicht davon aus, dass    bei einer schweren Grunderkrankung -wie hier- die damit nur als Begleiterscheinung verbundene Verhaltensstörung zum Ausschluss der Leistungspflicht der Beklagten führt.

Dieses Gewicht kommt einer Begleiterscheinung bei einer schweren Grunderkrankung mit einem Bündel von Begleiterscheinungen/ Folgen wie beim    frühkindlichen Autismus regelmäßig nicht zu.

Die begehrte Freistellung von den Anwaltskosten kann nur in Höhe von 1,3 Gebühren (1.662,70 Euro) zzgl. Pauschale und Umsatzsteuer, also in Höhe von 2.002,41 Euro verlangt werden. Es sind keine Umstände ersichtlich, die eine besonderen Aufwand für diesen Versicherungsfall nahe legen. Im Gegenteil, da lediglich eine Rechtsfrage problematisch erscheint, um tatsächliche Einordnungen jedoch nicht gestritten wurde, ist der Aufwand im Vergleich zu anderen Versicherungsfällen allenfalls als durchschnittlich zu bewerten.

Die Zinsentscheidungen rechtfertigen sich aus Verzug.

Die Nebenentscheidungen basieren auf den §§ 92, 709 ZPO.

Streitwert: bis zu 50.000 Euro