Oberlandesgericht Koblenz Urteil vom 12.04.2013 – 10 U 269/12

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Trier vom 2. Februar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

I.

Der Kläger begehrt aufgrund der mit der Beklagten geschlossenen privaten Krankheitskostenversicherung (Bl. 12-22 d.A.) von dieser die Erstattung von Kosten für bereits durchgeführte und für künftig erfolgende Heilbehandlungen.

Der Kläger leidet seit 1997 an einer sogenannten trockenen Makuladegeneration, die unheilbar ist und zu einem schnell fortschreitenden Verlust der Sehschärfe und der Sehfähigkeit bis hin zur nahezu vollständigen Erblindung führt. Seit August 1999 unterzieht sich der Kläger deshalb in halbjährlichem Abstand einer Heilbehandlung in Form einer retrobulbären Injektionsbehandlung durch Dr. B in der Ophthalmologischen Klinik Prof. Dr. med. A in C (Schweiz). Dabei werden in einer knapp einwöchigen Behandlungsmethodik Medikamente mittels Injektionen unter die Bindehaut und hinter den Augapfel gespritzt, begleitend erfolgt eine Medikation und unterstützende Wärmebehandlung. In Ergänzung und Abstimmung dieser Behandlung erfolgt die weitergehende Medikation über den ortsansässigen Augenarzt des Klägers, Herrn Dr. D.

Die Beklagte zahlte zunächst sowohl die Behandlungskosten von Dr. B als auch die Medikation und die Heilbehandlungskosten des Dr. D. Ab Anfang des Jahres 2008 verweigerte sie zunächst die Übernahme der Medikamentenkosten und ab Herbst 2008 zudem die Erstattung der Heilbehandlungskosten in C, da es sich um eine in der Schulmedizin überwiegend nicht anerkannte Behandlungsmethode handle, deren Wirksamkeit nicht ausreichend belegt sei.

Der Kläger hat vorgetragen,

aufgrund der erfolgten Behandlung sei ein Behandlungserfolg eingetreten. Denn es sei ein beachtlich geringeres Fortschreiten der Augenerkrankung festgestellt und die Sehschärfe über einen langen Zeitraum überraschend stabil gehalten worden. Die Behandlung sei jedenfalls als vertretbar anzusehen.

Der Kläger hat beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.478 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen,

2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag, Vers.-Nr. …, bedingungsgemäß zukünftig die Kosten, welche dem Kläger infolge des Leidens an einer trockenen Makuladegeneration, insbesondere durch retrobulbäre Injektionsbehandlung, entstehen, zu zahlen,

3. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 899,40 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat vorgetragen,

es handele sich bei der praktizierten Injektionsbehandlung nicht um eine von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethode, weshalb eine Leistungspflicht nur bestehe, wenn sich diese Methode in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hätte oder keine schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stünden.

Das Landgericht hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens (Bl. 150-179, 184-186, 252-258, 288-290 d.A.) des Prof. Dr. med. G, Facharzt für Augenheilkunde und Direktor der Augenklinik E-Kliniken F, die Klage abgewiesen. Die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Beklagten nach § 4 Nr. 6 RB/KK 94, die zwischen den Parteien vereinbart worden seien, lägen nicht vor. Denn es handele sich nicht um eine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sei (§ 4 Nr. 6 Satz 1 RB/KK 94) und auch nicht um eine Methode, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt habe oder die angewandt werde, weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stünden (§ 4 Nr. 6 Satz 2 RB/KK 94).

Die Behandlungsmethode von Dr. B entspreche nach der Einschätzung des den Kläger behandelnden Augenarztes Dr. D (vgl. Bl. 32 d.A.) nicht den schulmedizinischen Richtlinien und nach den überzeugenden gutachterlichen Äußerungen des Prof. Dr. G sei sie auch nach der Meinung der wissenschaftlichen Fachgesellschaft in der Schweiz weltweit nicht anerkannt und werde weltweit auch nicht in anerkannten Zentren durchgeführt. Damit könne sich die Behandlungsmethode auch nicht in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben. Nach den Ausführungen des Sachverständigen entspreche die verabreichte Mischung nicht der Schulmedizin. Es seien weder das Volumen der Einzelsubstanzen noch die Konzentration oder die Häufigkeit der Verabreichung als Einzelsubstanz oder als Cocktail bekannt, was bei wissenschaftlich anerkannten medizinischen Therapien nicht üblich sei. Schulmedizinisch seien bei dem Leiden des Klägers regelmäßige Kontrollen sowie eine oral durchgeführte modifizierte AREDS-Behandlung angezeigt.

Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner form- und fristgerecht eingelegten und begründeten Berufung, mit der er im Wesentlichen geltend macht, das Landgericht habe den angebotenen Beweis betreffend objektiv feststellbarer Besserung des Krankheitsbildes des Klägers nicht erhoben und auch der Sachverständige habe sich damit nicht auseinandergesetzt. Ein Kostener-stattungsanspruch sei schon dann gegeben, wenn es bei einer nachträglichen Beurteilung vertretbar erscheine, die Heilbehandlung als geeignet anzusehen; dies sei wegen der bei dem Kläger eingetretenen Verbesserung des Leidens und der - auch von dem Sachverständigen Prof. Dr. G bestätigten - verzögerten Befundprogredienz der Fall. Der Sachverständige habe einzelne dem Kläger verabreichte Wirkstoffe als unzweifelhaft wirksam beurteilt und lediglich die Kombination der verschiedenen Wirkstoffe als für ihn nicht recht nachvollziehbar beurteilt. Wegen der ersichtlichen Voreingenommenheit des Sachverständigen werde ergänzend nochmals die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens beantragt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landgerichts Trier abzuändern und

1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.478 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen,

2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag, Vers.-Nr. …, bedingungsgemäß zukünftige Behandlungskosten, welche dem Kläger infolge des Leidens an einer trockenen Makuladegeneration, insbesondere durch retrobulbäre Injektionsbehandlung, entstehen, zu zahlen,

3. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 899,40 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen,

hilfsweise die Zulassung der Revision.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das landgerichtliche Urteil und wiederholt und vertieft ihren erstinstanzlichen Sachvortrag.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Dem Kläger steht der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch für die erfolgte Heilbehandlung bei Dr. B und für die künftig dort von dem Kläger beabsichtigte Heilbehandlung nicht zu, da es sich dabei nicht um von der Beklagten bedingungsgemäß zu erbringende Leistungen handelt.

Gemäß § 1 Nr. 1 RB/KK 94, die unstreitig zwischen den Parteien vereinbart wurden und den MB/KK 94 entsprechen, bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse und gewährt im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Versicherungsfall ist nach dieser Regelung die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Dabei umfasst die Leistungspflicht des Versicherers gemäß § 4 Nr. 6 MB/KK 94 Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind und darüber hinaus Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Diese Voraussetzungen sind bei der von dem Kläger durchgeführten Heilbehandlung des Dr. B in C jedoch nicht gegeben. Denn es handelt sich dabei nicht um eine von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethode und auch nicht um eine Methode, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hat oder angewandt wird, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Zur weiteren Begründung wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Entscheidungsgründe des landgerichtlichen Urteils Bezug genommen. Auch das Vorbringen in der Berufungsbegründung gibt zu einer anderen Würdigung keine Veranlassung.

Zu Unrecht rügt die Berufung, das Landgericht habe den angebotenen Beweis betreffend objektiv feststellbare Besserung des Krankheitsbildes des Klägers nicht erhoben. Die Rüge der Berufung geht fehl, da es auf den angebotenen Beweis nicht ankommt. Maßgeblich ist vielmehr, ob die bei dem Kläger angewandte Therapieform entweder von der Schulmedizin überwiegend anerkannt wird (§ 4 Nr. 6 Satz 2 MB/KK 94) oder sich als ebenso erfolgversprechend bewährt hat (§ 4 Nr. 6 Satz 2 Alternative 1 MB/KK 94) oder sie angewandt wird, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (§ 4 Nr. 6 Satz 2 Alternative 2 MB/KK 94). Für die Leistungspflicht der Beklagten müsste deshalb feststehen, dass die bei dem Kläger eingetretene, nur langsam fortschreitende Verschlechterung seiner Augenerkrankung bzw. der teilweise erfolgte Stillstand der Krankheitsverschlimmerung gerade auf der angewandten Therapie beruht und nicht auch ohne diese eingetreten wäre. Dies vermochte der Kläger jedoch nicht nachzuweisen, da der erstinstanzlich beauftragte Sachverständige Prof. Dr. G diese Frage nicht zu beantworten vermochte (vgl. Seite 28 - 29 des Sachverständigengutachtens vom 19. August 2010, Bl. 177 - 178 d. A. sowie Seite 5 und Seite 7 der ergänzenden Sachverständigenstellungnahme vom 26. Juli 2011, Bl. 256 und 258 d. A.).

Entgegen der Auffassung des Klägers hat sich der Sachverständige Prof. Dr. G bei seiner Beurteilung auch mit der Tatsache auseinandergesetzt, dass bei dem Kläger eine Verbesserung des Leidens an der trockenen Makuladegeneration im Sinne einer Verlangsamung des Verlaufs zu verzeichnen ist. So weist der Sachverständige an den vorgenannten Fundstellen seiner schriftlichen Begutachtung ausdrücklich darauf hin, dass er die deutlich verzögerte Befundprogredienz zur Kenntnis genommen habe.

Die Berufung macht weiter ohne Erfolg geltend, dass nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. G es keine anerkannte Methode der Schulmedizin für die Behandlung der trockenen Makuladegeneration in der Bundesrepublik Deutschland gebe. Der Sachverständige hat in seiner Stellungnahme vom 26. Juli 2011 hierzu erklärt, bei der trockenen altersabhängigen Makuladegeneration liege derzeit keine wissenschaftlich bestätigte und zugelassene Therapieform vor, allerdings habe sich in der AREDS-Studie ein geringer Erfolg in der Senkung eines Fortschreitens der Erkrankung bei einer untersuchten Subgruppe nachweisen lassen, was bedeute, dass Patienten mit einer trockenen Makuladegeneration derzeit die Medikation der AREDS-Studie erhielten.

Soweit die Berufung erneut darauf verweist, die Heilbehandlung habe bei dem Kläger über Jahre hinweg Wirkung gezeigt, was sich aus den regelmäßig vorgenommenen Untersuchungen zur Sehfähigkeit des Klägers auch chronologisch dokumentiert ergebe, ergibt sich die Kausalität der bei dem Kläger vorgenommenen Behandlung aus den bereits dargelegten Gründen gerade nicht. Nach den Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen Prof. Dr. G ist völlig offen, ob die durchgeführte Heilbehandlung als solche die bei dem Kläger eingetretene Wirkung erzielte oder der Placeboeffekt der Behandlung.

Entgegen der Auffassung der Berufung kann bei einer ex-post-Beurteilung der Heilbehandlung in C es auch nicht als vertretbar angesehen werden, diese Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Denn Voraussetzung dafür wäre, dass die Behandlungsform auf einem nachvollziehbaren wissenschaftlichen Ansatz beruht, was nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. G nicht festgestellt werden kann. Der Sachverständige hat hierzu ausführlich dargelegt, dass sich das Therapieschema nicht erschließe, da sich aus den vorgelegten Unterlagen nicht die Menge der einzelnen injizierten Substanzen, deren Konzentration und die Häufigkeit als Einzel- oder Mischinjektion ergibt (vgl. Anhörung des Sachverständigen vom 15. Dezember 2011, Bl. 289 d. A.). Der Sachverständige weist dabei darauf hin, dass die Therapie deshalb für nicht Eingeweihte nicht nachvollziehbar sei, was bei medizinischen Therapien, die wissenschaftlich anerkannt seien, nicht üblich sei. Allein der Umstand, dass ein Teil der injizierten Medikamente durchaus medizinisch zugelassen und auch deren Wirksamkeit belegt sei, führe nicht zu einem wissenschaftlichen Ansatz der erfolgten Therapie. Denn die Zulassung und belegte Wirksamkeit für andere Erkrankungen führe nicht zu einem Nachweis der Wirksamkeit bei der altersbedingten trockenen Makuladegeneration.

Entgegen der Auffassung des Klägers hat der Sachverständige Prof. Dr. G durch den Verweis auf die AREDS-Studie nicht die Wirksamkeit der dem Kläger verabreichten Vitamingaben angenommen. Auch wenn im Rahmen dieser Studie teilweise dieselben Vitamine verabreicht werden wie bei der Behand-lungsmethode in C, lässt dies nicht den Schluss zu, dass die in C durchgeführte Therapie auf einem wissenschaftlichen Ansatz beruht. Denn dies ergibt sich nicht allein daraus, dass teilweise dieselben Vitamine verwendet werden. Vielmehr erfordert ein wissenschaftlicher Ansatz, wie von dem Sachverständigen nachvollziehbar dargelegt, auch die Angabe der Menge, der Konzentration und der Anwendungshäufigkeit der jeweiligen Präparate, die bei der Behandlungsmethode des Dr. B jedoch nicht offengelegt wird.

Das Erfordernis eines wissenschaftlichen Ansatzes als Voraussetzung der Erstattungsfähigkeit der Heilbehandlungskosten besteht jedoch auch dann, wenn es für eine schwere, lebensbedrohende oder gar lebenszerstörende Krankheit keine unbestritten wirksame und lebensverlängernde Therapie gibt und es selbst für eine auf Verhinderung einer Verschlimmerung der Krankheit abzielende Heilbehandlung keine in der Praxis angewandte Behandlungsmethode gibt, bei der nach medizinischen Erkenntnissen davon ausgegangen werden kann, dass sie zur Herbeiführung wenigstens dieses Behandlungsziels geeignet ist (BGH VersR 1996, 1224; Senatsurteil vom 17. Februar 2006 - 10 U 664/05 - in VersR 2007, 680).

Der Kläger vermochte daher den ihm obliegenden Beweis, dass die bei ihm durchgeführte Therapie nach den Voraussetzungen des § 4 Nr. 6 MB/KK 94 von der Beklagten zu erstatten ist, nicht zu führen.

Die Berufung macht insoweit ohne Erfolg geltend, der Kläger müsse nicht den Beweis erbringen, dass die Heilbehandlung Wirksamkeit entfalte und damit geeignet sei. Denn der Versicherungsnehmer muss die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung, für die er eine Erstattung begehrt, beweisen (BGH NJW-RR 2004, 1399), weshalb die nach den Sachverständigenfeststellungen des Prof. Dr. G offen bleibende Wirksamkeit der bei dem Kläger durchgeführten Therapieform einen Leistungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte nicht zu begründen vermag. Unerheblich ist deshalb, ob der Sachverständige die erfolgte Behandlung nicht als unvertretbar bezeichnet hat. Denn Voraussetzung für die Erstattungspflicht des Versicherers ist, dass es vertretbar erscheint, die Heilbehandlung als geeignet anzusehen, was wiederum nur der Fall ist, wenn sie auf einem wissenschaftlichen Ansatz beruht.

Der Senat vermag sich auch nicht der Einschätzung der Berufung anzuschließen, der Sachverständige Prof. Dr. G sei ersichtlich voreingenommen. Der Sachverständige, den der Kläger im Übrigen nicht wegen Befangenheit abgelehnt hat, hat sich detailliert mit der Erkrankung des Klägers und der bei ihm durchgeführten Behandlung in Form von retrobulbären Injektionen auseinandergesetzt. Der Umstand, dass der Sachverständige die Wirksamkeit der erfolgten Behandlung nicht als erwiesen anzusehen vermochte und hinsichtlich der Art der Behandlung im Hinblick auf die medizinische Literatur Bedenken geäußert hat, führt nicht zu einer „ersichtlichen Voreingenommenheit“ des Sachverständigen. Vielmehr sind dessen Ausführungen, wie das Landgericht zu Recht in der angefochtenen Entscheidung festgestellt hat, von Fachkunde geprägt und nachvollziehbar. Anlass für die Einholung eines weiteren medizinischen Sachverständigengutachtens, wie von dem Kläger mit der Berufungsbegründung beantragt, besteht daher nicht.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf § 97 Abs. 1, § 708 Nr. 10, § 713 ZPO.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen gemäß § 543 Abs. 2 ZPO nicht gegeben sind. Der Bundesgerichtshof hat bereits zu der Frage, unter welchen Voraussetzungen sogenannte Alternativbehandlungsmethoden von dem privaten Krankenversicherer zu erstatten sind, Stellung genommen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 15.478 € (Klageantrag zu 1: 1.478 €; Klageantrag zu 2: 14.000 €; Klageantrag zu 3 bleibt als Nebenforderung unberücksichtigt) festgesetzt.