Oberlandesgericht Rostock Urteil vom 05.03.2010 – 5 U 152/08

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Neubrandenburg vom 15.01.2008 - Az.: 4 O 147/05 - wird zurückgewiesen.

Die Kosten der Berufung trägt die Klägerin einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Nebenintervenientin.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin kann die Vollstreckung durch die Beklagten und die Nebenintervenientin gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten oder die Nebenintervenientin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird für die Berufungsinstanz auf bis 155.000,-- € festgesetzt.

I.

Die Klägerin nimmt die Beklagte wegen eines behaupteten Behandlungsfehlers auf Schadensersatz und Schmerzensgeld in Anspruch.

Die Klägerin wurde am 29.05.2001 in der Klinik der Beklagten zu 1.) durch den Beklagten zu 2.) operiert. Ihr wurde wegen geschwulstartiger Vergrößerungen der Scheidenwände die Gebärmutter entfernt, zur Vermeidung einer Genitalsenkung wurde eine vordere und hintere Scheidenplastik vorgenommen. Am 06.06.2001 klagte die Klägerin über Schmerzen im Dammbereich. Bei einer Untersuchung wurde ein hühnereigroßes Infiltrat rechts vom After festgestellt, aus dem sich nach Sitzbädern blutig-eitrige Flüssigkeit entleerte. Am 13.06.2001 wurde die Klägerin aus der stationären Behandlung entlassen. Am 11.07.2001 wurde die Klägerin erneut im Krankenhaus der Beklagten zu 1.) aufgenommen, wobei eine Narbenöffnung und Spülung vorgenommen wurde. Im September 2001 wurde durch eine Kontrastmitteluntersuchung eine Fistel bei der Klägerin festgestellt, wobei eine Sigmadarmfistel diagnostiziert wurde. Der Klägerin wurde die operative Entfernung nahegelegt. Am 25.07.2002 wurde durch die Universitätsklinik in ...... eine Analfistel entfernt.

Die Klägerin hat behauptet, der Beklagte zu 2.) habe sie fehlerhaft behandelt. Nach der Operation sei eine rektale Untersuchung auf Verletzungen der Darmwand nicht durchgeführt worden. Es sei davon auszugehen, dass die Fistel durch eine derartige Verletzung hervorgerufen worden sei. Sie sei unter der Annahme einer Wundheilungsstörung behandelt worden, ohne dass weitere diagnostische Maßnahmen durchgeführt worden seien. Sie habe bereits am dritten postoperativen Tag unter massiven Schmerzen nach dem ersten Stuhlgang gelitten.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes, insbesondere hinsichtlich der von der Klägerin behaupteten gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der hieraus entstehenden Schadensersatzpositionen, wird Bezug genommen auf den Tatbestand des landgerichtlichen Urteils.

Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Herrn Dr. D und dessen mündlicher Erläuterung mit der Begründung abgewiesen, dass ein ärztlicher Behandlungsfehler nicht festgestellt werden könne. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die Entscheidungsgründe des landgerichtlichen Urteils.

Gegen dieses Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung, die form- und fristgerecht eingereicht und begründet worden ist.

Sie meint, das Urteil habe sich nicht ausreichend mit dem Gutachten des Herrn Dr. .., das im Schlichtungsverfahren eingeholt worden ist, auseinandergesetzt; dieser habe festgestellt, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der Fistelbildung und der vorangegangenen gynäkologischen Operation bestehe (Bd. IV, Bl. 617 d.A.). Dr. D... habe dahingehend nur Mutmaßungen angestellt, dass eine Darmverletzung wenig wahrscheinlich sei. Auch sei er - wie es ihm vom Gericht vorgegeben worden sei - von einer Rektaluntersuchung im Anschluss an die Operation ausgegangen; dies sei fehlerhaft, weil dies die Zeugin nicht bestätigt habe (Bd. IV, Bl. 618 d.A.). Auch sei davon auszugehen, dass durch die Fistel der Schließmuskel verletzt worden sei; dies ergebe sich aus einem Schreiben der Frau Dr. G..., wonach ein Durchbruch der Sphinkterschichten anzunehmen sei (Bd. IV, Bl. 619 d.A.). Die Klägerin leide aufgrund dessen an analer Inkontinenz (Bd. IV, Bl. 621 d.A.). Der Schließmuskeldefekt habe sich auch anlässlich einer Rekonstruktionsoperation im Frühjahr 2008 bestätigt (Bd. IV, Bl. 622 d.A.).

Das Urteil habe ferner nicht berücksichtigt, dass die Klägerin bereits am dritten postoperativen Tag unter massiven Schmerzen beim ersten Stuhlgang gelitten habe. Der Beklagte zu 2.) habe auch dies nicht zum Anlass zu einer Rektaluntersuchung genommen.

Die Begründung des Herrn Dr. D..., ein Kausalzusammenhang zwischen der Operation und der Fistelbildung bestehe nicht, weil kein Fadenmaterial bei dem Präparat gefunden worden sei, sei nicht überzeugend (Bd. IV, Bl. 620 d.A.). Auch sei nicht berücksichtigt worden, dass ein kritischer Zustand vorgelegen habe, der eine rasche Entlastung des Abszesses durch Inzision notwendig gemacht habe (Bd. IV, Bl. 622 d.A.).

Schließlich sei auch die Durchführung der Fistulographie fehlerhaft gewesen, weil dieses Verfahren wenig geeignet gewesen sei und oftmals zu Fehleinschätzungen führe, zumal diese Methode auch nach der Einschätzung des gerichtlich bestellten Sachverständigen risikobehaftet sei (Bd. IV, Bl. 622 d.A.). Es sei auch unzutreffend, dass die Ärzte der Beklagten zu einer Überweisung geraten hätten; erst in Absprache mit der Gynäkologin sei die Klägerin im Universitätsklinikum vorstellig geworden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Landgerichts Neubrandenburg vom 15.01.2008 - Az.: 4 O 147/07 - zu ändern und

1.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin Schadensersatz in Höhe von 44.181,36 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.03.2005 zu zahlen,

2.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld, mindestens jedoch ein Schmerzensgeld in Höhe von 70.000,-- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.03.2005 zu zahlen,

3.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin alle weiteren materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihr aus dem schädigenden Ereignis mit dem Beklagten zu 2.) vom 29.05.2001 im Krankenhaus M... zukünftig noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen,

4.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin außergerichtliche Kosten in Höhe von 492,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagten und die Nebenintervenientin beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie rechtfertigen das landgerichtliche Urteil. Die Beklagten weisen abermals darauf hin, dass auch eine Rektaluntersuchung nicht zum Auffinden der konkreten Fistel geführt hätte (Bd. IV, Bl. 646 d.A.), auch hätte die Durchführung weiterer Nachkontrollen die Bildung der Fistel nicht verhindern können (Bd. IV, Bl. 648 d.A.). Zudem ergebe sich aus den Operationsberichten der Universitätsklinik, dass der Schließmuskel durch den Fistelverlauf nicht tangiert und dessen Funktion auch nicht beeinträchtigt worden ist (Bd. IV, Bl. 652 d.A.). Auch die Durchführung der Fistulographie sei nicht fehlerhaft gewesen, zumindest habe diese eine Gesundheitsschädigung der Klägerin nicht herbeigeführt (Bd. IV, Bl. 658 d.A.).

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die zwischen den Parteien gewechselten, bei der Akte befindlichen Schriftsätze nebst Anlagen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch erneute Erörterung des Sachverständigengutachtens durch Herrn Dr. D... . Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das Sitzungsprotokoll der mündlichen Verhandlung vom 29.01.2010 (Bd. V, Bl. 58 ff. d.A.).

II.

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Landgericht einen Anspruch der Klägerin auf Schadensersatz und Schmerzensgeld aus §§ 823, 847 BGB a.F. sowie einen Schadensersatzanspruch wegen einer Verletzung des Behandlungsvertrages verneint. Denn die Klägerin hat nicht beweisen können, dass die Analfistel auf eine fehlerhafte Behandlung durch den Beklagten zu 2.) zurückzuführen ist. Dies hat der Senat auch nach nochmaliger Anhörung des Sachverständigen Dr. D... nicht zu seiner Überzeugung feststellen können. Für das Vorliegen des Behandlungsfehlers - also einer Abweichung der ärztlichen Behandlung vom medizinischen Standard - trägt grundsätzlich der Patient die Darlegungs- und Beweislast (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Aufl., B II Rn. 200 m.w.N.).

1.

Der Senat hat nicht feststellen können, dass die Entstehung der Fistel auf eine fehlerhafte Durchführung der Operation zurückzuführen ist. Insbesondere liegen keinerlei Anhaltspunkte dafür vor, dass bei der Operation eine Verletzung der Darmwand erfolgt ist. Hiergegen spricht nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, dass die der Klägerin entstandene Fistel das Bild einer typischen Fistel zeigt, also einen Verlauf von der Darminnenhaut nach außen aufweist, wobei der Ursprung im Kryptum liegt. Wäre es zu einer Verletzung während der Operation durch eine fehlerhafte Naht gekommen, so wäre zu erwarten gewesen, dass sich eine Scheiden-Damm-Fistel bildet, was aber nicht der Fall war.

2.

Es kann dahinstehen, ob der Beklagte zu 2.) am Ende der Operation eine Rektaluntersuchung durchgeführt hat, wenngleich der Senat die Beweiswürdigung des Landgerichts teilt, dass die Durchführung einer derartigen Untersuchung nach der Vernehmung der Zeugin H... bewiesen ist; die Zeugin bekundete, dass sie seit mehr als zwanzig Jahren derartigen Operationen beiwohne und eine Rektaluntersuchung stets am Schluss durchgeführt werde, auch wenn sie an die konkrete Operation keine Erinnerung mehr hatte. Anhaltspunkte, die die Glaubhaftigkeit der Aussage oder die Glaubwürdigkeit der Zeugin erschüttern könnten, sind nicht ersichtlich.

Dies kann letztlich dahinstehen, weil nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, an denen zu zweifeln der Senat keine Veranlassung hat, auch eine Untersuchung nach Abschluss der Operation nicht zum Auffinden der Fistel geführt hätte, da diese noch gar nicht nachweisbar gewesen wäre und zudem die bei der Klägerin entstandene Analfistel durch eine Rektaluntersuchung nicht auffindbar gewesen wäre. Dies wird letztendlich auch von der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 08.12.2009 selbst eingeräumt (Bl. 3 des Schriftsatzes, Bd. V, Bl. 53 d.A.).

3.

Die postoperative Behandlung der Klägerin ist nicht fehlerhaft gewesen.

a)

Dass eine sofortige Behandlung der Klägerin bei Auftreten der behaupteten Schmerzen am dritten postoperativen Tag erforderlich gewesen wäre, um die Entstehung der Fistel zu verhindern, kann nicht festgestellt werden. Denn der Sachverständige Dr. D... hat überzeugend ausgeführt, dass starke Schmerzen bei der Schwere des Eingriffs durchaus üblich waren. Auch die Bekundungen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat, dass wegen der Schmerzen eine Behandlung der Operationsnarbe erfolgt sei, lässt nicht erkennen, inwieweit diese Schmerzen bereits auf die Entstehung der Fistel hinweisen sollten.

b)

Die Behandlung der Fistel nach Auftreten des Infiltrats stellt sich nach den Ausführungen des Sachverständigen ebenfalls nicht als fehlerhaft dar. Die Durchführung von Sitzbädern war fachgerecht, das Infiltrat wurde medikamentös behandelt und die Infiltrathöhle bei der erneuten stationären Aufnahme der Klägerin in der Klinik der Beklagten zu 1.) ausgelöffelt und mit Kochsalz- und Wasserstoffperoxidspülung behandelt. Angesichts des Entzündungszustandes verbot es sich zunächst, weitergehende Maßnahmen zur Fistelspaltung durchzuführen. Der Sachverständige hat insoweit überzeugend ausgeführt, dass zunächst der akute Entzündungszustand abzuwarten war. Das entzündete Gewebe musste sich erst zurückbilden und die Fistel selbst sich stabilisiert haben (S. 13 des Gutachtens), bevor die Fistel hätte gespalten werden können.

Soweit die Klägerin auf eine Entscheidung des Oberlandesgerichts Stuttgart verweist (Urteil vom 30.05.1986, VersR 1987, 421), handelt es sich nicht um einen vergleichbaren Sachverhalt. Dort ist eine angezeigte Laparotomie unterlassen worden mit der Folge, dass die Patientin durch das Platzen eines eitergefüllten Abszesses eine Bauchfellentzündung und einen septischen Schock erlitt. Dass vorliegend eine fehlerhafte Behandlung des Abszesses gegeben war, kann nach dem oben Gesagten nicht festgestellt werden. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen besteht bei einer Analfistel das Risiko, dass sich die äußere Öffnung verschließt und sich dann neue Fisteln vom Abszess her bilden; diesem Risiko ist durch die Behandlung des Infiltrats hinreichend Rechnung getragen worden.

c)

Die zeitliche Abfolge der Behandlung hatte keinen irgendgearteten Einfluss auf die Fistelbildung selbst. Im Zeitpunkt der Bildung des Infiltrates war der Fistelgang bereits gelegt, wie der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung anschaulich dargestellt hat. Auch ist nicht ersichtlich, dass sich nach Auftreten des Infiltrates der Zustand des Fistelganges verändert hätte, etwa durch eine Ausweitung oder die Bildung weiterer Fistelgänge.

Wenngleich der Sachverständige die Auffassung vertreten hat, dass bis zur Ausräumung der Fistel ein relativ langer Zeitraum verstrichen sei, vermag der Senat nicht festzustellen, dass dies auf eine fehlerhafte Behandlung durch die Beklagten zurückzuführen ist. Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist zumindest ein Zeitraum von vier Wochen nach Entstehung der Fistel abzuwarten, weil das Gewebe durch die Entzündung so aufgeweicht ist, dass man von weiteren Behandlungen abzusehen hat. Auch gebe es einen sogenannten "goldenen Standard", wann die Fistelausräumung durchzuführen ist, nicht.

Schließlich kann den Beklagten nicht zugerechnet werden, dass die Klägerin nach Feststellung der Fistel im September 2001 noch bis zum Juli 2002 zugewartet hat. Soweit die Klägerin meint, dies sei auf ein Verschulden der Beklagten zurückzuführen, teilt der Senat diese Auffassung nicht, da die Beklagte bereits im Schreiben an die behandelnde Frauenärztin auf die Notwendigkeit einer Operation hingewiesen und dies auch mit der Klägerin erörtert hatte.

d)

Die Wahl der Fistulographie als Diagnosemethode stellte sich zur Zeit der Behandlung der Klägerin ebenfalls nicht als fehlerhaft dar. Insoweit hat der Sachverständige dargelegt, dass im Jahr 2001 sich andere Behandlungsmethoden noch nicht durchgesetzt hatten. Darüber hinaus ist auch nicht ersichtlich, dass der Klägerin durch die Durchführung der Fistulographie irgendein Gesundheitsschaden entstanden ist.

e)

Soweit die Klägerin in dem Schriftsatz vom 04.08.2008 (Bd. IV, Bl. 708 d.A.) rügt, dass im Herbst 2001 zunächst fehlerhaft eine Sigmadammfistel festgestellt worden ist, ist dies zwar zutreffend, hat aber keine Auswirkungen auf die konkrete weitergehende Behandlung gehabt, die zudem nicht durch die Beklagten durchgeführt worden ist. Diese fehlerhafte Diagnose hat keine gesundheitlichen Konsequenzen herbeigeführt, zumal auch zu diesem Zeitpunkt der Klägerin die Entfernung der Fistel angeraten worden ist. Soweit die Klägerin behauptet, es wäre zu einer Ausbreitung des infektiösen Prozesses gekommen, fehlt es an substantiiertem Vortrag; auch ist dies nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht der Fall gewesen, weil die Fistelbildung als solche abgeschlossen war und das Infiltrat sachgerecht behandelt worden ist (s.o.). Angesichts dessen kann dahinstehen, ob der Vortrag, der erst nach Ablauf der Berufungsbegründungsfrist erfolgte, zu berücksichtigen war.

4.

Ebenfalls kann dahinstehen, ob der Schließmuskel tatsächlich durch den Fistelgang zerstört oder zumindest tangiert worden ist, da nach dem oben Gesagten nicht festgestellt werden kann, dass die Entstehung der Analfistel auf einen ärztlichen Behandlungsfehler zurückzuführen ist.

Soweit die Klägerin behauptet, bereits zum Zeitpunkt der Operation an der Universitätsklinik ... habe ein bedeutsamer Gewebeuntergang vorgelegen, widerspricht dies den Feststellungen des Operationsberichts, wonach die Muskulatur in ihrer Kontinuität nicht beeinträchtigt war. Auch der Sachverständige Dr. D... hat nochmals darauf hingewiesen, dass der Schließmuskel ausweislich des Operationsberichts der Universitätsklinik ... nicht durchtrennt worden ist. Dort sei auch der Fistelgang als fast gerade unter der afternahen Haut verlaufend beschrieben worden, weitere Fistelgänge seien nicht festgestellt worden.

5.

Der Senat hatte keine Veranlassung, ein weiteres Gutachten einzuholen. Dies ist gemäß § 412 Abs. 1 ZPO notwendig, wenn das Gericht das Gutachten für ungenügend erachtet, etwa weil das Gutachten in sich widersprüchlich oder unvollständig ist, der Sachverständige nicht sachkundig war oder von falschen Tatsachen ausgegangen ist, sich die Tatsachengrundlage durch zulässige Noven geändert hat oder wenn ein anderer Sachverständiger über überlegene Forschungsmittel oder Erfahrung verfügt (Zöller u.a.-Greger, a.a.O., § 412 Rn. 4 m.w.N.). All dies ist nicht gegeben. Insbesondere ist der Senat nach der persönlichen Anhörung des Sachverständigen von der Richtigkeit seiner Ausführungen überzeugt, die er gut verständlich dargelegt hat.

Widersprüche zu den eingereichten Privatgutachten sind nicht geeignet, an der Sachkunde des Sachverständigen oder der Richtigkeit seiner Feststellungen zu zweifeln. Soweit der Gutachter im Schlichtungsverfahren, Dr. W..., von einem Kausalzusammenhang zwischen Operation und Entstehung der Fistel ausgegangen ist, handelt es sich lediglich um Mutmaßungen. Konkrete Anhaltspunkte bis auf den nahen zeitlichen Zusammenhang vermag der Senat für diese Annahme dem Gutachten nicht zu entnehmen; diese sind auch von der Klägerin nicht aufgezeigt worden. Diesbezüglich hat der Sachverständige Dr. D... überzeugend ausgeführt, dass eine typische Mastdarmscheidenfistel zu erwarten gewesen wäre, wenn bei der Operation der Darm durch eine Naht miterfasst worden wäre (S. 15 des Gutachtens). Eine derartige Fistel unter Beteiligung der Scheide liegt aber gerade nicht vor.

Auch das schriftliche Gutachten des Prof. Dr. E... gibt dem Senat keine Veranlassung zur Einholung eines weiteren Gutachtens. Dieses ist in sich nicht aussagekräftig, zumal dem Gutachter nicht sämtliche Unterlagen vorgelegen haben. In dem Gutachten vom 15.07.2008 schließt Prof. Dr. E... zunächst allein aus dem zeitlichen Zusammenhang mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf einen kausalen Zusammenhang, lässt dann aber auf Seite 4 offen, ob es bei der ersten Operation im Klinikum der Beklagten zu 1.) zu einer Einschmelzung des Schließmuskels gekommen sei oder ob dieser bei der Fistelspaltung in der Universitätsklinik durchtrennt worden sei (Bd. IV, Bl. 714/715 d.A.). Konkrete Tatsachen, die diese Annahmen begründen, fehlen; auch ist keinerlei Hinweis auf einen ärztlichen Behandlungsfehler zu erkennen.

III.

Es bestand keine Veranlassung, die Revision zuzulassen.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 101, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Bei der Streitwertfestsetzung wurden folgende Einzelstreitwerte zugrundegelegt:

1. Antrag auf Schadensersatz

44.181,36 €

2. Schmerzensgeldforderung

70.000,00 €

3. Feststellungsantrag

40.000,00 €