Schleswig-Holsteinisches Verwaltungsgericht Urteil vom 27.02.2023 – 15 A 41/22

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Klägerin wendet sich gegen eine Zwangsgeldfestsetzung mit weiterer Zwangsgeldandrohung zur Durchsetzung einer heimrechtlichen Ordnungsverfügung.

Die Klägerin betreibt das .... Dabei handelt es sich um eine Einrichtung zur vollstationären Dauerpflege für die Versorgung von bis zu 154 vollstationär pflegebedürftigen Bewohnern. Der Beklagte übt die Heimaufsicht über die Klägerin aus.

In dieser Funktion erließ der Beklagte, nachdem bei Überprüfungen am 14.08.2019, 30.08.2019 und am 09.09.2019 bei zahlreichen Bewohnern der Einrichtung Pflegemängel festgestellt worden waren, mit Bescheid vom 11.09.2019 folgende Ordnungsverfügung mit Zwangsgeldandrohung:

„1. Bei allen pflegebedürftigen Bewohnern des Pflegeheims ... ist ab dem 21.10.2019 fortlaufend eine umfassende pflegefachliche Risikoermittlung in den Bereichen Mobilität, Wundversorgung und Ernährung durchzuführen.

2. Daraus sind ab dem 21.10.2019 fortlaufend die erforderlichen handlungsleitenden Maßnahmen als Prophylaxen zu entwickeln und nachvollziehbar durchzuführen.

3. Diese Maßnahmen sind ab dem 21.10.2019 fortlaufend auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen und ggf. zu modernisieren.

[…]

Für den Fall, dass Sie den Verfügungspunkten dieser Anordnung nicht Folge leisten, drohe ich Ihnen gem. §§ 236, und 237 des Landesverwaltungsgesetzes (LVwG) in der Fassung vom 02.06.1992 (GVOBl. S. 243; ber. S. 534) je Verfügungspunkt ein Zwangsgeld in Höhe von 3.000,- € an.“

Gegen den Bescheid erhob die Klägerin innerhalb der einmonatigen Frist des § 70 Abs. 1 VwGO keinen Widerspruch.

Am 04.11.2019 führte der Beklagte bei der Klägerin eine Nachkontrolle durch und stellte erneut Pflegemängel fest. Mit Bescheid vom 08.11.2019 setzte der Beklagte ein Zwangsgeld in Höhe von 6.000,00 EUR gegen die Klägerin fest und drohte bei erneuter Nichtbeachtung der Verfügungspunkte 1 und 2 der Verfügung vom 11.09.2019 für den Fall, dass den Verfügungspunkten nicht bis zum 20.12.2019 Folge geleistet werde, je Verfügungspunkt ein Zwangsgeld in Höhe von 4.000,00 EUR an. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, den der Beklagte als unbegründet zurückwies. Daraufhin erhob die Klägerin Klage (Az. 15 A 42/20), die mit Urteil vom heutigen Tage abgewiesen worden ist.

Am 13.01.2020 führte der Beklagte bei der Klägerin eine zweite Nachkontrolle durch und stellte erneut Pflegemängel fest. Daraufhin setzte der Beklagte mit Bescheid vom 20.01.2020 ein Zwangsgeld in Höhe von 11.000,00 EUR wegen Nichtbefolgung der Verfügungspunkte 1, 2 und 3 der Ordnungsverfügung vom 11.09.2019 gegen den Beklagten fest. Zudem drohte er bei erneuter Nichtbeachtung der Verfügungspunkte 1, 2 und 3 der Verfügung vom 11.09.2019 für den Fall, dass den Verfügungspunkten nicht bis zum 06.03.2020 Folge geleistet werde, je Verfügungspunkt ein Zwangsgeld in Höhe von 5.000,00 EUR an. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, den der Beklagte als unbegründet zurückwies. Daraufhin erhob die Klägerin Klage (Az. 15 A 185/20), die mit Urteil vom heutigen Tage abgewiesen worden ist.

Am 20.08.2020 führte der Beklagte bei der Klägerin eine dritte Nachkontrolle durch und stellte erneut Pflegemängel fest. Daraufhin setzte der Beklagte mit Bescheid vom 28.08.2020 ein Zwangsgeld in Höhe von 10.000,00 EUR wegen Nichtbefolgung der Verfügungspunkte 2 und 3 der Ordnungsverfügung vom 11.09.2019 gegen die Klägerin fest. Zudem drohte er bei erneuter Nichtbeachtung der Verfügungspunkte 1, 2 und 3 der Verfügung vom 11.09.2019 für den Fall, dass den Verfügungspunkten nicht bis zum 12.10.2020 Folge geleistet werde, je Verfügungspunkt ein Zwangsgeld in Höhe von 5.000,00 EUR an. Daraufhin erhob die Klägerin Klage (Az. 15 A 310/20), die mit Urteil vom heutigen Tage abgewiesen worden ist.

Am 22.04.2021 führte der Beklagte bei der Klägerin eine vierte Nachkontrolle durch und stellte erneut Pflegemängel fest. Daraufhin setzte der Beklagte mit Bescheid vom 17.05.2021 ein Zwangsgeld in Höhe von 5.000,00 EUR wegen Nichtbefolgung von Verfügungspunkt 2 der Ordnungsverfügung vom 11.09.2019 gegen die Klägerin fest. Zudem drohte er bei erneuter Nichtbeachtung der Verfügungspunkte 1, 2 und 3 der Verfügung vom 11.09.2019 für den Fall, dass den Verfügungspunkten nicht bis zum 01.09.2021 Folge geleistet werde, je Verfügungspunkt ein Zwangsgeld in Höhe von 5.000,00 EUR an. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, den der Beklagte als unbegründet zurückwies. Daraufhin erhob die Klägerin Klage (Az. 15 A ...), die mit Urteil vom heutigen Tage abgewiesen worden ist.

Am 25.11.2021 führte der Beklagte bei der Klägerin eine fünfte Nachkontrolle durch und stellte erneut Pflegemängel fest. Daraufhin setzte der Beklagte mit dem streitgegenständlichen Bescheid vom 10.12.2021 ein Zwangsgeld in Höhe von 10.000,00 EUR wegen Nichtbefolgung der Verfügungspunkte 1 und 2 der Ordnungsverfügung vom 11.09.2019 gegen die Klägerin fest. Zudem drohte er bei erneuter Nichtbeachtung der Verfügungspunkte 1, 2 und 3 der Verfügung vom 11.09.2019 für den Fall, dass den Verfügungspunkten nicht bis zum 01.04.2022 Folge geleistet werde, je Verfügungspunkt ein Zwangsgeld in Höhe von 5.000,00 EUR an.

Bei der fünften Nachkontrolle am 25.11.2021 hätten sich erneut Pflegemängel gezeigt.

Bei der Bewohnerin Frau ... finde die Durchführung der geplanten und ärztlich angeordneten Maßnahmen zur Exsikkoseprophylaxe nicht statt. Es bestehe eine vom Arzt verordnete minimale Trinkmenge von 1.000 ml binnen 24 Stunden. Bei Unterschreitung dieser Menge solle die Bewohnerin zusätzlich eine subkutane Infusion von 1.000 ml Jonosteril erhalten. Am 17.11.2021 (900 ml) sowie am 19.11.2021 (875 ml) sei die minimale Trinkmenge nicht erreicht worden. Die subkutane Infusion sei an den beiden Tagen dennoch nicht appliziert worden. Damit liege ein Verstoß gegen Verfügungspunkt 2 vor.

Die Bewohnerin Frau ... sei in der Pflegedokumentation als nicht dekubitusgefährdet eingeschätzt worden. Demnach könne sie mit personeller Unterstützung am Rollator 2-3 Schritte gehen und ihre Position im Sitzen sowie im Liegen eigenständig verändern. Am Tag der Überprüfung sei die Bewohnerin sitzend in ihrem Aktivrollstuhl in ihrem Zimmer vorgefunden worden. Der Transfer vom Rollstuhl auf ihr Bett sei durch die vollständige Übernahme von Herrn ... und Frau ... erfolgt, da die Bewohnerin nicht stehfähig gewesen sei. Das Drehen auf die Seite sei ebenfalls durch die aktive Unterstützung von Herrn ... und Frau ... erfolgt. Die erforderliche Einschätzung der Dekubitusgefahr im Sitzen sowie im Liegen und die daraus resultierenden handlungsleitenden Maßnahmen hätten bis zum Tag der Überprüfung nicht stattgefunden.

Damit liege ein Verstoß gegen Verfügungspunkt 1 vor, da die fortlaufende Risikoermittlung im Bereich der Mobilität nicht vorgelegen habe.

Bei dem Bewohner Herrn ... habe sich am Tag der Überprüfung eine feuchtigkeitsbedingte Hautrötung im Sinne einer Intertrigo mittig unter der Bauchfalte in einer Größe von 4 cm x 4 cm sowie in der rechten Leiste in einer Größe von 5 cm x 3 cm dargestellt. In der Pflegedokumentation sei als Maßnahme das Einlegen von Leinenläppchen unter der Bauchfalte sowie an der rechten Leiste beschrieben. Diese Maßnahme sei trotz bereits erfolgter grundpflegerischer Versorgung nicht durchgeführt worden.

Damit liege ein Verstoß gegen Verfügungspunkt 2 vor, da die geplanten prophylaktischen Maßnahmen nicht durchgeführt worden seien.

Unter dem 15.12.2021 erhob die Klägerin Widerspruch. Die Bewohnerin Frau ... habe sowohl am 17.11.2021 als auch am 19.11.2021 zum Mittagessen im Aufenthaltsraum auf dem Wohnbereich weitere Getränke, die sie von den dort tätigen Betreuungsmitarbeitern erhalten habe, zu sich genommen. Es sei lediglich versäumt worden, die zusätzlichen Getränke zu dokumentieren. Zu betonen sei auch, dass zu keinem Zeitpunkt eine Dehydrationsgefahr bei der Bewohnerin bestanden habe. In dem Zeitraum vom 15.11.2021 bis zum 21.11.2021 habe die durchschnittliche Trinkmenge 1.349 ml betragen. Darüber hinaus nehme Frau ... bereitgestellte Getränke selbstständig zu sich.

Die Bewohnerin Frau ... werde bereits zur Positionsveränderung und Lagerung motiviert. Es seien Maßnahmen wie Beine hochlagern, Fersenfreilagerung und auch eine Hilfestellung beim Positionswechsel angeboten und durchgeführt worden. Im Nachgang der Begutachtung sei am 26.11.2021 ein Beratungsgespräch mit Frau ... geführt worden. Zudem sei der Fall im Pflegeteam besprochen und die aus der Besprechung resultierenden Ergebnisse umgesetzt worden, insbesondere sei ein Lagerungsprotokoll angelegt und die Lagerungsintervalle individuell angepasst und durchgeführt worden.

Anlässlich der fünften Nachkontrolle des Beklagten habe eine Überprüfung der Pflegesituation des Bewohners Herrn ... durch das zentrale Qualitätsmanagement stattgefunden. Die begutachteten Rötungen seien nicht mehr vorhanden gewesen. Die Haut unter der Bauchfalte und in den Leisten sei intakt und trocken gewesen. Es habe eine Fallbesprechung mit dem Pflegeteam des Wohnbereichs stattgefunden. Darüber hinaus sei am 26.11.2021 hinsichtlich des Intertrigos ein ärztlicher Rat eingeholt worden. Der Hausarzt des Bewohners habe das Verwenden einer „Baycuten“ Salbe in Bedarfsmedikation angeordnet.

Die erneute Androhung eines Zwangsgeldes in Höhe von 5.000,00 EUR sei dem Grunde und der Höhe nach unangemessen. Die Zwangsgeldandrohung sei ungeeignet, weil der Schutz der pflegebedürftigen Bewohner vor einer unzureichenden Versorgung nicht mit einer ununterbrochenen Zwangsgeldandrohung gewährleistet werden könne. Der Druck ununterbrochen angedrohter Zwangsgelder verschlechtere die Pflegesituation sogar, weil einzelne Mitarbeiter unter diesem Druck nicht arbeiten wollten. Der vom Beklagten aufgebaute psychische Druck führe vielmehr dazu, dass mehr Fehler gemacht würden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.02.2022 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Bei der Bewohnerin Frau ... sei anhand der Flüssigkeitsprotokolle zum Mittagessen am 17.11.2021 (12:00 Uhr) sowie am 19.11.2021 (12:30 Uhr) eine verabreichte Trinkmenge von 100 ml dokumentiert. Des Weiteren stelle sich anhand der Pflegedokumentation an den beiden besagten Tagen zwischendurch eine Ablehnung der oralen Flüssigkeitsgabe der Bewohnerin dar, so dass die ärztliche Verordnung als auch die planerischen Vorgaben zur Exsikkoseprophylaxe nicht umgesetzt worden seien.

Hinsichtlich der Bewohnerin Frau ... hätten die im Widerspruch benannten Maßnahmen nicht festgestellt werden können. In der vorgelegten Pflegedokumentation seien weder die Risikoermittlung noch handlungsleitende Maßnahmen zur Minimierung der Dekubitusgefahr beim Sitzen sowie beim Liegen erfasst und nachweislich durchgeführt worden.

Beim Bewohner Herrn ... werde aus dem Widerspruch inhaltlich weiterhin nicht klar, warum die geplanten Maßnahmen zur Intertrigoprophylaxe trotz bereits erfolgter grundpflegerischer Versorgung nicht durchgeführt worden seien.

Die Zwangsgelder seien ordnungsgemäß angedroht und festgesetzt worden. Die erneut angedrohten Zwangsgelder in Höhe von 5.000,00 EUR je Verfügungspunkt seien angemessen und geeignet, die Klägerin zur Befolgung der Verfügung vom 11.09.2019 zu veranlassen. Daran ändere auch die von der Klägerin angeführte Verunsicherung einzelner Mitarbeiter nichts. Die Verantwortung für die Pflegemängel liege nicht bei der Heimaufsicht, sondern bei der Klägerin, die allen ihr anvertrauten Bewohnern eine pflegerische Versorgung schulde.

Am 09.03.2022 hat die Klägerin Klage erhoben. Ein Verstoß gegen die Verfügungspunkte 1 und 2 aus der Ordnungsverfügung des Beklagten vom 11.09.2019 liege nicht vor. Im Übrigen wiederholt die Klägerin ihren Vortrag aus dem Widerspruchsschreiben.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 10.12.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.02.2022 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist der Beklagte auf den Inhalt des Widerspruchsbescheids.

In der mündlichen Verhandlung am 27.02.2023 hat der Vertreter des Beklagten ergänzend vorgetragen, mittlerweile werde aus dem Bescheid vom 11.09.2019 nicht mehr vollstreckt. Es habe nach mehreren Zwangsgeldfestsetzungen ein Gespräch mit dem Geschäftsführer der Klägerin gegeben. Daraufhin seien Maßnahmen zur Beseitigung der Pflegemängel abgesprochen worden. Bei zwei Nachkontrollen hätten sich dann keine Mängel mehr gezeigt. Würden sich künftig wieder Mängel zeigen, werde zunächst eine neue Ordnungsverfügung erlassen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten verwiesen.

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 10.12.2021 und der Widerspruchsbescheid vom 14.02.2022 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Die allgemeinen und besonderen Vollstreckungsvoraussetzungen sind gegeben. Ein unanfechtbarer Verwaltungsakt im Sinne des § 229 Abs. 1 Nr. 1 LVwG liegt vor. Mangels Erhebung eines Widerspruchs gegen die Ordnungsverfügung vom 11.09.2019 ist die Ordnungsverfügung mit Zwangsgeldandrohung bestandskräftig geworden. Die Klägerin hat nach Auffassung der Kammer gegen die Ziffern 1 und 2 der bestandskräftigen Ordnungsverfügung vom 11.09.2019 verstoßen.

Bei der Bewohnerin Frau ... hat der Beklagte bei der fünften Nachkontrolle am 25.11.2021 festgestellt, dass die vom Arzt verordnete minimale Trinkmenge von 1.000 ml binnen 24 Stunden am 17.11.2021 mit 900 ml und am 19.11.2021 mit 875 ml nicht erreicht worden ist und dennoch die für diesen Fall ärztlich verordnete subkutane Infusion nicht appliziert worden ist.

Unerheblich ist zunächst der Vortrag der Klägerin, die durchschnittliche Trinkmenge habe über 1.000 ml pro Tag gelegen. Hierauf kommt es schon deshalb nicht an, weil es sich bei der ärztlich angeordneten Trinkmenge um eine Trinkmenge je 24 Stunden und nicht um eine durchschnittliche Trinkmenge pro Woche oder einen sonstigen Zeitraum gehandelt hat. Warum die Klägerin entgegen der ärztlichen Verordnung auf die durchschnittliche Trinkmenge vom 15.11.2021 bis zum 21.11.2021 abstellt, erschließt sich dem Gericht nicht.

Nicht zu folgen vermag das Gericht schließlich der Ansicht der Klägerin, es sei jedenfalls nicht zu einer Dehydrationsgefahr gekommen. Die Feststellung einer konkreten Gefähr-dung eines Bewohners ist nicht Voraussetzung für einen Verstoß gegen Ziffer 2 der Ordnungsverfügung vom 11.09.2019. Vielmehr soll bereits unterhalb der Ebene einer konkreten Gesundheitsgefährdung sichergestellt werden, dass unter anderem sämtliche ärztlichen Anordnungen vom Pflegepersonal umgesetzt werden und die Umsetzung ordnungsgemäß dokumentiert wird.

Der pauschale Einwand der Klägerin, die Bewohnerin Frau ... habe sowohl am 17.11.2021 als auch am 19.11.2021 zum Mittagessen im Aufenthaltsraum auf dem Wohnbereich weitere Getränke, die sie von den dort tätigen Betreuungsmitarbeitern erhalten habe, zu sich genommen, vermag das Gericht nicht zu überzeugen. Ohne Angaben dazu, welcher Mitarbeiter der Bewohnerin welche Getränke in welcher Menge gereicht hat und wieviel die Bewohnerin getrunken hat, kann schon nicht nachvollzogen werden, ob die Mindesttrinkmenge erreicht worden ist.

Ohne Feststellung und Dokumentation der konkreten Flüssigkeitsaufnahme ist zudem nicht sichergestellt, dass die Bewohnerin die erforderliche Flüssigkeitsmenge tatsächlich zu sich genommen hat. Es kommt entscheidend darauf an, dass die Zufuhr der ärztlich angeordneten Trinkmenge ordnungsgemäß dokumentiert wird, weil es anderenfalls letztendlich vom Zufall abhängt, ob bei einer Unterschreitung die Trinkmenge durch zusätzliche Flüssigkeit bei Mahlzeiten etc. aufgenommen worden ist. Wird die Flüssigkeitsmenge nicht im Einfuhrplan festgehalten, liegt zudem ein Verstoß gegen eine ärztliche Anordnung vor, weil diese die Dokumentation der Trinkmenge im Einfuhrplan vorsieht.

Der Einfuhrplan dient dazu, dass das Pflegepersonal jederzeit einen Überblick darüber hat, wieviel Flüssigkeit der jeweilige Bewohner pro Tag zu sich genommen hat, um bei einer Unterschreitung der Menge gemäß der ärztlichen Anordnung die Infusion zu verabreichen.

Aus diesem Grund kommt es entscheidend auf die Dokumentation der genauen Menge der Flüssigkeit an. Bleibt die dokumentierte Trinkmenge hinter der ärztlich verordneten Trinkmenge zurück, muss die Infusion erfolgen. Nur auf diesem Wege kann sichergestellt werden, dass an jedem Tag die Menge tatsächlich erreicht wird. Es kommt daher nicht darauf an, ob sich im Nachhinein (zufällig) herausstellt, dass der Bewohner an einem Tag, an dem die Trinkmenge laut Dokumentation unterschritten wurde, ohne dass die Infusion erfolgte, die Flüssigkeit auf anderem Wege zu sich genommen hat. Es liegt in der Natur der Sache, dass die Bewohner bei Anordnung eines Trinkplans hin und wieder auch Flüssigkeit etwa bei Besuchen von Verwandten zu sich nehmen. Es handelt sich jedoch bei der verordneten Trinkmenge stets um eine Mindestmenge. Zusätzliche Flüssigkeit wirkt sich regelmäßig positiv aus. Um jedoch zu gewährleisten, dass bei jedem Zurückbleiben hinter der verordneten Trinkmenge die ärztlich angeordnete Menge verabreicht wird, muss bei jedem dokumentierten Zurückbleiben hinter der Menge entweder weitere Flüssigkeit zu Trinken gegeben werden oder die Infusion erfolgen. Die jeweilige Pflegekraft kann anders gar nicht beurteilen, ob die Trinkmenge eingehalten wurde oder nicht.

Abzustellen ist aus diesem Grund allein auf das Trinkprotokoll. Jede Flüssigkeitsaufnahme ist zu vermerken. Bei jedem Zurückbleiben hinter der Menge hat die Infusion zu erfolgen. Zufällig aufgenommene, nicht im Einfuhrplan dokumentierte Flüssigkeit ist daher für einen Verstoß nicht relevant, auch wenn sich in diesem Fall das Risiko einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme, das mit dem Einfuhrplan ausgeschlossen werden soll, (zufällig) nicht realisiert hat.

Aus demselben Grund ist auch der pauschale Einwand der Klägerin, Frau ... nehme bereitgestellte Getränke selbstständig zu sich, im Ergebnis unerheblich.

Damit liegt ein Verstoß gegen Verfügungspunkt 2 der Ordnungsverfügung vor.

Bei der Bewohnerin Frau ... hat der Beklagte bei der fünften Nachkontrolle am 25.11.2021 festgestellt, dass die aus pflegefachlicher Sicht erforderliche Einschätzung der Dekubitusgefahr im Sitzen sowie im Liegen und die daraus resultierenden handlungsleitenden Maßnahmen bis zum Tag der Überprüfung nicht stattgefunden haben. In der Pflegedokumentation ist die Bewohnerin als nicht dekubitusgefährdet eingeschätzt worden. Dies setzt voraus, dass die Bewohnerin mit personeller Unterstützung am Rollator 2-3 Schritte gehen und ihre Position im Sitzen sowie im Liegen eigenständig verändern kann. Die Bewohnerin konnte jedoch bei der Kontrolle weder eigenständig stehen noch sich im Bett eigenständig drehen. Dies geht aus dem Bericht der Mitarbeiter des Beklagten Herrn ... und Frau ... hervor. Es bestehen keine Zweifel daran, dass die Mitarbeiter die Situation objektiv und neutral beschrieben haben. Angesichts der genauen Beschreibung des Mangels vermag der pauschale Hinweis der Klägerin, Mängel hätten nicht vorgelegen, nicht zu überzeugen.

Der weitere Einwand der Klägerin, die Bewohnerin Frau ... sei bereits zur Positionsveränderung motiviert und es seien verschiedene Maßnahmen angeboten worden, ändert nichts an dem von dem Beklagten bei der fünften Nachkontrolle festgestellten Verstoß gegen Ziffer 1 der Ordnungsverfügung. Fest steht, dass bis zum Tag der Kontrolle eine Einschätzung der Dekubitusgefahr im Sitzen sowie im Liegen und die daraus resultierenden handlungsleitenden Maßnahmen nicht stattgefunden haben. Die nachträgliche Umsetzung dieser Maßnahmen kann den Verstoß nicht beseitigen. Vielmehr läge ein weiterer Verstoß gegen Ziffer 1 der Ordnungsverfügung vor, wenn die erforderlichen Maßnahmen auch nach der Kontrolle weiterhin nicht durchgeführt würden.

Damit liegt ein Verstoß gegen Verfügungspunkt 1 der Ordnungsverfügung vor.

Bei dem Bewohner Herrn ... hat der Beklagte bei der fünften Nachkontrolle am 25.11.2021 festgestellt, dass die in der Pflegedokumentation beschriebene Maßnahme zur Reduzierung des Risikos der Intertrigobildung (das Einlegen von Leinenläppchen unter der

Bauchfalte sowie an der rechten Leiste) nicht durchgeführt worden ist. Dagegen hat die Klägerin im Wesentlichen eingewandt, nach der Kontrolle des Beklagten sei die Pflegesituation des Bewohners Herrn ... geprüft worden. Dabei seien keine Hautrötungen erkennbar gewesen. Zudem seien verschiedene Maßnahmen umgesetzt worden. Dieser Vortrag ist letztendlich unerheblich, weil er nichts an den Feststellungen des Beklagten bei der fünften Nachkontrolle ändert. Die nachträgliche Umsetzung der erforderlichen Maßnahmen kann einen einmal festgestellten Verstoß nicht beseitigen. Vielmehr läge ein weiterer Verstoß gegen Ziffer 2 der Ordnungsverfügung vor, wenn die erforderlichen Maßnahmen auch nach der Kontrolle weiterhin nicht durchgeführt würden.

Damit liegt ein Verstoß gegen Verfügungspunkt 2 der Ordnungsverfügung vor.

Die Festsetzung der Zwangsgelder in Höhe von insgesamt 10.000,00 EUR für die bei den drei Bewohnern festgestellten Mängel erweist sich als verhältnismäßig. Die Höhe festzusetzender Zwangsgelder liegt im Ermessen der Behörde. Bei der Ermessenentscheidung hat die Behörde - wie stets - den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz zu beachten. Hinsichtlich der Höhe von Zwangsgeldern sind vor allem die Bedeutung des mit dem durchzusetzenden Verwaltungsakt verfolgten öffentlichen Zwecks, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Pflichtigen, dessen wirtschaftliches Interesse an der Nichtbefolgung des Verwaltungsakts und die Intensität der Weigerung des Pflichtigen relevant (vgl. Lemke, in: Fehling/Kastner/Störmer, Verwaltungsrecht, 5. Aufl. 2021, § 11 VwVG Rn. 9).

Dass lediglich bei drei Bewohnern Mängel festgestellt wurden, und diese insgesamt betrachtet nicht besonders schwerwiegend waren, mag zunächst für ein niedrigeres Zwangsgeld sprechen. Die Gewährleistung einer sachgerechten Pflege der Bewohner der Einrichtung stellt jedoch gerade angesichts ihrer Bedeutung für den in § 1 des Gesetzes zur Stärkung von Selbstbestimmung und Schutz von Menschen mit Pflegebedarf oder Behinderung (Selbstbestimmungsstärkungsgesetz – SbStG) normierten Zweck des Gesetzes ein besonders gewichtiges Gut dar. Dies zeigt sich insbesondere an § 1 Satz 1 Nrn. 2, 3 und 5 SbStG. Danach dient das SbStG unter anderem der Verwirklichung der Rechte von volljährigen Menschen mit Pflegebedarf oder Behinderungen auf Schutz ihrer körperlichen Unversehrtheit sowie ihrer Interessen und Bedürfnisse vor Beeinträchtigungen (Nr. 2), der Sicherung der Pflege und der Betreuung und Assistenz, die dem allgemein anerkannten Stand der fachlichen und wissenschaftlichen Erkenntnisse entspricht (Nr. 3) und der Einhaltung der den Trägern von Diensten und Einrichtungen ihnen gegenüber obliegenden Pflichten (Nr. 5). Darüber hinaus ist nach § 1 Satz 2 SbStG bei der Auslegung der Vorschriften des SbStG und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten, dass diese Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Angesichts der besonders herausgehobenen Zwecksetzung sind bei Verstößen zur effektiven Vermeidung künftiger Verstöße auch höhere Zwangsgelder noch verhältnismäßig. Zudem ist von einer erheblichen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Klägerin auszugehen. Diese betreibt insgesamt 15 große Einrichtungen.

Nicht zu folgen vermag das Gericht dem Vortrag der Klägerin, bei dem Zwangsgeld handle es sich nicht um ein geeignetes Mittel zur Sicherstellung einer sachgerechten Pflege. Das Zwangsgeld ist gemäß § 237 LVwG das gesetzlich vorgesehene Mittel, um den Pflichtigen zu einer Handlung - hier der Erfüllung der Ziffern 1 bis 3 der Ordnungsverfügung vom 11.09.2019 - anzuhalten. Warum das Zwangsgeld entgegen der gesetzlichen Systematik nicht geeignet sein sollte, erschließt sich nicht. Zur Vermeidung künftiger Zwangsgelder dürfte die Klägerin vielmehr ein erhebliches Interesse an der Vermeidung weiterer Mängel haben.

Der pauschale Einwand der Klägerin, unter dem Druck angedrohter Zwangsgelder würden die Mitarbeiter mehr Fehler machen und auch aus diesem Grund sei die Zwangsgeldandrohung nicht geeignet, überzeugt ebenfalls nicht. Werden Mängel festgestellt, muss seitens der Heimaufsicht durch Ordnungsverfügungen und deren Vollstreckung sichergestellt werden können, dass Mängel künftig unterbleiben. Die Zwangsgelder werden nicht gegen die Mitarbeiter, sondern gegen die Klägerin festgesetzt. Diese hat bei der Festsetzung von Zwangsgeldern aufgrund festgestellter Pflegemängel organisatorische Maßnahmen zu treffen, dass den Mitarbeitern künftig keine Pflegemängel unterlaufen.

Was die Höhe der weiter angedrohten Zwangsgelder angeht, ist dies nicht zu beanstanden. Sie hält sich im unteren Bereich des nach § 237 LVwG vorgegebenen Rahmens (15,00 EUR bis 50.000,00 EUR). Weitergehender Ermessenserwägungen bedurfte es nicht.

Nach alledem erweist sich die angefochtene Zwangsgeldfestsetzung samt Androhung weiterer Zwangsgelder als rechtmäßig.

Die Entscheidung über die Kosten des Verfahrens folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.