Sozialgericht Darmstadt Urteil vom 27.11.2023 – S 6 KR 608/21

Verfahrensgang

nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 24. Juni 2024, L 1 KR 41/24, Urteil

nachgehend BSG Kassel, B 1 KR 54/24 B

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie inklusive OP-Simulation.

Die 1998 geborene Klägerin litt u. a. an Anomalien des Kiefer-Schädelbasis-Verhältnisses, einer cranio-mandibulären Dysfunktion bei Dysgnathie und einer linkskonvexen Gesichtsskoliose sowie einem frontal offenen Biss und einer Behinderung der Nasenatmung.

Am 6.4.2020 beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine privatärztliche bimaxilläre Umstellungsosteotomie inklusive OP-Simulation (undatierter Kostenvoranschlag vom Facharzt für Mund, Kiefer und Gesichts-Chirurgie Dr. Dr. C. in Höhe von 6411,29 Euro für die bimaxilläre Umstellungsosteotomie sowie für die OP-Simulation in Höhe von 956,31 Euro). Mit Schreiben der Beklagten vom 21.4.2020 an die Klägerin, dessen Zugang bestritten worden ist, wurde der MD hinzugezogen. Mit MD-Gutachten vom 23.4.2020 (Eingang bei der Beklagten am 30.4.2020) wurde die Kostenübernahme für die privatärztliche Behandlung abgelehnt. Aus den vorgelegten Unterlagen gehe weder die Notwendigkeit für eine Dysgnathiechirurgie noch eine Ausnahmeindikation als GKV-Leistung hervor (vgl. § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V). Es liege weder ein kieferorthopädisches Fachgutachten noch ein entsprechender kieferorthopädischer Behandlungsplan vor. Die beantragte Dysgnathieoperation könne im vertragsärztlichen Rahmen sowohl stationär als auch belegärztlich zu Lasten der GKV abgerechnet werden. Bezüglich der zusätzlich beantragten OP-Simulation sei eine Modell-OP integraler Bestandteil der GKV-Positionen. Eine zwingende Notwendigkeit zur Durchführung einer OP-Simulation zur Verbesserung des funktionellen Gesamtergebnisses sei weder wissenschaftlich belegt noch könne sie dem Patienten gegenüber als unbedingt notwendige Maßnahme dargestellt werden. Die Klägerin müsse umgehend darüber aufgeklärt werden, dass eine ordnungsgemäße Behandlung zu Kassenkonditionen möglich sei.

Mit bestandskräftig gewordenem Bescheid der Beklagten vom 5.5.2020, der Klägerin am 8.5.2020 zugegangen, wurde der Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt. In der gesetzlichen Krankenversicherung würden den Versicherten Leistungen primär als Sach- oder Dienstleistung zur Verfügung gestellt. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe nur, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder die Leistung zu Unrecht von der Krankenkasse abgelehnt worden sei. Versicherte hätten Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliege, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtige oder zu beeinträchtigen drohe. Nach dem Gutachten des MD vom 23.4.2020 seien die medizinischen Voraussetzungen zur Leistungsgewährung nicht erfüllt. Es gebe für die Erkrankung der Klägerin Behandlungsmöglichkeiten nach dem SGB V. Die entsprechenden Kosten könnten über die elektronische Gesundheitskarte direkt mit der Klägerin abgerechnet werden.

Die OP-Simulation wurde am 13.4.2021 durchgeführt, die geplante Operation bei Dr. Dr. C. am 30.4.2021.

Am 12.5.2021 stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Überprüfungsantrag bezüglich des Bescheids vom 5.5.2020. Der Antrag vom 6.4.2020 sei von der Beklagten nicht fristgerecht beschieden worden, so dass von einer genehmigten Leistung auszugehen sei.

Mit Bescheid der Beklagten vom 19.05.2021 wurde der Überprüfungsantrag abgelehnt. Der Bescheid vom 5.05.2020 sei rechtmäßig. Die Klägerin sei mit Schreiben vom 21.4.2020 über die Prüfung des Antrags vom 6.4.2020 durch den MD in Kenntnis gesetzt worden. Somit gelte nach § 13 Abs. 3a SGB V eine Frist von 5 Wochen bei der Leistungsentscheidung. Der Bescheid vom 5.5.2020 sei fristgerecht versendet worden. Bezüglich einer möglichen Kostenübernahme der Kassensätze gelte weiterhin der Bescheid vom 5.5.2020, auf den verwiesen werde.

Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch. Das Schreiben der Beklagten vom 21.4.2020 sei der Klägerseite nicht zugegangen. Damit gelte die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V. Diese Frist sei von der Beklagten nicht eingehalten worden. Der Ablehnungsbescheid vom 5.5.2020, der Klägerseite zugegangen am 8.5.2020, sei der Klägerin nicht rechtzeitig bekannt gegeben worden. Daher trete die Genehmigungsfiktion ein. Sie forderte die Überweisung der entstandenen Kosten von 956,31 EUR und 6430,78 Euro.

Mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2021 wurde der Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Der Anspruch auf Selbstbeschaffung ende nach aktueller Rechtsprechung des BSG, wenn über den Leistungsanspruch bindend entschieden wurde. Dies sei seitens der Beklagten mit Bescheid vom 5.05.2020 erfolgt. Nach den vorgelegten Rechnungen vom 14.4.2021 und 4.5.2021 seien die begehrten Leistungen am 13.4.2021 bzw. vom 30.4.-3.5.2021 erbracht worden, also definitiv nach dem Ablehnungsbescheid der Heimat BKK vom 5.5.2020. Ein Anspruch auf Selbstbeschaffung habe somit nicht bestanden.

Am 12.10.2021 hat die Klägerin vor dem SG Darmstadt Klage erhoben.

Sie trägt vor, eine Unterrichtung über die Einschaltung des MD seitens der Beklagten sei nicht erfolgt. Das Schreiben der Beklagten vom 6.4.2020 sei weder der Klägerin noch ihrem Vater zugegangen. Der Ablehnungsbescheid vom 5.5.2020 sei nicht rechtzeitig erlassen worden.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung nach Aktenlage einverstanden erklärt.

Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 19.5.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.09.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von insgesamt 7387,09 EUR für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie inklusive OP-Simulation zu zahlen,

hilfsweise, die Kassensätze zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstands im Übrigen wird auf die Gerichts- und Verwaltungsakte, die Gegenstand der Entscheidung waren, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Das Gericht konnte mündlich verhandeln, obwohl die Beteiligten sich einverstanden mit einer Entscheidung nach Aktenlage i.S.v. § 126 SGG erklärt haben (vgl. Meyer-Ladewig u.a., SGG Kommentar, 12. Aufl., § 126 Rz. 3).

Die zulässige Klage ist abzuweisen. Der Bescheid der Beklagten vom 19.5.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.09.2021 ist rechtmäßig.

Es kann dahinstehen, ob vorliegend die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6, 7 SGB V wegen nicht fristgerechter Entscheidung der Beklagten über den Antrag der Klägerin vom 6.04.2020 zu irgendeinem Zeitpunkt in der Vergangenheit vorlagen. Denn selbst wenn dies der Fall gewesen wäre, hätte dies die von der Klägerin begehrte Rechtsfolge (Anspruch auf Kostenerstattung für die am 13.04.2021 und 30.04.2021 durchgeführte OP-Simulation bzw. Operation) nicht zur Folge. Nach neuerer Rechtsprechung des BSG endet das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht der Versicherten auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse, sobald über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 9/18 R –, BSGE 130, 200-211, SozR 4-2500 § 13 Nr 53). Jedenfalls deutlich vor der Selbstbeschaffung der begehrten Leistung durch die Klägerin am 13.04.2021 und 30.04.2021 war über den Leistungsanspruch der Klägerin durch den Bescheid der Beklagten vom 5.05.2020 materiell-rechtlich bindend entschieden. Damit hätte das etwaig durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht auf Selbstbeschaffung zum Zeitpunkt der tatsächlich erfolgten Selbstbeschaffung in jedem Fall nicht mehr bestanden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, die Zulässigkeit der Berufung auf §§ 143,144 SGG.