Sozialgericht Duisburg Beschluss vom 07.02.2024 – S 54 KR 2484/23 ER KH

Gründe:

I.

Die Antragstellerin begehrt die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage gegen die Widerlegung ihrer Mindestmengenprognose.

Die Antragstellerin ist Trägerin eines zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zugelassenen Krankenhauses, dem B. in O.. In diesem wurden im Jahr 2018 insgesamt 55 komplexe Eingriffe im Bereich der Kniegelenk-Endoprothetik durchgeführt, im Jahr 2019 56 Eingriffe, im Jahr 2020 175 Eingriffe, im Jahr 2021 60 Eingriffe und im Jahr 2022 30 Eingriffe. In den letzten zwei Quartalen des Jahres 2022 und den ersten zwei Quartalen des Jahres 2023 (01.07.2022 bis 30.06.2023) wurden insgesamt 33 dieser Eingriffe durchgeführt. Im Jahr 2023 wurden insgesamt 62 dieser Eingriffe durchgeführt.

Infolge technischer Probleme übermittelte die Antragstellerin nach Absprache mit der Antragsgegnerin dieser per E-Mail vom 07.08.2023 die Prognose zur Erreichung der vom gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgesetzten jährlichen Mindestmenge für den Leistungsbereich „Kniegelenk-Totalendoprothesen“ für das Jahr 2024 in Form der Übermittlung der bisherigen Leistungszahlen ohne Angabe weiterer Gründe für die Prognose.

Die Antragsgegnerinnen teilten mit Schreiben vom 23.08.2023 mit, dass Zweifel an der Prognose bestünden und gaben Gelegenheit zur Stellungnahme. Es seien keine weiteren Unterlagen außerhalb der mitgeteilten Leistungsmengen übermittelt worden. Die Antragstellerin antwortete darauf mit Schreiben vom 06.09.2023. In diesem teilte sie den Antragsgegnerinnen die aktuellen Fallzahlen bis zum 06.09.2023 mit und führte aus, warum aus ihrer Sicht eine positive Prognose bestehe. Seit Ende 2021 befinde sich die Endoprothetik am J. O. in einer Umbruchphase mit der Ruhestellung zweier Standorte des Trägers M. im O. Norden, Abwerbung dreier Chefärzte im Bereich Orthopädie/Unfallchirurgie durch ein benachbartes Krankenhaus und Neuformierung des Ärzteteams. Im Jahre 2022 sei erheblich in den Bereich Endoprothetik investiert worden. Es sei gelungen, die personellen und strukturellen Voraussetzungen für ein Endoprothetik-Zentrum zu schaffen, so dass am 29.09.2023 eine entsprechende Zertifizierung durch die externe Zertifizierungsstelle ClarCert bevorstehe. Zudem gehen sie davon aus, dass mit Einstellung des Hauptoperateurs und Oberarztes, Herrn Z., der Bereich Endoprothetik ab September zusätzlich belebt werde.

Mit Bescheid vom 05.10.2023 teilte die Antragsgegnerin zu 2) Namens und im Auftrag der Antragsgegnerinnen zu 1) und 3) bis 6) mit, dass für den Leistungsbereich „Kniegelenk-Totalendoprothesen“ eine berechtigte mengenmäßige Erwartung nicht gegeben sei, da für das Kalenderjahr eine Mindestmenge von 50 Eingriffen vorgesehen sei. Es träfen die Bedingungen des Regelbeispiels für begründete erhebliche Zweifel gemäß § 4 Absatz 4 Satz 2 Buchstabe a der Mm-R zu. In der Gesamtschau zeige sich seit 2020 ein deutlicher Rückgang der Fallzahlen. Bereits für das Prognosejahr 2023 sei durch die Antragstellerin angeführt worden, dass sich die Endoprothetik des V. in einer Umbruchsphase befinde, dass durch den Träger gezielte Investitionen getätigt wurden und nach der Schließung zweier Standorte des Trägers M. im O. Norden mit entsprechenden Umstrukturierungsmaßnahmen einschließlich personeller Veränderungen, der Bereich der Endoprothetik von Herrn Prof. J. seit Sommer 2021 gestützt werde, der nun ein neues Team zusammenstelle. In der Stellungnahme vom 15.09.2023 verweise die Antragstellerin nun erneut auf die Umbruchphase, stelle jedoch deren konkrete Folgen nicht dar und bringe keine aussagekräftigen Belege bei. Auch sei kein Beleg einer positiven Entwicklung in der zweiten Jahreshälfte des Jahres 2023 zu erkennen. Weder sei eine Steigerung im zweiten Halbjahr abzuleiten, noch führe eine Hochrechnung der bisherigen Fallzahlen zum Erreichen der Mindestmenge im Jahr 2023.

Gegen den Bescheid vom 05.10.2023 erhob die Antragstellerin am 13.11.2023 Klage. Das Verfahren ist vor dem erkennenden Gericht unter dem Aktenzeichen S 54 KR 2081/23 KH anhängig.

Die Antragstellerin beantragte bei den Antragsgegnerinnen mit Schreiben vom 24.11.2023 die Aufhebung der Widerlegungsentscheidung vom 05.10.2023. Am 22.11.2023 fand eine Besprechung der Antragstellerin mit der Antragsgegnerin zu 2) statt. Mit Schreiben vom 24.11.2023 teilte die Antragstellerin den Antragsgegnerinnen die aktuellen Fallzahlen mit und führte erneut aus, warum aus ihrer Sicht eine positive Prognose bestehe. Mit Schreiben vom 20.12.2023 lehnten die Antragsgegnerinnen eine Aufhebung und Abänderung ihrer Widerlegungsentscheidung vom 05.10.2023 ab.

Am 29.12.2023 hat die Antragstellerin daraufhin einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt. Sie führt zur Begründung aus, aufgrund der sofortigen Vollziehbarkeit des Bescheides kraft Gesetz habe die Klage keine aufschiebende Wirkung mit der Folge, dass für die Antragstellerin seit dem 01.01.2024 ein Leistungserbringungsverbot gelte. Dies führe zu wesentlichen Nachteilen, insbesondere zu erheblichen wirtschaftlichen Nachteilen, da die Antragstellerin für die kostenintensiven Leistungen keine Vergütung erhalte, obwohl sie vollumfänglich dafür in Vorleistung gehe, respektive anderenfalls die Leistungserbringung einstellen müsste. Die Klage in der Hauptsache sei fristgerecht erhoben. Maßgeblich sei insoweit nicht die Monatsfrist gemäß § 87 SGG, sondern die Jahresfrist gemäß § 66 Abs. 2 SGG, da die Rechtsbehelfsbelehrung zu der Entscheidung vom 05.10.2023 fehlerhaft im Sinne des § 66 Abs. 2 SGG sei. Die Hinweise nach dem zweiten Satz der Rechtsbehelfsbelehrung zur Möglichkeit der Einreichung der Klage in elektronischer Form seien nicht erforderlich. Der Passus „Für die Einreichung von Klagen in elektronischer Form verwenden Sie bitte den EGVP-Client“ sei geeignet, einen Irrtum hervorzurufen. Es werde die Vorstellung hervorgerufen, nur mittels EGVP-Client eine Klage in elektronischer Form erheben zu können. Es bestünden auch ernsthafte Zweifel an der formellen und materiellen Rechtmäßigkeit der Widerlegungsentscheidung. Die Widerlegungsentscheidung sei vorliegend durch die Antragsgegnerinnen nicht gemeinsam und einheitlich iSd § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V getroffen worden. Es sei anhand der Verwaltungsakte nicht ersichtlich, ob im Zeitpunkt der Widerlegungsentscheidung alle Rückmeldungen der übrigen Antragsgegnerinnen auf die E-Mail der Antragsgegner in zu 2) vom 22.09.2023 vorlagen. Die Antragstellerin zu 2) habe in dieser E-Mail den Entwurf des gemeinsamen Bescheids an die übrigen Antragsgegner gesendet und um Rückmeldung des Ergebnisses der jeweiligen internen Entscheidungsprozesse gebeten. Die einzelnen Entscheidungen der Antragsgegnerinnen enthielten weder einen Eingangsstempel, noch eine Angabe zu ihrem Absendezeitpunkt. Zudem sei auch keine gemeinsame und einheitliche Entscheidung getroffen worden, da die Einzelentscheidungen der Antragsgegnerinnen wesentlich voneinander abwichen. Die Antragsgegnerinnen zu 1), 3) und 6) hätten einen Passus des Entwurfes für die Widerlegungsentscheidung gestrichen, während die übrigen Antragsgegnerinnen dieses beibehielten. Eine Einigung nach § 211a Satz 1 SGB V sei nicht durchgeführt worden.

Der angegriffene Bescheid sei auch materiell rechtswidrig. Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liege vor, da die Antragstellerin die maßgebliche Mindestmenge im Jahr 2023 erfüllt habe. Das B. sei Mitglied des Gesundheitsnetzwerkes der M.-Gruppe, zu dem unter anderem weitere Krankenhäuser in der Region gehören. Das Krankenhaus der Antragstellerin verfüge über drei Standorte in O.. In der Vergangenheit seien nicht nur am Standort B., sondern auch an zwei weiteren Standorten im O. Norden somatische Leistungen einschließlich Knie-TEP-Implantationen erbracht worden. In den letzten Jahren seien zwei Standorte geschlossen und die Somatik an den Standort B. konzentriert worden. Im Jahre 2022 sei zudem erheblich in den Bereich Endoprothetik investiert worden. Die hohen Fallzahlen des I. N. (2022 deutlich über 200) und der C. (2022 deutlich über 300) ließen nicht erwarten, dass zukünftig der Patientenstrom zum Standort B. unter das aktuelle Niveau sinken oder die beiden anderen Standorte Probleme mit der Erfüllung der Mindestmenge bekommen könnten. Die Antragstellerin habe eine Förderung aus dem Krankenhausstrukturfonds (Konzentration der Somatik auf den Standort B.) beantragt, die mit Zuwendungsbescheid vom 22.06.2023 vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW genehmigt wurde. Die Umstrukturierungen und Investitionen seien bereits vor Erlass des Zuwendungsbescheides mit Blick auf die Vorbereitung der Umsetzung des Zuwendungsbescheides vorgenommen worden.

Sie beantragt schriftsätzlich,

die aufschiebende Wirkung der Klage vom 13.11.2023 gegen den Bescheid der Antragsgegner vom 05.10.2023 anzuordnen,

hilfsweise, die Antragsgegner zu verpflichten, gemäß § 86a Abs. 3 S. 1 SGG die sofortige Vollziehung der Widerlegungsentscheidung vom 05.10.2023 gemäß § 136b Abs. 5 S. 6 SGB V auszusetzen,

vorsorglich und hilfsweise, die aufschiebende Wirkung der Klagen gegen den Bescheid der Antragsgegner vom 05.10.2023 in Gestalt des Bescheids vom 20.12.2023 anzuordnen,

äußerst vorsorglich und hilfsweise, festzustellen, dass die Widerlegungsentscheidung vom 05.10.2023 in der Gestalt der Entscheidung vom 20.12.2023 rechtswidrig war.

Die Antragsgegnerinnen beantragen schriftsätzlich,

den Antrag abzulehnen.

Sie sind der Auffassung, es liege kein Grund für eine Anordnung der aufschiebenden Wirkung vor. Sie verweisen auf die Neuregelung des § 136b SGB V, durch die Klagen gegen Widerlegungen der Mindestmengenprognosen keine aufschiebende Wirkung entfalten sollen.

Zudem sei die Prognosewiderlegung formell rechtmäßig. Die Stellungnahme der Antragstellerin vom 12.08.2023 sei zur Vorbereitung der gemeinsamen und einvernehmlichen Entscheidung der Landesverbände der Krankenkassen unverzüglich diskutiert und die vorgetragenen Argumente, insbesondere die Auswirkungen der vergangenen und laufenden strukturellen und personellen Auswirkungen, die mögliche Prognose der Entwicklung aufgrund der Fallzahlen bis zum Datum des Erlasses des Widerlegungsbescheids und ihr sonstiges Vorbringen zwischen diesen erörtert worden. Aus der übersendeten Verwaltungsakte gehe hervor, dass die Entscheidung der Antragsgegnerinnen einvernehmlich und gemeinsam getragen wird und in ihrem gemeinsamen Namen erging. Aufgrund der Federführungsprinzipien ermächtigten sich die Landesverbände der Krankenkassen nach regionalen Aufteilungsgrundsätzen gegenseitig zur Durchführung der Verwaltungsverfahren. Aus verwaltungsökonomischen Gründen werde die vollständige Verwaltungsakte nur bei dem federführend zuständigen Landesverband geführt, hier der Antragsgegnerin zu 2), wobei auch die nicht-federführend zuständigen Verbände über entsprechende eigene Vorgänge verfügten. Selbst wenn einer der Antragsgegnerinnen nicht an der Entscheidung mitgewirkt hätte, sei dies heilbar.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Antragstellerinnen verwiesen.

II.

Der Antrag der Antragstellerin auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage gegen den Bescheid der Antragsgegnerinnen vom 05.10.2023 ist zulässig, jedoch unbegründet.

I. Der Antrag ist zulässig.

Das Rechtsschutzgesuch der Antragstellerin ist als Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft, da in der Hauptsache eine Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG statthaft ist, die jedoch keine aufschiebende Wirkung hat. Nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache in den Fällen, in denen Widerspruch und Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen.

In der Hauptsache ist die Anfechtungsklage statthaft, da es sich bei der angegriffenen Widerlegung der Prognose vom 05.10.2023 um einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) handelt, durch dessen Beseitigung die für die Zulässigkeit der Leistungsbewirkung erforderliche Mindestmengenprognose der Krankenhausträgerin wieder auflebt, ohne dass es einer positiven Entscheidung der Kassenverbände oder des Gerichts bedürfte (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 25. März 2021, B 1 KR 16/20 R). Nach der im Hinblick auf das verfassungsrechtliche Verbot einer Mischverwaltung aus Bund und Ländern gebotenen verfassungskonformen Auslegung des § 136b Abs 4 Satz 6 SGB V entscheiden die handelnden Kassenverbände jeweils in getrennten Verwaltungsakten, die aber formal in einem Bescheid zusammengefasst werden können. Ein behördliches Vorverfahren findet ausweislich § 136b Abs. 5 S. 11, 1. Hs. SGB V nicht statt.

Der Statthaftigkeit des Antrags steht auch nicht eine Bestandskraft der Widerlegungsentscheidung vom 05.10.2023 entgegen. Ein Antrag nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG scheidet dann aus, wenn kein offener Rechtsbehelf gegen den angegriffenen Verwaltungsakt mehr existiert (LSG NRW, Beschluss vom 24.02.2022, L 7 AS 1374/21 B ER). Vorliegend wurde die Klage in Hauptsache fristgerecht erhoben. Es ist nicht auf die Monatsfrist des § 87 SGG abzustellen, sondern auf die Jahresfrist des § 66 Abs. 2 SGG, denn die Rechtsmittelbelehrung der Antragstellerinnen im Bescheid vom 05.10.2023 war fehlerhaft. Die Rechtsmittelbelehrung im Bescheid der Antragstellerinnen wies nur auf die Möglichkeit hin, die Klage auch unter Nutzung des EGVP zu erheben, nicht aber auf die weiteren Anforderungen des § 65a Abs. 3 SGG. Hierbei fehlte jedenfalls der Hinweis auf die Möglichkeit, die Klage mittels De-Mail zu erheben. Dies erweckt entgegen § 4 Abs. 1 ERVV fälschlich den Eindruck, dass nur eine Klageerhebung mittels EGVP möglich sei.

Die von der Antragstellerin erhobene Anfechtungsklage hat keine aufschiebende Wirkung. Grundsätzlich haben Widerspruch und Anfechtungsklage gemäß § 86a Abs. 1 Satz 1 SGG aufschiebende Wirkung; sie entfällt aber - wie hier - gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG „in anderen durch Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen“. Seit der ab dem 20.07.2021 gültigen Fassung des §§ 136b SGB V vom 11.07.2021 haben Klagen gegen Entscheidungen nach § 136b Abs. 5 S. 6 SGB V ab der Prognose für das Jahr 2023 keine aufschiebende Wirkung mehr.

Das erkennende Gericht ist als Gericht der Hauptsache für das Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz zuständig, § 86b Abs. 1 Satz 1 SGG. Die Antragsbefugnis analog § 52 Abs. 1 S. 2 SGG ist gegeben. Das Rechtsschutzbedürfnis ist ebenfalls zu bejahen.

II. In der Sache hat der Antrag jedoch keinen Erfolg.

Die seitens des Gerichts zu treffende Abwägung zwischen dem Interesse der Antragstellerin am Suspensiveffekt ihres Rechtsbehelfs und dem Vollziehungsinteresse der Antragsgegnerinnen sowie der Öffentlichkeit fällt zulasten der Antragstellerin aus.

Die gerichtliche Entscheidung über die Anordnung der aufschiebenden Wirkung nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG beruht auf einer Abwägung der widerstreitenden Interessen, regelmäßig also des (privaten) Aufschubinteresses der Antragstellerin auf der einen und des (öffentlichen) Vollziehungsinteresses der Behörde bzw. der Allgemeinheit auf der anderen Seite. Grundsätzlich, wenngleich nicht in jedem Fall, sind im Rahmen dieser Interessenabwägung die Erfolgsaussichten in der Hauptsache ausschlaggebend. Das heißt, wenn der Hauptsacherechtsbehelf aller Voraussicht nach erfolgreich sein wird, überwiegt regelmäßig das private Aufschubinteresse der Antragstellerin, andernfalls kommt dem öffentlichen Vollziehungsinteresse regelmäßig der Vorrang zu. Denn der vorläufige Rechtsschutz dient dazu, den Rechtsschutz in der Hauptsache zu sichern. Bei der Abwägung muss das Gericht ferner immer bedenken, welche nachteiligen Folgen der Antragstellerin aus der sofortigen Vollziehung des Verwaltungsakts, vor allem für ihre grundrechtlich geschützten Rechtspositionen erwachsen und ob bzw. wie diese ggf. rückgängig gemacht werden können. Der Rechtsschutzanspruch ist dabei umso stärker und darf umso weniger zurückstehen, je schwerwiegender die dem Einzelnen auferlegte Belastung ist und je mehr die Maßnahmen der Verwaltung Unabänderliches bewirken. Zu berücksichtigen sind dabei auch gesetzliche Wertungen, die dem öffentlichen Vollziehungsinteresse im Einzelfall generell den Vorrang einräumen.

Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ist § 136b Abs. 4 S. 6 SGB V i.V.m. der vom G-BA aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung in § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V beschlossenen Mm-R.

Der angefochtene Bescheid ist formell rechtmäßig. Insbesondere hat die nach § 24 SGB X erforderliche Anhörung mit Schreiben vom 23.08.2023 stattgefunden. Das Schreiben entspricht den Anforderungen des § 24 SGB X. Nach dieser Norm ist vor Erlass eines Verwaltungsaktes, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, diesem die Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Mit der Regelung des § 24 SGB X wird den Beteiligten ein Anspruch auf rechtliches Gehör im Verwaltungsverfahren eingeräumt. Der Betroffene soll dabei Gelegenheit erhalten, durch sein Vorbringen zum entscheidungserheblichen Sachverhalt die vorgesehene Entscheidung zu beeinflussen (BSG, Urteil vom 26.09.1991, 4 RK 4/91). Hierzu ist es notwendig, dass der Verwaltungsträger die entscheidungserheblichen Tatsachen dem Betroffenen in einer Weise unterbreitet, dass dieser sie als solche erkennen und sich zu diesen, ggf. nach ergänzenden Anfragen bei der Behörde, sachgerecht äußern kann (BSG, Urteil vom 15.08.2002, B 7 AL 38/01 R). In dem Schreiben vom 23.08.2023, welches ausdrücklich in der Betreffzeile auf die Anhörung nach § 24 SGB X hinweist, werden die entscheidungserheblichen Tatsachen sowie die vorgesehene Entscheidung im Rahmen einer Begründung dargelegt. Es wird ausdrücklich Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben, wovon die Antragstellerin auch mit Schreiben vom 06.09.2023 Gebrauch gemacht hat.

Die Antragsgegnerinnen waren auch nicht verpflichtet, der Antragstellerin nach Eingang der Stellungnahme vom 06.09.2023 erneut Gelegenheit zur Stellungnahme und Plausibilisierung der Angaben zu geben. Zwar ist mangels Notwendigkeit eines Vorverfahrens dem tatsächlichen Vorbringen der Krankenhausträger im Rahmen der Prüfung ihrer Leistungsberechtigung nach § 136b Abs. 3 und 4 SGB V eine erhebliche Bedeutung zuzumessen, so dass im Rahmen des Anhörungsverfahrens Gelegenheit zu geben ist, erkennbar unvollständige und unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen (LSG NRW, Beschluss vom 05.06.2023, L 10 KR 119/23 B ER). Die erstmalig im Anhörungsverfahren vorgetragenen personellen und strukturellen Veränderungen gehen über eine Ergänzung und Konkretisierung jedoch erkennbar hinaus (so auch LSG NRW, a.a.O). Im Rahmen der Prognosemitteilung per E-Mail vom 07.08.2023 teilte die Antragstellerin nur die Fallzahlen mit und gab darüber hinaus keine weiteren Gründe zur Plausibilisierung der Prognose an. Nach § 5 Abs. 5 Satz 1 Mm-R ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen aufgegeben, dem Krankenhausträger bis zum 7. Oktober des laufenden Kalenderjahres das Ergebnis der Prüfung mitzuteilen. In dem Anhörungsschreiben vom 23.08.2023 wiesen die Antragsgegnerinnen bereits darauf hin, dass weitere Unterlagen außerhalb der mitgeteilten Leistungsmengen nicht übermittelt wurden.

Der Bescheid ist auch mit einer Begründung im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X versehen, in der die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitgeteilt werden, die die Antragsgegnerinnen zu ihrer Entscheidung bewogen haben.

Der Bescheid ist aufgrund der Regelung des § 42 Satz 1 SGB X auch nicht wegen formeller Rechtswidrigkeit infolge einer möglichen fehlerhaften gemeinsamen und einheitlichen Entscheidungsfindung aufzuheben.

Gemäß § 136b Abs. 5 Satz 9 SGB V mussten die Antragsgegner ihre Widerlegungsentscheidung gemäß § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V gemeinsam und einheitlich iSd § 221a SGB V treffen. Nach der im Hinblick auf das verfassungsrechtliche Verbot einer Mischverwaltung gebotenen verfassungskonformen Auslegung des § 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V entscheiden die handelnden Kassenverbände jeweils in getrennten Verwaltungsakten, die aber formal in einem Bescheid zusammengefasst werden können (BSG, Urteil vom 25.03.2021, B 1 KR 16/20 R). Es kann dahinstehen, ob Zweifel daran berechtigt sind, ob im Zeitpunkt der Widerlegungsentscheidung vom 05.10.2023 bereits alle Rückmeldungen der übrigen Antragsgegnerinnen bei der Antragsgegnerin zu 2) vorlagen. Mit E-Mail vom 22.09.2023 übersandte die Antragsgegnerin zu 2) den Entwurf des gemeinsamen Bescheids an die übrigen Antragsgegnerinnen und bat um Rückmeldung des Ergebnisses der jeweiligen internen Entscheidungsprozesse. Daraufhin übersandten die übrigen Antragsgegnerinnen jeweils ihre unterschriebenen Widerlegungsentscheidungen. Angaben dazu, wann die einzelnen Entscheidungen versendet oder durch die Antragsgegnerin zu 2) empfangen wurden enthält die Verwaltungsakte nicht.

Die Antragsgegnerinnen konnten die unterbliebene gemeinsame und einheitliche Entscheidung auch nicht wirksam nachholen. Nach § 41 Abs. 1 SGB X ist eine Verletzung von Verfahrens- oder Formvorschriften, die den Verwaltungsakt nicht nach § 40 SGB X nichtig macht, unbeachtlich, wenn der Beschluss eines Ausschusses, dessen Mitwirkung für den Erlass des Verwaltungsaktes erforderlich ist, nachträglich gefasst wird (Nr. 4) oder die erforderliche Mitwirkung einer anderen Behörde nachgeholt wird (Nr. 5). Die genannten unterbliebenen Handlungen können nach § 41 Abs. 2 SGB X bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden.

Es liegt kein Fall des § 41 Abs. 1 Nr. 4 SGB X vor. Nach Nr. 4 kommt der nachträglichen Beschlussfassung eines Ausschusses, dessen Mitwirkung für den Erlass des Verwaltungsakts erforderlich war, heilende Wirkung zu. Bei den anderen Antragstellerinnen handelt es sich um Behörden und damit nicht um Ausschüsse iSd Nr. 4. Der Begriff des Ausschusses ist weit zu fassen. Er muss in der Rechtsvorschrift nicht als solcher bezeichnet sein. Hierzu zählt jedes Kollegialorgan. Ausschuss im Sinne der Nr. 4 ist nur die Verwaltungsstelle, die nicht selbst Behörde ist, da andernfalls Nr. 5 eingreift (LPK-SGB X/Siewert, 6. Aufl. 2023, SGB X § 40 Rn. 14).

Auch § 41 Abs. 1 Nr. 5 SGB X ist vorliegend nicht einschlägig, weil die handelnden Kassenverbände im Rahmen der Widerlegungsprognose nicht an der Entscheidung der anderen Behörden mitwirken, sondern jeweils getrennte Verwaltungsakte erlassen, die aber formal in einem Bescheid zusammengefasst werden können. Nr. 5 betrifft sogenannte mehrstufige Verwaltungsakte, bei denen eine Behörde bei der Entscheidung einer anderen Behörde mitwirken muss. Maßgebend ist bei Nr. 4, dass die andere Behörde nicht den eigentlichen Verwaltungsakt erlassen hat (Jörg Littmann in: Hauck/Noftz SGB X, 4. Ergänzungslieferung 2023, § 40 SGB 10, Rn. 27a).

Die Aufhebung der Bescheide ist jedoch nach § 42 Satz 1 SGB X ausgeschlossen. Nach § 42 Satz 1 SGB X kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig ist, nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Nach dem Rechtsgedanken des § 42 Satz 1 SGB X kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Verfahrensvorschriften zustande gekommen ist, wenn jedenfalls in der Sache keine andere Entscheidung hätte getroffen werden können (BSG, Urteil vom 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R). Dies war vorliegend der Fall.

In der Sache hätte keine andere Entscheidung hätte getroffen werden können, denn die Antragsgegnerinnen mussten die Prognose der Antragstellerin für das Jahr 2024 widerlegen. Es handelt sich dabei um eine gebundene Entscheidung ohne Ermessensspielraum, da sich aus dem Wortlaut des § 136b Abs. 5 S. 6 SGB V n.F. („müssen“) eine ausdrückliche Pflicht zur Widerlegung ergibt (zu dieser Verpflichtung ausdrücklich BT-Drs. 19/26822, 92).

Die tatbestandlichen Voraussetzungen zur Widerlegung sind erfüllt, da begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Antragstellerin getroffenen Prognose bestehen. Die Antragstellerin konnte in ihrer Prognose nicht darlegen, dass sie die erforderliche Mindestmenge im Kalenderjahr 2024 aufgrund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreichen wird.

Um bestimmte planbare Leistungen erbringen und abrechnen zu dürfen, muss der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden und den Ersatzkassen gemäß § 136b Abs. 5 S. 3 SGB V jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen müssen nach § 136b Abs. 5 S. 6 SGB V für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen.

Vorliegend besteht keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Abs. 5 S. 4 SGB V, da die maßgebliche Mindestmenge von 50 Eingriffen im Kalenderjahr 2022 unstreitig nicht erreicht wurde. Nach § 136b Abs. 5 Satz 4 SGB V stellen die im „vorausgegangenen Kalenderjahr“ erbrachten Leistungen die Grundlage der Prognose dar. Mit dem vorausgegangenen Kalenderjahr ist hier das 2022 gemeint, da es dem Jahr, in dem die Prognose gestellt wurde (2023) vorausgeht.

Es bestehen erhebliche Zweifel im Sinne eines Regelbeispiels nach § 136b Abs. 5 S. 6 2. Hs. SGB V. Nach § 136b Abs. 5 S. 6 2. Hs. SGB V legt der Gemeinsame Bundesausschuss im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 mit Wirkung zum 1. Januar 2022 Regelbeispiele für begründete erhebliche Zweifel fest. Dies hat der Gemeinsame Bundesausschuss mit der „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser“ (Mindestmengenregelung, Mm-R, in der 1. Neufassung vom 21. März 2006, zuletzt geändert am 16. Februar 2023, veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 10. März 2023 B5) in Kraft getreten mit Wirkung vom 1. Januar 2023) umgesetzt und in § 4 Abs. 4 S. 2 lit. a) und b) der Mm-R zwei Regelbeispiele festgelegt.

Vorliegend bestehen erhebliche Zweifel iSd § 4 Abs. 4 S. 2 lit. a) Mm-R. Begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der vom Krankenhausträger getroffenen Prognose liegen danach in der Regel vor, wenn die maßgebliche Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr nicht erreicht wurde und auch unter Berücksichtigung aller weiteren Kriterien gemäß § 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 bis 4 und S. 3 bis 4 Mm-R konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose widersprechen. Als weitere Kriterien führen § 4 Abs. 2 Nr. 2-4 Mm-R die Leistungsmenge in den letzten zwei Quartalen des vorausgegangenen Kalenderjahres und den ersten zwei Quartalen des laufenden Kalenderjahres, sowie personelle und strukturelle Veränderungen an. Nach Satz 3 kann der Krankenhausträger weitere Umstände zur Begründung der berechtigten mengenmäßigen Erwartung heranziehen. Nach Satz 4 ist weiterer Umstand nach Satz 3 auch die COVID-19-Pandemie. Nach § 4 Abs. 3 Mm-R können zudem personelle, strukturelle und gegebenenfalls weitere Veränderungen, die das Erreichen der Mindestmengenzahl in den in Absatz 2 in Nummer 1 und 2 genannten Zeiträumen verhindert haben, kein weiteres Mal in Folge als alleiniger Umstand zur Begründung der Prognose herangezogen werden.

Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass im Vorjahr, hier dem Jahr 2022, die Mindestmenge von 50 Eingriffen nicht erreicht wurde. Es ist zudem ebenfalls unstreitig, dass auch in den letzten zwei Quartalen des vorausgegangenen Kalenderjahres und den ersten zwei Quartalen des laufenden Kalenderjahres die erforderliche Anzahl von 50 Eingriffen nicht erreicht wurde. Nach der von der Antragstellerin eingereichten Übersicht wurden in diesem Zeitraum lediglich 33 Eingriffe erbracht. Das Argument der Antragstellerin, dass im Jahr 2023 die Mindestmenge von 50 Eingriffen tatsächlich erreicht wurde und bereits zum Zeitpunkt des Schreibens zur Anhörung vom 06.09.2023 aktuelle Leistungszahlen inklusive des 3. Quartals vorlagen, ist nicht im Rahmen der Prognose zu berücksichtigen. Es entspricht dem Willen des Gesetzgebers, dass die tatsächliche Entwicklung der Fallzahlen des Vorjahres nicht im laufenden Jahr, sondern erst im folgenden Jahr im Rahmen der anzustellenden Prognose zu berücksichtigen sind (BT-Drs. 227/15, S. 102; siehe dazu auch LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.08.2019, L 1 KR 196/19 B ER; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2020, L 16 KR 64/20).

Die von der Antragstellerin vorgetragenen personellen und strukturellen Veränderungen sind ebenfalls nicht geeignet, die erheblichen Zweifel an der Unrichtigkeit der Prognose zu beseitigen. Dabei kann der Vortrag der Umstrukturierung infolge der Schließung zweier Standorte, der Aufstellung eines neuen Teams infolge der Abwerbung der ehemaligen Teammitglieder und der gezielten Investitionen nach § 4 Abs. 3 Mm-R nicht zur Begründung der Prognose herangezogen werden, weil er bereits zur Begründung der Prognose des Jahres 2022 herangezogen wurde. Ein Vergleich des Schreibens der Antragstellerin vom 06.09.2023 mit dem im Vorjahr eingereichten Schreiben vom 12.09.2022 zeigt, dass bereits im Vorjahr vorgetragen wurde, dass sich die Endoprothetik an den Standorten des J.s O. seit 2021/2021 in einer Umbruchsphase befinde. Es sei zu Schließung zweier Standorte des Trägers M. gekommen und zu entsprechenden Umstrukturierungsmaßnahmen. Die ehemaligen Ärzte seien im Rahmen der Umstrukturierung ausgeschieden. Es werde nun am Standort B. ein neues Team für den Bereich Endoprothetik zusammengestellt. Hierdurch sei es zu einer Verringerung der Fallzahlen gekommen. Im Bereich der Endoprothetik seien gezielte Investitionen vorgenommen worden.

Entgegen der Auffassung der Antragstellerin ist auch der im Jahr 2023 neue Vortrag der erwarteten Zertifizierung zum 29.09.2023 durch ClarCert und der Anstellung von Herrn Z. zum September 2023 als weiteren Operateur nicht geeignet, die objektive Richtigkeit der getroffenen Prognose trotz Nichterreichens der erforderlichen Eingriffszahlen in den für die Prognose maßgeblichen Zeiträumen zu begründen. Zum einen ist auch die Anstellung von Herrn Y. Teil der bereits im Vorjahr zur Begründung herangezogenen personellen Umstrukturierungen und Aufbau eines neuen Teams. Zum anderen lagen zum Zeitpunkt der Widerlegungsentscheidung keine Nachweise dafür vor, dass es durch die Einstellung des Herrn Y. tatsächlich zu einem Zuwachs an Eingriffen kommt. Die Antragstellerin gibt in dem Schreiben vom 06.09.2023 lediglich an, dass sie davon ausgehe, dass mit Einstellung des Herrn Y. dieser Bereich ab September zusätzlich belebt werde. Auch die Zertifizierung durch ClarCert lässt nicht auf ein Steigen der Fallzahlen schließen. Zunächst einmal war die Zertifizierung zum Zeitpunkt des Schreibens noch ausstehend. Darüber hinaus handelt es sich bei ClarCert um eine unabhängige Zertifizierungsstelle, die Zertifizierungen nach den Anforderungen der ISO 9001 vornimmt. Hierbei werden nicht die Kriterien zur Erfüllung der Mindestmenge geprüft.

Auch die hohen Fallzahlen an anderen Standorten der M.-Gruppe sind nicht geeignet, eine positive Prognose zu begründen. Hinsichtlich der Erwartung der Erfüllung der Mindestmenge kommt es auf den jeweiligen Standort, nicht auf die Unternehmensgruppe an.

Infolge der Abweisung des Hauptantrages ist über den Hilfsantrag zu entscheiden. Der Hilfsantrag zu 2. ist bereits unzulässig. Ein Verfahren nach § 86b Abs. 2 SGG setzt zunächst voraus, dass „ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt“. Es darf also keine reine Anfechtungssituation gegeben sein. Effektiver Rechtsschutz i.S.d. Art. 19 Abs. 4 GG wird über die Möglichkeit des Betroffenen gewährleistet, bei Gericht die Anordnung bzw. Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung nach § 86b Abs. 1 SGG zu beantragen.

Der Hilfsantrag zu 3. ist aus den zum Hauptantrag genannten Gründen unbegründet. Die seitens des Gerichts zu treffende Abwägung zwischen dem Interesse der Antragstellerin am Suspensiveffekt ihres Rechtsbehelfs und dem Vollziehungsinteresse der Antragsgegnerinnen sowie der Öffentlichkeit fällt zulasten der Antragstellerin aus.

Der Hilfsantrag zu 4. ist als Feststellungsantrag gegenüber dem hier statthaften Antrag nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG subsidiär und damit unstatthaft. Zudem ist der Antrag als eigenständiger Antrag auch überflüssig, da im Rahmen der Entscheidung über den Antrag zu Ziffer 1 über die Rechtmäßigkeit des Bescheides inzident zu entscheiden ist. Für eine eigenständige Elementenfeststellung besteht insoweit kein Rechtsschutzbedürfnis. (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 13.08.2020, L 11 KR 2139/20 ER-B).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1, 3. Hs. SGG i.V.m. den §§ 154 Abs. 1, 159 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1, 1. Hs. SGG i.V.m. den §§ 47 Abs. 1 S. 1, 52 Abs. 1, 53 Abs. 2 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei ist das Gericht von dem wirtschaftlichen Interesse der Antragstellerin an der Aufhebung des angegriffenen Bescheids ausgegangen, das sie mit 434.000,00 EUR beziffert hat. Da eine Anordnung mit einstweiligen Rechtsschutz erstritten werden sollte, hat das Gericht ein Viertel des Betrages angesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Gegen diesen Beschluss kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe Beschwerde bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt werden. Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 O.

schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).

S.

Richterin