Sozialgericht Frankfurt am Main Gerichtsbescheid vom 22.01.2021 – S 25 KR 24/18

Verfahrensgang

nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 16. Januar 2025, L 8 KR 90/21, Urteil

1. Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die vollständige Erstattung der Kosten einer stationären medizinischen Anschlussrehabilitationsmaßnahme.

Die Klägerin ist die Ehefrau und Sonderrechtsnachfolgerin des 1930 geborenen und im Sommer 2018 verstorbenen Herrn B. A. (im Folgenden: Versicherter), der bei der Beklagten krankenversichert war. Im Rahmen einer stationären Behandlung vom 20. Februar 2017 bis 10. März 2017 im St. Vinzenz-Krankenhaus A-Stadt wurde bei dem Versicherten am 24. Februar 2017 ein partieller Hüft-TEP-Wechsel links unter Pfannenaufbau durchgeführt.

Am 8. März 2017 beantragte der Versicherte bei der Beklagten unter dem Datum vom 2. März 2017 mittels eines Formularvordrucks der Beklagten die Kostenzusage für eine stationäre Anschlussrehabilitation in den Reha-Kliniken S. in C-Stadt, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) besteht. Der behandelnde Krankenhausarzt gab unter dem 8. März 2017 an, der Versicherte könne die Rehabilitation aus ärztlicher Sicht frühestens am 7. April 2017 beginnen, ab dann bestehe Rehabilitationsfähigkeit. In einem beigefügten, maschinenschriftlich unter Angabe seiner Wohnanschrift verfassten und von dem Versicherten unterzeichneten Schreiben vom 6. März 2017 heißt es:

„Zur Anschlussrehabilitation wünsche ich eine Aufnahme in der Klinik S., C-Stadt. Ich erkläre mich hiermit bereit, die Mehrkosten der Klinikbehandlung sowie die Fahrtkosten selbst zu tragen. Die Rechnung der Klinik S. werde ich bei der DAK einreichen, um die Rückerstattung der Fallpauschale in Höhe von 1750 € zu erhalten.“

Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 9. März 2017 die beantragte stationäre Anschlussrehabilitation in den Kliniken S. in Höhe der Kosten von maximal 1.750,00 €. Bei diesem Betrag handelt es sich um die zwischen der Beklagten und der Rhönblick Klinik in C-Stadt E-Stadt vereinbarte Fallpauschale Zur Begründung führte die Beklagte aus:

„Die DAK-Gesundheit hat nach pflichtgemäßem Ermessen eine Rehabilitationseinrichtung unter Berücksichtigung der medizinischen Eignung und der Wirtschaftlichkeit bestimmt. Dabei haben wir geprüft, ob der von Ihnen geäußerte Klinikwunsch – auch im Sinne der Erreichung des Rehabilitationsziels – berechtigt ist.

Abweichend von unserem Vorschlag kommen wir gerne Ihrem Wunsch zur Durchführung der Maßnahme in Ihrer bevorzugten Rehabilitationseinrichtung nach. Von den Kosten für die Maßnahme (für Unterkunft, Verpflegung und therapeutische Leistungen) einschließlich anfallender Fahrkosten werden maximal 1.750,00 € (ggf. abzügl. des gesetzlichen Eigenanteils) erstattet. Dies gilt für eine Maßnahmedauer von 18 bis 24 Tagen. Bei einem Behandlungszeitraum von weniger als 18 Tagen gilt ein täglicher Vergütungssatz von 102,06 €, bei einem Behandlungszeitraum von mehr als 24 Tagen gilt ein Vergütungssatz von 102,06 €.

Ist aus medizinischen Gründen eine Verlängerung des Aufenthaltes erforderlich, muss unsere Zustimmung eingeholt werden. Informieren Sie sich bitte unbedingt vor Antritt der Maßnahme bei der Klinik über die möglicherweise entstehenden Mehrkosten, einschließlich eventueller Zusatz- und Wahlleistungen.

Bitte reichen Sie für die Erstattung die Originalrechnung ein.“

Der Versicherte schloss einen undatierten Behandlungsvertrag als Privatpatient mit den Reha-Kliniken S. (Blatt 95 Gerichtsakte ) und führte dort in der Zeit vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 eine stationäre Rehabilitationsbehandlung durch. Hierfür entstanden ihm privat liquidierte Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 4.830,00 € (Rechnung „Der H.“ – Privatabteilung der Reha-Kliniken S. – vom 20. April 2017, Blatt 36 Verwaltungsakte = Blatt 98 GA), für ärztliche Leistungen jeweils unter Zugrundelegung der Gebührenordnung für ärztliche Leistungen (GOÄ) in Höhe von 2.394,06 € (Rechnung „Der H.“ vom 21. April 2017, Blatt 99 GA; Rechnung Ärztliche Verrechnungsstelle F-Stadt GmbH vom 25. April 2017, Blatt 38-39 VwA) und in Höhe von 168,17 € (Rechnung „Der H.“ vom 21. April 2017, Blatt 100 GA; Rechnung Ärztliche Verrechnungsstelle F-Stadt GmbH vom 25. April 2017, Blatt 40 VwA) sowie für Labordiagnostik in Höhe von 117,60 € (Rechnungen der Labordiagnostik Mittelhessen, Blatt 35, 37, 41-44 VwA), insgesamt also in Höhe von 7.509,83 €.

Der Versicherte legte anwaltlich vertreten am 29. März 2017 Widerspruch gegen den Bescheid vom 9. März 2017 ein und begehrte die Abgabe einer vollumfänglichen Kostenübernahmeerklärung gegenüber den Reha-Kliniken S. für die stationäre Rehabilitationsmaßnahme bereits ab dem 10. März 2017. Die Rehabilitationsfähigkeit des Versicherten habe vorgelegen und die Anschlussheilbehandlung sei medizinisch notwendig gewesen. Des Weiteren beanstandet der Versicherte, die Beklagte habe ihn unter Umgehung des Sachleistungsprinzips in das Kostenerstattungsverfahren gedrängt. Hinsichtlich der von der Beklagten geltend gemachten Mehrkosten für die Zuweisung in die Reha-Kliniken S. sei kein Bescheid erteilt worden.

Nach Eingang eines Antrags der Reha-Kliniken S. vom 3. April 2017 auf Verlängerung der stationären Anschlussheilbehandlung holte die Beklagte eine personenbezogene sozialmedizinische Fallberatung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Hessen vom 7. April 2017 ein. Darin wird eine Anschlussrehabilitation des Versicherten erst ab 7. April 2017 für drei Wochen befürwortet.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 7. Dezember 2017 als unbegründet zurück. Zur Begründung ihrer Entscheidung führte sie im Wesentlichen aus, sie habe den Erstattungsbetrag auf einen Zuschuss in der Höhe begrenzt, die sie bei einer Inanspruchnahme der Rehabilitationsmaßnahme in einer anderen zertifizierten Einrichtung übernommen hätte. Die Beklagte habe dem Versicherten die Durchführung der stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Rhönblick-Klinik oder der St. Marien-Klinik D-Stadt bewilligen wollen. Wähle der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, habe er nach § 40 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V die dadurch entstandenen Mehrkosten zu tragen. Bereits bei der Antragstellung hätte der Versicherte eine Mehrkostenübernahmeerklärung abgegeben. Daraufhin sei ihm auf seinen Wunsch die Durchführung der Maßnahme in der Reha-Klinik S. ab Beginn der Rehabilitationsfähigkeit bewilligt worden. Die Rehabilitationsfähigkeit ab 7. April 2017 sei durch den MDK ausdrücklich bestätigt worden. Vor diesem Zeitpunkt habe keine Anschlussheilbehandlung erbracht werden können.

Hiergegen hat der Versicherte am 15. Januar 2018 beim Sozialgericht Frankfurt am Main Klage erhoben, mit der er die Erstattung der Kosten in Höhe von 5.642,21 € (7.392,21 € abzüglich geleisteter 1.750,00 €) für die Anschlussheilbehandlung vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 in den Reha-Kliniken S. begehrt. Er ist unter Wiederholung und Vertiefung seines Vorbringens im Vorverfahren der Ansicht, die Beklagte habe nicht entsprechend dem Sachleistungsprinzip eine Kostenübernahmeerklärung gegenüber den Reha-Kliniken S. abgegeben, sondern ihn rechtswidrig in das Kostenerstattungsverfahren gedrängt. Er habe auch nicht freiwillig angeboten, Mehrkosten zu tragen und in Vorleistung zu gehen. Vielmehr habe die Beklagte, nachdem sie von dem Behandlungswunsch des Versicherten erfahren habe, ein Schreiben mit seinem Briefkopf aufgesetzt und die Bewilligung der Reha-Kliniken S. von der Abgabe dieser Erklärung abhängig gemacht. Auch habe die Beklagte keine ermessensfehlerfreie Entscheidung hinsichtlich der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung getroffen. Des Weiteren trägt der Versicherte vor, Rehabilitationsfähigkeit habe ab dem 10. März 2017 vorgelegen. Auch der Bescheid vom 9. März 2017 schreibe die stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit dem Grunde nach und ohne zeitliche Einschränkung fest.

Die Beklagte hat im Verlauf des Rechtsstreits anerkannt, dass die Rehabilitationsfähigkeit für die von dem Versicherten vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme vorgelegen habe und die Rehabilitationsmaßnahme auch indiziert gewesen sei. Darüber hinaus anerkannte die Beklagte einen Erstattungsanspruch in Höhe von weiteren 1.657,80 € (18 Tage à 92,10 € Tagessatz der Rhönblick-Klinik ab dem 25. Behandlungstag).

Die Klägerin beantragt (sinngemäß),

den Bescheid vom 9. März 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Dezember 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin weitere 3.984,41 € für die Anschlussrehabilitation des Versicherten vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 in den Reha-Kliniken S. zu erstatten.

Die Beklagte beantragt (sinngemäß),

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung aus den Gründen des Widerspruchsbescheides für zutreffend, soweit der Klageanspruch nicht anerkannt wurde. Im Rahmen ihrer pflichtgemäßen Ermessensentscheidung gemäß § 40 Abs. 3 SGB V habe sie innerhalb des Kreises der medizinisch geeigneten Einrichtungen nach Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots die kostengünstigere Einrichtung auswählen dürfen. Die Kosten für die Maßnahme in der Rhönblick-Klinik betrügen 3.407,80 €, während sich die Kosten in der von dem Versicherten gewählten Klinik S. auf 4.830,00 € beliefen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Beteiligtenvorbringens wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.

Gemäß § 105 Abs. 1 Satz 1 SGG kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, wenn die Sache keine besondere Schwierigkeit tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind gemäß § 105 Abs. 1 Satz 2 SGG vorher zuhören. Letzteres ist durch Anhörungsschreiben vom 5. November 2020 erfolgt. Die gerichtliche Verfügung wurde den Prozessbevollmächtigten der Klägerin und der Beklagten jeweils mit Empfangsbekenntnis am 11. November 2020 zugestellt.

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist jedoch sachlich nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der vollständigen Kosten der stationären Anschlussrehabilitation des Versicherten vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 in den Reha-Kliniken S.

Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten der von dem Versicherten vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 durchgeführten stationären Anschlussrehabilitation in den Reha-Kliniken S. ist § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V in der bis 31. Dezember 2017 geltenden Fassung. Nach dieser Vorschrift werden Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen – (SGB IX) nach § 15 SGB IX erstattet. Im Rahmen des § 15 SGB IX kommt hier allein die Tatbestandsvariante des Abs. 1 Satz 4 Fall 2 in Betracht. Danach besteht die Erstattungspflicht, wenn der Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Diese Fallgruppe des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX entspricht jener des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V. Der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 15 Abs. 1 Satz 4 Fall 2 SGB IX reicht dementsprechend nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung - medizinische Rehabilitation - zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr. zu § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, vgl. z. B. Bundessozialgericht , Urteil vom 8. September 2015 – B 1 KR 14/14 R – Juris; BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 – B 1 KR 8/12 R – SozR 4-2500 § 27a Nr. 14; BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 11/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 Rdnr. 12 m. w. N.; BSG, Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 25/06 R - SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 Rdnr. 10 m. w. N.).

Daran fehlt es vorliegend. Der Versicherte hatte keinen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Gewährung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S.

Nach § 40 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V in der bis zum 28. Juli 2017 geltenden und vorliegend anzuwendenden Fassung vom 8. Dezember 2016 erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 des Neunten Buches angemessen sind.

Gemäß § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V a. F. bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach § 40 Abs. 2 SGB V sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Die Beklagte traf eine Ermessensentscheidung, ohne die gesetzlichen Grenzen zu überschreiten oder den Zweck der Ermächtigung zu missachten, indem sie dem Versicherten die Rhönblick Klinik in C-Stadt als Rehabilitationseinrichtung vorschlug. Medizinische Gründe dafür, eine Maßnahme in den Reha-Kliniken S. gegenüber einer Rehabilitation in den von der Beklagten angebotenen Einrichtung vorzuziehen, hatte der Versicherte nicht geltend gemacht. Auch sonst gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass die Rhönblick-Klinik weniger geeignet gewesen ist als die Reha-Kliniken S.

Die Beklagte durfte auch in zweiter Linie, innerhalb des Kreises der medizinisch geeigneten Einrichtungen, nach Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Abs. 1 SGB V die kostengünstigste Einrichtung auswählen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Rehabilitationseinrichtungen, deren Angebot für den betroffenen Einzelfall über das Maß des Notwendigen hinausgeht oder die unwirtschaftlich sind, weil sie gegenüber anderen gleich geeigneten, ausreichenden und erforderlichen Einrichtungen teurer sind, sind für den konkret betroffenen Einzelanspruch des Versicherten auf Rehabilitation aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ausgeschlossen. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Das Wirtschaftlichkeitsgebot greift bloß dann nicht ein, wenn überhaupt nur eine Leistung in Rede steht (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 07. Mai 2013 – B 1 KR 53/12 R –, Rdnr. 19, Juris). Nach diesen Grundsätzen durfte die Beklagte ihr geeignetes Angebot auf die von ihr genannte kostengünstigere Rhönblick-Klinik beschränken. Nach den jeweiligen Vergütungsvereinbarungen (§ 111 Abs. 5 Satz 1 SGB V) betrugen die Kosten für die von dem Versicherten durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme in den von ihm gewählten Reha-Kliniken S. 4.830,00 €, während sich die Kosten in der Rhönblick-Klinik auf lediglich 3.407,80 € belaufen hätten.

Das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten (§ 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F., § 9 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX a. F.) führt zu keiner anderen Beurteilung. Berechtigten Wünschen des Versicherten musste die Beklagte bei ihrer Auswahl der Rehabilitationseinrichtung nicht Rechnung tragen. Der Versicherte hatte im Verwaltungsverfahren keine Gründe dargelegt, weshalb die Anschlussrehabilitation in den Reha-Kliniken S. erfolgen sollte. Die alleinige Benennung der Rehabilitationseinrichtung genügt nicht.

Die Klägerin kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte habe nicht entsprechend dem Sachleistungsprinzip eine Kostenübernahmeerklärung gegenüber den Reha-Kliniken S. abgegeben, sondern den Versicherten rechtswidrig in das Kostenerstattungsverfahren gedrängt. Der Klägerin ist zwar zuzugeben, dass die Beklagte die Rehabilitationsmaßnahme in den Kliniken S. hätte als Sachleistung erbringen müssen. Denn die Mehrkostenregelung des § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F. ändert nichts daran, dass die Krankenkasse auch in einem solchen Fall die stationäre Rehabilitation als Naturalleistung zu erbringen hat (vgl. BSG, Urteil vom 07. Mai 2013 – B 1 KR 53/12 R –, Rdnr. 8, Juris). Daraus kann jedoch ein Anspruch auf Erstattung der noch streitigen Kosten in Höhe von 3.984,41 € nicht hergeleitet werden. Diese Kosten hätte der Versicherte auch dann selbst tragen müssen, wenn die Beklagte die Rehabilitationsmaßnahme als Sachleitung bewilligt hätte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.