Sozialgericht GieBen Gerichtsbescheid vom 24.03.2020 – S 7 KR 922/19

Verfahrensgang

nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 25. Januar 2024, L 1 KR 74/20, Urteil

nachgehend BSG Kassel, 15. November 2024, B 1 KR 22/24 B, unzulässig verworfen, Beschluss

1.

Die Klage wird abgewiesen.

2.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Der Kläger begehrt von der Beklagten die vollständige Kostenübernahme für ärztlich verordnete osteopathische Behandlungen im Jahr 2018 sowie in den Folgejahren.

Der 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihm liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, Hypogonadismus, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom der Augen). Im Mai 2013 wurde in der Privatklinik Medical Resort L. eine „Mitochondriopathie, genetisch bedingtes ausgeprägtes physisches Erschöpfungssyndrom mit Muskelschwäche“ diagnostiziert. Nach einem im Verfahren S 7 KR 38/14 eingeholten fachneurologischen Sachverständigengutachten von Prof. Dr. med. E. vom 10.01.2017 beruht diese Diagnose nicht auf klinisch und/oder wissenschaftlich etablierten diagnostischen Parametern. Die Diagnose einer mitochondrialen Erkrankung ist demnach weder gesichert noch auszuschließen, solange etablierte diagnostische Verfahren nicht erfolgt sind.

Mit Schreiben vom 01.02.2018 beantragte der Kläger bei der Beklagten volle Kostenübernahme für osteopathische Behandlungen. Eine Verordnung auf Privatrezept von Dr. med. F. vom 25.01.2018 war beigefügt. Mit Bescheid vom 05.02.2018 lehnte die Beklagte die volle Kostenübernahme ab. Sie führte aus, sie erstatte ihren Versicherten seit dem 01.02.2013 lediglich anteilige Kosten für osteopathische Behandlungen. Voraussetzung hierfür sei eine ärztliche Verordnung (auch Privatrezepte oder sonstige Bescheinigungen) und die medizinische Eignung der Behandlung. Die Behandlung müsse zudem qualitätsgesichert von einem Arzt oder zugelassenen Leistungserbringer (z.B. Physiotherapeuten) erbracht werden. Der Behandler müsse ferner Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen sein oder eine erfolgreich abgeschlossene Osteopathieausbildung nachweisen, die zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtige.

Seinen am 14.02.2018 eingegangenen Widerspruch begründete der Kläger damit, dass er krankheitsbedingt keine Schmerzmittel nehmen dürfe. Mittels der Behandlung könne das Fortschreiten der Pflegebedürftigkeit hinausgeschoben werden. Einen Osteopathen, der die genannten Bedingungen erfülle, gebe es nicht an seinem Wohnort. Nach dem Grundgesetz seien gleiche Lebensbedingungen für ganz Deutschland zu gewähren. Es müsse daher für die am nächsten seiner Wohnung tätige Frau M. (B-Straße, A-Stadt) eine Ausnahmeregelung gefunden werden, die neben der Behandlung selbst auch die Fahrkostenübernahme einschließe (ca. 8 € pro Taxifahrt).

Mit Bescheid vom 15.02.2018 lehnte die Beklagte die Fahrkostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, Fahrkosten gemäß § 60 SGB V seien unselbständige Nebenleistungen, die nur dann übernommen werden könnten, wenn sie im Zusammenhang mit einer gesetzlichen Leistung der Krankenversicherung stünden. Bei der Bezuschussung von osteopathischen Behandlungen handele es sich um eine Satzungsleistung der Beklagten und nicht um eine gesetzliche Leistung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26.02.2018 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Antrag auf volle Kostenübernahme für osteopathische Behandlungen zurück. § 57k ihrer Satzung (Stand: 01.01.2018) sehe lediglich eine Bezuschussung in Höhe von maximal 150 € jährlich (maximal 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 30 € pro osteopathischer Behandlung) vor. Voraussetzung sei weiter die qualitätsgesicherte Behandlung durch einen Arzt oder Physiotherapeuten.

Am 05.03.2018 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Gießen erhoben, die zunächst unter dem Aktenzeichen S 7 KR 97/18 geführt wurde. Er macht geltend, in seinem Wohnort gebe es keine Osteopathen, die die Bedingungen der Beklagten erfüllten, sondern nur solche mit Zulassung als Heilpraktiker. Dies sei gleichbehandlungswidrig.

Der Kläger beantragt (sinngemäß, vgl. Bl. 1 der Gerichtsakte),

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 05.02.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2018 zu verurteilen, die Kosten des Klägers für aufgrund ärztlicher Verordnung durchgeführte Osteopathiebehandlungen für das Jahr 2018 und die Folgejahre vollständig zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte auf die angegriffenen Bescheide.

Nach Wiederaufruf des zwischenzeitlich ruhenden Verfahrens unter dem o.g. Aktenzeichen hat die Kammer die Beteiligten mit Schreiben vom 29.08.2019 unter Fristsetzung von vier Wochen zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Die Beklagte hat sich einverstanden erklärt. Der Kläger hat ausgeführt, die craniosakrale Osteopathie werde zur Schmerzlinderung als Ersatz für eine fehlende gleichwirksame kassenärztliche Therapie benötigt. Er vertrage krankheitsbedingt keine Schmerzmedikamente. Die Wirkung der Behandlung halte ca. 2 bis 3 Wochen an. Sie wirke sich zudem günstig auf den Erhalt seiner gefährdeten Sehfähigkeit sowie auf bestehende funktionelle Störungen aus.

Mit Schreiben vom 23.12.2019 hat die Kammer den Kläger um Vorlage der noch fehlenden Rechnungen für die 2018 erfolgten Behandlungen gebeten verbunden mit der Ankündigung, sodann durch Gerichtsbescheid zu entscheiden. Der Kläger hat hierauf Rechnungen über insgesamt vier bei Frau M. (Heilpraktikerin, Osteopathin, Mitglied im Verband deutscher Osteopathen) durchgeführte osteopathische Behandlungen (16.11.2018, 22.11.2018, 04.12.2018, 13.12.2018) zu je 90 € vorgelegt sowie Rechnungen über insgesamt fünf in der B.-Klinik von G. erfolgte osteopathische Behandlungen zu 328 € (vier Behandlungen) und 94 € (eine Behandlung).

Mit Bescheid vom 04.12.2019 hat die Beklagte dem Kläger insgesamt 270 € für in der B.-Klinik von G. durchgeführte osteopathische Behandlungen erstattet (2016: drei Behandlungen; 2017: eine Behandlung; 2018 fünf Behandlungen).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakten in diesem sowie im Verfahren S 7 KR 38/14 verwiesen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Sein diesbezügliches Ermessen hat das Gericht nach Anhörung der Beteiligten mit einer Frist von vier Wochen zugunsten einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid ausgeübt.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 05.02.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf vollständige Kostenübernahme bzw. -erstattung für aufgrund ärztlicher Verordnung durchgeführter Osteopathiebehandlungen im Jahr 2018 sowie in Zukunft.

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Bei Osteopathie ist dies nicht der Fall. Erstattungsansprüche nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzen voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistung zu gewährenden Leistungen gehört (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2015 – B 1 KR 14/14 R –, juris) und reichen daher nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch.

Die Krankenkasse kann jedoch in ihrer Satzung zusätzliche, vom GBA nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität vorsehen, u.a. im Bereich von Heilmitteln (§ 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln (Satz 2). Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen (Satz 3).

Gemäß § 57k Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in der hier anzuwendenden Fassung (Stand 01.01.2018) erstattet die Beklagte Kosten für die Inanspruchnahme von Osteopathie nach Maßgabe von Abs. 2, soweit die Behandlung dazu dient, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (und die Behandlungsmethode nicht vom GBA ausgeschlossen wurde). Erstattet werden nach Vorlage der ärztlichen Bescheinigung und Rechnung für osteopathische Behandlungen 80 % des Rechnungsbetrages, jedoch maximal 30 € pro Behandlung, begrenzt auf insgesamt 150 € pro Kalenderjahr (§ 57k Abs. 1 Satz 2 1. Halbsatz und Abs. 2 Satz 1 der Satzung). Die Leistung muss durch einen zur qualitätsgesicherten osteopathischen Leistungserbringung berechtigten Vertragsarzt oder einen zugelassenen Physiotherapeuten erbracht werden, der eine Osteopathieausbildung in den Bereichen parietale, viscerale und craniale Osteopathie erfolgreich abgeschlossen hat und Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen ist oder zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtigt (§ 57k Abs. 2 Satz 2 der Satzung).

Die Beklagte hat dem Kläger mit Bescheid vom 04.12.2019 bereits den maximalen Erstattungsbetrag von 150 € für das Kalenderjahr 2018 für osteopathische Leistungen (hier: der B.-Klinik von G.) bewilligt. Unabhängig davon erfüllt die für weitere Leistungen in Anspruch genommene Frau M. die Voraussetzungen von § 57k Abs. 2 Satz 2 der Satzung nicht, denn sie ist weder Ärztin noch zugelassene Physiotherapeutin. Ein Kostenerstattungsanspruch für von ihre erbrachte osteopathische Leistungen scheidet damit aus. Die in der Satzung der Beklagten vorgenommene Beschränkung der Leistungserbringer auf Vertragsärzte bzw. zugelassene Physiotherapeuten ist nicht zu beanstanden, sondern dient vielmehr der Qualität der Leistungserbringung, die die Beklagte zu regeln verpflichtet ist (vgl. § 11 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Ein flächendeckendes Angebot an Leistungserbringern muss sie dabei nicht gewährleisten. Es handelt sich nur um ein zusätzliches Leistungsangebot und nicht um nach dem Stand der Medizin zu erbringende gesetzliche Leistungen.

Für einen über die Satzung der Beklagten hinausgehenden Leistungsanspruch des Klägers fehlt – wie bereits eingangs darstellt – eine rechtliche Grundlage. Die vom Kläger vorgetragene Schmerzmittelunverträglichkeit ändert hieran nichts.

Die Klage war nach alledem abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt das vollständige Unterliegen des Klägers.