Sozialgericht GieBen Gerichtsbescheid vom 19.06.2020 – S 7 KR 323/20

Verfahrensgang

nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 22. Mai 2025, L 1 KR 66/25, Urteil

nachgehend BSG Kassel, 30. Oktober 2025, B 1 KR 29/25 B, unzulässig verworfen, Beschluss

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Der Kläger begehrt von der Beklagten die vollständige Erstattung von Kosten für osteopathische Behandlungen bei Frau C. im Jahr 2019 sowie in den Folgejahren einschließlich der damit verbundenen Fahrkosten.

Der 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihm liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, Hypogonadismus, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom der Augen). Im Mai 2013 wurde in der Privatklinik Medical Resort Obertal eine "Mitochondriopathie, genetisch bedingtes ausgeprägtes physisches Erschöpfungssyndrom mit Muskelschwäche" diagnostiziert. Nach einem im Verfahren S 7 KR 38/14 eingeholten fachneurologischen Sachverständigengutachten von Prof. Dr. med. E. vom 10.01.2017 beruht diese Diagnose nicht auf klinisch und/oder wissenschaftlich etablierten diagnostischen Parametern.

Mit Schreiben vom 02.12.2019 beantragte der Kläger bei der Beklagten u.a. die volle Erstattung der Kosten für bei Frau C. durchgeführte osteopathische Behandlungen und der damit verbundenen Fahrkosten. Eine Verordnung auf Privatrezept von Dres. med. G./H. vom 29.01.2019 über zehn Behandlungen wegen LWS-Syndrom und chronischen Schmerzen war beigefügt.

Mit Bescheiden vom 04.12.2019 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Erstattet würden nur anteilige Kosten für osteopathische Behandlungen. Voraussetzung hierfür sei eine ärztliche Verordnung (auch Privatrezepte oder sonstige Bescheinigungen) und die medizinische Eignung der Behandlung. Die Behandlung müsse zudem qualitätsgesichert von einem Arzt oder Physiotherapeuten erbracht werden. Der Behandler müsse Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen sein oder zumindest beitrittsberechtigt kraft erfolgreich abgeschlossener Osteopathieausbildung. Frau C., bei der die Behandlung erfolgt sei, erfülle diese Voraussetzungen nicht. Daher komme weder eine Erstattung der Behandlungskosten noch der damit verbundenen Fahrkosten in Betracht.

Mit fristgerechtem Widerspruch verwies der Kläger auf Begründungen aus Parallelverfahren: Er dürfe krankheitsbedingt keine Schmerzmittel nehmen. Die Behandlung schiebe das Fortschreiten der Pflegebedürftigkeit hinaus. Einen Osteopathen, der die genannten Bedingungen erfülle, gebe es nicht an seinem Wohnort. Daher müsse für die am nächsten seiner Wohnung tätige Frau C. eine Ausnahmeregelung gefunden werden, die neben der Behandlung selbst auch die Fahrkostenübernahme einschließe.

Mit Widerspruchsbescheiden vom 02.03.2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. § 57k ihrer Satzung (Stand: 01.01.2018) sehe lediglich eine Bezuschussung in Höhe von maximal 150 € jährlich (maximal 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 30 € pro osteopathischer Behandlung) vor. Voraussetzung sei weiter die qualitätsgesicherte Behandlung durch einen Arzt oder Physiotherapeuten. Hieran fehle es im Fall der hier gegenständlichen Behandlungen bei Frau C.

Am 08.03.2018 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Gießen erhoben. Er macht geltend, in seinem Wohnort gebe es keine Osteopathen, die die Bedingungen der Beklagten erfüllten. Dies sei gleichbehandlungswidrig. Physiotherapeuten verfügten zudem nicht über die notwendige Erfahrung zur Behandlung der ursächlichen Mitochondriopathie.

Der Kläger beantragt (sinngemäß, vgl. Bl. 1 der Gerichtsakte),

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 04.12.2019 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 02.03.2020 zu verurteilen, die für Osteopathiebehandlungen bei Frau C. im Jahr 2019 entstandenen und zukünftigen Kosten des Klägers einschließlich Fahrkosten zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte auf die angegriffenen Bescheide.

Mit Schreiben vom 13.05.2020 hat die Kammer die Beteiligten unter Fristsetzung von vier Wochen zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Die Beklagte hat sich einverstanden erklärt. Das Schreiben wurde dem Kläger am 16.05.2020 zugestellt. Er hält den Rechtsstreit nicht für entscheidungsreif, da das Hessische Landessozialgericht ein neues Gutachten (betreffend die Erkrankung Mitochondriopathie) angefordert habe. Dies belege die mangelnde Eignung des Gutachtens von Prof. Dr. med. E.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakten in diesem und den Verfahren S 7 KR 38/14 und S 7 KR 922/19 verwiesen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Sein diesbezügliches Ermessen hat das Gericht nach Anhörung der Beteiligten mit einer Frist von vier Wochen zugunsten einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid ausgeübt.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Bescheide der Beklagten vom 04.12.2019 in Gestalt in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 02.03.2020 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf vollständige Erstattung von Kosten für Osteopathiebehandlungen bei Frau C. einschließlich der damit verbundenen Fahrkosten.

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Diese Grundsätze gelten auch für Erstattungsansprüche nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V (BSG, Urteil vom 08.09.2015 – B 1 KR 14/14 R –, juris). Osteopathiebehandlungen entsprechen nicht dem allgemein anerkannten medizinischen Stand und verfügen damit auch nicht über die bei ambulanten Behandlungen notwendige Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).

Die Krankenkasse kann jedoch in ihrer Satzung zusätzliche, vom GBA nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität vorsehen, u. a. im Bereich von Heilmitteln (§ 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln (Satz 2). Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen (Satz 3).

Gemäß § 57k Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten (Stand 01.01.2018) erstattet die Beklagte Kosten für die Inanspruchnahme von Osteopathie nach Maßgabe von Abs. 2, soweit die Behandlung dazu dient, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (und die Behandlungsmethode nicht vom GBA ausgeschlossen wurde). Erstattet werden nach Vorlage der ärztlichen Bescheinigung und Rechnung für osteopathische Behandlungen 80 % des Rechnungsbetrages, jedoch maximal 30 € pro Behandlung, begrenzt auf insgesamt 150 € pro Kalenderjahr (§ 57k Abs. 1 Satz 2 1. Halbsatz und Abs. 2 Satz 1). Die Leistung muss durch einen zur qualitätsgesicherten osteopathischen Leistungserbringung berechtigten Vertragsarzt oder einen zugelassenen Physiotherapeuten erbracht werden, der eine Osteopathieausbildung in den Bereichen parietale, viscerale und craniale Osteopathie erfolgreich abgeschlossen hat und Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen ist oder zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtigt (§ 57k Abs. 2 Satz 2).

Die für die streitgegenständlichen Leistungen in Anspruch genommene Frau C. erfüllt die Voraussetzungen von § 57k Abs. 2 Satz 2 der Satzung nicht, denn sie ist weder Ärztin noch zugelassene Physiotherapeutin. Ein Kostenerstattungsanspruch für von ihr erbrachte osteopathische Leistungen scheidet damit aus. Die in der Satzung der Beklagten vorgenommene Beschränkung der Leistungserbringer auf Vertragsärzte bzw. zugelassene Physiotherapeuten ist nicht zu beanstanden, sondern dient vielmehr der Qualität der Leistungserbringung, die die Beklagte zu regeln verpflichtet ist (vgl. § 11 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Ein flächendeckendes Angebot an Leistungserbringern muss sie dabei nicht gewährleisten. Es handelt sich nur um ein zusätzliches Leistungsangebot und nicht um nach dem Stand der Medizin zu erbringende gesetzliche Leistungen.

Für einen über die Satzung der Beklagten hinausgehenden Leistungsanspruch des Klägers fehlt – wie bereits eingangs darstellt – eine rechtliche Grundlage. Die vom Kläger vorgetragene Schmerzmittelunverträglichkeit ändert hieran nichts. Die streitigen Osteopathiebehandlungen stehen darüber hinaus auch in keinem erkennbaren Zusammenhang zu einer mitochondrialen Stoffwechselerkrankung, sondern dienen ausweislich der privatärztlichen Verordnung der Behandlung eines schmerzhaften LWS-Syndroms.

Die begehrten Fahrkosten sind gemäß § 60 SGB V unselbständige Nebenleistungen, die nur übernommen werden können, wenn sie im Zusammenhang mit einer gesetzlichen Leistung der Krankenversicherung stehen. Hieran fehlt es bereits, weil Osteopathiebehandlungen keine gesetzlichen Leistungen darstellen. Hinzu kommt, dass im vorliegenden Fall nicht einmal die Voraussetzungen der Satzung erfüllt sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.